PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM PUTRA WASPADA TULUNGAGUNG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Nomor :
Nomor :

Perjajian kerja ini dibuat dan ditandatangani di Tulungagung, pada hari Senin tanggal Dua
Puluh Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas, oleh dan antara :
1. dr. MOCHMAD MASTUR, MM, selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tulungagung berdasarkan SK Bupati Tulungagung Nomor 821.2/250/205/2016
tanggal 28 Desember 2016 yang berkedudukan dan beralamat kantor di Jalan
Pahlawan Nomor 1 Tulungagung, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung, selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”;
2. dr. L. KUSBANDONO, Sp.KK, FINSOV, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Putra
Waspada Tulungagung yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Jayeng Kusumo
RT 2 RW 6 Ds. Ngujang Tulungagung, bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
RSU Islam Madinah Tulungagung selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.
(PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK)

Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK KESATU dalam hal ini bertindak atas nama 8 (delapan) UPTD
Puskesmas di Kabupaten Tulungagung :
1) UPTD Puskesmas Kedungwaru
2) UPTD Puskesmas Simo
3) UPTD Puskesmas Ngantru
4) UPTD Puskesmas Karangrejo
5) UPTD Puskesmas Jeli
6) UPTD Puskesmas Sendang
7) UPTD Puskesmas Dono
8) UPTD Puskesmas Pucung
bermaksud bekerjasama dengan PIHAK KEDUA yang memiliki surat ijin operasional
sebagai Rumah Sakit Umum Putra Waspada Tulungagung kelas D yang masih
berlaku pada tanggal Perjanjian ini.

Pihak
Kesatu
Paraf
Pihak
Kedua
1
2. Bahwa PIHAK KEDUA memiliki kewenangan menjalankan sarana kesehatan berupa
Rumah Sakit Umum Putra Waspada Tulungagung kelas D yang akan menjadi Rumah
Sakit Rujukan bagi Pihak Kedua.
3. Bahwa PIHAK KEDUA setuju dan menerima PIHAK KESATU untuk melakukan
kerjasama dalam hal layanan rujukan untuk jangka waktu tertentu, dan dengan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
4. Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, PARA PIHAK dengan
ini sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama ini
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua dalam menjalankan ijin operasionalnya
sebagai Rumah Sakit Umum Islam Madinah Tulungagung kelas D sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku :
a. Lokasi tempat bekerja : Jalan Kusumo RT 2 RW 6 Ds. Ngujang Tulungagung
b. Ijin Operasional : Rumah Sakit Umum kelas D
2. Pihak Kesatu menunjuk kepada Pihak Kedua sebagai salah satu Rumah Sakit rujukan
berjenjang dalam pelayanan kesehatan tingkat pertama.
3. Pihak Kedua sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat kedua menerima pasien dari
Pihak Kesatu sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan atau ketentuan yang telah disepakati

Pasal 2
LINGKUP LAYANAN KESEHATAN
1 Rujukan Pelayanan kesehatan dari Pihak Kesatu ke Pihak Kedua merupakan rujukan
berjenjang yang dilakukan apabila pada Pihak Kesatu tidak terdapat sarana peralatan
dan tenaga medis spesialis yang dibutuhkan oleh pasien.
2 Lingkup pelayanan kesehatan yang dimaksud adalah :
a) Gawat Darurat
b) Rawat Inap
c) Rawat Jalan
d) Tindakan medis operatif/pembedahan

Pihak
Kesatu
Paraf
Pihak
Kedua
2
 e) Tindakan medis non operatif
f) Pemeriksaan dan tindakan penunjang medis.
g) Obat –obatan yang diperlukan pasien sesuai dengan kebutuhan medis.
h) Perawatan Intensif (ICU)
i) Peminjaman mobil ambulance apabila terjadi disaster.
j) Pelayanan rujukan penanganan pasien program-program kesehatan diantaranya :
HIV/AIDS ,TB DOTS, dan program lain yang memerlukan rujukan.

Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
1 Prosedur Rujukan Rawat Jalan bagi pasien tidak dalam keadaan gawat darurat Pihak
Kedua menerima pasien dari Pihak Kesatu dengan pasien membawa surat rujukan
dari Pihak Kesatu kemudian pasien akan diberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan klinik rawat jalan yang dituju dalam surat rujukan. Apabila diperlukan rawat
inap akan dilakukan sesuai dengan alur yang ada di Pihak Kedua .
2 Prosedur Rujukan Gawat Darurat
Dalam keadaan gawat darurat (emergency) pasien dapat langsung masuk ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) dengan atau tanpa membawa surat rujukan dari Pihak Kesatu.
3 Kebutuhan informasi dalam surat rujukan dan prosedur persiapan rujukan mengacu
pada peraturan yang berlaku.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkannya
perjanjian ini.
2. Selama perjanjian ini sedang berjalan kemudian salah satu pihak memutuskan
perjanjian ini maka harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling
lambat 2 bulan sebelumnya dengan disertai alasan-alasannya.
3. Perjanjian dapat diperpanjang kembali, apabila disetujui oleh kedua belah pihak
dengan ketentuan sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka Pihak Kesatu
harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Pihak Kedua tentang perjanjian
kerjasama tersebut selambat-lambatnya 1(satu) bulan sebelumnya.

Pihak
Kesatu
Paraf
Pihak
Kedua
3
 Pasal 5
LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini akan
diputuskan dan diatur kemudian oleh Para Pihak secara musyawarah mufakat.

2. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh
Para Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian
penambahan (addendum) yang ditandatangani oleh Para Pihak.
3. Tentang perjanjian ini dan segala akibatnya Para Pihak memilih domisili yang tetap
dan seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri setempat.
4. Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang masing-masing mempunyai bunyi
dan kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi materai yang cukup untuk masing-
masing pihak.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari, tanggal,
bulan, dan tahun tersebut di atas.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Kesehatan Direktur RSU Putra Waspada

Kabupaten Tulungagung Tulungagung

dr. Mochamad Mastur, MM

NIP. 19590922 198803 1 006 dr. L. Kusbandono, Sp.KK, FINSOV

Pihak
Kesatu
Paraf
Pihak
Kedua
4