Área para información de la UTD

Solicitud con Caracter de Declaración Jurada

Formulo la presente Declaración Jurada, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en el numeral 1,7
artículo 42° de Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. La Autoridad Sanitaria, tomará en cuenta la
información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como
solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse de omitir, ocultar o consignar información falsa, se
procederá con las acciones legales que correspondan.

I. TIPO DE PROCEDIMIENTO A SOLICITAR: (Marcar con X los espacios según corresponda)

N° PROCEDIMIENTO N° PROCEDIMIENTO
1 Autorización Sanitaria de: 2 Autorización Sanitaria de:

A) De funcionamiento £ A) Ampliación de areas del establecimiento farmacéutico. £

B) Por traslado £ B) Modificación de areas del establecimiento farmacéutico. £
C) Por reinicio £ Especificar:

3 Autorización Sanitaria de: 4 Cierre Definitivo ó Cierre Temporal

A) Ampliación de la información declarada. £ A) Cierre Definitivo £

B) Modificación de la información declarada £ B) Cierre Temporal £
Especificar: C) Ampliación de Cierre Temporal £
Consignar el tiempo de cierre temporal:
(Mayor de 07 dias hasta un maximo de 12 meses)

5 Autorización Sanitaria de Nueva Direccion Técnica 6 Autorización Sanitaria de Renuncia de Dirección Técnica

A) Nueva Direccion Técnica £ A) Renuncia a Direccion Técnica £

Visación de Libro oficial de contro de Estupefacientes y/o
7 Solicitud de: 8
Control de Psicotropicos.
A) Asume Q.F. Asistente £ A) Estupefaciente (IIA) £
B) Renuncia Q.F. Asistente £ B) Psicotropicos (IIIA, IIIB, IIIC) £
C) Productos de la Lista IVB £
Certificación o Renovación de Buenas Prácticas en Oficinas
9 Farmacéuticas
A) Certificación £
B) Recertificación £
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Llenar con letra imprenta y marque con X los espacios según
II.
corresponda)
(*) Si es Botica Especializada, marcar las opciones Botica y Especializada. Si es Farmacia Especializada, marcar las opciones Farmacia y Especializda
1. CLASE: BOTICA £ FARMACIA £ ESPECIALIZADA (*) £
FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD £ BOTIQUIN £
MARCAR CON X LA ACTIVIDAD SÓLO SI ES FARMACIA O BOTICA ESPECIALIZADA:

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS £ DISPOSITIVOS MÉDICOS £ PRODUCTOS SANITARIOS £

PREPARADOS DERMATOLOGICOS £ PREPARADOS HOMEOPATICOS £ PREPARADOS COSMETICOS £
PREPARADOS HERBARISO £ OTROS: ESPECIFICAR £
2. NOMBRE COMERCIAL:

3 RAZON SOCIAL:

4 REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:

(Según RUC)

5. DISTRITO: 6. PROVINCIA:

7. CALLE: (Av, Jr, Carr, Urb, AAHH)

7a NÚMERO 7b. INTERIOR 7c. MANZANA 7d. LOTE

8. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO
 CORREO ELECTRONICO
9. DEL EEFF (email) 10. TELEFONO

11. REALIZARÁ PREPARADOS FARMACÉUTICOS: SI £ FORMULAS MAGISTRALES: £

OFICINALES £
NO £
12 REALIZARÁ COMERCIALIZACIÓN A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS: SI £ NO £
13 REALIZARÁ SERVICIOS COMPLEMETARIOS: SI £ NO £
ESPECIFICAR:

14 COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS SUJETO A PRESENTACIÓN DE SI £ PSICOTROPICO £

BALANCE: ESTUPEFACIENTE £
NO £
III. INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

15 PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

15a APELLIDOS 15b NOMBRES

IV. INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

16. DIRECTOR TECNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO. (Consignar en caso sea necesario)

16a APELLIDOS 16b NOMBRES

17. C.Q.F.P. N°: 18. email 19. DNI 20. TF:

21. HORARIO DE LABOR

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO

22. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (Consignar en caso sea necesario):

22a APELLIDOS 22b NOMBRES

23. C.Q.F.P. N°: 24. email 25. DNI 26. TF:

27. HORARIO DE LABOR

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO
28. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (consigna en caso sea necesario):

28a APELLIDOS 28b NOMBRES

29. C.Q.F.P. N°: 30. email 31. DNI 32. TF:

33. HORARIO DE LABOR

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO

34. DEL TÉCNICO EN FARMACIA Ó TÉCNICO DE SALUD (Llenar sólo en caso de Autorización Sanitaria de BotiquÍn):

34a APELLIDOS 34b NOMBRES

35. DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO, MODIFICACIÓN, AMPLIACIÓN DE AREAS O INFORMACIÓN DECLARADA):

36. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS

37. DISTRITO: 38. TELEFONO:

39. email

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO, ES VERAZ Y ASUMO LAS RESPONSABILIDADES Y CONSECUENCIAS
LEGALES QUE ELLO PRODUZCA.

Firma del Director Técnico Firma del Propietario y/o Representante Legal

Firma del Q.F. Asistente Sello del Establecimiento Farmacéutico

Nota: La solicitud de cada procedimiento debera ser presentado en formato individual.

Toda variación o cambio que se produzca durante el funcionamiento del establecimiento deberá ser comunicado a la Autoridad, conforme lo establece el art.22º D.S Nº 014-2011 S.A. y de conformidad a
lo establecido en la normatividad vigente.
De conformidad con el artículo 4° de la Ley 28173 Ley del Trabajo del Químico Farmacéutico del Perú el Químico Farmacéutico que suscribe la presente solicitud declara bajo juramento encontrarse
habilitado en el Colegio de Químicos Farmacéuticos.

V. REQUISITOS:
N° 1 PROCEDIMIENTO N° 188 DEL TUPA/MINSA
1.1 Autorización Sanitaria de funcionamiento y traslado.
1.1.1 Oficinas Farmacéuticas (Farmacia o Botica) 1.1.2 Farmacia de los Establecimientos de Salud.
Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato. Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según
1 1
formato.
2 Croquis de ubicación del establecimiento. 2 Croquis de ubicación del establecimiento.
 Croquis de distribución interna de la farmacia de los establecimiento de
salud, incluyendo las areas tecnicas de la unidad productora de servicio,
3 Croquis de distribución interna del establecimiento, indicando los m de
2
3
cada area, en formato A-3 indicando los m2 de cada area, en formato A-3 (Farmacias de
establecimeintos de Salud)
 Si la farmacia y botica va a realizar preparados farmacéuticos, debe
4 presentar croquis de distribucion interna del area de preparados, en m 2 de 4 Copia del certificado de habilidad profesional del Director Técnico y de los
profesionales Químico Farmacéuticos Asistentes.
cada area, en formato A-3.
5 Pago por derecho de trámite.
5 Copia del certificado de habilidad profesional del Director Técnico y de los
profesionales Químico Farmacéuticos Asistentes.
6 Pago por derecho de trámite.
1.2 Autorización Sanitaria para Reinicio de Actividades.
1 Solicitud con carácter de Declaración Jurada, según formato.
2 Pago por derecho de trámite.
N° 2 PROCEDIMIENTO N° 189 DEL TUPA/MINSA N° 3 PROCEDIMIENTO N° 190 DEL TUPA/MINSA
Autorización Sanitaria de Ampliación ó Modificación de areas del
Autorización Sanitaria de funcionamiento y traslado para botiquín
establecimiento farmacéutico.
Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato.
1 1 Solicitud
formato.
de autorización con carácter de Declaración Jurada, según

Croquis de distribución interna del establecimiento, indicando los metrajes

2 Copia del título del Técnico de Farmacia o Técnico de Salud 2 de cada área en m2, en formato A-3, según corresponda.

3 Croquis de ubicación del establecimeinto 3 Pago por derecho de trámite.

4 Croquis de distribución interna del Botiquin, indicando los m de cada area,
2

en formato A-3
5 Copia del certificado de habilidad profesional del Director Técnico.
6 Pago por derecho de trámite.
N° 4 PROCEDIMIENTO N° 191 DEL TUPA/MINSA N° 5 PROCEDIMIENTO N° 192 DEL TUPA/MINSA
Autorización Sanitaria de Ampliación ó Modificación de la información
Autorización Sanitaria de Cierre Definitivo
declarada.
Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según
1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato. 1 formato.
Documento que sustente la modificación o ampliación de la información Declaracion jurada de no existencia de productos farmacéuticos, dispositivos
2 2
declarada, según corresponda. medicos y productos sanitaios. (Cierre definitivo)
3 Pago por derecho de trámite. 3 Pago por derecho de trámite.
N° 6 PROCEDIMIENTO N° 193 DEL TUPA/MINSA N° 7 PROCEDIMIENTO N° 194 DEL TUPA/MINSA
Autorización Sanitaria de Cierre Temporal Autorización Sanitaria de Nueva Direccion Técnica
Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según
1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato. 1
formato.
Para el caso de que el cierre temporal es mayor a los tres (03) meses, debe Copia del cargo de la renuncia de la Direccion Técnica, presentada al
adjuntar la relación de productos o dispositivos existentes, indicando
propietario o representante legal del establecimeitno anterior o declaracion
nombre, cantidad, forma farmaceutica o cosmetica, lote o serie, segun
2 2
corresponda y la fecha de vencimiento, la misma que sera verificada en la
jurada del representante legal del estableciemitno indicando que no cuenta
inspeccion de reinicio de actividades. de conformidad al Art. 23° del D.S N°
014-2011 SA. con Director Técnico, indicando la fecha de ser el caso.
Copia del certificado de Habilidad profesional de aquél que asumirá la
3 Pago por derecho de trámite. 3 direccion técnica.

4 Pago por derecho de trámite.

N° 8 PROCEDIMIENTO N° 195 DEL TUPA/MINSA N° 9 PROCEDIMIENTO N° 196 DEL TUPA/MINSA

Visación de Libro oficial de contro de Estupefacientes y/o Control de

Autorización Sanitaria de Renuncia a Direccion Técnica
Psicotropicos.

1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato. 1 Solicitud

formato.
de autorización con carácter de Declaración Jurada, según

Copia de la renuncia de la Direccion Técnica, presentada al propietario o

2 representante legal del establecimiento o declaracion jurada de no laborar 2 Libro foliado para el control de estupefacientes y/o control de psicotropicos
en el establecimiento, indicando la fecha.

Balance de drogas a la fecha de la renuncia, en caso se manejan sustancias

3 comprendidas en el reglamento de Estupefacientes, Psicotropicos y otras 3 Libro anterior, cuando corresponda
sustancias sujetas a fiscalizacion sanitaria.
Copia del o los folios del libro de control donde se consiganan las existencias

4 de estupefacientes, psicotropicos o precursores u otras sustancias sujetas a 2 Pago por derecho de trámite.

fiscalización sanitaria, cuando corresponda

5 Pago por derecho de trámite.
N° 10 PROCEDIMIENTO N° 197 DEL TUPA/MINSA
Certificación o Renovación de Buenas Prácticas en Oficinas Farmacéuticas

1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato.

2 Pago por derecho de trámite.