ORI DIFTERI JATIM 3 PUTARAN THN 20

AN THN 2018
 PUSKESMAS ………………………….
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Kecamatan

3 Jumlah Desa

4 Jumlah UPS

Sebutkan :

………………………………………

--------------------------

-------------------------

8 Statistik Vital

Angka Kelahiran

Angka Kematian

Angka Kematian Bayi

Angka Kematian Ibu

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Umum

Dokter Gigi
 PUSKESMAS ………………………….
INFORMASI UMUM

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan

Lainnya Sebutkan

…………………………………………………………………

……………………………………………………………….

………………………………………………………………
Peta Wilayah Kerja Puskesmas ……. …………

tempat posyandu, polindes dll per desa

pemetaan desa wilayah resiko tinggi sesuai kriteria
 DISTRIBUSI DESA RISIKO TIN

JUMLAH DESA
NO PUSKESMAS KETERANGAN
TOTAL RISTI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
SI DESA RISIKO TINGGI PER PUSKESMAS

JUMLAH DESA
NO PUSKESMAS
TOTAL RISTI
13

14

15
16

17

18

19

20
21

22

23

24
KETERANGAN
 Pelatihan/Pertemuan advokasi sosialisasi MR

Jumlah Petugas
Kategori Petugas yang Tanggal
No yang
Dilatih/Disosialisasi/ADVOKASI Pelatihan/Pertemuan
Dilatih/Disosialisasi

dst
Catatan:
1. Kategori Petugas: Kader, LS/LP, mitra dll
2. Pelaksana Pelatihan:
si MR

Pelaksana
Output
Pelatihan
Provinsi :
Jumlah Anak Usia 9 Bula

Estimasi

JML. SEKOLAH PAUD

Jumlah Jumlah Anak
No. Nama Kecamatan Puskesmas Penduduk Usia 9 Bulan - Jumlah Anak Usia
<15 Tahun 9 bulan - 5 Tahun
di Luar Sekolah

a b c d e
1 Rupit Rupit
2 Karang Dapo Karang Dapo
3 Karang Jaya Karang Jaya 29878
4 Rawas Ulu Surulangun
5 Nibung Nibung
6 Ulu Rawas Muara Kulam
7 Rawas Ilir Bingin Teluk
8 Pauh
9
10
11
12
13
14
15
16
 Total
Catatan:
1
2
 OUTBREAK RESPONS IMMUNIZATION MEASLES RUBBELA
TARGET SASARAN

mlah Anak Usia 9 Bulan - <5 Tahun Jumlah Anak Usia >5 - <7 Tahun

Total SEKOLAH PAUD/TK

Total SEKOLAH PAUD/TK

Total Sasaran PAUD/TK

Total Sasaran PAUD/TK

Jumlah Anak Usia
JML. SEKOLAH TK

> 5 s/d < 7 Tahun

JML Sekolah TK
di Luar Sekolah
Sasaran

Sasaran

Sasaran

Sasaran
Jml ....
f g h i=e+g j=f+h k l m n o p =l+n q = m+n

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
BELA

Kabupaten/Kota:
Jumlah Anak Usia Sekolah >7 - < 15 Tahun dan Jumlah Sekolah

JML. SEKOLAH/ PONPES

Jumlah

Total Sasaran Anak di

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat
Anak Usia
>7 s/d <15
SD/MI/Sederajat

Tahun di
JML. SEKOLAH

JML. SEKOLAH

JML. SEKOLAH

Total Sekolah
Luar
Sekolah

Sekolah
Sasaran

Sasaran

Sasaran

Sasaran
Lainnya
ab =
r s t u v w x y z aa =s+u+w+y
t+v+x+z
27 3916 10 1539 5 1435 42 6890
15 2420 6 624 2 435 23 3479
20 4050 5 1512 2 534 27 6096
26 4107 8 1277 5 1576 39 6960
18 3211 5 1062 3 321 26 4594
11 1535 3 566 1 393 15 2494
7 1046 1 504 1 242 9 1792
5 567 3 289 8 856
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 Total Total
Sasaran Sasaran di
di luar
Sekolah
Sekolah

ac = d+k+r ad = j+q+ab
0 6890
0 3479
0 6096
0 6960
0 4594
0 2494
0 1792
0 856
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 MR 2018
Vaksin, Logistik, dan Sumber Daya Manusia
Provinsi :

Pos Vaksinasi

(Anak usia 9 Bulan s.d. <15 tahun)

Jumlah Pos Pelayanan Lainnya

Nama Kecamatan dan
No Nama Desa
Nama Puskesmas

Total Pos Vaksinasi

Jumlah Posyandu
Jumlah Sekolah
Sasaran
A B C D E G
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
TOTAL
 R 2018

H
Jumlah Vial Vaksin MR (10 dosis per vial)
mber Daya Manusia

K
Alat Suntik (0.5 mL)

L
Safety Box
Kabupaten:

Logistik

M
Vaccine Carrier

Marker Pen (1 pen per 100 anak)

N
O
AEFI Kits

P
Jumlah Petugas Imunisasi

Q
Jumlah Kader
Manusia
Sumber Daya

R
Jumlah Supervisor
Provinsi:
Kegiatan Media Massa

Nama Kecamatan

No Nama Puskesmas

Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11

12

13
14

15
16
17

18

19
20
21
22
23

24
25
26
27
28

TOTAL
Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI,
IDAI, IBI, dll)

Sosialisasi Kepala Sekolah

Sosialisasi LS/LP

Pelatihan-Pelatihan
Advokasi dan Sosialisasi

Seminar-seminar

Pelatihan Petugas Puskesmas

Kampanye MR 2018

Pelatihan Guru
Advocacy
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Capacity building &

Orientasi Kader

Identifkasi daerah risti dan RTL-nya

Pertemuan Ibu-Ibu
Kegiatan Mobilisasi Mayarak
Pengumuman dengan pengeras
suara (Tempat ibadah, mobil
keliling, dll)

Pelatihan Tokoh Masyarakat Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster
Kabupaten/Kota:

Spanduk

Pamphlets / Leafets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
6
5
4
3
2
1
No

A
Provinsi:

Nama Kecamatan dan nama Puskesmas

kab/kota..........
B
Nama Desa

C
gn
C

TV program
NG

MR
T for
IEC/BC

MICRO

Campai
PLANNI

FORMA

D
Radio Program
E

Surat Kabar
F

Videotron
Kegiatan Media Massa

SMS Blast
H

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI, IBI, dll)

I

Sosialisasi Kepala Sekolah

J

Sosialisasi LS/LP
K

Pelatihan-Pelatihan
Advokasi dan Sosialisasi
MR 2018
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi M
 No
Provinsi:

Nama Kecamatan dan nama Puskesmas

TOTAL
Nama Desa
gn
C

TV program
NG

MR
T for
IEC/BC

MICRO

Campai
PLANNI

FORMA

Radio Program

Surat Kabar

Videotron
Kegiatan Media Massa

SMS Blast

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI, IBI, dll)

Sosialisasi Kepala Sekolah

Sosialisasi LS/LP

Pelatihan-Pelatihan
Advokasi dan Sosialisasi
MR 2018
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi M
 osialisasi
MR 2018

L
Seminar-seminar

M
Pelatihan Petugas Puskesmas

N
i dan Mobilisasi Masyarakat

Pelatihan Guru
Advocacy

O
Capacity building &

Orientasi Kader

P
Identifkasi daerah risti dan RTL-nya

Q
Pertemuan Ibu-Ibu

R
Pengumuman dengan pengeras suara (Tempat
ibadah, mobil keliling, dll)

S
Pelatihan Tokoh Masyarakat
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya
U

Poster
Kabupaten/Kota:

Spanduk
W

Pamphlets / Leafets - IPC

X

Undangan
Media KIE

Buku Saku
Z

Banners

Lainnya
 osialisasi
MR 2018

Seminar-seminar

Pelatihan Petugas Puskesmas

i dan Mobilisasi Masyarakat

Pelatihan Guru
Advocacy
Capacity building &

Orientasi Kader

Identifkasi daerah risti dan RTL-nya

Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan pengeras suara (Tempat

ibadah, mobil keliling, dll)

Pelatihan Tokoh Masyarakat

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster
Kabupaten/Kota:

Spanduk

Pamphlets / Leafets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
PENYUSUNAN JADWAL MONEV PELAKSANAAN MR 2018
KOTA :
POS PELAYANAN
IMUNISASI
TANGGAL PUSKESMAS DESA (POSYANDU/SEKOLAH/PO
NPES/LAINNYA
 NAMA & NO
NAMA HP KONTAK
SUPERVISOR PERSON
PKM
 PENYUSUNAN JA
PUS

No Desa Tanggal Nama Pos Pelayanan

2
PENYUSUNAN JADWAL PELAKSANAAN
PUSKESMAS :

Jumlah Jumlah kebutuhan vaksin

Petugas Pelaksana
Sasaran MR 0,5 ml 5 ml
Tim A :
1
2
3
Tim B :
1
2
3
4
5
Tim A :
1
2
3
4
Tim A :

1
2
3
Tim B :
1
2
3
4
5
Tim A :
1
2
3
4
 Petugas Pelaksana Supervisor

Tim A :
.... HP :
....
.... Dst
Tim B :
.... HP :
....
....
.....
dst
Tim A :
.... HP :
....
....
dst
Tim A :

.... HP :
....
.... Dst
Tim B :
.... HP :
....
....
.....
dst
Tim A :
.... HP :
....
....
dst
contoh
JADWAL KEGIATAN PELAKS
KABUPA

AGUSTUS
Nama SEKOLAH POSYANDU
No SASARAN
Puskesmas
Jml. Sasaran % Jml. Sas %

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
L KEGIATAN PELAKSANAAN KAMPANYE IMUNISASI PUSKESMAS
KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
TAHUN 2018
S SEPTEMBER Pencapaian
Total SEKOLAH POSYANDU Total SEKOLAH

Jml. Sas % Jml. Sas % Jml. Sas % Jml. Sas % Jml. Sas %
 Pencapaian
POSYANDU TOTAL

Jml. Sas % Jml. Sas %

PENGGUNAAN DANA BOK UNTUK MENUNJANG KEGIATAN KAMPANYE MR
TAHUN 2018
TOTAL
KABUPATEN KEGIATAN
ANGGARAN
Musi Rawas Utara Cetak Spanduk

Pertemuan Sosialisasi Kampanye

MR

Supervisi Pelaksanaan Kampanye

MR ke Puskesmas

Total 0
 KETERSEDIAAN DANA UNTUK KEGIATAN IMUNISASI PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN 2018
No Nama Puskesmas Kampanye MR Imunisasi Rutin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 212,870,000 396,370,000