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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

IDSA - 2010
ANTIMICROBIANOS EN
PACIENTES NEUTROPÉNICOS
CON CÁNCER
4/18/12 Carlos Salgado
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Medicina
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4/18/12
Epidemiología y
generalidades
 10-50% tumores sólidos
 >80% malignidades hematológicas

 20-30% se documenta foco infeccioso


 GI
 Piel

 Pulmón

 Bacteremia 25-30%
4/18/12
Epidemiología y
generalidades

4/18/12
Epidemiología y
generalidades
 Definiciones
 Fiebre

 38.3°C
 38°C durante una hora
 Neutropenia

 CAN <500/mm3
 CAN que se espera esté por debajo de
500/mm3 en 48h
 “profunda” <100/mm3
 Funcional 4/18/12
Evaluación del riesgo

 Alto riesgo. IIA


 Neutropenia prolongada y/o profunda
 Hipotensión,
neumonía, nuevo dolor
abdominal y cambios neurológicos
 EPOC, ancianos, pobre estado funcional

4/18/12
 Empleo de MASCC. IB
Multinational Association for
Supportive Care in Cancer Risk-Index
Score

Característica Puntuación
Impacto de la NF: 5
síntomas leves o ausentes

No hipotensión 5
No EPOC 4
Tumor sólido o 4
hematológico sin infección
micótica previa
No DHT que requiera LEV 3
Impacto de la NF: 3
4/18/12
síntomas moderados
Evaluación inicial
 CH, BUN, creatinina, AST, ALT,
bilirrubinas. IIIA

 Hemocultivos. IIIA

 Rx de tórax: síntomas o signos. IIIA

 Otros cultivos según la clínica del


paciente. IIIA 4/18/12
Antibioticoterapia empírica
 Generalidades
 Alto riesgo: IV + Hospitalización

 Agente antipseudomona en monoterapia. IA

 Otros agentes se adicionan según estado


4/18/12
clínico o sospecha de resistencia. IIIA
Antibioticoterapia empírica
 Generalidades
 Alto riesgo
 Vancomicina no es de uso rutinario de inicio. IA
 Sospecha o resistencia probada
 MRSA: vanco, dapto, linezo
 ERV: dapto, linezo
 BLEE: carbapenem
 KPC: tigeciclina o colistina

4/18/12
Antibioticoterapia empírica
 Factores de riesgo gérmenes resistentes

4/18/12
Cuándo y cómo modificar el
esquema empírico
 Fiebre persistente + paciente estable
 Rara vez requiere ajuste de terapia.
 Si
se encuentra un foco se ajusta de
acuerdo a éste. IA

 Si se inició agente potenciado contra


gram + y no hay evidencia de estos
gérmenes
 Suspender 2 después
4/18/12
4/18/12
Duración de la terapia
 Infección documentada
 Depende del sitio de la infección.
 Cubrir toda la neutropenia. IIIB

 Fiebre inexplicada
 Cubrir
hasta la recuperación de la
supresión medular. IIB

 Alternativa 4/18/12
Profilaxis
 Alto riesgo + neutropenia prolongada y
profunda
 Quinolona. IB
 Ciprofloxacino

 Levofloxacino

 Generalmente no se recomienda agente


anti gram +. IA

 Bajo riesgo + neutropenia < 7 días


4/18/12
 No se recomienda profilaxis rutinaria. IIIA
Antifúngicos
 Alto riesgo
 Terapia empírica:
 Fiebre
persistente/recurrente después de 4-7
días + neutropenia prolongada. IA
 Preventiva

 Detección temprana de infecciones micóticas


 B-D- glucano
 Galactomanano

 DNA

 TACAR
4/18/12
Antifúngicos
 Profilaxis
 Alto riesgo
 Candida

 HSCT, inducción o rescate de LMA. IA


 Azol, equinocandina
 Aspergillus

 QT para AML/MDS. IB

 Bajo riesgo
 No se recomienda de rutina. IIIA4/18/12
Papel de los factores de
crecimiento
hematopoyéticos
 Pacientes con riesgo mayor o igual al
20% de desarrollar neutropenia febril. IIA

 Inmediatamente termina la
quimioterapia.

 No uso rutinario en neutropenia febril


establecida. IIB

4/18/12
CRBSI
 Cómo y cuándo hacer hemocultivos y
cultivo del catéter
 Catéter

 Cuando se sospeche infección. IIA


 Cultivos cuantitativos. IIA
 Cultivar la punta. IIIB
 Crecimiento. IA
 Semicuantitativo: mas de 15 ufc
 Cuantitativo: mas de 102 ufc
 Gram y cultivo del exudado, si hay. IIIB
4/18/12
CRBSI
 Hemocultivos

 Mismo microorganismo
1 punta catéter + 1 periférico. IA
1 lumen + 1 periférico. IIA
2 cultivos de diferentes lúmenes. Cuantitativos. IIB
 CRBSI

 Cultivo
cuantitativo de sangre de lumen es >
3veces que el periférico. IIA
 Diferencia de tiempo de positividad
 Porlo menos 2 horas de diferencia entre el
retrocultivo y el periférico. IIA 4/18/12
CRBSI
 Recomendaciones generales

 Vancomicina:elección en alta prevalencia de


SAMR. Si MIC 2ug usar alternativas. IIA

 No usar linezolid empíricamente. IA

 Cobertura empírica de bacilos gram


negativos
4/18/12
 Basarse en epidemiología local
CRBSI
 Recomendaciones generales

 Catéter femoral
 Cubrirgram positivos, gram negativos y
Candida. IIA

 Cubrir Candida
 NPT, malignidad hematológica, trasplante de
MO u órgano sólido, uso prolongado de ABT de
amplio espectro, catéter femoral, colonización
4/18/12
por Candida.