UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA
ANESTESIOLOGÍA

EXPOSICIÓN GRUPO 1

TEMA:
ANESTESIA RAQUÍDEA, EPIDURAL Y CAUDAL

INTEGRANTES:
• ALCÍVAR MENDOZA EVELYN BRIGGITTE
• CEVALLOS ROBLES WASHINGTON ANDRE
• GUERRERO COBEÑA LÍDER MISAEL
• VÉLEZ GUERRERO CARMEN GISSELLA

DOCENTE: DR. JOSÉ BOSCO MENDOZA GARCÍA

DÉCIMO SEMESTRE “A”

ABRIL-AGOSTO 2018
 CONSIDERACIONES GENERALES
Es importante tener en
cuenta la duración de la CX,
posición del paciente,
enfermedades coexistentes.

Los pacientes deben tener Se debe examinar el área

monitorización, VI, Oxígeno, donde se va a realizar el
equipo para intubación y bloqueo para identificar
ventilación y fármacos para dificultades potenciales o
el soporte hemodinámico. anomalías

Se debe obtener el
consentimiento informado
 NIVEL SEGMENTARIO REQUERIDO PARA LA CIRUGÍA

Identificar el nivel
segmentario
correcto para una
CX específica
 CONTRAINDICACIONES DE LA
ANESTESIA NEUROAXIAL

ABSOLUTAS RELATIVAS

*Rechazo del pcte. *Infección donde se aplica la

*Infección en la punción técnica regional.
*Septicemia o bacteriemia *Hipovolemia
*Coagulopatía *Enfermedad del SNC
*Hipertensión Intracraneal *Dolor crónico en la espalda
 ANESTESIA RAQUÍDEA
Anatomía
CANAL MEDULA LIGAMENTOS MÉDULA TRES MENINGES
INTERLAMINARES ESPINAL

• Se extiende • L. Supraespinoso • Alcanza la • Piamadre

des el • L. Interespinoso posición en el • Aracnoides
foramen • L. amarillo adulto cercana • Duramadre
magno hasta a L1.
el hiato sacro • Las agujas
raquídeas se
introducen por
debajo de L2
 Viscerales
(Vejiga, Intestino)
Respiratorios Neuroendocrinos

Cardiovasculares Termoregulación

Bloqueo nervioso
CAMBIOS SNC
FISIOLÓGICOS
 TÉCNICA
Tienen punta en
AGUJA Las más nuevas Pueden reducir la
forma de lápiz
como Sprotte y cefalea
RAQUÍDEA con abertura
Whitacre pospunción dural
lateral

La aguja de
Esa puede ser útil Quincke de
en adultos diámetro 22 es
mayores más rígida y fácil
de manipular
 Nivel anestésico varía
Dosis del
directamente con la dosis del
medicamento
agente utilizado

Cuanto mayor sea el volumen del

Volumen de
fármaco inyectado, más se propagará el
droga
medicamento dentro del LCR

Creado por inyección

Turbulencia de
rápida, burbujeo, tos y paciente
LCR
con excesivo movimiento.

Determinantes Sol.
del nivel de Sol. isobáricas pueden hiperbáricas mezclando
bloqueo espinal Baricidad de la tener la ventaja de una el fármaco con dextrosa.
solución diseminación
anestésica local predecible a través del Sol. hipobáricas mezclando el
LCR. medicamento con agua estéril.

Aumento de la Aumenta vol de sangre dentro del plexo venoso epidural,

presión reduciendo el volumen de LCR dentro de la columna,
intraabdominal mayor propagación de anestésico local inyectado

La lordosis lumbar y la cifosis

Curvadas
torácica influyen en la diseminación
espinales
de las soluciones hiperbáricas.
Determinantes de la duración del bloqueo espinal

La duración característica es específica para

cada medicamento. La adición de opioides a
Drogas y dosis
la solución inyectada puede modificar el
carácter del bloque.

La adición de epinefrina, 0.2 mg (0.2 mL de

1: 1,000) o fenilefrina, de 2 a 5 mg, puede
Vasoconstrictores.
prolongar la duración de la anestesia espinal
hasta 50%.
La HIPOTENSIÓN es una complicación común de la
anestesia espinal y puede ser profunda en el paciente
hipovolémico. Administración IV de 500 a 1,000 mL de sol
de lactato de Ringer antes de realizar el bloqueo disminuye
la incidencia de hipotensión.

La BRADICARDIA puede ser consecuencia del bloqueo

de las fibras simpáticas cardíacas y se puede tratar con
atropina, de 0,4 a 0,8 mg IV o, si es grave y acompañada de
hipotensión, efedrina o epinefrina.

PARESTESIAS.- Durante la colocación de la aguja espinal

o la inyección de anestésico, puede producirse un
traumatismo directo en un nervio espinal o
una inyección intraneural
GOLPE SANGRIENTO. La punción de una vena epidural
durante la inserción de la aguja puede producir sangre o una
mezcla de sangre y LCR que emerge de la médula espinal. Si
el fluido no se elimina rápidamente, la aguja debe retirarse y
reinsertarse.

La DISNEA es una queja común con altos niveles

espinales. Es causada por bloqueo propioceptivo de fibras
aferentes de los músculos abdominales y de la pared torácica.

Las NÁUSEAS y los VÓMITOS generalmente son

causados ​por hipotensión o estimulación vagal sin oposición.
La CEFALEA POSPUNCION DURAL se empeora
característicamente si el paciente se sienta o se pone de pie y
mejora al acostarse. Es un dolor de cabeza occipital severo que
se irradia a la región cervical posterior.

DOLOR DE ESPALDA. La sensibilidad leve localizada en el

sitio de punción es común y generalmente autolimitada.

RETENCIÓN URINARIA. La retención urinaria puede durar

más que el bloqueo sensorial y motor.
EL DETERIORO NEUROLÓGICO después de la anestesia
raquídea es excepcionalmente raro, aunque a menudo es lo
primero en la mente del paciente. El daño neurológico puede ser
directo, tóxico o isquémico

EL SÍNDROME NEUROLÓGICO TRANSITORIO es un

dolor radicular severo espontáneo que es evidente después de la
resolución del anestésico y dura de 2 a 7 días después de una
anestesia espina dorsal.

La INFECCIÓN después de la anestesia raquídea es

extremadamente rara. Sin embargo, pueden ocurrir meningitis,
aracnoiditis y absceso epidural.
 ANESTESIA EPIDURAL

La anestesia
epidural consiste
en la introducción
de anestésicos
locales en el
espacio epidural.
ANATOMIA

El espacio epidural es un espacio virtual que se

extiende desde la base del cráneo hasta la membrana
sacrococcígea.

• Su limite posterior esta formado por el ligamento

amarillo, las superficies anteriores de las láminas y
las apófisis articulares.
• Su límite anterior está compuesto por el ligamento
longitudinal posterior, que cubre los cuerpos
vertebrales y los discos invertebrales.
El espacio epidural es más ancho en la línea media y se afina hacia la periferia.
En la región lumbar tiene entre 5 y 6 mm de ancho en la línea media y en la
región torácica media su ancho es de 3 a 5 mm.
 FISIOLOGIA
BLOQUEO GASTROINTESTINAL
CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO COAGULACIÓN
NERVIOSO .
• Actúan • Cambios • Los cambios • Aumento del flujo • El predominio del
directamente hemodinámicos fisiológicos son sanguíneo sistema para
sobre las raíces son más lentos similares a los pelviano, la simpático puede
nerviosas • Depresión del descritos para la disminución de la promover la
espinales miocardio. anestesia respuesta contracción del
• El comienzo del raquídeas simpática a la intestino
bloqueo es más • La reducción de la cirugía y la • Los pacientes a
lento y la capacidad movilidad más menudo logran
intensidad de los funcional residual temprana recuperar la
bloqueos sensitivo y el compromiso • Puede reducir la función intestinal
y motor es menor de la función del pérdida de sangre rápidamente con
• En forma diafragma son intraoperatoria la anestesia
segmentaria y mínimos durante una epidural.
permite lograr un • Reduce la intervención de la
bloqueo selectivo. incidencia de cadera, la pelvis y
hipoxemia el hipogastrio
posoperatoria
debido a la menor
dosis y a la
disminución de los
defectos de los
opiáceos
sistémicos
 TECNICA
Las de toudy o las Los pacientes 1.El paciente debe

Monitorización
Agujas epidurales

Posición del paciente

de weiss de pueden estar controlarse con
diámetro 17. sentados o en monitores
1.Tienen un decúbito lateral convencionales
estilete-mandril, la que registren el
punta roma con un ECG, la atención
orificio lateral y la arterial y la
pared fina para saturación de
permitir el pasaje oxígeno.
de un catéter
diámetro 20.
 Riesgo de punción de las
venas epidurales las
A través de un abordaje
arterias epidurales o las
mediano o paramediano
raíces nerviosas espinales
es menor

1.ABORDAJES

Debe ingresar en el
Espacio es más ancho espacio epidural en la línea
media

Debe utilizarse una aguja
larga de diámetro 25 para
la infiltración superficial y
la profunda de los
ligamentos supraespinoso
e infraespinosos con el
anestésico local.
LUMBAR
Se avanza la aguja epidural
a través de los ligamentos
La punción de la piel se supraespinoso e
debe llevar a cabo con una interespinosos en una
aguja de diámetro 15 para dirección ligeramente
facilitar el pasaje de la cefálica hasta que se quede
aguja epidural. dentro del ligamento
amarillo que tiene una
consistencia gomosa.
 •Se retira del mandril y se conecta una jeringa de vidrio o
Técnicas con de plástico para registrar la pérdida de la resistencia con
alrededor de 3 mL de aire o solución fisiológica en el
cono de la aguja
pérdida de la •Se puede aplicar presión continua émbolo de la jeringa
mientras se avanza la aguja lentamente
resistencia •Cuando el bisel ingresa en el espacio epidural se detecta
una pérdida notable de la resistencia al desplazamiento
del émbolo

La técnica de •se basa en el principio que indica que un descenso del nivel líquido
de la aguja epidural (una vez atravesado ligamento amarillo)
retornar hacia la aguja cuando su punta avanza en el espacio
retroceso del epidural
•Esta presión negativa es generada por la reacción de la duramadre
por la punta de la aguja
líquido El retroceso de líquidos sólo se produce en el 80% de los casos de
manera que si se detecta un cambio en la resistencia al atravesar el

(hanging drop) ligamento amarillo se debe confirmar con la técnica de pérdida de la

resistencia.
 Técnica de introducción del catéter

Se pasa un catéter radioopaco

Los catéteres de polivinilcloruro
de diámetro 20 con Los más modernos del nylon,
Son relativamente rígidas y
graduaciones de 1 cm a través poliamida y polivinilo Son una
resisten la torsión, pero tienen
de la aguja epidural. opción intermedia entre
un mayor riesgo de punción
Si el catéter contiene un mandril flexibles y rígidos.
dural y venosa.
metálico se debe retirar entre 1 Los catéteres blandos
Los catéteres de teflón son muy
y 2 cm antes de introducirlo para reforzados con alambre no se
blandos y flexibles, pero tienen
disminuir la incidencia de tuercen y tienen menos
más probabilidades de torcerse
parestesias y punción dural o probabilidades de desplazarse.
u ocluirse.
venosa.
 Se retira con
cuidado en la aguja
Se avanza catéter sobre el catéter y
con lentitud se vuelve a medir
1.Se mide la
alrededor de 5 cm la distancia desde
distancia desde la
en el espacio la espalda del
superficie de la
epidural. El paciente hasta la
espalda del
paciente puede marca sobre el
paciente hasta una
experimentar catéter. si este
marca en el
parestesias súbitas avanzó, se debe
catéter.
que en general son retroceder,
transitorias quedando entre 4
y 5 cm dentro del
espacio epidural

Si la solución se
inyecta en el LCR, El
bloqueo raquídeo se
produce rápidamente.
Si la solución se
inyectó en una vena
epidural puede
detectarse un
aumento de entre 20
y 30 % en la FC.
Si administra una
dosis de prueba del
anestésico local a
través de la aguja en
caso de emplear la
técnica de una sola
dosis o a través del Entumecimiento peribucal, sabor
catéter si se utiliza
metálico, acúfenos y
una técnica continua. palpitaciones. También puede
hallarse un aumento de la tensión
arterial y la frecuencia cardíaca

La dosis de prueba suele

consistir en 3 mL Lidocaína
1.5% con adrenalina al
1:200.000. Está dosis debe
ejercer muy pocos efectos en
el espacio epidural.
 Inyección del anestésico

Se administra la Se debe aspirar el

solución anestésica catéter o aguja en
en incrementos de busca de sangre o
3 a 5 mL cada 3 a 5 LCR antes de cada
minutos hasta inyección.
alcanzar la dosis
total deseada.
 FACTORES DETERMINANTES DEL NIVEL DEL BLOQUEO EPIDURAL

Volumen del anestésico local

1.Esta dosis máxima puede superarse si se administran mezclas diluidas
Se sugirió la administración de una dosis máxima de 1.6 mL de
tanto para la anestesia posoperatoria como durante el trabajo de
anestésico local por segmento para la inducción del bloqueo epidural
parto.

Edad
El volumen del anestésico local debe reducirse alrededor de 50% en las La estenosis de los forámenes vertebrales en las personas mayores
personas mayores y en los recién nacidos reduce la diseminación paravertebral lateral del fármaco inyectado

Embarazo
Los efectos hormonales aumentan la sensibilidad de los nervios a los
efectos de los anestésicos locales y la compresión de la vena Cava
En las mujeres embarazadas se reduce la dosis un 30%.
inferior incrementa el volumen sanguíneo dentro del plexo venoso
epidural
 Velocidad de inyección
La inyección rápida del fármaco en el espacio
epidural puede producir un bloqueo menos
fiable que la inyección lenta y constante a una
velocidad aproximada de 0.5 ml/segundo
Posición
En los pacientes sentados erguidos aumenta
la diseminación caudal del bloqueo
1.Un aumento de este nivel puede ocasionar
cefalea, hipertensión intracraneal y tal vez
isquemia medular debido a la disminución del
flujo en la médula espinal.
En decúbito lateral el bloqueo alcanza un
nivel más alto del lado apoyado sobre la
camilla.
 DETERMINANTES DEL COMIENZO Y LA DURACIÓN DE BLOQUEO EPIDURAL

Agregado de Agregado de Ajuste del pH de la

adrenalina opiáceo solución
• El agregado de • El agregado de 50 a • El agregado de
adrenalina 100 mg de fentanilo bicarbonato de
1:200.000 a la solución sodio en la solución
disminuye la anestésica local anestésica local en
absorción sistémica acelera su una relación de 1
y las comienzo de mL de bicarbonato
concentraciones acción, aumenta su de sodio al 8.4% por
plasmáticas del nivel, prolonga su cada 10 de lidocaína
anestésico local y duración y mejora retrasa el bloqueo.
prolonga su en la calidad de
duración. bloqueo.
 Complica alrededor del 1% de las colocaciones de catéter
PUNCIÓN DURAL epidurales.

Si se produce durante el intento de la introducción de un catéter, la

Se puede convertir la
probabilidad de que aparezca cefalea pospunción es mayor que con la anestesia en raquídea,
anestesia raquídea. mediante la inyección
apropiada de anestésico en
el LCR

Hay varias opciones terapéuticas para este problema

Puede administrarse
anestesia raquídea continua
mediante la introducción de
un catéter epidural en el
espacio subaracnoideo a
través de la aguja epidural
 pueden aumentar el riesgo de desarrollar un hematoma epidural
PUNCIÓN HEMÁTICA
en pacientes que luego recibirán anticoagulación

se promueve una comunicación directa con el

cirujano y la toma de decisiones específica,
según el riesgo y el beneficio en cada
paciente

Se aconseja la monitorización posoperatoria estricta en busca de

signos compatibles con un hematoma.
 COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CATETER

EL CATETER PUEDE
INCAPACIDAD DE PASAR
INTRODUCIRSE EN UNA
EL CATETER EPIDURAL
VENA EPIDURAL
puede observarse cuando la
El catéter debe retirarse hasta
aguja epidural se introduce
no aspirar mas sangre, debe
en la porción lateral del
limpiarse con solución
espacio epidural, y cuando el
fisiológica y volver a
bisel de la aguja forma un
evaluarse. La extracción de 1
ángulo demasiado agudo con
o 2 cm del catéter exige su
el espacio epidural para
retiro y reintroducción
permitir el pasaje del catéter.
urgentes

CANULACIÓN DEL
LOS CATETERES
ESPACIO SUBDURAL
PUEDEN ROMPERSE O
El espacio subdural es un QUEDAR DETENIDOS
espacio virtual entre las
En ausencia de infección, un
membranas duramadre y
catéter retenido no es mas
aracnoides, y puede
reactivo que una sutura
accederse a el mediante una
quirúrgica. El paciente debe
aguja o un catéter. Puede
conocer el problema y
provocar una disociación del
tranquilizarse.
bloqueo
 • INYECCION SUBARACNOIDEA • INYECCION INTRAVASCULAR DE
ACCIDENTAL ANESTESICO LOCAL EN VENA
La inyección de un gran volumen de anestésico EPIDURAL
local en el espacio subaracnoideo puede
producir anestesia raquídea total toxicidad en el
sistema nervioso
convulsiones
central y el aparato
cardiovascular

fibrilación
ventricular paro
resistente con cardiorespiratorio
bupivacaina
SOBREDOSIS DE ANESTESICO LOCAL LESIÓN MEDULAR DIRECTA

inyección intravascular inadvertida es la causa
mas frecuente
Los vasoconstrictores, como la adrenalina,
disminuyen la velocidad de absorción del
anestésico local
mas frecuente cuando la inyección epidural se realiza
por encima de la L2.
El traumatismo de estas arterias puede generar
isquemia de la porcion anterior de la medula espinal o
un hematoma epidural.

CEFALEA POSPUNCION DURAL

Si se punza la duramadre con una aguja epidural

diámetro 17, un paciente joven tiene mas de 75% de
probabilidades de presentar una cefalea pospunción
dural.
 ABSCESO EPIDURAL
el origen de la infección suele
ser la diseminación
hematógena de una infección
en otra área hacia el espacio
epidural. también puede
deberse a la contaminación
durante la introducción, la
contaminación de un catéter
permanente empleado para la
analgesia posoperatoria o una
infección cutánea en el sitio
donde se introdujo el catéter
HEMATOMA EPIDURAL
El traumatismo de las venas
epidurales en un paciente que
presenta coagulopatia puede
causar un hematoma epidural
grande. El paciente puede
manifestar dolor intenso,
deficiencia neurológica
persistente después de la
anestesia epidural.
SINDROME DE HORNER
Aparece en el 1 a 4% de los
pacientes sometidos a
anestesia epidural. Sus
síntomas ( ptosis palpebral,
miosis, anhidrosis y
enoftalmos) se deben al
bloqueo simpático de los
segmentos vertebrales
torácicos superiores.
 ANESTESIA RAQUIDEA EPIDURAL COMBINADA

La introducción de un catéter
epidural en el mismo momento
prolonga la anestesia y la analgesia
en procedimientos más largos

La anestesia raquídea tiene la ventaja

de comenzará a actuar rápidamente.
 ANESTESIA CAUDAL
Consiste en la administración de un anestésico local en el espacio epidural, a la altura
de la región sacra.

ANATOMIA
nervios sacros
es una extensión del espacio epidural. La
membrana sacrococcigea es una capa delgada de conducto caudal plexo venoso sacro
tejido fibroso que cubre el hiato sacro filum terminale
sacro dural

Se indica para procedimientos

quirúrgicos y obstétricos en las áreas
perineal y sacra.
 TECNICA
se administra con el
paciente en decúbito lateral,
decúbito prono, o en
posición de navaja sevillana
Deben palparse las astas del
sacro, se puede estimar la
ubicación del hiato sacro en
los adultos a 5 cm de la
punta del cóccix en la línea
media
preparación de la piel y la
colocación de los campos
esteriles
Se retira el mandril y se
observa el cono de la aguja
para detectar un flujo pasivo
de LCR o sangre.
Se intruduce una aguja
raquídea de diamtro 22
formando un angulo de 80 a
90% con respecto a la piel.
Se crea un habón en la piel
con lidocaína al 1% entre
las astas del sacro
Debe administrarse una
dosis de prueba de 3ml de
solución anestésica local
con adrenalina
Se puede introducir un
catéter caudal en forma
análoga al de la anestesia
epidural lumbar con una
aguja Tuohy de diámetro 17
Para lograr anestesia sacra
un volumen de entre 12 y
15 ml suele ser suficiente.
COMPLICACIONES
Son similares a las de la anestesia epidural

ANTICOAGULACION Y BLOQUEO NEUROAXIAL

Se debe evitar el bloqueo neuroaxial en un paciente que recibe anticoagulación
profiláctica o terapéutica

ANTICOAGULANTES ORALES

pueden estar indicadas en

algunas técnicas si la
profilaxis se inicio menos de En caso de anestesia epidural o
24 horas antes de la cirugía raquídea, se debe suspender la
warfarina entre 3 y 5 días antes de
la intervención
 HEPARINA NO FRACCIONADA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Se debe tener precaución en los pacientes débiles, en No se debe introducir una aguja raquídea o epidural
los cuales la acción del fármaco puede prolongarse y hasta al menos 12 horas después de la última dosis,
la monitorización neurológica puede ser difícil. los individuos que reciben dosis más altas
requieren más tiempo desde la última dosis

La heparina por vía intravenosa debe suspenderse al

menos 4 horas antes de iniciar el bloqueo neuroaxial
 ANTIPLAQUETARIOS FIBRINOLITICOS Y TROMBOLITICOS

estos fármacos pueden aumentar el riesgo de sangrado Se deben contraindicar las cirugías o las
si se administran juntos con otros anticoagulantes
punciones de vasos no compresibles dentro de los
10 dias posteriores a la terapia trombolitica.

el intervalo sugerido entre la suspensión del fármaco

y el inicio del bloqueo neuroaxial es de 14 días para
la ticlopidina y 7 dias para el clopidogrel.