Kasus 3

Topik: Stroke Non Hemoragik

Tanggal (kasus) : 19 November 2018 Presenter : dr. Salman Adam
Tanggal (presentasi) : - Pendamping : dr. Ferry Sembiring Sp S / dr. Linda F Barus
Tempat Presentasi :-
Obyektif Presentasi :

 Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

 Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja  Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : laki-laki, 69 Tahun mengeluh kelemahan anggota gerak kanan

Tujuan :
- Mampu mendiagnosis fournier’s gangrene dengan cepat.
- Mencari dan mengobati penyebab fournier’s gangrene
- Mengetahui tatalaksana dan perawatan fournier’s gangrene
- Memberikan edukasi pencegahan terjadinya fournier’s gangrene
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset  Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi  Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien : Nama : Tn. E, Nomor Registrasi : 03-21-28
Nama Klinik : RSUD Doloksanggul Telp : (-) Terdaftar sejak : 19 November 2018
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak kanan bagian atas dan bawah ± 3 jam yang lalu SMRS saat istirahat.
 Awalnya pasien juga mengeluh sakit kepala di bagian belakang (+), pasien juga mengeluhkan adanya mual (+) muntah (-). Keluhan seperti
ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Batuk (-) demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan
berkurang, karena belakangan ini pasien mengeluh mual tiap kali mau makan.
2. Riwayat Pengobatan :
Tidak ada
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti in sebelumnya pada 1 tahun yang lalu.
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak rutin minum obat maupun kontrol
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama
5. Riwayat Pekerjaan :
Petani
6. Riwayat Imunisasi dan Perkembangan : -
7. Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Heart Rate : 88 x / menit, reguler, cukup
4. Respiratory Rate : 20 x / menit
5. Temperatur : 36,3o C
6. Tekanan Darah : 150/90 mmHg
STATUS GENERAL
KULIT
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali cepat
Ikterus : (-)
Sianosis : (-)
Udema : (-)

KEPALA
 Bentuk : Kesan normocephali
 Rambut : Berwarna hitam, sukar dicabut
 Mata : Cekung (-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Telinga : Serumen (-)
 Hidung : Sekret (-), NCH (-)
 Mulut
 Bibir : Pucat (-), sianosis (-)
 Gigi geligi: : Karies (-)
 Lidah : Beslag (-), tremor (-)
 Mukosa : Basah (+)
 Tonsil : Hiperemis (-)
 Faring : Hiperemis (-)
LEHER
 Bentuk : Kesan simetris
 Kelenjar Getah Bening : Kesan simetris, pembesaran KGB (-)

THORAK
 Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
 Tipe Pernafasan : Thorako Abdominal
 Retraksi : (-)

PARU-PARU
DEPAN
KANAN KIRI
 Palpasi Fremitus (N) Fremitus (N)
 Perkusi Sonor Sonor
 Auskultasi Vesikuler (N) Vesikuler (N)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)
BELAKANG
KANAN KIRI
 Palpasi Fremitus (N) Fremitus (N)
 Perkusi Sonor Sonor
 Auskultasi Vesikuler (N) Vesikuler (N)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICR IV, 1 cm medial linea mid clavicula sinistra
Perkusi : Batas-batas jantung
 Atas : ICR II sinistra
 Kiri : 1 cm linea midclavicula sinistra
 Kanan : linea parasternalis dekstra

Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, bising (-)

ABDOMEN
 Inspeksi : Kesan simetris
 Palpasi : Distensi abdomen (-), nyeri tekan (-), lien dan hepar tidak teraba
 Perkusi : Timpani usus (+), pekak hati (-), asites (-)
 Auskultasi : Peristaltik usus (N)

GENETALIA : (-)

ANUS : (-)

EKSTREMITAS : Edema (-), deformitas (-)

Anggota gerak atas

Lengan atas Lengan bawah
Kiri Kanan Kiri Kanan
Gerakan bebas terbatas bebas terbatas
Kekuatan 5 3 5 3
Tonus +N +N +N +N

Anggota gerak bawah

Tungkai atas Tungkai bawah
Kiri Kanan Kiri Kanan
Gerakan bebas terbatas bebas terbatas
Kekuatan 5 3 5 3
Tonus +N +N +N +N

Reflek Patologis
Kiri kanan
Babinski - +
Chaddock - -
Hoffman - -
Tromer - -

EKSTREMITAS : Edema (-), deformitas (-)

STATUS NEUROLOGIS : kaku kuduk (-), brudzinski sign (-), kernig sign (-), reflek fisiologis (+), reflek patologis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 10,8 gr/dl
Hematokrit : 28,8 %
 Eritrosit : 3,63 juta / μL
Leukosit : 10.64 / μL
Trombosit : 297,000 / μL
KGDS : 96 mg/dl

DIAGNOSA SEMENTARA
Stroke Non Hemoragik

PENATALAKSANAAN
Umum :
Khusus:
1. IVFD R-Sol 20 gtt /menit
2. Inj. Omeprazole 1 vial/ 12 jam
3. Inj. Citicolin 500 mg/ 12 jam
4. Clopidogrel 1 x 75 mg
5. Amlodipin 1 x 5 mg
PROGNOSIS : Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Daftar Pustaka:
1. Feigin, Valery. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan Pemulihan Stroke. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Populer. 2006.
2. Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi stroke prevensi primer dan prevensi sekunder dalam Farmakoterapi dalam Neurologi.
Penerbit Salemba Medika. Hal: 53-73.
3. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran FKUI Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta. 2000: 17-
 8.
4. Widjaja AC. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimer Plasma Pada Diagnosis Stroke Iskemik. UNDIP. Semarang. 2010.
http://eprints.undip.ac.id/24037/1/Andreas_Christian_Widjaja.pdf (1 Agustus 2018)
5. Price SA & Wilson LM. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit jilid 2. EGC. Jakarta. 2006: 1110-19.

Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis Stroke Non Hemoragik
2. Langkah penatalaksaan Stroke Non Hemoragik
3. Mencari dan mengobati penyebab Stroke Non Hemoragik
4. Edukasi untuk pencegahan Stroke Non Hemoragik
Rangkuman
1. Subjektif :
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak kanan bagian atas dan bawah ± 3 jam yang lalu SMRS saat istirahat.
Awalnya pasien juga mengeluh sakit kepala di bagian belakang (+), pasien juga mengeluhkan adanya mual (+) muntah (-). Keluhan seperti
ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Batuk (-) demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan
berkurang, karena belakangan ini pasien mengeluh mual tiap kali mau makan.
2. Objektif :
Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat mendukung diagnosis Stroke Non Hemoragik. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan
berdasarkan : Gejala klinis Kelemahan pada anggoota gerak bagian kanan atas dan bawah. Pada pasien ini juga mengeluhkan adanya sakit
kepala di bagian belakang dan mual tiap kali mau makan , juga memilki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.
3. Assesment :
3. Stroke atau serangan otak adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau
global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata di sebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak non traumatik. Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab vaskular.
 Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau
kematian. Stroke non hemoragik sekitar 85%, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi
serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ
distal. Trombus yang terlepas dapat menjadi embolus.
4. Plan:
5. Diagnosis :
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien dapat didiagnosis Stroke Non Hemoragik
Pengobatan :
Pasien dengan stroke non hemoragik akut membutuhkan terapi intravena dan pengawasan jantung. Pasien dengan stroke akut
berisiko tinggi mengalami aritmia jantung dan peningkatan biomarker jantung. Sebaliknya, atrial fibrilasi juga dapat menyebabkan
terjadinya stroke pasien. Tingkat kesembuhan dan serangan stroke berikutnya dipengaruhi oleh beberapa faktor, yang paling penting adalah
sifat dan tingkat keparahan defisit neurologis yang dihasilkan. Usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi bersamaan juga
mempengaruhi prognosis.
Pendidikan :
Dilakukan pada keluarga pasien untuk membantu mencegah terulangnya penyakit yang sama. Keluarga juga perlu diberikan penjelasan
mengenai penyakitnya. Mengontrol tekanan darah agar tidak meningkat dan menganjurkan pasien agar selalu mengontrol tekanan darah ke
dokter ahli, serta mengedukasi pasien agar menjaga kebersihan diri dan memperbaiki pola hidup yang sehat
Konsultasi :
Konsultasi dengan dokter spesialis saraf.
Pendamping, Pendamping,

(dr. Ferry Sembiring, Sp S) (dr.Linda F Barus)