3.

Valoración: una apreciación del

profesional, con el enunciado del problema
de salud, el grado de certidumbre, el
diagnóstico diferencial y la gravedad del
mismo.
4. Plan: las acciones que el médico
emprende o manda hacer para resolver el
problema y sus consecuencias. El plan
puede ser diagnóstico, terapéutico y de
seguimiento

Numero de la seguridad social, documento nacional

2. Objetivo: lo que el médico encuentra, en la de identidad y numero de la tarjeta necesaria Datos del paciente: número, nombre, fecha
La hoja de evolución permite la anotación de
exploración del paciente o en las pruebas de nacimiento, sexo, estado civil, dirección,
la consulta que se está atendiendo. Debe
complementarias solicitadas por él mismo clase socioeconómica listado de problemas y
admitir texto libre, los profesionales la
o por el especialista (si lo remitió, como De identificación Fecha y lugar de nacimiento 2. Los datos mínimos. Existen varios intentos entidadaseguradora.
utilizaría, y es:
signos) internacionales de definición de un
Nombres y apellidos “conjunto mínimo de datos básicos”. Datos del médico: número, nombre y
1. Subjetivo: lo que el paciente manifiesta, a dirección
Sexo aparente con el que se identifica el paciente
su propia iniciativa o a preguntas del 3. La integración con otros niveles. La historia
médico (síntomas); lo fundamental es la clínica debe ser común a todos los
“razón de consulta”, lo que lleva al paciente Evolución/seguimiento que es? Datos del encuentro: lugar, fecha, razón de la
pacientes del centro de salud, como
a tomar contacto con el profesional consulta, proceso de la atención, relación
Dirección Telefónica y de comunicación electrónica mínimo, y compatible con las de otros
previa con el paciente y profesional que
cuando exista centros de salud.
presta el servicio

Direccion Postal
Situacion familiar
Estudios
Situación laboral
Complicaciones del embarazo y del parto
diabetes gestacional, meningocele,
incompatibilidad Rh, tetanos neonatal, otras.
Cancer: de mama, cuello uterino, de colon,
de pulmón, de piel, otros.
Habitos de vida
Toxicomanias, control de la natalidad,
nutrición, ejercicio físico, otros.
Enfermedades Geneticas
Fibrosis Quistica, enfermedad de Huntington,
otras
otras pautas preventivas
Seguimiento del niño sano, escoliosis en
adolescentes, otras.
Las pantallas de hojas de monitorización
corresponden a los distintos problemas que el
médico crea conveniente independizar y
seguir de forma pormenorizada.
ejemplo
Los que permiten situar al paciente en la sociedad 4. La introducción de datos. podría hacerse
son datos de identificación y otros tanto con escritura, como con teclado y con
otros datos sociales cambiantes son los siguientes:
escáner, también debería ser posible la
transferencia electrónica de información, el
infecciones: verdadero punto fuerte de la historia clínica 5. Anexos. La historia clínica debería tener
tétanos, electrónica. “anexos” que mejorasen, la clasificación de
Enfermedades Detección Son:
rubeola, gripe Precoz: de la 1. Tarjeta Sanitaria La historia clínica problemas de salud, la valoración de
neumonia hipertension, de la caries mecanizada debería tener un lector de costes monetarios de medicamentos y de
difteria, dental, retinopatia en los tarjetas,tan polivalente como fuera posible
meningitis, Datos Sociales bajas laborales.
diabeticos, de la
tuberculosis, osteoporosis otros
varicela, otras.
Otras Cuestiones 6. Uso en el sector público y privado. que el
diseño de la historia permita su utilización
en el sector público como en el privado;
(con un acceso lógico y controlado)
Datos Preventivos
La Historia Clinica
Electronica 7. Utilización en el fomento del trabajo de
calidad de la historia clínica electrónica. La
docencia, las auditorías y los estudios
Que es? epidemiológicos se ven muy favorecidos
Listado de problemas Datos Clinicos por el uso de una historia clínica
electrónica bien diseñada.
Es el registro escrito, manual, o mecanizado de los
datos sociales preventivos y médicos de un paciente
Datos Indirectos Datos directos que es?
de forma directa o indirecta, y constantemente
puestos al día. 8. Actualización. La historia tiene que tener
un diseño dinámico, adaptable a las
Proceden de pruebas y juicios de valor como Los que se obtienen con la presencia del paciente, necesidades de cada usuario; además,
resultados de radiografías y los informes de en el curso de la entrevista clínica. debería preverse un sistema de
especialistas actualización, tanto para corregir errores
como para introducir innovaciones
La anotación en la historia clínica (técnicas, de legislación, como modelos de
certificados o de bajas, y otras).
Hojas de monitorización Permite: registra, en orden cronológico, losproblemas
de salud que requieren seguimiento,
asignándole un número sucesivo a cada a) una pantalla que registre de forma
Identificar a un paciente Que problema.
ordenada por fechas las últimas entrevistas,
debe darse la oportunidad al médico de
exploraciones,análisis, pruebas e informes
señalar (subrayando, escribiendo en
con resultados normales.
mayúsculas o con otro medio más simple) si
Solicito servicios profesionales a su propia iniciativa la información histórica debe conservarse en:
Hipertension o de un tercero, en un momento y lugar dado
b) una pantalla de antecedentes clínicos, que
se alimentaría de problemas “cerrados”

Inicio un proceso lógico, un proceso lógico de

atención tendente a resolverlos o a atenuar sus Que Fue atendido por un profesional concreto c) la pantalla del listado de problemas
consecuencias (necesarios para el seguimiento diario).

Identifico uno o varios problemas de salud para los Quien