GERAKAN PRAMUKA PUSKESMAS BAGO

SAKA BAKTI HUSADA KWATIR RANTING BESUK

Jalan Raya Besuk No. 176 Bago, Kabupaten Probolinggo 67283
email: sbhpkmbago.germas8@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tgl. Lahir :
Asal Sekolah/ Gudep :
Golongan Darah :
BB / TB :
Bakat & Hobi :
Penyakit yg pernah diderita :
Tingkatan :
Kegiatan yg pernah diikuti :
Saka yang Masih aktif diikuti :
Alamat Lengkap :
Nomor Telp. / Hp :

DATA ORANG TUA/ WALI

Nama Ayah :
Pekerjaan :
No. Hp :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
No. Hp :
Alamat Lengkap :
Nomor Telp. :

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota Saka Bakti Husada Puskesmas
Bago Kwaran Besuk, dan bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan secara berkala dan isidental
serta akan mematuhi segala ketentuan di Gerakan Pramuka dengan penuh tanggung jawab.

Orang Tua / Wali Anggota yang bersangkutan

( ) ( )

FOTO3 x 4
 GERAKAN PRAMUKA PUSKESMAS BAGO
SAKA BAKTI HUSADA KWATIR RANTING BESUK
Jalan Raya Besuk No. 176 Bago, Kabupaten Probolinggo 67283
email: sbhpkmbago.germas8@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Asal Gudep :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan keseriusannya bahwa :

1. Sampai saat ini saya belum terikat ikatan dengan satuan karya lain dimanapun.
2. Saya bersedia untuk mengikuti kegiatan Saka Bakti Husada Puskesmas Bago dengan
penuh tanggung jawab dan kesungguhan
3. Saya bersedia dan mampu untuk bertugas dalam mengembangkan Krida.
4. Saya tidak akan mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa perjanjian 2 tahun disertai
alasan apapun
5. Saya siap menerima konsekuensi apabila saya melanggar.
Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak siapa saja. Apabila nanti kemudian hari saya ternyata melakukan pelanggaran atau
pernyataan ini tidak sesuai maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Probolinggo, November 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Metrai 6000

( )