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Elizabeth Andrea Gómez Rivera

Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar

DATOS CLÍNICOS: NIÑOS


ANAMNESIS

INDICACIONES GENERALES PARA EL ENTREVISTADOR:

1.- Formule las preguntas en términos positivos y registre posteriormente.


2.- Siempre que aparece un paréntesis ( ) debe anotar la edad.
3.- Siempre que aparecen puntos suspensivos describa o especifique.

I. IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE: ...................................................................................
EDAD:....................................

II. ANTECEDENTES PERSONALES:

Embarazo:

 Deseado SI NO
................................
 Controlado SI NO
................................
 Estado de ánimo negativo SI NO
................................
 Síntomas de pérdida SI NO
...........................( )
 Hemorragias SI NO
...........................( )
 Enfermedades SI NO
...........................( )
 Medicamentos (Cantidad) SI NO
...........................( )
 Exposición a Rayos X SI NO
................................
 Alimentación insuficiente SI NO
................................
 Menos de 40 semanas SI NO
...............................
 Más de 40 semanas SI NO
...............................
 Pérdidas anteriores SI..NO
..........................( )
 Actitud de la pareja frente al embarazo:
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
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............................................................................................................ ........................
 Actitud de la pareja frente al parto:
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Elizabeth Andrea Gómez Rivera
Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar

 Dificultades para concebir: SI……… No………


 Antecedentes genéticos, hormonales y neuronales de los padres:
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....................................
............................................................................................................................. .......
....................................
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....................................
Parto:
 Inducido SI NO
................................
 Rompimiento prematuro de SI NO
................................
Membrana (más de 6 hrs).
 Duración del parto (más de 12 horas). SI NO
................................
 Placenta previa SI NO
................................

Maniobras instrumentales SI NO ..............................


 Maniobras instrumentales SI NO
................................
 Cesáreas SI NO
................................
 Presentación anormal SI NO
................................
 Circular del cordón SI NO
................................
 Uso de drogas o anestésicos SI NO
................................
 APGAR:
........................................................................................................................
 Otros: (Anote cualquier observación especial e interrogue sobre contacto y
relaciones en las primeras horas).
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
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Situación familiar a la llegada del niño:


De pareja:
...………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………..….....……
…………………………………………………………………………………..……………

Laboral:
………………………………………………………………………………………
Elizabeth Andrea Gómez Rivera
Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar

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………………………………………………………………………………………………
….
Económica y social:
………………………………………………………………….……….
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Período de Recién Nacido (0 - 30 días):

 Peso al nacer, menos de 2.500 gramos SI NO


.................................
 Hipoxia. SI NO
.................................
 Luminoterapia SI NO
.................................
 Recambio de sangre SI NO
.................................
 Crisis convulsivas. SI NO
.................................
 Retraso en la entrega a la madre. SI NO
.................................
 Ausencia lactancia materna. SI NO
.................................
 Problemas respiratorios. SI NO
.................................
 Problemas en el sueño. SI NO
.................................
 Llanto excesivo. SI NO
.................................
 Irritabilidad marcada. SI NO
.................................
 Pasividad marcada (baja actividad, SI NO
.................................
sueño prolongado, hipotonía, etc).
 Diarreas con deshidratación SI NO
.................................
 Otros:
............................................................................................................................. ..
............
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Desarrollo Psicomotor: Observaciones: Registre
alteraciones del desarrollo
o estimulación.

EDAD
Elizabeth Andrea Gómez Rivera
Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar Primeras
palabras
Primeras frases ( ).........................................
Control de cabeza ( ).........................................

Posición sentada ( ).........................................


Marcha ( ).........................................
Control esfínteres día ( ).........................................
Control esfínteres noche ( ).........................................

Reacciones y adaptación del niño frente al cambio de pecho a mamadera y de


ésta a alimentos sólidos
………………………………………………………………………………………...
…………………………………...…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Periodo de dentición (características):
…………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………
Conducta de dormir:
Pesadillas Bruxismo Terrores nocturnos
Sonambulismo Inversión de ciclo Otros…………………….

Actitud de los padres frente a la conducta de dormir del niño(a):


……………………………..
…………………...…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...…
……
Cómo estimulaban el lenguaje y actitud de ambos padres:
……………………………………
………………………………………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………………………………………..
.

Antecedentes de Salud:
Tratamiento
Enfermedades SI NO ..........................( )
Hospitalizaciones SI NO ..........................( )
Operaciones SI NO ..........................( )
Golpes en la cabeza SI NO ..........................( )
con pérdida de conocimiento SI NO ..........................( )
Convulsiones SI NO ..........................( )
Fiebres altas SI NO ..........................( )
Ingestión de medicamentos SI NO ..........................( )
(Cuáles, dosis y por qué)
Enfermedades importantes:
..................................................................................................................
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Elizabeth Andrea Gómez Rivera
Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar
Edad: …………
Tratamientos:…………………………………..…...………………………
Consecuencias:
…………………………………………………………………………............

Antecedes del desarrollo sexual del NNA:


Actitud de los padres frente a este:
…………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………...……………
Cuidados y mensajes dados al niño entorno a la sexualidad:
…………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Desarrollo físico: características sexuales primarias y secundarias (especialmente
para adolescentes):
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
............................................................................................................................ ........
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Historia Escolar:
Edad y motivos de ingreso al jardín o sala cuna:
………………………………………………
………………………………………………………...……………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Características del proceso de adaptación del niño(a) al nuevo medio social y a la
separación de los padres:
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
Ingreso al colegio (edad, comentarios):
………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..…………………
Conductas Sociales:
- Tiene amigos de su edad SI NO
..........................................
- Juega con amigos en el SI NO
..........................................
barrio o su casa.
- Juega con amigos en la SI NO.........................................
escuela.

Prefiere jugar con:


Niños mayores en edad Niños de su edad
Niños menores en edad Con adultos

En situaciones nuevas tiende a:


Elizabeth Andrea Gómez Rivera
Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar

a) aislarse
b) participar rápidamente compartiendo con los compañeros
c) observar

d)otros:..............................................................................................................
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- Cuando entra en conflicto con sus compañeros o amigos:
a) es capaz de defenderse por sí mismo
b) recurre a los adultos
c) no lo comunica y se aísla
d) Otros:
...........................................................................................................................
............
...........................................................................................................................
.................................
- Ante una situación de fracaso "algo no le resulta" al niño:
...........................................................................................................................
.................................
...........................................................................................................................
.................................
Dificultades del aprendizaje y/o conducta problemática escolar:
............................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
.................................
Cambios de establecimiento: SI…… NO ……
Motivos:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Repitencias: SI…… NO …… edad: ……………. Curso:
………………………
Motivos:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Reacción de los padres y del NNA:
……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….....

Cómo desarrolla un día en la vida diaria del NNA:


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Elizabeth Andrea Gómez Rivera
Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar

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Cómo se desarrolla un domingo o feriado en la vida del NNA:
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Cómo es el día de cumpleaños del NNA:
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............................................................................................................................. .......
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....................................................................................
Observaciones: (Anote otros aspectos que le parezcan relevantes).
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....................................................................................................................................
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Percepción del examinador del grupo familiar:
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....................................................................................................................................
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III. OBSERVACIONES GENERALES:
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Elizabeth Andrea Gómez Rivera
Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar

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Entrevistador : .............................................

Cargo : ...........................................

Fecha : ............................................