ENCEFALOPATÍA UREMICA

Desarrollo

La uremia constituye la etapa final de la insuficiencia renal progresiva y la

falla multiorgánica resultante: Se produce por la acumulación de
metabolitos de las proteínas y aminoácidos y la falla concomitante de los
procesos catabólicos, metabólicos y endocrinológicos renales. No se ha
identificado un metabolito único como causa de la uremia. La
encefalopatía urémica es una de las muchas manifestaciones de la
insuficiencia renal (IR)

Fisiopatología

La causa exacta de la EU se desconoce. Son varias las sustancias orgánicas

que se acumulan, incluyendo la urea, los compuestos de la guanidina, los
ácidos úrico y hipúrico, varios aminoácidos, polipéptidos, poliaminas,
fenoles y conjugados de fenoles, ácidos fenólico e indólico, acetoína, ácido
glucurónico, carnitina, mioinositol, sulfatos, fosfatos y, "moléculas
medianas." Los niveles de algunos compuestos de guanidina, incluyendo
el ácido guanidinosuccínico, la metllguanidina, la guanidina y la
creatinina, aumentan tanto en los pacientes urémicos no dializados como
en los dializados.

En varias regiones del cerebro, los pacientes con falla renal terminal
tienen niveles elevados de ácido guanidinosuccínico (>100 veces),
metilguanidina (20 veces), guanidina (>100 veces) y creatinina (5 veces).
También está comprometida la vía cinurénica, por la cual el triptofano se
convierte en cinureninas neuroactivas. Otras anormalidades halladas en
la EU son la acidosis, la hiponatremia, la hiperkalemia, la hipocalcemia, la
hipermagnesemia, la sobrehidratación y la deshidratración.

Las fases iniciales de la EU se caracterizan por la presencia de niveles

elevados de glicina, ácidos orgánicos (derivados de la fenilalanina) y
triptofano libre, y niveles disminuidos de GABA en el líquido
cefalorraquídeo. Se cree que el cerebro urémico utiliza menos ATP y
produce menos ADP, AMP y lactato, coincidiendo con una disminución
generalizada de la función metabólica.

La transketolasa, hallada principalmente en las neuronas mielinizadas, es

una enzima dependiente de la tiamina, en la vía de la pentosa fosfato, que
mantiene la vaina de mielina de los axones. Esta enzima es inhibida por el
plasma, el líquido cefalorraquídeo, y las fracciones dializadas de bajo peso
molecular (<500 Da). La actividad de la transketolasa de los eritrocitos es
menor en los pacientes no dializados que en los dializados. El ácido
guanidinosuccínico puede inhibir la transketolasa y la transmisión
sináptica excitatoria en la región CA1 del hipocampo de la rata, lo cual
puede contribuir con los síntomas cognitivos de la EU.

La EU involucra muchas hormonas cuyos niveles están elevados, como la

parathormona, la insulina, la hormona de crecimiento, el glucagón, la
tirotrofina, la prolactina, la hormona luteinizante y la gastrina.

Una combinación de factores, como la hipercalcemia y la disminución de

los GABA y la actividad de la glicina conduce al balance alterado de los
efectos excitatorios e inhibitorios que contribuyen con las alteraciones
sistémicas asociadas con la EU.

La frecuencia de la EU es difícil de determinar y su prevalencia mundial

se desconoce.

Sin tratamiento, la insuficiencia renal es fatal; la EU refleja el

empeoramiento de la función renal, cuyos síntomas empeoran en la
medida que la insuficiencia renal progresa. Sin tratamiento, la EU llega al
coma y la muerte. Los pacientes requieren un tratamiento intensivo en
unidades de terapia intensiva y diálisis para evitar las complicaciones y
mantener la homeostasis.
Es más común en afroamericanos que en otras razas; 4:1 con relación a
pacientes de raza blanca. La incidencia es igual en ambos sexos y todas las
edades pueden estar afectadas aunque es mayor en mayores de 65 años.

Como resumen, puede decirse que:

-La EU es una consecuencia de la insuficiencia renal

-Los síntomas comienzan en forma insidiosa y suelen ser primero
detectados por los familiares o
o cuidadores.
-En muchos casos, el deterioro del sistema nervioso brinda la primera
indicación de alteración metabólica.
-Los síntomas progresan en forma lenta o rápida.
-Los cambios en el sensorio comprenden pérdida de la memoria, falta de
concentración, depresión, alucinaciones, irritabilidad, fatiga, insomnio,
psicosis, estupor, catatonía y coma.
-Los pacientes pueden presentar alteraciones del lenguaje, prurito,
calambres musculares o inquietud de piernas.

En el examen físico, los signos son variables y dependen de la gravedad de

la encefalopatía. El examen neurológico va desde la normalidad hasta el
estado comatoso. En la literatura se hallan casos de síndrome de
Wernicke asociado con EU; este síndrome ha sido observado también en
pacientes con demencia durante la diálisis, y el síndrome de desequilibrio
durante la diálisis.

Signos físicos:

Mioclonías, calambres o fasciculaciones (síndrome de calambres y

convulsiones urémicas postulado por Adams y colaboradores)
Asterixis
Disartria
Agitación
Tetania
Convulsiones, usualmente generalizadas, tónico-clónicas
Confusión, estupor y otras alteraciones del estado mental
Coma

La encefalopatía en diálisis (o demencia por diálisis) es una enfermedad

subaguda, progresiva y fatal que se presenta en los pacientes sometidos
durante largo tiempo a hemodiálisis. Se cree que es parte de una
enfermedad multisistémica que incluye encefalopatía, osteomalacia,
miopatía proximal y anemia.

La mitad de los pacientes puede presentar trastornos gastrointestinales

inespecíficos atribuidos por algunos al aluminio del agua utilizada
durante la diálisis. Los síntomas son disartria, apraxia, cambios en la
personalidad, psicosis, mioclonías, convulsiones y demencia. En la
mayoría de los casos, progresa hasta la muerte en 6 meses.

El síndrome de desequilibrio dialítico se presenta en pacientes en

hemodiálisis. Los síntomas son cefaleas, náuseas, vómitos, visión borrosa,
calambres musculares, desorientación, delirio, hipertensión, temblores y
convulsiones. Tiende a ser autolimitada y dura varias horas. Se atribuye al
efecto de la urea, la cual se depura del cerebro con mayor lentitud que en
la sangre, causando un gradiente osmótico que provoca un flujo neto de
agua al cerebro y edema cerebral transitorio.

Las complicaciones del trasplante renal pueden conducir a la EU. Se

caracterizan por edema en la sustancia blanca. Los pacientes tienen riesgo
de linfoma cerebral primario como así de infecciones oportunistas debido
a la inmunosupresión prolongada.

La polineuropatía urémica es la complicación neurológica más frecuente

de la insuficiencia renal
Causas de EU

La causa exacta de la EU se desconoce. Las etiologías posibles son la

acumulación de metabolitos y, quizás, el desequilibrio en los
neurotransmisores excitatorios e inhibitorios. También pueden ser
factores contribuyentes la parathormona y el calcio anormales.

Estudios de laboratorio

-Ionograma y estudios de función renal anormales

-Los estudios de rutina del líquido cefalorraquídeo tienden a ser normales

-Estudios por imágenes

-Las imágenes cerebrales tienen escaso valor

La tomografía computarizada y los estudios de resonancia magnética

muestran atrofia cerebral y dilatación ventricular secundaria. Ante la
presencia de cambios agudos en el estado mental, estos estudios permiten
excluir la hemorragia intracraneana y el hematoma subdural. La
resonancia ha mejorado en forma paralela a la mejoría de la creatininemia
y los niveles de nitrógeno ureico en sangre.

Otras pruebas

El EEG seriado permite monitorear la progresión de la enfermedad

mostrando un enlentecimiento generalizado coincidiendo con la gravedad
de la EU.

En la uremia aguda, se observa voltaje bajo irregular con enlentecimiento

del ritmo alfa dominante posterior y explosión de ondas theta ocasionales.
Las descargas espiculares bilaterales pueden estar asociadas con
mioclonías, como también pueden verse convulsiones parciales.
Luego de comenzada la diálisis, el EEG puede empeorar durante 6 meses
antes de que la función renal comience a normalizarse lentamente. La
diálisis por sí misma no afecta el EEG.

En la uremia crónica, el EEG se estabiliza durante el tratamiento dialítico

a largo plazo. Cuando las alteraciones aparecen durante los períodos de
deterioro que coinciden con fluctuaciones de la urea sanguínea, se observa
actividad delta y theta, espículas generalizadas y mayor sensibilidad a la
fotoestimulación.

El EEG durante el sueño puede mostrar estallidos de alto voltaje (12-13

ondas/segundo), falta de huso en el estadio 2 del sueño y explosiones
lentas de alto voltaje con el despertar.

Los potenciales evocados (visuales, autidivos, somatosensitivos) tienen

escaso valor.

Procedimientos

Hemodiálisis
Diálisis peritoneal
Trasplante renal
Intervención neuroquirúrgica en caso de hemorragia intracraneana o
hematoma subdural

Hallazgos histológicos

Fibrosis meníngea, cambios gliales, edema, degeneración vascular,

degeneración neuronal focal y difusa y, desmielinización focal

También se pueden observar

-Infartos pequeños, probablemente por hipertensión o necrosis focal

-Necrosis celular granular aguda cerebelosa
Los pacientes con demencia durante la diálisis muestran alteraciones
espongiformes en la parte externa de las capas corticales, con aumento de
los niveles de aluminio sérico en la corteza cerebral. Otros cambios
incluyen pérdida neuronal, acumulación del pigmento lipofucsina y
degeneración neurofibrilar en la corteza motora y en los núcleos rojo,
dentado y olivar.

Tratamiento médico

Corrección del trastorno metabólico, comúnmente mediante la diálisis

(hemodiálisis o peritoneal) o el trasplante renal, con los cuales mejora la
función renal.

Las convulsiones pueden ser tratadas con anticonvulsivantes, en dosis

más bajas que las usuales

Tratamiento de urgencia del hematoma subdural o la hemorragia

intracraneana

Adecuar las dosis de los medicamentos que el paciente recibe al grado de

función renal

Tratamiento de la hipertensión y las infecciones

Tratamiento quirúrgico

La cirugía en la EU está limitada al trasplante renal, el hematoma

subdural o la hemorragia intracraneana, además del acceso vascular.

Interconsultas con otras especialidades

Terapia intensiva
Nefrología
Cirugía vascular
Neurocirugía
Infectología

Dieta
Hiposódica, hipoproteica.

Actividad del paciente

En general, si el paciente está muy enfermo, requiere reposo en cama, por

lo menos en la fase aguda.

Una vez que se comienza la hemodiálisis, debe ser un plan de sesiones

regular, pudiendo ser necesario trasladar al paciente a un servicio
especializado.

Complicaciones

La EU se complica con coma y muerte ante la falta de tratamiento

Pronóstico

Favorable, dependiendo de la eficacia del tratamiento. Es necesario

asesorar al paciente, sus familiares y cuidadores para que soliciten
atención médica inmediata ante cualquier cambio del estado mental.

Aspectos legales

Las siguientes situaciones pueden motivar el inicio de un juicio por mala

praxis
-Caídas accidentales
-Comienzo de complicaciones no diagnosticadas por el lento comienzo de
los síntomas
-Toxicidad farmacológica por monitoreo inadecuado
-Insuficiencia renal no diagnosticad
Encefalopatía urémica:
causas, síntomas y esperanza
de vida
Diego J. Pereira 2018-02-192018-04-07

Las alteraciones renales pueden llevar a un importante deterioro de la

función neurológica que, de no resolverse el problema inicial, puede
comprometer la vida del paciente.

La encefalopatía urémica es una entidad muy común en pacientes que

presentan insuficiencia renal (generalmente crónica) independientemente de
la causa.
Secaracteriza por el deterioro progresivo de la función cortical asociada
a una sintomatología muchas veces discapacitante que puede ocasionar
coma en fases avanzadas.
Los mecanismos de lesión celular todavía no están del todo claros, pero los
conocimientos que permiten establecer una relación entre la función renal y
la neurológica están bien descritos en la actualidad.

Es sobre las principales características que definen a esta enfermedad

y a los pacientes que la sufren sobre lo que hablaremos a
continuación.
¿Qué es el síndrome urémico?
Es un conjunto de signos y síntomas presentados por aquellos pacientes
que retienen sustancias tóxicas en la sangre debido a una falla en los
mecanismos normales de excreción a nivel renal.
Normalmente, todos los tejidos del cuerpo procesan sus nutrientes mediante
un conjunto de reacciones bioquímicas que, en su conjunto, se
denominan metabolismo.
La obtención de energía mediante estos procesos libera a la sangre una
serie de sustancias tóxicas de desecho que deben ser eliminadas del
cuerpo lo más rápido posible.
Por lo general, los órganos encargados de filtrar la sangre y eliminar dichas
sustancias son los riñones.
Existen algunas condiciones que llevan al deterioro progresivo de la función
renal, cuya manifestación más grave se conoce como insuficiencia renal
aguda o crónica, dependiendo del tiempo de evolución de las lesiones y su
comportamiento.
Esta falla de los riñones puede ser causada por una amplia variedad de
enfermedades.

Por ejemplo, las hemorragias producto de accidentes suelen

causar insuficiencia renal aguda que puede resolverse con tratamiento,
mientras que las alteraciones metabólicas propias de los pacientes
diabéticos también pueden afectar el tejido renal y causar insuficiencia
renal crónica.
En ambos casos (aunque es más común en la crónica) la retención de
productos de desecho en la sangre ocasiona una serie de manifestaciones
clínicas en casi todos los órganos y sistemas, lo cual se conoce
como síndrome urémico.
¿Qué es la encefalopatía urémica?
Es la expresión neurológica del síndrome urémico antes mencionado.
Secaracteriza clásicamente por la alteración de la función cortical (es decir,
todo lo relacionado con la corteza cerebral) de manera inespecífica y que
puede comprometer la vida del paciente si no se trata adecuadamente.

¿Cuáles son los síntomas de la

encefalopatía urémica?
Es importante acotar que la evolución de los síntomas suele ser insidiosa y
que esta se suele clasificar dependiendo de la evolución de la enfermedad.
La fase temprana suele caracterizarse por pérdida del apetito y algunos
trastornos gastrointestinales como náuseas. Ciertos pacientes empiezan a
mostrar una moderada disminución de la libido y de la capacidad de prestar
atención.
Estos síntomas se mantienen en los pacientes con alteraciones
moderadas, añadiéndose al cuadro clínico la sensación de fatiga y la falta
de interés por realizar actividades, produciéndose entonces inactividad
prolongada.
La fase final o severa se caracteriza por picazón en todo el cuerpo (prurito)
causada por la acumulación de las sustancias tóxicas en la piel, temblores
en las porciones distales de los miembros (muchas veces
llamados asterixis cuando son provocados por el médico para evaluar al
paciente) y fatiga.
Es importante mencionar que muchos de estos pacientes pueden
evolucionar con el tiempo a una fase de estupor y, por último, coma.
¿Cómo se diagnostica esta enfermedad?
Por lo general basta con evaluar las características clínicas junto con las
alteraciones analíticas tanto de la función renal como de la determinación de
sustancias tóxicas en la sangre del paciente.

¿Cuál es el tratamiento y la esperanza de

vida de la encefalopatía urémica?
El trastorno de base a nivel renal debe ser la prioridad del tratamiento en
esta entidad.

Dependiendo del grado de afección de estos órganos, el síndrome

urémico podría empeorar en el tiempo y desencadenar la muerte del
paciente por falla renal prolongada.
Si los criterios de función renal son los esperados, los pacientes son
candidatos a hemodiálisis con el objetivo de “limpiar” la sangre de todas las
sustancias tóxicas posibles.

Estodebe ir en paralelo con el tratamiento de la patología renal que esté

causando los síntomas, aunque muchas veces estos pacientes han sufrido
un daño irreversible inicial que los obliga a someterse a varias sesiones de
hemodiálisis semanalmente durante el resto de sus vidas.
Por lo tanto, si no se eliminan las sustancias tóxicas de la sangre (mediante
diálisis o tratamiento de la patología renal), los síntomas de
la encefalopatía urémica pueden empeorar e inclusive provocar coma y
muerte.
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