Вы находитесь на странице: 1из 15

VISIÓN GENERAL DE LA SALUD OCUPACIONAL Y

AMBIENTAL

TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN - ........................................................................................................ 2
EPIDEMIOLOGÍA - ....................................................................................................... 2
PRESENTACIONES CLÍNICAS : ................................................................................... 6
HISTORIA OCUPACIONAL Y AMBIENTAL : ................................................................ 7
Historial de salud ambiental pediátrico :................................................................. 10
DOCUMENTACIÓN Y CUANTIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN : ............................... 11
HACER UNA CONEXIÓN CAUSAL ENTRE LA EXPOSICIÓN Y LA ENFERMEDAD : .. 13
SEGUIMIENTO : ..................................................................................................... 13
RESUMEN - ............................................................................................................... 15
INTRODUCCIÓN -

Los problemas ambientales y ocupacionales tienen un lugar importante en la


práctica de atención primaria, medicina de emergencia, pediatría y diversas
especialidades médicas. Las exposiciones laborales o ambientales pueden estar
relacionadas con los síntomas de un paciente en particular. Las exposiciones
ambientales informadas de un paciente pueden provocar intervenciones
importantes para prevenir futuras enfermedades o lesiones, y las lesiones o
enfermedades relacionadas con el trabajo pueden requerir que los médicos
realicen evaluaciones de impedimentos, discapacidad y compensación laboral.

Las preocupaciones sobre el terrorismo químico o biológico, así como los


desastres industriales, han hecho imperativo que los médicos puedan reconocer
inmediatamente los patrones asociados con exposiciones a agentes químicos
clave (como cianuro y agentes nerviosos) y agentes biológicos (como ántrax)
[ 1 ] (ver"Terrorismo químico: reconocimiento rápido y gestión médica
inicial" e"Identificación y gestión de víctimas del terrorismo biológico" ). Además,
los proveedores de atención médica y los centros de salud deben contar con los
antecedentes suficientes para poder responder a pacientes con exposiciones
potenciales a contaminación accidental de agua potable o aire, o exposiciones
relacionadas con nuevas tecnologías, como el fracking.

Para ser eficaces, los médicos necesitan saber cómo llevar una
buena historiaambiental / ocupacional y tener una comprensión razonable de las
enfermedades y aspectos básicos comunes relacionados con el medio ambiente
de la evaluación de la exposición [ 2 ]. Además, los médicos pueden
desempeñar un papel importante en cuestiones laborales y ambientales que van
más allá de la práctica de la oficina, previniendo enfermedades ocupacionales
en otros empleados en el sitio de trabajo y promoviendo la salud ambiental global
general [ 3 , 4 ].

Una visión general de la salud ocupacional y ambiental se encuentra aquí. La


enfermedad pulmonar ocupacional se analiza en detalle por separado, al igual
que la intoxicación por plomo en adultos, la toxicidad por arsénico y la toxicidad
reproductiva en la mujer.

EPIDEMIOLOGÍA -

El alcance total de las lesiones y enfermedades ocupacionales es difícil de


medir. En los Estados Unidos (EE. UU.), La Oficina de Estadísticas Laborales
(BLS), que detalla estadísticas basadas en encuestas de empresas privadas
(una subestimación de los totales reales), informó que en 2012 hubo 4693
accidentes mortales relacionados con el trabajo (3,2 por 100.000) [ 5 ] y 3
millones de lesiones y enfermedades no mortales, o 3.4 por 100 trabajadores
equivalentes a tiempo completo [ 6 ]. Más de la mitad de los 3,0 millones de
casos reportados fueron de naturaleza más grave y requirieron días de ausencia
laboral, transferencia de trabajo o tareas restringidas en el trabajo.
El análisis de los datos recopilados de varios conjuntos de datos (incluido el BLS)
produjo las siguientes estimaciones del total anual de lesiones y enfermedades
ocupacionales en los Estados Unidos: 6500 muertes relacionadas con el trabajo
por lesiones; 13.2 millones de lesiones no mortales; 60,300 muertes por
enfermedades relacionadas con el trabajo; y 862,200 enfermedades
relacionadas con el trabajo [ 7]. Los costos totales se estimaron en $ 171 mil
millones. En un estudio de miembros de la organización de mantenimiento de la
salud (HMO) con asma de inicio en adultos, se encontró que el 21 por ciento
cumplía con los criterios para el asma atribuible a exposiciones ocupacionales
[ 8 ].

El asma relacionada con el trabajo puede ser el asma causada por un irritante o
un sensibilizador específico en el lugar de trabajo, y también puede ser asma
exacerbada por el trabajo (EMEA) [ 9,10 ]. Los estudios estiman que alrededor
del 16 por ciento de todos los casos de asma de inicio en la edad adulta son
causados por exposiciones ocupacionales [ 9 ]. El asma exacerbada por el
trabajo, que es el empeoramiento del asma debido al trabajo, es común y se
estima que tiene una prevalencia media del 21,5 por ciento entre los adultos
asmáticos [ 10 ]. Se proporcionan pautas que ayudan a los proveedores de
atención médica a diagnosticar, controlar y prevenir el asma ocupacional
[ 9,11 ].

Los estudios epidemiológicos de los primeros en responder y los bomberos son


dignos de mención. El desastre del World Trade Center (WTC) en los Estados
Unidos en septiembre de 2001 produjo una gran exposición a polvos y gases
tóxicos [ 12 , 13 ]. Los estudios de los primeros en responder dentro de un mes
del desastre del WTC mostraron una reactividad bronquial tres veces mayor
entre los que habían estado en el sitio la mañana del desastre, en comparación
con los que llegaron más tarde. Los estudios de la función pulmonar de los
trabajadores de rescate del Departamento de Bomberos de Nueva York durante
el año posterior al desastre demostraron una reducción sustancial del FEV1
promedio en comparación con los estudios de función pulmonar realizados cinco
años antes [ 14 ]. Los estudios posteriores de los bomberos han seguido
demostrando cambios en la obstrucción de la vía aérea [ 15 ]. Se ha informado
de una mayor incidencia de enfermedad pulmonar granulomatosa tipo "sarcoide"
entre los trabajadores del Departamento de Bomberos de Nueva York [ 16 ]. Una
investigación preliminar de la incidencia de cáncer en los primeros siete años
sugirió una mayor tasa entre los respondedores más expuestos [ 17 ]. La
investigación sobre los efectos en la salud de los bomberos en general ha
demostrado un aumento en la enfermedad coronaria fatal cuando se comparan
los bomberos involucrados en tareas de extinción de incendios con aquellos que
no están involucrados en tareas urgentes [18 ].

Otra área de creciente importancia y reconocimiento es el papel de la apnea


obstructiva del sueño (OSA) y los accidentes de vehículos, particularmente entre
los conductores de vehículos comerciales [ 19-22 ]. La presencia de apnea
obstructiva significativa del sueño se ha asociado con un aumento en los
accidentes de vehículos [ 20 ] y se han realizado esfuerzos para desarrollar
métodos de detección y predictores para identificar a los conductores con este
problema [ 19 ]. Uno de los mejores predictores es un IMC alto, como> 33 a 35
para los hombres, incluso en presencia de pocos o ningún síntoma de
somnolencia [ 19,20 ]. La AOS es un problema creciente a medida que la
población aumenta de peso, por lo que los médicos de atención primaria deben
tener un umbral bajo para ordenar estudios de sueño en sus pacientes obesos
que conducen vehículos comerciales. (Consulte"Descripción general de la
apnea obstructiva del sueño en adultos" y "Conducta soñolienta: riesgos,
evaluación y manejo" ).

El medio ambiente también puede contribuir significativamente a la enfermedad


tanto en adultos como en niños. Los siguientes son algunos hallazgos
representativos clave:

●Un área de atención importante y creciente es la salud ambiental de los


niños.Un estudio examinó la contribución de los contaminantes ambientales
a la incidencia, prevalencia, mortalidad y costos de la enfermedad pediátrica
en niños estadounidenses al examinar el envenenamiento por plomo, asma,
cáncer y trastornos neuroconductuales [ 23 ]. Los autores desarrollaron un
modelo que estimaba que la fracción ambientalmente atribuible de
envenenamiento por plomo era del 100 por ciento; asma, 30 por ciento
(rango 10 a 35 por ciento); cáncer, 5 por ciento (rango de 2 a 10 por
ciento);trastornos neuroconductuales, 10 por ciento (rango 5 a 20 por
ciento); y los costos anuales estimados subsecuentes serán de $ 54.9 mil
millones [ 23 ]. Los autores concluyeron que los altos costos de la atención
médica atribuibles a la contaminación ambiental son lo suficientemente
importantes como para merecer una mayor inversión de fondos para la
investigación y la prevención de la contaminación. La Academia
Estadounidense de Pediatría ha publicado un libro, Pediatric Environmental
Health, que resume la epidemiología, los aspectos clínicos, el tratamiento y
la prevención de muchas enfermedades y afecciones relevantes para los
niños [ 24 ].

●La contaminación del aire se ha relacionado con mayores tasas de


morbilidad y mortalidad, en particular de enfermedades cardiovasculares y
respiratorias [25-33 ]. Durante los años 1980 y 1990 en los Estados Unidos,
hubo una disminución en la concentración de la contaminación por
partículas finas (PM 2.5) en 10 microgramos por metro cúbico, lo que se
asoció con una mayor esperanza de vida de 0,77 años [ 34 ]. Se estimó que
estas reducciones podrían representar hasta el 15 por ciento del aumento
general en la esperanza de vida en las áreas de estudio. Una revisión
sistemática de 2012 encontró un mayor riesgo de infarto de miocardio
asociado con la exposición a corto plazo a una variedad de contaminantes
atmosféricos (monóxido de carbono, dióxido de nitrógeno y dióxido de
azufre); el riesgo atribuible de la población se estimó entre 0.6 y 4.5 por
ciento [ 33 ].
La contaminación del aire también se asocia con efectos adversos en el
desarrollo pulmonar y disminución de la función pulmonar en niños [ 35-
37 ].Un estudio en niños con y sin asma encontró que las mejoras en la
calidad del aire (niveles reducidos de dióxido de nitrógeno y materia
particular) se asociaron con mejoras en el volumen espiratorio forzado en 1
segundo y capacidad vital forzada entre los 11 y 15 años [ 38 ].

●Las exposiciones ambientales domiciliarias a los ácaros del polvo y las


cucarachas [ 39 ], y las exposiciones laborales [ 8,40 ] parecen haber
contribuido al aumento de la incidencia y la mortalidad del asma tanto en
adultos como en niños [ 41 ]. Se siguen planteando inquietudes sobre los
efectos potenciales para la salud relacionados con la humedad y el moho en
ambientes interiores [ 42-44 ].

●A nivel mundial, la contaminación se ha relacionado con la acumulación de


dióxido de carbono, lo que provoca calentamiento global, cambios climáticos
y una multitud de resultados adversos para la salud humana [ 3,45-47 ]. Se
ha demostrado que los cambios climáticos y ecológicos influyen en la
aparición y reemergencia de enfermedades infecciosas [ 48 ].

● Laliberación de los gases de clorofluorocarbono utilizados en los


refrigeradores destruye la capa protectora de ozono en la estratosfera, lo
que lleva a un aumento de la radiación ultravioleta y los cánceres de piel, en
particular el melanoma [ 3 ].

●Se ha prestado más atención a las contribuciones del entorno construido


(por ejemplo, viviendas, edificios, calles, infraestructura) a los efectos
adversos como el asma, la obesidad, el envenenamiento por plomo y los
accidentes de tráfico. Estas condiciones afectan desproporcionadamente a
personas pobres y personas de color [ 49-53 ].

●La nanotecnología implica la producción y manipulación de materiales de


tamaño casi atómico (1 a 100 nm) para producir nuevas estructuras,
materiales y dispositivos [ 54,55 ]. Aunque esta nueva tecnología promete
avances en muchas áreas, también se plantean inquietudes sobre la salud,
ya que los materiales manufacturados de tamaño nanométrico comienzan a
exhibir propiedades únicas que afectan el comportamiento físico, químico y
biológico.Las investigaciones preliminares en animales sugieren que
respirar ciertos tipos de nanomateriales puede afectar el sistema respiratorio
[ 56 ]. Numerosos trabajadores continúan estando expuestos a medida que
esta industria se expande, y hay esfuerzos para crear registros, enfoques
para la vigilancia médica y directrices para la protección de la
exposición. Los consumidores también están potencialmente expuestos a
través del uso de numerosos productos de consumo, como la ropa, los
protectores solares y los cosméticos, y la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los EE. UU. Está formulando un enfoque de regulación
[ 57,58 ]. Esta área continuará evolucionando en los próximos años.
PRESENTACIONES CLÍNICAS :

Las exposiciones ambientales y laborales pueden causar o agravar una


variedad de enfermedades comunes como el asma, el síndrome del túnel
carpiano, la dermatitis, la hepatitis B y el cáncer. En muchos casos, las
enfermedades relacionadas con el trabajo o el medio ambiente no tienen
presentaciones clínicas únicas: el asma causada por la alergia al látex no difiere
del asma precipitada por una alergia a los gatos; el atrapamiento del nervio
mediano relacionado con movimientos repetitivos tiene la misma constelación de
síntomas y signos que el síndrome del túnel carpiano debido al embarazo; el
dolor de cabeza debido al envenenamiento por monóxido de carbono puede
confundirse con cefalea tensional severa o migraña. Los síntomas relacionados
con exposiciones peligrosas pueden aparecer como quejas relacionadas con
cualquier sistema corporal e imitar enfermedades médicas comunes ( tabla
1 y tabla 2 ). Algunas exposiciones causan síntomas inmediatos o subaguda
(como reacciones alérgicas y reacciones químicas agudas), mientras que otras
provocan efectos más tardíos (como cáncer o neumoconiosis). La característica
distintiva es la vinculación a una exposición ambiental u ocupacional. La historia
ocupacional y ambiental puede ser el primer paso crítico en el reconocimiento,
tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones ambientales /
ocupacionales .
HISTORIA OCUPACIONAL Y AMBIENTAL :

el primer paso en la historiaocupacional / ambiental es una encuesta de todos


los pacientes, incluidas preguntas relevantes y atención a la queja principal (o
diagnóstico) para pistas que sugieren una relación con actividades en el trabajo
o en el hogar ( algoritmo 1 ) [59-61 ] Las preguntas pueden incluir una lista de
trabajos retenidos actuales y más largos, una descripción breve del trabajo actual
y consultas sobre cambios o preocupaciones con respecto a exposiciones o
riesgos en el trabajo o en el hogar.

Al buscar una relación temporal con el trabajo, es mejor comenzar con preguntas
no sugestivas tales como: "¿Son sus síntomas mejores o peores en el hogar o
en el trabajo? ¿Fines de semana o días de trabajo?" en lugar de preguntas más
importantes como, "¿Te enferma el trabajo?" Cualquier sugerencia de que los
síntomas pueden estar relacionados con exposiciones recientes o pasadas, o
con algún cambio en el ambiente, ya sea en el trabajo o en el hogar, precipita
una serie más detallada de preguntas para obtener información adicional sobre
exposiciones potenciales y tiempos de trabajo o ambiente síntomas
relacionados.

En algunos casos, la encuesta sobre el ambiente ocupacional de detección


revela relaciones temporales sugerentes que apuntan al papel
de los factoresambientales / laborales : el pintor que ha estado raspando pintura
vieja y tiene dolor abdominal (¿intoxicación por plomo?); el técnico de laboratorio
que tiene picazón en las manos y sarpullido cuando se pone guantes de látex
(¿alergia?); la madre y otros miembros de la familia que desarrollan dolores de
cabeza en el otoño que empeoran por la mañana y cuando están en casa
(¿envenenamiento por monóxido de carbono debido a un horno defectuoso?).

Algunos casos de intoxicación aguda se presentan con la aparición repentina de


signos y síntomas característicos ("toxidromos"), debido a la liberación
accidental o deliberada de tóxicos, que requieren reconocimiento y tratamiento
oportuno, con frecuencia antes de que se puedan obtener pruebas diagnósticas
de laboratorio del veneno [ 1 ] Como ejemplo, las personas que presentan
miosis, visión borrosa, dolor ocular, rinorrea, dolor de cabeza, sudoración y
diarrea deben levantar fuertes sospechas de sobredosis con un inhibidor de la
colinesterasa, como un plaguicida organofosforado o gas sarín-
nervioso. Cuando un culto religioso emitió un gas nervioso tóxico en el sistema
del metro en Tokio, 5000 personas requirieron tratamiento de emergencia y 11
murieron [ 62 ]. (Consulte "Terrorismo químico: reconocimiento rápido y gestión
médica inicial" ).

Es útil encontrar una relación temporal clara entre los síntomas y la exposición,
pero también es importante darse cuenta de que, en algunos casos, las
exposiciones actuales no siempre producen síntomas inmediatos. Como
ejemplos:

●Un pintor de automóviles puede haber trabajado durante meses en su


trabajo antes de desarrollar una tos seca que se produce durante o después
del trabajo. Puede estar experimentando broncoespasmo debido a la
exposición al diisocianato de tolueno (TDI), un agente sensibilizante bien
conocido, y uno de los componentes químicos en la laca del automóvil que
él rocía. En el caso de respuestas alérgicas, puede tomar meses de
exposición antes de que se desarrolle la sensibilización y la alergia
clínica. Una vez que ocurre el asma, los síntomas a veces pueden
extenderse más allá del período de trabajo y luego ser provocados por una
variedad de irritantes. (Consulte "Asma ocupacional: características clínicas
y diagnóstico" ).

●Los síntomas de las vías aéreas hiperreactivas (tos seca persistente y


dificultad para respirar) pueden desarrollarse después de una sola
exposición grande a un irritante como el cloro gaseoso o el dióxido de
azufre. Esto se ha denominado "síndrome de enfermedad de las vías
respiratorias reactivas" o "RAD" [ 63 ]. Algunos bomberos y trabajadores de
rescate expuestos a una variedad de materiales inhalados durante y
después del colapso de los Centros de Comercio Mundial desarrollaron tos
severa y persistente hiperreactividad bronquial [ 14,64-66 ]. Más
recientemente, se ha utilizado el término "asma ocupacional inducida por
irritantes", que tiene criterios menos estrictos que "RADS", y también incluye
casos con síntomas de la vía aérea inducida después de una o más
exposiciones [ 9,11 ]. (Consulte "Síndrome de disfunción reactiva de las
vías respiratorias y asma inducida por irritantes" ).

Los síntomas relacionados con las exposiciones actuales pueden mejorar en


días no laborables o vacaciones temprano en el curso de la enfermedad, una
pista útil sobre la posible relación con el trabajo. Sin embargo, la exposición
prolongada puede conducir a la persistencia de los síntomas más allá de la
semana laboral.Como ejemplo, el dolor en la muñeca y la mano de una
grapadora debido a la flexión y pellizco repetidos de la muñeca podría resolverse
inicialmente con descanso por las noches o los fines de semana. Una vez que
se desarrolla el síndrome del túnel carpiano o la tendinitis crónica, los síntomas
pueden persistir en el tiempo fuera del trabajo y agravarse por otras actividades
como coser o cultivar un huerto. Además, otras enfermedades como el cáncer o
la asbestosis pueden ocurrir con una latencia prolongada (15 a 30 años desde el
momento de la exposición al inicio de la enfermedad). (Consulte "Enfermedad
pleuropulmonar relacionada con el asbesto" ).

Algunos diagnósticos, denominados "eventos de salud centinela" (SHE), tienen


más probabilidades de estar vinculados a trabajos actuales o pasados. Un SHE
(ocupacional) es una enfermedad, discapacidad o muerte prematura relacionada
laboralmente y cuya ocurrencia puede proporcionar el ímpetu para la evaluación
y las intervenciones que previenen casos futuros [ 67,68 ]. Un paciente
diagnosticado con SHE, como tuberculosis pulmonar, asma, dermatitis de
contacto, cáncer de vejiga, neuropatía periférica o fibrosis pulmonar, sería otra
indicación para llevar a cabo una historia ocupacional / ambiental más
detallada en busca de posibles exposiciones subyacentes (prevenibles). A
veces, el reconocimiento de presentaciones inusuales, particularmente cuando
se ven en grupos de trabajadores, lleva al descubrimiento de nuevas
enfermedades, como un grupo de empleados en una planta de nylon que se
presenta con enfermedad pulmonar intersticial ("pulmón de trabajadores de
bandada") [ 69,70 ] y grupos de trabajadores de una planta productora de
palomitas de maíz para microondas que desarrollaron bronquiolitis obliterante
("pulmón de palomitas de maíz") que se descubrió que era causada por un
aditivo saborizante de la mantequilla, el diacetilo [ 71,72 ].

La aparición de una enfermedad en una persona inesperada (p. Ej., Cáncer de


pulmón en una persona no fumadora) debe inducir al médico a profundizar más
en las posibles exposiciones medioambientales u ocupacionales que
contribuyen. En otra situación, las exposiciones en el trabajo o en el hogar
pueden empeorar una enfermedad médica subyacente. Los síntomas sin una
etiología clara pueden indicar etiologías toxicológicas.

El médico debe proceder con un interrogatorio más detallado una vez que existe
la sospecha de que los síntomas podrían estar relacionados con las condiciones
laborales o ambientales. Las preguntas deben incluir el lugar de empleo y los
productos fabricados. El trabajador debe describir las tareas que realiza, los
agentes manejados y las condiciones de trabajo. Obtener más información
acerca de las exposiciones químicas puede iniciarse con la obtención de los
nombres genéricos de los agentes utilizados. Esto se puede lograr haciendo que
el paciente traiga una etiqueta o una Hoja de Datos de Seguridad del Material
(MSDS); la última es la descripción del fabricante del nombre genérico del
producto, los ingredientes, los peligros para la salud conocidos y la
recomendación para una manipulación segura. Estas hojas varían en exactitud
e integridad [ 59,73 ]. Las MSDS se pueden obtener del fabricante o del
empleador, y algunas se pueden encontrar en los sitios de Internet (una buena
fuente es de Vermont Safety Information Resources ). También se puede
encontrar información sobre los efectos en la salud relacionados con estas
toxinas consultando otras fuentes, como centros de control de envenenamiento
(1-800-222-1222), consultores, agencias y referencias útiles.

Una vez que está claro lo que se está manejando, la siguiente pregunta es si hay
o no una oportunidad para la exposición real. El paciente debe describir cómo se
maneja una sustancia: ¿Cuáles son las prácticas de operación o limpieza? ¿Qué
medidas de protección se usan? ¿Qué tipo de ventilación y escape se
proporciona?¿El trabajador necesita usar un respirador, y si es así, es el
respirador adecuado, y se usa y se mantiene adecuadamente? Se puede
encontrar una buena fuente de información sobre respiradores en el sitio web de
NIOSH . Luego, considere el modo de entrada: ¿se inhala? ¿Se ingiere al comer
en el lugar de trabajo? ¿Hay contacto con la piel? ¿Hay uso de ropa protectora
o guantes apropiados para evitar la absorción de la piel? ¿Están expuestos otros
trabajadores? ¿Otros tienen algún síntoma?

También es útil considerar si la persona expuesta puede ser particularmente


vulnerable a la exposición. Una persona con enfermedad renal, por ejemplo,
expuesta al plomo a niveles aceptables (regulatorios) de aire, podría acumular
niveles más altos de plomo de lo esperado debido a la capacidad disminuida de
excretarlo a través de los riñones. Una mujer embarazada podría estar expuesta
a toxinas, como plomo o monóxido de carbono, en dosis que no serían peligrosas
para ella, pero que serían perjudiciales para el desarrollo del feto, que es más
sensible a los efectos adversos. (Ver "Descripción general de los riesgos
ocupacionales y ambientales para la reproducción en las mujeres" ).

Las exposiciones también pueden ocurrir dentro o fuera del hogar. Las
exposiciones en el hogar pueden ser el resultado del uso de productos químicos
domésticos, la realización de ciertos pasatiempos, la remodelación del hogar o
llevar ropa de trabajo contaminada a la casa ( tabla 3 y tabla 4 ). Una base de
datos de productos para el hogar está disponible en el sitio web de la Biblioteca
Nacional de Medicina y proporciona información sobre los efectos en la salud de
más de 4000 marcas de consumo.

El hogar, así como el aire, el agua y el suelo que los rodea, pueden estar
contaminados por plantas industriales cercanas, negocios comerciales o
vertederos, o por desastres como huracanes, inundaciones o
terremotos. Dependiendo de las quejas del paciente, la consulta sobre el
aislamiento del hogar, sistemas de calefacción y refrigeración, limpieza del
hogar, uso de pesticidas, suministro de agua, fugas de agua, renovaciones
recientes, contaminación del aire, pasatiempos, contaminación de residuos
peligrosos, derrames, inundaciones u otras exposiciones pueden ser
garantizado Se debe considerar la posibilidad de exposición a los niños si se
identifican posibles exposiciones en el hogar y el vecindario.

HISTORIAL DE SALUD AMBIENTAL PEDIÁTRICO :

la fisiología y el comportamiento de un niño lo exponen a un mayor riesgo de


efectos adversos de muchas toxinas. La mayor parte de la atención se refiere a
las exposiciones ambientales a niños que anteriormente se centraban en el humo
del cigarrillo y el humo de segunda mano.Más recientemente, ha habido una
mayor conciencia sobre los posibles efectos en la salud de otras exposiciones,
incluidos alérgenos e irritantes químicos (por ejemplo, resinas de formaldehído),
contaminantes del aire interior y exterior, pesticidas y otras toxinas [ 36,74 ]. La
historia pediátrica implica hacer preguntas de detección en la visita inicial y las
visitas de seguimiento que son relevantes para la etapa de desarrollo del
niño. Las preguntas están dirigidas a describir el hogar u otros entornos
frecuentados por el niño, así como los trabajos de los padres
[ 24 ].(Consulte "Exposición al humo de segunda mano: efectos en niños" ).
DOCUMENTACIÓN Y CUANTIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN :

si el historial plantea inquietudes sobre las exposiciones, generalmente es


necesario medir la exposición para evaluar el nivel de riesgo y / o la relación con
cualquier síntoma.Documentar y cuantificar las exposiciones puede implicar la
realización de pruebas de monitoreo biológico de la persona afectada, así como
la evaluación del sitio de trabajo o ambiental. El médico puede encontrar útil
buscar ayuda de especialistas tales como especialistas en medicina ocupacional
/ ambiental , toxicólogos, agencias gubernamentales e higienistas industriales.

Dentro de la oficina, el paciente puede someterse a pruebas de evidencia de


exposición a fluidos corporales (monitoreo biológico) o de efectos adversos para
la salud sobre los órganos diana. El médico debe saber qué agente buscar, el
medio de prueba deseable (orina, sangre, cabello, tejido), el momento adecuado
e influencias sobre los resultados de las pruebas [ 75 ].

● Lacarboxihemoglobina es un análisis de sangre que indica exposición al


monóxido de carbono; la medición de una carboxihemoglobina debe
realizarse tan pronto como sea posible después de la exposición, ya que la
vida media del monóxido de carbono en el cuerpo es de aproximadamente
250 a 320 minutos cuando se respira aire ambiente. (Consulte "Intoxicación
por monóxido de carbono" ).

●El arsénico se excreta rápidamente en la orina en unos pocos días; es un


buen marcador para exposiciones recientes pero no pasadas. El consumo
reciente de productos del mar puede conducir a aumentos en el arsénico
total de orina debido a la contribución de formas no tóxicas de arsénico
orgánico, lo que lleva a interpretaciones erróneas de niveles elevados de
arsénico. La solución es clasificar el arsénico en la orina en arsénico
inorgánico y orgánico, si se identifican niveles elevados. (Ver "exposición al
arsénico y envenenamiento" ).

●Algunos productos químicos se detectan mediante la medición de


metabolitos.Como ejemplo, se han propuesto varias pruebas de monitoreo
biológico para evaluar la exposición al solvente tolueno, incluyendo
mediciones de los metabolitos de la orina ácido hipúrico, ácido benzoico y
o-cresol [ 75 ].

●Se ha encontrado que el análisis del cabello realizado por laboratorios


comerciales para múltiples toxinas y elementos es de poca confiabilidad y
precisión, y tiene poca aplicabilidad en el entorno de atención primaria
[ 76,77 ].

También se pueden realizar exámenes de laboratorio para detectar efectos


tóxicos o daños en órganos terminales. Como ejemplo, se puede ordenar una
concentración de plomo en sangre para evaluar la exposición, y BUN y creatinina
para buscar efectos sobre los riñones. Se ordenarán pruebas de función
pulmonar y una radiografía de tórax para evaluar los efectos de la exposición
pasada al asbesto en los pulmones. (Consulte "Enfermedad pleuropulmonar
relacionada con el asbesto" ).

Algunos proveedores administran un agente quelante (como ácido


dimercaptosuccínico [DMSA]) para medir los metales urinarios, comparar esos
resultados con una población sana no provocada y luego hacer interpretaciones
sobre la carga corporal y la toxicidad del metal. Esta es una práctica que no está
basada en evidencia, y como se señala en la declaración de posición del
American College of Medical Toxicology: "las pruebas de metales urinarios
posteriores a la prueba no han sido validadas científicamente, no han
demostrado beneficio y pueden ser dañinas cuando se aplican en el evaluación
y tratamiento de pacientes en los que existe preocupación por intoxicación por
metales "[ 78,79 ].

El examen del sitio ambiental u ocupacional puede ser realizado por agencias
gubernamentales, como la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional
(OSHA) o la Agencia de Protección Ambiental (EPA), o por consultores privados
como higienistas industriales certificados. El muestreo de aire se realiza con
dispositivos de muestreo de área o personales para obtener resultados que
pueden conducir a estimaciones de exposición basadas en una exposición
promedio de ocho horas. Muchos estándares regulatorios, como los límites de
exposición permitidos (PEL) de OSHA, se basan en promedios ponderados por
tiempo de ocho horas. Las toxinas se pueden medir en el aire, el agua, el suelo
y las superficies.

En algunos casos, la correlación entre los niveles de exposición (en el ambiente


o el cuerpo) y los efectos en la salud es buena, y en otros casos es pobre. El
plomo, por ejemplo, se puede medir en el aire (microgramos / metro cúbico ) con
una correlación razonable entre los niveles de aire y los cables sanguíneos
medidos en individuos expuestos. Aunque existe una considerable variación
individual, existe una correlación general entre la exposición reciente al plomo y
las respuestas agudas en adultos. En general, hay pocos o ningún efecto clínico
agudo de las exposiciones recientes que conducen a pérdidas sanguíneas
inferiores a 20microgramos / dl; los síntomas gastrointestinales pueden ocurrir
con niveles de 50microgramos / dL y superiores; y anemia vista con niveles
superiores a 80microgramos / dL . Por el contrario, los niveles de manganeso
(de importancia potencial ya que una forma orgánica de manganeso,
metilciclopentadienil manganeso tricarbonilo (MMT) se ha utilizado como un
aditivo para la gasolina) medidos en el aire están pobremente correlacionados
con la medición en la sangre.En general, los niveles sanguíneos de manganeso
no se correlacionan bien con la aparición de los efectos secundarios adversos
de los síntomas maníaco-depresivos y el parkinsonismo. (Ver "Envenenamiento
por plomo en el trabajo de adultos" ).

La evaluación de los estreses musculoesqueléticos se puede realizar


cualitativamente mediante la observación de los trabajadores que realizan tareas
laborales, y más cuantitativamente con análisis biomecánicos realizados por un
experto en ergonomía.

HACER UNA CONEXIÓN CAUSAL ENTRE LA EXPOSICIÓN Y LA ENFERMEDAD :

establecer la conexión causal entre una exposición y los síntomas del paciente
requiere consistencia entre los efectos adversos conocidos del agente tóxico y
la naturaleza de la enfermedad; la presencia de una relación temporal apropiada
entre la exposición y el efecto; y una exposición suficiente para causar el
presunto efecto. Hay una serie de excelentes recursos escritos que describen
los efectos de varias exposiciones [ 80-89 ] en la salud , así como agencias y
consultores a quienes el médico de atención primaria puede recurrir para obtener
ayuda en este proceso.

Poison Control es otro recurso que proporciona información rápida sobre toxinas
químicas (1-800-222-1222). Ha habido una gran cantidad de publicidad sobre los
efectos sobre la salud y la exposición a entornos húmedos y moho, y hay varios
recursos excelentes que resumen la información actual y los enfoques [ 90-93 ].

SEGUIMIENTO :

es importante considerar si otros han estado expuestos y deben ser evaluados


y tratados una vez que se haya realizado el diagnóstico de una enfermedad
relacionada con el trabajo o el medio ambiente. Puede ser necesario realizar una
intervención para disminuir o eliminar las exposiciones a fin de prevenir
enfermedades en los demás. El médico puede considerar necesario alertar al
departamento médico de la compañía, al comité de salud y seguridad de la
compañía o al departamento estatal de salud pública o laboral. A menudo es
necesario obtener información de exposición adicional para hacer un
seguimiento de los clientes potenciales iniciales. OSHA realiza inspecciones en
el lugar de trabajo rutinariamente con prioridad, o a pedido de un trabajador o
administración actual. Las multas se pueden cobrar en algunos casos si se violan
las normas de OSHA.

Otras fuentes de consulta incluyen clínicas de salud ocupacional afiliadas


académicamente ( Asociación de Clínicas Ocupacionales y Ambientales ),
especialistas certificados en medicina laboral y ambiental certificados ( Colegio
Estadounidense de Medicina Ocupacional y Ambiental ), Unidades de
Especialidades de Salud Ambiental Pediátrica y grupos deeducación / defensa
de los trabajadores como la Coalición para grupos de Seguridad y Salud
(COSH). El Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) puede
proporcionar al profesional información toxicológica y realizar evaluaciones de
riesgos para la salud de los trabajadores para detectar problemas de salud
relacionados con el trabajo. Los higienistas industriales de grupos de consultoría
privados o de compañías de compensación para trabajadores pueden realizar
evaluaciones en el lugar de trabajo y monitorear y asesorar acerca de las
intervenciones. El profesional puede encontrar útil comunicarse con el
Departamento de Protección Ambiental del estado local o con los departamentos
de salud pública de la ciudad por problemas ambientales.

El profesional también puede ayudar a un trabajador afectado a obtener


compensación laboral cuando esté justificado. La definición de "relacionado con
el trabajo" puede variar según el estado, pero por lo general implica que es más
probable que alguna actividad en el trabajo precipite, acelere, agrave o
contribuya a la lesión o enfermedad. El sistema de compensación para
trabajadores está basado en el estado; el profesional necesita familiarizarse con
las regulaciones estatales de su práctica. La compensación para trabajadores
puede proporcionar beneficios por pérdida de tiempo de trabajo, incapacidad
permanente, gastos de atención médica y rehabilitación.

Los esfuerzos para controlar las exposiciones ambientales en el hogar también


pueden ser útiles. Como ejemplo, los profesionales pueden aconsejar a los
pacientes asmáticos sobre las medidas para reducir los desencadenantes
ambientales. En un estudio de niños con asma, las intervenciones que resultaron
en la reducción de los niveles de alérgeno de las cucarachas y los alérgenos de
los ácaros del polvo en el dormitorio se correlacionaron significativamente con la
reducción de las complicaciones del asma [ 94 ].
RESUMEN -

Los problemas ambientales y ocupacionales tienen un lugar importante en la


práctica de atención primaria, medicina de emergencia, pediatría y diversas
especialidades médicas. Las exposiciones laborales o ambientales pueden estar
relacionadas con los síntomas de un paciente en particular. Las exposiciones
ambientales informadas de un paciente pueden provocar intervenciones
importantes para prevenir futuras enfermedades o lesiones.

●Las exposiciones ambientales y laborales pueden causar o agravar una


variedad de enfermedades comunes como el asma, el síndrome del túnel
carpiano, la dermatitis, la hepatitis B y el cáncer. En muchos casos, las
enfermedades relacionadas con el trabajo o el medio ambiente no tienen
presentaciones clínicas únicas. Algunas exposiciones causan síntomas
inmediatos o subaguda (como reacciones alérgicas y reacciones químicas
agudas), mientras que otras provocan efectos más tardíos (como cáncer o
neumoconiosis). (Consulte "Presentaciones clínicas" más arriba).

●El primer paso en la historia ocupacional / ambiental es una encuesta de


todos los pacientes, incluidas preguntas relevantes y atención a la queja
principal (o diagnóstico) en busca de pistas que sugieran una relación con
las actividades en el trabajo o en el hogar ( algoritmo 1 ). Las preguntas
pueden incluir una lista de trabajos retenidos actuales y más largos, una
descripción breve del trabajo actual y consultas sobre cambios o
preocupaciones con respecto a exposiciones o riesgos en el trabajo o en el
hogar. (Ver 'Historial ocupacional y ambiental' más arriba).

●Si el historial plantea inquietudes sobre las exposiciones, generalmente es


necesario medir la exposición para evaluar el nivel de riesgo y / o la relación
con cualquier síntoma. Documentar y cuantificar las exposiciones puede
implicar la realización de pruebas de monitoreo biológico de la persona
afectada, así como la evaluación del sitio de trabajo o
ambiental. (Consulte'Documentar y cuantificar la exposición' más arriba).

●Es importante considerar si otros han estado expuestos y deben ser


evaluados y tratados una vez que se haya realizado el diagnóstico de una
enfermedad relacionada con el trabajo o el entorno. Puede ser necesario
realizar una intervención para disminuir o eliminar las exposiciones a fin de
prevenir enfermedades en los demás. (Consulte 'Seguimiento' más arriba).

Вам также может понравиться