Psicologia Perinatal

1
Trigésimo Novena edición abril-junio 2019
INTRODUCCIÓN A LA
PSICOLOGÍA PERINATAL
IDAIRA IZQUIERDO HIDALGO
Psicóloga Sanitaria Experta en Psicología Perinatal y en
Terapias de Tercera Generación
Doctorando en el Hospital Universitario de Canarias en el
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Coordinadora de la Comisión de Psicología Perinatal en
COP de S/C de Tenerife
INGRID XIMENEZ DE EMBUN FERRER

Psicóloga Interna Residente en Hospital Universitario de
Canarias de Tenerife, Experta en Psicología Perinatal y
Atención Temprana
Miembro de la Comisión de Psicología Perinatal en COP
Tenerife
Curso válido para solicitar ser reconocido como miembro titular de

las Divisiones de Psicología clínica y de la salud, División de
Psicoterapia
ISSN 1989-3906
Contenido
doCumento base ........................................................................................... 3

Introducción a la psicología perinatal
fICha 1 ........................................................................................................... 33
acompañamiento psicológico a las familias de los bebés prematuros
fICha 2 ................................................................................................................................. 36
screening o cribado en la etapa perinatal
Consejo General de la Psicología de España
documento base.
Introducción a la psicología perinatal
CONTENIDO
I. Embarazo y maternidad.
I.1. El periodo perinatal: cambios físicos, emocionales y sociales.
I.2. Expectativas y mitos sociales sobre la concepción y la maternidad.
I.3. La parentalidad y el contexto social.
II. Aproximación a la Salud Mental Perinatal y Reproductiva. Psicología y Psicopatología.
II.1. Psicopatología, vulnerabilidad y género
II.2. Salud mental reproductiva
II.3. Psicología y Psicopatología Perinatal:
II.4. Pérdida perinatal: Abortos de repetición, muerte fetal, discapacidad y/o pérdida del neonato.
III. Intervenciones en Salud Mental Perinatal.
III.1. Intervenciones psicoterapéuticas y tratamientos psicofarmacológicos.
III.2. La parentalidad y el Trastorno Mental
III.3. Efectos del no tratamiento de las alteraciones psicológicas maternas en la madre, bebé y familia
I. embaRaZo Y mateRnIdad
I.1. El periodo perinatal: cambios físicos, emocionales y sociales
a. Cambios físicos
neurohormonas cerebrales y embarazo
Los cerebros maternos y paternos cambian durante el embarazo para facilitar un estado de sensibilidad que de res-
puesta a las necesidades del bebé. Curiosamente durante el embarazo en el cerebro de la madre se crean nuevas neu-
ronas en algunas áreas específicas como son el hipocampo o el bulbo olfatorio, que facilitarán a su vez la transición a
la conducta maternal tras el parto (Kim et al., 2010).
Hacia el final del embarazo el cerebro materno está muy influido por las siguientes hormonas: prolactina, progeste-
rona, esteroides, oxitocina y vasopresina.
4 Prolactina: Además de preparar el alveolo mamario para la producción de leche, provoca un aumento temporal del
apetito que facilita que lleguen nutrientes al bebé, energía extra para la madre y se almacena en forma de grasa pa-
ra la posterior lactancia. ctúa reduciendo la respuesta del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HAA) al estrés, estimu-
lando la neurogénesis, inhibiendo la ovulación e interviniendo en el desarrollo y mantenimiento de la conducta
maternal.
4 Progesterona y estradiol: Las acciones clásicas de estos esteroides en el cerebro maternal durante el embarazo han
sido bien establecidas, especialmente en la preparación de los circuitos neuronales que permiten la expresión de la
conducta materna tras el parto (Bridges, 1984; Numan, 2007). La alopregnenolona (un metabolito activo de la pro-
gesterona) parece actuar inhibiendo la respuesta al estrés del eje (Douglas, Johnstone, Brunton y Russell, 2000),
además impide la liberación de oxitocina antes del parto (Brunton y Russell, 2010). Los cambios hormonales prote-
gen al bebé que se está gestando del estrés que podría dañar su desarrollo. Una exposición al estrés durante el em-
barazo podría derivar en una mayor predisposición a padecer patologías afectivas, metabólicas y cardiovasculares
en la edad adulta (Brunton y Russell, 2010). La alteración en la producción de neuroesteroides desencadena el par-
to prematuro (Paris, Brunton, Russell, Walf, y Frye, 2011).
4 La oxitocina y la vasopresina son cruciales en la transición que supone pasar a cuidar del recién nacido, mediante
FOCAD
Formación Continuada a Distancia
3
la activación de cambios en expresión de genes en el cerebro maternal (Caughey et al., 2011). La Oxitocina activa
el sistema parasimpático, disminuye la ansiedad, la obsesividad y la reactividad al estrés, y puede servir para con-
trarrestar el sistema defensivo asociado al estrés. Durante la gestación, la premisa es que es importante que estas
neuronas se mantengan en reposo, con el fin de que puedan acumular oxitocina, sin que el parto se produzca pre-
maturamente (Brunton y Russell, 2010). A medida que el embarazo avanza, el número de receptores de oxitocina
también lo hace (Insel, 1986).
La estimulación cervical durante el parto, la estimulación del pezón durante la lactancia, así como señales sociales,
incluyendo señales táctiles y olfativas presentes en la interacción madre-bebé, producen una liberación de oxitocina
(Uvnas-Moberg, 1998) indicando que la oxitocina juega un papel central en la integración de la respuesta fisiológica
y conductual en la reproducción femenina (Russell y Leng, 1998).
El estrés materno durante el período fetal puede condicionar el desarrollo emocional y conductual del niño incluso
hasta el inicio de la edad adulta. Los acontecimientos vitales estresantes durante el primer trimestre del embarazo au-
mentan el riesgo de tener un aborto espontáneo (Nepomnaschy et al., 2006) o de alteraciones congénitas por una al-
teración del desarrollo de la cresta neural, como por ejemplo el labio leporino (Hansen, Lou, y Olsen, 2000). Los
efectos más conocidos del estrés materno son el parto prematuro y bajo peso (Hedegaard et al., 1993; Hedegaard,
Henriksen, Sabroe, y Secher, 1993; Lou et al., 1994). Más de catorce estudios prospectivos independientes han halla-
do una relación entre la ansiedad materna prenatal y alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales en los hijos
(Van den Bergh, Mulder, Mennes, y Glover, 2005). La ansiedad materna en la segunda mitad del embarazo puede
producir cambios persistentes en el sistema de adaptación al estrés del niño (a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-su-
prarrenal), cambios que lo harán más vulnerable e incrementarán considerablemente el riesgo de que padezca trastor-
nos de conducta, emocionales o de hiperactividad. Por ello es importante prevenir, diagnosticar y tratar precozmente
los trastornos de ansiedad en el embarazo. La ansiedad en el embarazo se asocia con un mayor número de visitas al
obstetra, visitas relacionadas con miedo al parto y a las contracciones (Andersson, Sundstrom-Poromaa, Wulff, As-
trom, y Bixo, 2004).
el parto
La teoría más aceptada actualmente explica que la señal para que comience el parto viene desde el cerebro del
bebé (Nathanielsz, 1994). En ese momento a nivel hormonal, se produce en la madre un brusco descenso de los
niveles de progesterona y un aumento de estradiol, este hecho produce en las 24-48 horas previas al parto un au-
mento de prolactina y se inicia la liberación de oxitocina. El consiguiente efecto, y seguramente el más conocido,
es el de incrementar las contracciones uterinas que terminaría con el llamado reflejo de eyección fetal, término
acuñado por el médico francés Michel Odent, aunque descrito previamente en los años 60 en ratones por Niles
Newton y que es un mecanismo fisiológico (biología y psicología) innato similar a un estornudo en cámara lenta,
como si se desencadenara una forma inversa de peristaltismo . La cerviz parece diluirse mucho más rápido y fácil
de lo esperado y la naturaleza reflexiva de este mecanismo supera eficientemente la resistencia usual de los tejidos
blandos. La ventaja es la eficacia de los músculos abdominales que presionan al bebé hacia abajo y hacia fuera sin
impedimento alguno de un gran número de músculos y sin resistencia del tejido blando. Las estructuras corporales
(la cerviz y el suelo pélvico) que normalmente sujetan al bebé dentro de la madre, repentinamente se relajan y
abren, el feto hace una caída libre a través del canal de parto, el suelo pélvico se diluye y, en un abrir y cerrar de
ojos, el bebé sale. Un componente importante de este reflejo de nacimiento normal parece ser el componente psi-
cológico, y especialmente la comodidad psicológica de la madre con la situación. Michael Odent describió este
hecho como crear circunstancias psicológicas para que la madre se sienta simultáneamente segura y no observada.
Él observó que la primera responsabilidad de quien asiste el parto era no perturbar el proceso natural. Para muchas
madres, la necesidad de no ser molestada se equilibra con una necesidad igualmente poderosa de estar en el sitio
apropiado y de estar junto a las personas apropiadas (miembros de la familia de gran importancia psicológica, el
médico o la comadrona) antes de permitir, al menos a nivel inconsciente, que se desencadene ese proceso de parto
dinámico.
Se ha demostrado también que la oxitocina no sólo incrementa las contracciones sino que además prepara al cere-
bro del bebé para que resista mejor el parto. Además en la madre seproduce también la liberación progresiva de en-
dorfinas lo que la lleva a un característico estado alterado de consciencia propio del parto, que ha sido poco
estudiado (Coleman y Coleman, 1973).
FOCAD
4 Formación Continuada a Distancia
En cuanto al bebé, mientras su cabeza pasa por el canal de parto,a su vez, se produce una gran liberación de cate-
colaminas cuyo resultado será que el bebé pase las dos primeras horas de vida en un estado llamado alerta tranquila.
Esta descarga y los niveles tan altos de adrenalina en el cuerpo del bebé se ha llamado estrés del parto, se trata de un
estrés beneficioso y necesario para los recién nacidos (Lagercrantz y Slotkin, 1986) que además se resuelve en el con-
tacto piel con piel y el inicio espontáneo de la lactancia en el momento del nacimiento.
b. Cambios emocionales
Mientras que los cambios en el cuerpo de las embarazadas son evidentes y muy estudiados por los profesionales de
la salud, los cambios del psiquismo son más sutiles y,a veces, no del todo conocidos para una parte de los obstetras y
matronas/es.
El embarazo supone 9 meses de preparación física y emocional para la madre y para el padre. Durante esos 9 meses
de cambios físicos también se van a producir una serie de movimientos en el psiquismo que se traducen en una ma-
yor sensibilidad,cuya función es facilitar el cambio a la identidad materna y que la mujer esté preparada para ser ma-
dre, para dar la bienvenida a ese bebé. Este camino de 9 meses hacia la creación de esa nueva identidad
materna/paterna ofrecen a la mujer y al hombre una oportunidad de crecimiento o maduración, si bien es cierto que
en algunas ocasiones puede ser desestructurante.
Durante la gestación, la mujer se prepara mentalmente para cambios permanentes en la vida y nuevas responsabili-
dades, de ahí, que aparezcan y estén dentro de lo esperable y lo normal, los sentimientos de ambivalencia en este pe-
ríodo como las preocupaciones por la propia salud y la del futuro hijo, los “vaivenes emocionales” entre estados de
alegría y melancolía, las dudas sobre la capacidad futura para cuidar de su hijo, etc (Moreno y Roca, 2010). Son tam-
bién habituales a medida que se acerca el momento del parto, los temores al parto. Según Anderson y cols. 2003, de
cada 5 mujeres embarazadas, una experimenta un miedo moderado, y del 6 al 13%, un miedo intenso, con un incre-
mento de las visitas al obstetra y síntomas psicosomáticos.
Además, se van a producir cambios en el estilo de vida que pueden ser una fuente de estrés como modificaciones en
los hábitos alimenticios, en su patrón de sueño, en la relación de pareja y en la sexualidad, así como en su estatus la-
boral o en su papel como mujer (mujer gestante) y en el aspecto social (Moreno y Roca, 2010).
Cambios en la mujer
Desde el punto de vista psíquico el embarazo se caracteriza por una creciente sensibilidad emocional y una necesi-
dad de revisar y comprender los vínculos primarios para poder vincularse afectivamente con el recién nacido. Estos
cambios psíquicos que acompañan a los 9 meses de embarazo han sido definidos por distintos autores, en su gran
mayoría de orientación psicoanalítica:
Donald Winicott en el año 1956 habla del concepto preocupación materna primaria que es una capacidad que de-
sarrollan las madres durante el embarazo y hacia el final del mismo, que les permite adaptarse delicada y sensible-
mente a las necesidades del bebé y de este modo poder satisfacerlas adecuadamente. Esta capacidad no se funda en
el conocimiento, sino en una actitud afectiva que se adquiere a medida que el embarazo avanza. La madre se despoja
de todos sus intereses personales, se concentra en el pequeño, se puede poner en su lugar. Y esto es lo que le permite
saber exactamente cómo se siente el niño. Nadie más lo sabe. En palabras del autor: “… sensibilidad exaltada duran-
te el embarazo y especialmente al final del mismo…que dura unas cuantas semanas después del nacimiento del pe-
queño…no es fácilmente recordado por la madre una vez se ha recobrado del mismo. Ese estado organizado (que
sería enfermedad si no fuese por el hecho del embarazo) podría compararse con un estado de replegamiento o de di-
sociación, o con una fuga o incluso con un trastorno a nivel más profundo como por ejemplo, un episodio esquizoide
…la madre debe ser capaz de alcanzar este estado de sensibilidad exaltada, casi de enfermedad,y recobrarse luego
del mismo. (Utilizo la palabra enfermedad porque una mujer debe estar sana, tanto para alcanzar este estado como
para recobrarse de el cuando el pequeño la libera) ...”.
La preocupación materna primaria se agota gradualmente en la medida en que la mujer comienza a volver a acer-
carse a sus propios intereses y en la medida en que el bebé se lo va permitiendo.
Monique Bydlowsky, psiquiatra francesa que ha pasado más de treinta años trabajando con embarazadas y puérpe-
ras en una gran maternidad parisina, acuña el término transparencia psíquica en el año 2007, para describir el estado
psíquico que se desarrolla gradualmente para alcanzar un grado de sensibilidad creciente durante el embarazo y es-
pecialmente al final. Según esta autora la transparencia psíquica se caracteriza por un resurgir de recuerdos del pasa-
FOCAD
5
do, que afloran del inconsciente a la consciencia. Esta transparencia permite que la embarazada pueda pasar mucho
tiempo fantaseando y recordando su propia niñez. Si la infancia fue grata este recuerdo permite imaginarse como será
la infancia del bebé en camino. Pero, señala Bydlowski, si la infancia fue traumática, marcada por los abusos o el
abandono emocional la fuerza de esas angustias primitivas (que también mencionaba Winnicott) puede incluso llevar
a pedir una interrupción del embarazo, o manifestarse por una angustia o una depresión importantes. Así, la transpa-
rencia psíquica del embarazo equivale a, o conlleva, una reactivación de procesos psicológicos anteriores no resuel-
tos y puede llevar a una reagudización de duelos anteriores pendientes.
Bibring, psicoanalista, conincide con Bydlowsky en que hay una necesidad por parte de la gestante de regresar de
alguna manera a sus recuerdos infantiles para poder hacer una vinculación eficaz con su futuro hijo (Bibring et al.,
1961; Bibring y Valenstein, 1976) y describe así el embarazo: “Una crisis que revuelve identificaciones y conflictos
no resueltos y ofrece una oportunidad para encontrar soluciones más adaptadas mediante una nueva organización de
la personalidad”.
Raquel Soifer en su libro “Psicología del embarazo, parto y puerperio” (1987), que sostiene que en el primer mo-
mento de la gestación la embarazada comienza una regresión, con síntomas como la hipersomnia, la necesidad de
dormir más de lo habitual que corresponde a una identificación fantaseada con el feto.La regresión es descripta por
Soifer, como el revivir de su etapa fetal, en las conductas infantiles, acompañada de un retraimiento hacia sí misma;
en primera instancia por la ansiedad de confirmar la ausencia de la menstruación y así su estado, luego por la ansie-
dad que éste genera en la mujer que puede ser percibida en su entorno, en caso de que ella ya tenga hijos pequeños,
éstos pueden presentar ciertos cambios en su conducta, al sentirse amenazador por la llegada de un rival con el cual
disputar a su madre. Las parejas también pueden tener sueños relacionados al futuro hijo, con elementos persecuto-
rios hacia el bebé, viéndolo como un rival; dando cuenta de ciertas fantasías se pueden compartir en el entorno fami-
liar. Los tres primeros meses son de vital importancia para el feto, ya que se desarrollan la mayoría de sus órganos,
luego de pasar el primer trimestre estos síntomas y malestares disminuyen entrando ya en un entendimiento entre el
feto y la madre. Las fantasías de las que habla Soifer merecen la atención de los profesionales y en cierto modo podrí-
an hablarnos de cómo será la futura madre, y poderlo atender de una manera precoz puede tener que ver con la pre-
vención de la Salud mental infantil.
Primer trimestre:
Aunque hay mujeres que no notan nada,los síntomas físicos más frecuentes en el primer trimestre del embarazo son
el cansancio generalizado o somnolencia y las nauseas o vómitos. Puede también ocurrir en estos primeros meses que
la mujer se encuentre como despistada, ausente, en su mundo,en ocasiones este hecho puede durar todo el embara-
zo. En este trimestre pueden surgir sentimientos ambivalentes (sentir emociones contradictorias ante un mismo hecho,
por ejemplo, felicidad por el hecho de estar embarazada pero también miedo ante lo que se avecina).
segundo trimestre:
A medida que el bebé crece, se aprecia el aumento de la barriga. Existen mujeres que vivencian con malestar y a ve-
ces de forma traumática dichos cambios corporales por ejemplo el hecho de verse más gordas.
Zeanah, Keener, y Anders, 1986 hablan de que a partir de este trimestre Los movimientos fetales actúan como un es-
tímulo proyectivo a partir del cual las madres elaboran las fantasías derivadas de su relación con su propia madre, lo
que se conoce con el nombre de representaciones maternas. Según las investigaciones psicoanalíticas, el como la mu-
jer se imagina a si misma, a su feto y a su madre durante el embarazo evoluciona de manera que refleja su historia re-
lacional y los conflictos asociados. La dificultad materna para elaborar una representación organizada de función
parental durante embarazo predice y pronostica situación de riesgo perinatal por la ausencia de modelo maternal con
el que la mujer se pueda identificar. Daniel Stern (Stern y Bruschweiler-Stern, 1988; Stern, 1997) señaló como las in-
tervenciones psicoanalíticas madre-bebé destinadas a cambiar las representaciones maternas producen cambios en la
conducta de la madre con el bebé. Como señala Klaus, el vínculo empieza a formarse en el embarazo y está afectado
por una serie de factores interpersonales y ambientales como son la calidad de la relación de pareja, el apoyo social,
la presencia de estresores, la dinámica intrapsíquica sobre como se concibe el bebé y sobre todo, la manera en que la
madre fue criada por sus propios padres (Klaus & Kennell, 1984).
Los controles médicos del embarazo pueden tanto tranquilizar a la pareja como ser motivo de miedos y ansiedades
derivados de malas noticias.
FOCAD
tercer trimestre:
El embarazo se encuentra en la recta final y aunque algunas mujeres se sienten en un estado de vitalidad y plenitud,
en otras se puede apreciar cansancio y molestias físicas. Durante este período es normal que aparezca el miedo al
parto (sobre todo si se trata de una madre primeriza), a lo que pueda ocurrirle a ella o a su hijo.
Cambios en el hombre
En la actualidad comienza a apreciarse un cambio con respecto a la implicación y al papel del padre en el embara-
zo y es que cada vez demandan un papel más activos y sentirse partícipes del embarazo y nacimiento de su hijo/a.
Durante el embarazo tanto la mujer como el hombre van creándose una imagen mental de su bebé, aunque hay auto-
res como Delaisi de Parseval (1982) que hablan de que la elaboración mental de la imagen del bebé en el padre no
ocurre durante el embarazo, sino que necesita de la presencia real del bebé.
Como ocurre en la madre, también para el padre convertirse en padre significa hacer una revisión de como fue su
infancia y cómo lo criaron sus padres, para así asumir su rol de padre.
Smorti (1987), distingue tres fases en el padre durante el embarazo: desde que saben que esperan un bebé hasta la
semana 12 aproximadamente, saben que esperan un bebé pero dicho embarazo no se integra aún en la vida de la pa-
reja. La noticia puede suponer una gran alegría, o por el contrario, si no se trata de un embarazo deseado, puede su-
poner un shock. En la segunda fase, mientras la mujer comienza a aceptar el embarazo, el hombre tiende a retrasar su
implicación, puede sentirse distante, extraño. En el momento en que el embarazo es evidente, con los cambios físicos
en el cuerpo de la mujer y la percepción de los movimientos fetales, el hombre debe focalizarse en su propio estado
de padre, comenzando a construir su imagen de padre y a tener una imagen más definida de su bebé.
Ya con la cercanía del momento del parto, el padre vivencia preocupaciones relativas a la salud de la madre y del
bebé, tanto es así que el nacimiento puede ser vivenciado como una liberación, además duda con respecto a su capa-
cidad de participación.
Existen estudios que hablan de cambios hormonales en el padre antes del nacimiento del bebé. Según un estudio,
publicado por American Journal of Human Biology (2014), los cambios podrían estar relacionados con la transforma-
ción psicológica que experimentan los hombres cuando se preparan para convertirse en padres, con los cambios en
sus relaciones de pareja e incluso con las modificaciones físicas que el hombre va experimentando en paralelo con la
evolución que sufren sus parejas embarazadas. En diferentes estudios se han encontrado cambios significativos en
ciertas hormonas del hombre cuando pasa a ser padre, acompañando el proceso desde el embarazo hasta la crianza.
Variaciones en hormonas como la testosterona (estando su disminución vinculada con una reducción en la agresivi-
dad), el estradiol (relacionada con el cuidado y los lazos afectivos), o como la oxitocina (que facilita en el padre la ca-
pacidad de sincronizar sus emociones con las de sus hijos, esto es, su capacidad de empatizar). Por otra parte, un
creciente número de estudios muestran cada vez más que la participación paterna desempeña un papel en la reduc-
ción de la mortalidad y morbilidad infantiles, y que mejora sus resultados sociales, psicológicos y educativos.
c. Cambios sociales
El nacimiento de un bebé suele ser una etapa que acarrea muchos cambios en la vida de la mujer y de la pareja en
general. La pareja deja de ser dos para convertirse en tres y no sólo eso sino que la reciente maternidad/paternidad
provoca una ruptura con la vida previa de la pareja, podríamos de hablar de crisis vital, en el sentido de que la pareja
poco a poco debe ir adaptándose a la nueva situación, a su nuevo rol de padres y a la responsabilidad de cuidar de
un ser que depende de ellos al cien por cien, a ello, unimos la falta de sueño, el cansancio, la presión social y algún
que otro conflicto familiar o de pareja.
Se produce un cambio de foco desde lo que es importante para la mujer o para el hombre hacia las necesidades del
bebé, un cambio de prioridades, lo que crea confusión o discrepancia entre la identidad como madre o padre y las
otras identidades o entre los roles actuales y los ideales. Estos cambios, a menudo, van seguidos de una reducción en
los comportamientos de autocuidado lo que genera malestar en las parejas. En general, estas experiencias internas ge-
neran un alejamiento de experimentar la maternidad de una forma plena y significativa.
I.2. Expectativas y mitos sociales sobre la concepción y la maternidad

La maternidad, se encuentra influida por factores culturales y sociales. Elisabeth Badinter ha reflexionado extensa-
mente sobre el instinto maternal, rechazando la consideración de la maternidad como destino único y exclusivo de
FOCAD
7
las mujeres y cuestionando la existencia de tal instinto maternal. Simone de Beauvoir ya había expuesto en décadas
anteriores que la maternidad ha sido una de las causas de la sumisión de las mujeres, y que la función biológica que
se ha atribuido a la maternidad se ha utilizado para definir y legitimar el papel subordinado de la mujer en la socie-
dad. A partir de 1760, la imagen de la mujer sufrió cambios: diferentes publicaciones aconsejaban a las madres que
se ocupasen de sus hijos y recomendaban insistentemente que los amamantaran con el objetivo de disminuir la mor-
talidad infantil. Fue también cuando surgió la idea del «ángel del hogar».Moralistas, administradores y médicos insis-
tieron en el papel de las madres como principales responsables del cuidado de la descendencia, de manera que las
mujeres se sensibilizaron y desempeñaron el papel que se les requería, a cambio de adquirir un reconocimiento social
y una mayor igualdad de oportunidades.
Jean-Jacques Rousseau ejerció una influencia muy importante respecto a esta cuestión social, al asignar a las mujeres,
como si fuera una capacidad innata de éstas, la responsabilidad de la supervivencia y de la buena salud de los hijos, ide-
alizando el rol maternal, vinculándolo a la naturaleza y a la ternura. Así, a partir del siglo XIX, la mujer ya era vista fun-
damentalmente como madre. En este sentido, se afirma que el instinto maternal es una construcción cultural, ya que es
un sentimiento que ha cambiado a lo largo del tiempo y, por tanto, no puede considerarse como algo natural.
Según Silvia Tubert, la mayor parte de las culturas identifican la feminidad con la maternidad, en función de su orga-
nización patriarcal. Así, la maternidad acaba siendo una «norma», un destino para todas las mujeres. Desde la pers-
pectiva feminista se adopta una actitud crítica frente a la ecuación esencialista de mujer= madre, y se hace a partir de
tres propuestas que abordan el tema de la feminidad: el rechazo de la identificación de «lo femenino» con «lo mater-
nal» (como en el caso de Simone de Beauvoir), la valoración de la maternidad como fuente de placer, conocimiento y
poder específicamente femeninos (como Adrienne Rich y Julia Kristeva) y el análisis de la construcción de las repre-
sentaciones y del proceso por el cual se dota de un significado a la feminidad (como Silvia Tubert).La maternidad en
las mujeres es plural, en función básicamente de la construcción de la identidad de cada una y de su entorno socio-
cultural. Los medios de comunicación, las campañas publicitarias, el sistema de creencias y valores con un imagina-
rio androcéntrico envían mensajes sobre el enaltecimiento de la maternidad.
I.3. La parentalidad y el contexto social

Actualmente, en las sociedades industrializadas la maternidad (y la paternidad) se vive en soledad. Atrás quedaron
aquellos grupos de mujeres que colaboraban y ayudaban durante el puerperio a las madres (la crianza era una labor
compartida con la familia, los amigos, el barrio o el pueblo). De hecho, era muy habitual que las familias fueran nu-
merosas y que incluso varias generaciones convivieran en una misma casa.
La lejanía de la familia extensa, el incremento de familias monoparentales matrifocales, son factores que incremen-
tan la falta de apoyo social y la soledad de la crianza. Además, los adultos tienen expectativas poco realistas sobre los
bebés (sobre lo que es un bebé, sobre lo que necesita, sobre qué se puede esperar que suceda y cuál es su comporta-
miento…), probablemente debido a la poca experiencia o la falta de contacto con los bebés y niños pequeños.A todo
ello, podemos sumar el poco apoyo político y social que recibe la maternidad: Las bajas maternales no se adaptan a
la recomendación en materia de lactancia por la OMS (6 meses de lactancia materna exclusiva), la consecuencia de
ello, es que las madres deben separarse de sus bebés a los 4 meses, en un momento en que ni los bebés ni las madres
están preparados biológicamente para ello. De hecho, los bebés nacen inmaduros (nacen cuando su cerebro se ha de-
sarrollado alrededor de un 25%). y se ven obligados a continuar este desarrollo fuera del útero, lo que les hace ser
completamente dependientes de los cuidados de sus progenitores, especialmente su madre. La exterogestación es ese
periodo delicado en el que el bebé necesita completar su desarrollo fuera del útero. Del mismo modo que las crías de
canguro permanecen en la bolsa de su madre hasta completar el periodo de gestación exterior, los bebés necesitan ser
mantenidos cerca del cuerpo de sus madres después del nacimiento. Es completamente necesaria para los bebés, al
ser una etapa con un profundo impacto en el desarrollo físico, emocional y psicológico del niño. No olvidemos que
en los primeros años de vida se produce un gran desarrollo cerebral, y de ahí la importancia de esos primeros años.
La transformación de los roles de género y la incorporación de la mujer al mercado de trabajo, pero la brecha exis-
tente entre las condiciones y los salarios laborales entre hombres y mujeres tiene como resultado que sea mucho más
frecuente que sea la mujer la que habitualmente se plantee el renunciar, frenar o apartar temporalmente su carrera la-
boral, porque abarcarlo todo en su nueva situación y con las circunstancias socio-políticas es muy difícil o simple-
mente no es lo que desea mientras los hijos son pequeños. Se podría llegar a afirmar que en la actualidad vivimos en
una sociedad que no tiene en cuenta las necesidades de la infancia y ello afecta a las familias.
FOCAD
II. aPRoXImaCIÓn a La saLud mentaL PeRInataL Y RePRoduCtIVa. PsICoLoGÍa Y PsICoPatoLoGÍa

II. 1. Psicopatología, vulnerabilidad y género
a. Prespectiva de género
El embarazo es considerado en sí mismo un agente promotor de activación biológica y recibe un peso considerable
en las listas de acontecimientos vitales estresantes que se han usado para el estudio del estrés en humanos (Valdés y
Garcia-Esteve, 2016).
Bajo este paradigma es necesario mantener la perspectiva de género en la conceptualización de salud; es decir, es
necesario considerar que los aspectos biológicos, genéticos y psicosociales afectan de manera diferente a los hombres
y a las mujeres y son causa de diferencias, desigualdades e inequidad (Garcia-Esteve, 2018). Según la Declaración de
Madrid (2001) se establece la necesidad de reconocer que debido a las diferencies biológicas y a los roles de genero,
hombres y mujeres tienen diferentes necesidades, obstáculos y oportunidades.
Estas aceptaciones nos permiten la identificación de características psicosociales diferenciales de la salud de las mu-
jeres tales como: la prevalencia de los trastornos, la heterofenotipia y diversidad de síntomas, el curso de las enferme-
dades, las respuestas a los tratamientos y efectos adversos farmacológicos, la exposición a factores de riesgo y el
impacto de los riesgos, entre otros condicionantes según género.
En cuanto a la salud mental, la atención a la morbilidad diferencial nos permite identificar la psicopatología contex-
tualizada en el periodo perinatal. Así, los trastornos mentales perinatales hacen referencia los trastornos psiquiátricos
prevalentes durante el embarazo y hasta un año después del parto. Este concepto abarca tanto las enfermedades espe-
cíficas del postparto, como la depresión posparto y la psicosis puerperal como otros trastornos psiquiátricos que pue-
dan ocurrir en esta etapa (O’Hara y Wisner, 2014).
b. Vulnerabilidad y psicopatología
Refutando y contrastando a la comunidad científica del siglo pasado, la maternidad no tiene factor protector sobre la
salud psíquica de la mujer. De hecho, la evidencia científica más actualizada revisa como el proceso de convertirse
en madre resulta una situación vital con cambios fisiológicos, hormonales, cognitivos y sociales que pueden suceder
escenario para desarrollar desajustes psicopatológicos (Navarro et al., 2016). Se estima una prevalencia de Trastornos
Mentales Perinatales del 25% en países desarrollados siendo los Trastornos Afectivos -Depresión-, los Trastornos
Adaptativos y los Trastornos de Ansiedad los que presentan mayores tasas (Navarro et al., 2008).
Si bien es cierto, los trastornos mentales perinatales -TMP- siguen generando controversia en relación con la clasifi-
cación y codificación de éstos. Actualmente, los dos sistemas de clasificación de los trastornos mentales de uso más
extendido - Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales [DSM], Asociación Americana de Psiquiatría
(APA) y Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE], Organización Mundial de la Salud, OMS- sugieren aproxi-
maciones diferenciadas para la clasificación de los trastornos mentales perinatales. A pesar de ello, es en el DSM-IV y
en la CIE-10 donde aparece de forma explícita la especificación concerniente a los trastornos mentales en el posparto.
En ediciones posteriores del DSM -DSM 5-, la especificación queda reformulada aceptando el periodo de gestación o
las primeras cuatro semanas después del parto.
Los TMP se asocian a complicaciones en la evolución de la gestación, en los resultados obstétricos, neonatales, en el
vínculo materno-filial y en el neurodesarrollo del neonato y el posparto es un periodo de riesgo en el que pude elevar-
se la concomitancia de episodios psiquiátricos (Howard et al., 2004). Es por ello por lo que los TMP deben ser identi-
ficados y tratados adecuadamente durante todo el proceso de gestación antenatal y posnatal (Navarro et al, 2016) del
mismo modo que deben tenerse en cuenta aquellos factores de riesgo que permitirán identificar a las mujeres gestan-
tes con mayor vulnerabilidad a presentar TMP. A la luz de los resultados obtenidos en la reciente revisión sistemática
de Biaggi et al. (2016), algunos de los factores de riesgo para la depresión y ansiedad prenatal:
4 Falta de apoyo social;
4 Violencia de género, abuso previo;
4 Antecedentes psicopatológicos;
4 Acontecimientos vitales percibidos con alto estrés;
4 No planificación/No deseo del embarazo;
4 Complicaciones obstétricas.
FOCAD
9
Por otra parte, a nivel posparto se añaden otros factores de riesgo para el desarrollo de trastornos mentales (Howard
et al., 2014):
4 Ansiedad durante el embarazo;
4 Nivel socioeconómico;
4 Características de personalidad;
4 Estatus migratorio.
c. barreras para el reconocimiento de los tmP

Otro de los sesgos que deben ser tenidos en cuenta al valorar los TMP son las barreras sociales y culturales por parte
de los profesionales y de las madres que interfieren en la identificación y detección de TMP. Son considerados facto-
res que contribuyen a la infradetección e infratratamiento de los TMP.
Por parte del profesional entran en juego variables como (a) el sistema de funcionamiento sanitario -limitación de re-
cursos y tiempo, accesos restringidos a unidades de derivación de la red…- y (b) las barreras y creencias inherentes a
la cosmovisión del clínico tales como falta de habilidades, desconocimiento de instrumentos, toma de decisiones no
basadas en la evidencia, conocimiento parcial de la clínica propia de cada cuadro sindrómico, entre otros.
Por parte de la gestante y su núcleo familiar también deben ser reconocidas otras barreras que dinamitan la aprecia-
ción de una alteración del estado emocional y afectivo. De este modo, (1) la falta de información sobre los TMP, (2)
las creencias y actitudes -rechazo a la estigmatización, temor ante la revelación de problemas emocionales reactivos
al parto y embarazo-, (3) experiencias previas negativas con profesionales sanitarios y (4) dificultades para el acceso a
una atención sanitaria regular durante el periodo perinatal -accesibilidad limitada con transporte, conciliación laboral
y familiar…- son consideradas variables que no facilitan el darse cuenta de un cambio en los afectos y/o emociones
en este periodo vital (Navarro et al., 2017).
II.2. Salud mental reproductiva

a. Psicopatología asociada a la infertilidad y los tratamientos de reproducción
Según los estudios epidemiológicos más amplios, la esterilidad afecta al 15% de la población en edad reproductiva
de los países occidentales, es decir, a una de cada seis parejas, y experimenta una evolución creciente.
¿Qué entendemos por esterilidad?
Es la incapacidad para lograr la gestación tras un año de relaciones sexuales con frecuencia normal y sin uso de
ningún método anticonceptivo. La infertilidad no debe reducirse sólo a los aspectos médicos o biológicos, des-
cuidando las implicaciones emocionales.
Antes de la concepción existe un deseo de los padres que se inscribe en una historia, en un proyecto de vida, en una
genealogía, que abre al futuro hijo un espacio no solamente físico sino también social y simbólico (Tubert,1991;
Burns y Covington, 2000; Seger, 2003).
Wirtberg y cols. (2007) afirman que los factores psicológicos implicados en la infertilidad y la medicina reproductiva
son un complejo engranaje de aspectos que influyen tanto en los pacientes de la unidad de reproducción humana,
como también en todas las personas allegadas en su ámbito familiar, social y laboral, con un gran calado transcultural
e histórico.
Debido fundamentalmente al retraso en la edad de procrear de la mujer y a la disminución que se viene apreciando
en la calidad del semen en los hombres(menor concentración de espermatozoides, menor porcentaje de movilidad y
mayor porcentaje de morfología anómala), no es extraño que se contemple un futuro en el que el proceso de repro-
ducción humana pase cada vez más por la ayuda de procedimientos de reproducción asistida: Fertilización In Vitro
(FIV), Donación de esperma, óvulos o embriones, etc.
Existen determinadas disfunciones o problemas sexuales que pueden afectar a la reproducción y que merecen espe-
cial atención desde la Psicología. En el caso del varón: la eyaculación retrógrada, la eyaculación retardada, la eyacu-
lación precoz (dificultad de eyaculación en el interior de la vagina), la disfunción eréctil que impide la penetración; y
en la mujer: el vaginismo o contracción involuntaria de la vagina, la dispareunia, que afecta a ambos sexos sin distin-
ción, puede dificultar el coito y, por tanto, que la mujer se quede embarazada. Algunos trastornos en la fase de deseo
sexual, pueden de igual modo interferir en la reproducción de la pareja, al disminuir o inhibir los encuentros sexuales.
En otras ocasiones, la infertilidad puede deberse a determinados comportamientos o hábitos sexuales incompatibles
con el deseo de ser padres como puede ser por ejemplo parejas que pasan poco tiempo juntos lo que puede hacer di-
FOCAD
fícil encontrar espacios para la sexualidad, una alta frecuencia coital o masturbatoria, lo que disminuye el recuento
espermático del varón , el uso de lubricantes vaginales que tienen un efecto espermicida (todos ellos reducen las pro-
babilidades de embarazo).
Existen gran cantidad de estudios que asocian la infertilidad y las Técnicas de Reproducción Asistida con alteracio-
nes en la sexualidad y en la relación de pareja. La influencia de las pruebas diagnósticas y los tratamientos en la vida
de las parejas, las alteraciones emocionales (ansiedad, depresión, sentimiento de culpa, etc) y la desvinculación de la
sexualidad con la reproducción son un caldo de cultivo para la aparición de dificultades.
Entre los autores que han estudiado el impacto psicológico de la infertilidad parece haber consenso en que el hecho
de que la pareja descubra la inferlidad supone una importante crisis en la vida de ambas personas (Van Balen y Trim-
bos-Kemper,1993). Entra en juego en este momento el deseo de tener un hijo biológico en el momento vital en que
uno desea, con la frustración derivada de la incapacidad para lograrlo por el procedimiento natural que la humanidad
ha seguido a lo largo de su existencia. La sola idea de no poder lograr el embarazo deseado causa un estado de cierta
sorpresa en la pareja dada la existencia de una arraigada creencia de que la procreación es un proceso voluntario que
todos podemos lograr si realizamos frecuentes interacciones coitales sin imponer medios que lo impidan.
La pareja se enfrenta a la frustración por no poder cumplir las expectativas que tenían de paternidad y por no tener
que modificar temporalmente el plan de vida que se habían trazado (tener hijos jóvenes, o como culminación de un
desarrollo personal), lo que supone un desafío al proyecto de vida que tenían. Al enfrentarse a la noticia, sienten con-
fusión y cierto desconcierto, teniendo que asimilar lo que les ocurre y replantearse su plan de vida tomando decisio-
nes importantes: renunciar a tener hijos y por tanto elaborar el duelo correspondiente, adoptar, intentarlo con la
ayuda de la reproducción asistida, acoger, seguir intentándolo por sus propios medios…
En algunas ocasiones, la infertilidad puede llevar a una devaluación del autoconcepto. Cuando se toma la potencia
para procrear como referente de la virilidad-masculinidad o la feminidad, la incapacidad para tener hijos por uno mis-
mo pondrá en cuestión la identidad personal, pudiendo sembrar dudas sobre el grado de hombre o mujer que uno es
(Carmeli y Birenbaum-Carmeli,1994; Deveraux y Hammerman, 1998; Williams, 1997).Este cuestionamiento sobre la
identidad personal, puede llegar a modificar el concepto que se tenía sobre uno mismo hasta ese momento, devaluán-
dolo, y convertirse en el responsable de desencadenar en las personas con problemas de infertilidad pensamientos de
desvalorización personal.
Los pacientes que acuden a consulta tras varios intentos infructuosos de ser padres, y especialmente en el caso de las
mujeres, suelen presentar expresiones emocionales de aislamiento social y personal, culpa y culpabilización, ansie-
dad, depresión y problemas en la relación de pareja (Moreno y Guerra, 2007, p. 12)
Podemos encontrar una serie de factores de riesgo que pueden derivar en problemas psicológicos y que es necesario
tener en cuenta, dichos factores de riesgo se mencionan en Guidelines for Counselling in Infertility (ESHRE):
1) Personal (psicopatología pre-existente, infertilidad primaria, ser mujer,considerar la paternidad como un objetivo
central de la vida de un adulto, y utilizar estrategias de evitación para hacer frente al problema).
2) situacional o social (pobre relación matrimonial, red social empobrecida, y situaciones o personas que recuerdan
la infertilidad).
3) Relacionado con el tratamiento (efectos secundarios asociados con la medicación, situaciones que amenazan el
objetivo del embarazo, y los momentosde tomar decisiones) (Boivin, 2002).
Los objetivos de la intervención psicológica en las parejas con problemas que pudieran derivarse de la infertilidad
son:
4 Reestructuración de los valores de la paternidad biológica, del autoconcepto y las secuelas del proceso de autode-
valuación.
4 Intervención para el manejo y prevención de la ansiedad, los comportamientos depresivos y la culpabilización, nor-
malización de la sexualidad, y el aislamiento social.
4 Fortalecimiento de la relación de pareja, en relación con la comunicación directa, la toma de decisiones, el apoyo
emocional y la relación sexual.
4 Preparación para las intervenciones médicas a las que han de hacer frente y sus consecuencias (tanto durante el
proceso de intervención como para el fracaso), y para una relación asertiva con los profesionales de la salud inte-
grantes de los equipos de atención en el proceso de reproducción asistida.
El objetivo de dicha intervención psicológica nunca será la “satisfacción del deseo de tener un hijo biológico” pues-
to que no disponemos hasta el momento de ninguna técnica psicológica o herramienta que aumente la probabilidad
FOCAD
11
de que la pareja pueda concebir. Además, no está demostrado hasta el momento presente ni que la variable ansiedad
sea determinante para el resultado de la intervención reproductiva (Anderheim, Holter, Bergh and Möller, 2005;
Mumford, 2004), ni tampoco que los programas de intervención psicológica logrean aumentar significativamente las
tasas de concepción (Boivin, 2003, Guerra, 2007).
Cuando, tras muchas energías invertidas, la pareja por fin consigue el deseado embarazo, dicha gestación al menos
a priori, supone mucha alegría y alivio, sin embargo, en ocasiones, dicha alegría coexiste con el miedo a perder al be-
bé y la ansiedad. Las parejas pueden encontrar problemas al enfrentarse a su nuevo papel de futuros padres, entre
otros, en ocasiones la anticipación ansiosa de una posible pérdida de lo conseguido, dificulta la asimilación de los
cambios que se van produciendo durante el embarazo.
Los abortos espontáneos suelen producirse en un 20-25% de las parejas en tratamiento de reproducción asistida
(Wilcox et al, 1999) cifra que se incrementa en edades superiores a los 35 años o cuando se han producido otros
abortos previos (Pezeshka et al, 2000). Por ello, los abortos representan uno de los acontecimientos más traumáticos
en relación con los tratamientos de reproducción asistida y con la vivencia de la maternidad y la paternidad (Anteque-
ra et al, 2008).
b. maternidad mediante donación de gametos

Aunque la mayoría de las parejas preferirían que sus hijos tuvieran características genéticas, esto no siempre es posi-
ble, y, en determinadas ocasiones a causa de algunas indicaciones masculinas, femeninas o ambas, deben acudir a
tratamientos con gametos de donante.
Cuando una pareja recibe la noticia de que para poder tener un hijo la mujer tendrá que renunciar a su genética, es-
ta se convierte en una situación emocionalmente impactante. La mayoría de las personas asumen como un hecho que
tendrán hijos biológicos. Por eso, esta noticia generalmente provoca una ruptura del proyecto de familia de la pareja.
En ese sentido, la ovodonación es algo complejo que amerita un tiempo de reflexión por ser necesario no tomar el
tratamiento como un simple acto médico (Plut y Oliveira, 2011)
Por ello, a nivel psicológico, es importante valorar el estado emocional de la pareja (estado de ánimo, ansiedad,
adaptación social y laboral, relación de pareja…), cómo les afecta el duelo genético (tiempo para procesar y reflexio-
nar que no podrán proporcionar su propia información genética a sus hijos, es importante para que la pareja tome
una decisión). Este duelo genético se manifiesta a través de un intenso dolor psíquico y de un sentimiento de pérdida
irreparable.
Es necesario evaluar también cuál es su grado de decisión y verificar que existe acuerdo entre ambos miembros de
la pareja: el modo en que las diferencias estén o no resueltas podrá repercutir en la relación de pareja durante y des-
pués del tratamiento (Cramond,1998).
Hay que tener en cuenta que al hacer un tratamiento de fertilidad, no sólo involucra a la pareja y al médico sino que
también debemos incluir al futuro hijo para que nada de lo que se haga pueda afectar su bienestar futuro. Esta situa-
ción se vuelve aún más compleja en el caso de los tratamientos con ovodonación, ya que en estos interviene definiti-
vamente la presencia de una donante (Baron 2010).
Aunque la ovodonación es un camino para llegar a ser madres, no resulta sencillo tomar la decisión para realizar el
tratamiento, debido a la reacción que surge en la mayoría de las mujeres de que el hijo que tendrían no sería de ellas.
Por ello es importante conectar con esas emociones y valorar el impacto que tendría en cada caso individual tener un
hijo no biológico. Cabe destacar en este sentido, que en los últimos años, investigadores de la Fundación del Instituto
Valenciano de Infertilidad (FIVI) han demostrado, por primera vez en la historia de la genética, que la ‘comunicación’
entre gestante y embrión puede ser suficiente para modificar el genoma del futuro bebé, confirmando así la conocida
como hipótesis Barker, formulada por el epidemiólogo inglés David Barker en 1990, y que afirma que lo que sucede
en el útero materno es más importante que lo que sucede tras el nacimiento. El hallazgo, sostiene que la madre puede
variar la información genética del hijo, incluso si el óvulo es de una donante o si se recurre a un vientre de alquiler
(gestante subrogada).
Esta alternativa de tratamiento también puede afectar la dinámica de pareja, pues con frecuencia las parejas evaden
el tema, no lo conversan y no lo afrontan prontamente, ya que el hacerlo los hace sufrir. Asimismo, el impacto emo-
cional de recibir esta noticia puede producir en la pareja shock, negación, ira, culpa, tristeza, entre otras emociones
negativas. Además, puede generar problemas de ansiedad y depresión en algunos casos (Moreno, 2009).
Llegar a aceptar el hecho de tener un hijo concebido con óvulos donados puede tomar en algunos casos un tiempo
FOCAD
amplio. En este tema intervienen varios factores, pero entre ellos destacan la edad de la paciente y el hecho de haber
realizado tratamientos previos con resultados negativos.
No todas las mujeres a las que se les plantea este tratamiento estarán emocionalmente preparadas para llevarlo a ca-
bo, por ello es importante que puedan disponer de tiempo para conectar con sus propias emociones y buscar la infor-
mación que necesiten para tomar su decisión final.
Para las mujeres que tienden a valorar en mayor medida el vínculo genético, el hecho trasmitir los genes de la fami-
lia, la vivencia del proceso de la ovodonación puede suponer una gran renuncia. Sin embargo para aquellas mujeres
que destacan que la crianza y el vínculo de amor con el bebé es lo más importante en el rol maternal, pueden llegar a
asimilar el proceso de una forma más reposada.
En la mayoría de los casos, las parejas o mujeres solteras que se plantean la ovodonación, han atravesado ya fraca-
sos previos con técnicas de reproducción asistida utilizando sus propios óvulos, lo que conlleva una sobrecarga a ni-
vel emocional y una vivencia del proceso con ansiedad y pensamientos relacionados con la posibilidad de un nuevo
fracaso y la imposibilidad de ser padres. Pueden aparecer miedos relacionados con la donante y el futuro bebé , mie-
do a rechazarlo y dificultades para imaginarse al futuro bebé. Algunas mujeres pueden tener un sentimiento de culpa
por no poder ser madres, ya que sienten que no pueden darle a su pareja el hijo que desea. Entonces la mujer no solo
tiene que lidiar con sus emociones, sino también se preocupa por el impacto que tiene en su pareja.
Plut y Oliveira (2011) señalan que es muy importante ayudar a las mujeres que realizan dicho tratamiento, a elabo-
rar el conflicto entre carga genética y maternidad, entre dar vida y tener un hijo. De tal forma que se les ayude a to-
mar consciencia que la falta de vínculo genético no suprime la maternidad, ya que esta transciende más allá de lo
biológico.
La ovodonación, además, coloca a la pareja en una situación que puede generar un alto grado de sufrimiento y afec-
tación en el ámbito personal, y de la relación de pareja. Además, el tomar la decisión de iniciar el tratamiento es difí-
cil, ya que lleva a la pareja a pensar en varios aspectos ligados a la ovodonación (Moreno, 2009).
Moreno et al. (2009) hacen una afirmación importante al enfatizar que es importante que la pareja entienda cómo el
niño que van a tener viene al mundo por su deseo de ser padres y es en ese deseo donde está el origen de ese niño. El
donante únicamente les dará un gameto. Ese gameto llegará a ser persona solo y exclusivamente porque ellos quieren
tener un hijo.
II.3. Psicología y Psicopatología Perinatal

a. trastorno mental perinatal
El concepto sobre una forma grave de enfermedad mental puerperal, no asociada a psicosis, fue elaborado en los
años setenta a manos de Louis Víctor Marcé quien publicó el primer libro sobre trastornos mentales en el embarazo y
el puerperio (1858). En la actualidad, teniendo en cuenta las apreciaciones anteriormente descritas en relación con la
controversia sobre la clasificación diferencial en el periodo perinatal, no existe un código de clasificación específico y
el diagnóstico de un trastorno mental en etapa perinatal se acoge a los sistemas taxonómicos actuales1.
Las corrientes más actuales del campo de la salud mental perinatal abogan por la diferenciación y reconocimiento
no solo de un código específico de este periodo, sino que se identifiquen estatus nosológicos propios del embarazo y
del posparto con especificaciones de “inicio en el embarazo” e “inicio en el posparto”. Otra de las propuestas de los
expertos para futuras clasificaciones de los TMP es la inclusión del “Trastorno del vínculo materno-filial” conceptuali-
zándolo como variable objeto de atención clínica en tanto que es discriminada como factor modulador en la interac-
ción materno-filial (Navarro et al. 2016).
Así, se aceptan los siguientes TMP compatibles con los sistemas de clasificación diagnóstica actual:
manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales -dsm-5-:

4 Trastornos depresivos;
4 Trastorno depresivo mayor.
4 Trastorno depresivo persistente (distimia).
1
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales [DSM-5], Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2013) y
Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-10], Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992).
FOCAD
13
4 Trastorno Bipolar y trastornos relacionados;

4 Trastorno bipolar I.
4 Trastorno bipolar II.
4 Espectro de las esquizofrenias y otros trastornos psicóticos;
4 Trastorno psicótico breve.
(*) Especificación con inicio durante el periparto: inicio del episodio en el embarazo o dentro de las 4 semanas
posparto.
Clasificación Internacional de enfermedades -CIe-10-:

4 Trastornos mentales y de comportamiento asociados con el puerperio no clasificados en otra parte (F53) [en Capítu-
lo V];
4 Solo cuando empiezan en las 6 semanas tras el parto.
4 No cumplen criterios para otro trastorno mental por ausencia de información suficiente disponible o las caracte-
rísticas adicionales hacen inapropiada la clasificación en otro lugar.
4 Trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complican el embarazo, el parto y el puerperio [en
Capítulo XV];
(*) Debe añadirse a este diagnóstico, el código del trastorno mental que presente correspondiente al Capítulo V.
b. trastornos específicos
La evidencia científica parece orientar miras hacia la consideración de criterios diagnósticos específicos para postu-
lar la identidad nosológica de la depresión posparto y la psicosis puerperal. Complementando la validez descriptiva y
de constructo diferenciadas, se añade la presumible identificación de validez de criterio en la descripción sindrómica
de estos trastornos -capacidad para predecir el curso de los síntomas, el nivel de ajuste psicosocial y la respuesta al
tratamiento (Lemus et al., 2006; Navarro et al., 2016).
Características de las categorías diagnósticas específicas:
1. DEPRESIÓN POSPARTO
Episodio afectivo con características sintomatológicas parecidas a las de un episodio depresivo concomitante en
cualquier momento vital. Características diferenciales halladas: inicio con el parto -en la mayoría de los casos entre
los 3 y 12 meses según autores-, mayor agitación psicomotriz, mayor indecisión con respecto a la crianza y falta de
concentración, menor ideación suicida (Bernstein et al., 2008).
Se añade sintomatología física como cansancio, hipersomnia diurna o insomnio, que interfieren en el funcionamien-
to normalizado de la madre tanto en las tareas de la vida cotidiana como las requeridas por el cuidado del bebé. Todo
ello potencia la percepción percibida por la gestante de ineficacia y alimenta la preocupación en relación con la inva-
lidez como “madre suficientemente buena” (Winnicott, 1994).
La evidencia científica aportaría pruebas a favor de una incidencia ligeramente superior durante los tres primeros
meses tras el parto. Se estima como consecuencias más relevantes ante la instauración de un cuadro de depresión
posparto: la muerte maternal, el filicidio, vínculo afectivo alterado o inseguro e impacto negativo en el neurodesarro-
llo de los hijos sobre todo si es grave o cronificada -esfera cognitiva, emocional, conductual y social- (Milgrom et al.,
2004).
2. PSICOSIS PUERPERAL
Término acuñado para identificar uno de los trastornos mentales más graves en el periodo más inmediato tras el par-
to -tres primeras semanas posparto (Sit et al., 2006)-. Actualmente sigue debatiéndose la pertenencia nosológica de la
psicosis puerperal a una enfermedad del espectro bipolar o una enfermedad específica con un curso asociado exclusi-
vamente a los embarazos; ésta incluiría a aquellos episodios afectivos psicóticos, principalmente maníacos, pero tam-
bién depresivos o mixtos que se inician a los pocos días del parto -14 días posparto-, aunque no sean necesariamente
primeros episodios afectivos o psicóticos (Navarro et al., 2016).
Características diferenciales halladas: sintomatología afectiva, intensas fluctuaciones del humor, apariencia confusa
y perpleja, ideas delirantes centradas en el neonato, alteraciones sensoperceptivas visuales, táctiles y olfativas, así co-
mo sintomatología maníaca (Brockington et al., 1981).
FOCAD
Se considera que los cambios fisiológicos concomitantes al parto son factor precipitante y etiológico para el desarro-
llo de la psicosis puerperal. Otros factores de riesgo para tener en cuenta: antecedentes personales y episodios previos
de psicosis puerperal, discontinuación de farmacología eutimizante, la primiparidad, las complicaciones obstétricas,
la deprivación del sueño y los antecedentes familiares (Sit et al., 2006; Jones y Craddock, 2001).
A pesar de la breve duración del cuadro, así como la remisión completa de los síntomas, se estima como consecuen-
cia principal la alteración del vínculo materno-filial habiendo registrado casos graves con suicidio materno y filicidio
(Lindahl, Pearson y Colpe, 2005).
II.4. Pérdida perinatal: Abortos de repetición, muerte fetal, discapacidad y/o pérdida del neonato
a. Cronología de la gestación
La muerte perinatal abarca la pérdida del bebé durante el embarazo a partir de la 22ª semana y la muerte durante el
periodo neonatal. La Organización Mundial de la Salud, en la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de las En-
fermedades -CIE-10-, considera la cronología de la gestación en función del periodo perinatal en el que se suceda la
pérdida:
DURANTE EL EMBARAZO
4 aborto: pérdida en edad gestacional inferior a la 20ª semana
4 aborto de repetición: cuando la pérdida espontánea es de 2 o más embarazos.
4 muerte fetal precoz: pérdida entre la 20ª y 28ª semana de gestación. Siendo hasta las 22ª y con <500gr, Muerte Fe-
tal Temprana y entre la 22ª y la 28º y con 500-999gr, Muerte Fetal Intermedia.
4 muerte fetal tardía: pérdida entre la 28ª y 40ª semana de gestación y con >1000gr.
POSPARTO
4 muerte neonatal precoz: Pérdida del bebé hasta el 7º día tras el parto.
4 muerte neonatal tardía: pérdida del bebé entre el 7º y 28º día tras el parto.
b. Impacto psicológico de la pérdida perinatal

El duelo es aceptado como un proceso de elaboración y aceptación de la pérdida en el que, de manera compleja, se
suceden una serie de sentimientos que requieren tiempo para ser asimilados. Esta reacción adaptativa está caracteriza-
da por un conjunto de manifestaciones afectivas, conductuales, fisiológicas y cognitivas también presentes en el 40%
de las mujeres en el periodo inmediato tras el aborto o muerte fetal (Beutel, 1996; Janssen, 1997).
De especial interés la particularidad de los síntomas cognitivos en la doliente gestante. A menudo aparecen pensa-
mientos de culpa por omisión o comisión de conductas que se vinculan con el desenlace de pérdidas perinatal, argu-
mentos sin justificación objetiva que impregnan los pensamientos de la mujer potenciando sentimientos de culpa y
responsabilidad en la pérdida del bebé. El sanitario debe mantenerse expectante a la evolución y maduración de las
reacciones cognitivas con el fin de prevenir y/o identificar complicaciones en el proceso de duelo.
Es difícil determinar cuándo ha finalizado realmente un duelo, aunque se establece que el proceso normal se carac-
teriza por la capacidad progresiva de expresar la pena normalmente y, pasado el primer periodo más inmediato a la
pérdida, los síntomas van perdiendo intensidad y de forma paulatina se reactivan las actividades de la vida cotidiana
(Arranz, 2017). Este proceso de duelo por la pérdida del bebé se describe en etapas (Parkes y Bowlby, 1998; Brier,
2008):
1. shock: se caracteriza por desconcierto, sentimientos de irrealidad, negación;
2. anhelo: intensos sentimientos de pena y ansiedad, rabia, inseguridad, dolor por la separación;
3. desorganización: pensamientos rumiativos a cerca de la pérdida, desesperación, ausencia de visión de futuro.
4. Reorganización y recuperación: se empieza la reconstrucción de la realidad con un significado nueva ante la au-
sencia. Está descrito el efecto aniversario que es un empeoramiento afectivo-emocional transitorio en las fechas de
la pérdida o en las estimadas del nacimiento del bebé.
c. factores de riesgo
No toda pérdida perinatal concurre con complicaciones que conduzcan a la doliente hace el desarrollo e instaura-
ción de un trastorno psicopatológico; se han evidenciado un conjunto de factores que permiten identificar grupos de
FOCAD
15
riesgo psicopatológico. Estos factores permiten una intervención preventiva de modo que se pueda minimizar y mane-
jar el impacto emocional en las mamás y papás devastados por la pérdida.
tabla 1
factores de riesgo asociados a los tmP (burden, 2016; tseng, 2017)
sociodemográficos Mujer
Edad avanzada
Ausencia de creencias religiosas
soporte social y Relación de pareja Mal ajuste marital previo

Pobre soporte familiar/social
Rituales de despedida
obstétricas y Reproductivas No hijos

Expectativas de ser madre; embarazo deseado/planificado
Historia de infertilidad
Complicaciones gestacionales
Antecedentes de pérdidas gestacionales
antecedentes psicopatológicos Antecedentes psiquiátricos

Antecedentes de abuso
Malestar emocional gestacional
Eventos vitales estresantes y capacidad de afrontamiento
duelo tras Pérdida fetal Pobre sensibilidad sanitaria

Ausencia de ritual de despedida
Supresión del duelo
Culpa; búsqueda de causa en la pérdida
Si bien es cierto que, en cualquiera de sus variantes, el duelo puede complicarse con síntomas psiquiátricos o puede
suceder escenario para dar lugar a trastornos psiquiátricos tales como:
4 trastornos depresivos: son más frecuentes en mujeres con antecedentes depresivos o psiquiátricos en general, nulí-
paras o que han tenido abortos previos. Deben tenerse presentes los rasgos que permiten el diagnóstico diferencial
entre la depresión y el duelo.
4 trastornos de ansiedad: aumentan tras el aborto para disminuir después de las 12 semanas (Prettyman, 1993), pero
sobre todo despuntan ante la posibilidad de un nuevo embarazo (Geller, 2004).
4 trastorno por stress postraumático: siendo especialmente candidatas las gestantes con partos instrumentalizados y
cesáreas (Brier, 2004).
Existen varias escalas para valorar el duelo perinatal. El PGS (Perinatal Grief Scale), la MGS (Munich Grief Scale), el
TGI (Texas Grief Inventory) adaptada para aborto, la PGS (Perinatal grief scale) o la PBS (Perinatal Bereavement Scale).
III. InteRVenCIones en saLud mentaL PeRInataL

III.1. Intervenciones psicoterapéuticas y tratamientos psicofarmacológicos
La atención a los problemas psicológicos durante el período perinatal se caracteriza por una gran variabilidad en la
práctica clínica. En la actualidad, existen tres Guías de Práctica Clínica en el ámbito internacional (Beyondblue, 2011;
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2012; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),
2014) en las que se ha sintetizado la evidencia científica existente respecto a las terapias psicológicas dentro de la eta-
pa perinatal y donde también se desarrollan recomendaciones específicas. En las siguientes tablas se puede observar
una síntesis de las terapias psicológicas y su eficacia en el período perinatal:
FOCAD
a. tratamientos interventivos
tabLa 2
tRatamIento de La dePResIÓn PosPaRto (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)
TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIÓN DE COMENTARIOS

ESTUDIOS LAS GPC
Terapia Cognitivo- Sí MA de ECA (Dennis & Hodnett, 2007). Moderada Recomiendan:

Conductual Incluye 6 ECA (Misri, Reebye, Corral & SIGN,
Milis,2004; Morrel, Warner,Slade et NICE,
al.,2009; Prendergast & Austin,2001; Beyondblue
Appleby, Warner; Whitton & Faragher
1997; Cooper, Murray, Wilson &
Romaniuk 2003; Honey, Bennett &
Morgan, 2002).
ECA (Milgrom, Negri, Gemmill et al.,
2005; Milgrom, Holt, Gemmill et al.,
2011; Milgrom, Gemmill, Ericksen,
Burrowa, Buist &Reece, 2015; Rahman,
Malik, Sikander et al.,2008; Hou, Hu,
Zhang et al.,2014; Ammerman, Putnam,
Altaye, Stevens, Teeters & van Ginkel,
2013; Chibanda, Shettym Tshimanga,
Woelk,Stranix-Chibanda &
Rusakaniko,2014).
Terapia Sí ECA (O´Hara, Scott, Gorman Laura & Moderada Recomiendan:

interpersonal Amy, 2000; Mulcahy, Reay, Wilkinson & NICE,
Owen 2010) Beyondblue
Terapia Evidencia ECA (Cooper et al.,2003) Moderada Beyondblue Evidencia limitada a un

Psicodinámica limitada solo estudio.
Terapia de apoyo Sí
no directiva
FOCAD
17
tabLa 3
tRatamIento de La dePResIÓn en eL embaRaZo (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)
TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

ESTUDIOS DE LAS GPC
Terapia Cognitivo- No ECA (Cho, Kwon &Lee,2008; Hayden, Moderada Recomiendan:NICE Los estudios de eficacia
Conductual concluyente Perantie, Nix et al.,2012) muestran resultados
contradictorios.
Terapia Evidencia ECA (Spinelli & Endicott,2003; Grote, Baja-Moderada Recomiendan:NICE

interpersonal limitada Swartz, Geibel, Zuckoff, Houck &
Frank,2009; Field, Deeds, Diego et
al.,2009)
Terapia Cognitivo- No hay ECA (Austin, Frilingos, Lumley et Moderada

Conductual suficiente al.,2008; Hagan, Evans & Pope, 2004;
evidencia/evide Wiklund, Mohlker & Edman 2010; Cho et
ncia limitada al.,2008; Bittner, Peukert, Zimmermann
et al.,2014; Leung, Lee, Chiang, Lam,
Kuen & Wong, 2013; McGregor, Coghlan
& Dennis, 2014)
Terapia Evidencia ECA (Gao, Chan, Li, Chen &Hao,2010; Moderada Evidencia limitada en
interpersonal limitada Zlotnick, Johnson, Miller et al.,2001; pacientes con síntomas
Zlotnick, Miller, Pearlstein et al., 2006) subclínicos depresivos o
factores de riesgo
psicosociales.
Apoyo social Evidencia ECA ( Stamp, Williams & Crowther,1995; Moderada Evidencia limitada en
limitada Dennis,2003; Dennis, Hodnett, Kenton et pacientes con síntomas
al.,2009) subclínicos depresivos o
factores de riesgo
psicosociales.
Psicoeducación No hay ECA (Brugha, Wheatley, Taub et al.,2000; Moderada

suficiente Middlemiss, Dawson, Gough et al., 1989;
evidencia Webster, Linnane, Roberts et al., 2003)
Acercamiento No hay ECA (Ortiz Collado, Cararach Baja

psicosomático suficiente &Tourne,2012; Ortiz Collado, Sáez,
evidencia Favrod &Hatem, 2014)
b. tratamientos preventivos
tabLa 4
PReVenCIÓn de La dePResIÓn PosPaRto en PobLaCIÓn sIn faCtoRes de RIesGo (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Apoyo social, terapia No hay suficiente ECA ( Reid, Glazener, Murray & Taylor, 2002; Moderada No se recomienda:NICE
de apoyo no directiva, evidencia Wiggins, Oakley, Roberts et al., 2005; Hayes
psicoeducación Muller & Bradley, 2001)
tabLa 5
PReVenCIÓn deL tRastoRno PoR estRés PostRaumátICo obstétRICo (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Critical Incident Stress No hay suficiente ECA (Gamble, Creedy, Moyle, Webster, Baja No se recomienda(NICE, No se recomienda una sesión
Debriefing evidencia McAllister & Dickson, 2005; Ryding, Wiren, Beyondblue) única psicológica de alta
Johansson et al., 2004; Small, Lumley, Donohue Moderada intensidad focalizada en revivir
et al., 2000) el trauma
Terapia Cognitivo- Evidencia ECA (Shaw, John, Lilo et al., 2013) Prevención de síntomas
Conductual limitada postraumáticos y de depresión
tras TCC de 6 sesiones en
madres de niños prematuros
que presentan estrés agudo.
FOCAD
tabLa 6
PReVenCIÓn de La dePResIÓn PosPaRto Y tRastoRno PoR estRés PostRaumátICo (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Terapia interpersonal No existe ECA (Zlotnick, Capezza & Parker,2011) Baja

en víctimas de suficiente
violencia de pareja evidencia
tabLa 7
PReVenCIÓn deL tRastoRno obsesIVo ComPuLsIVo en eL PosPaRto (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Terapia Cognitivo- Evidencia ECA (Timpano, Abramowitz, Mahaffey et al., Moderada

Conductual limitada 2011)
c. tratamientos del estrés/ansiedad/trastornos obsesivos en el embarazo o posparto
tabLa 8
tRastoRno PoR estRés PostRaumátICo (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Terapia Cognitivo- No existe Series de casos (Ayers, McKenzie- McHarg Muy baja- baja NICE recomienda TCC centrada
Conductual suficiente &Eagle, 2007), ECA (Kersting, en el trauma en TEPT
evidencia Dölemeyer,Steining et al., 2013). obstétrico o muerte fetal
Eye Movement No existe Series de casos (Stramrood, van der Velde, Muy baja NICE recomienda EMDR en
Desensitization and suficiente Doornbos et al., 2012) TEPT obstétrico o muerte fetal
Reprocessing evidencia
tabLa 9
tRastoRno obsesIVo-ComPuLsIVo (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Terapia Cognitivo- No existe Series de casos (Christian & Storch, 2009; Muy baja
Conductual suficiente Challacombe & Salkovskis, 2011)
evidencia
tabLa 10
fobIa sImPLe (sanGRe/aGujas) (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Terapia Cognitivo- No existe Ensayo abierto (Liliecreutz, Josefsson & Sydsö, Baja
Conductual suficiente 2010)
evidencia
FOCAD
19
tabLa 11
tRastoRno de ansIedad GeneRaLIZada (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Terapia Cognitiva No existe Ensayo no controlado (Goodman, Guarino, Muy baja

basada en mindfulness suficiente Chenausky et al., 2014)
para la ansiedad evidencia
perinatal
Terapia Cognitivo- No existe Estudio piloto no controlado (Green, Haber, Frey Muy baja
Conductual suficiente & McCabe, 2015)
evidencia
tabLa 12
ansIedad estRés/doLoR en La PobLaCIÓn GeneRaL (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Relajación guiada Evidencia ECA(Jallo, Bourguignon, Taylor et al., 2009) Moderada

para la ansiedad en el limitada
embarazo
Técnicas de relajación No existe ECA (Gedde- Dahl & Fors, 2012) Baja Mejoría en puntuaciones de
e imaginación guiada suficiente bienestar tras el parto
para el tercer trimestre evidencia
y el parto
Mindfulness-Based No existe Ensayo no controlado (Beddoe, Paul Yang, Baja- muy baja
stress reduction y yoga suficiente Kennedy, Weiss & Lee, 2009)
evidencia ECA (Muzik, Hamilton, Lisa Rosenblum et al.,
2012)
Terapia cognitiva No existe Series de casos ( Dunn, Hanieh, Roberts & Muy baja
basada en mindfulness suficiente Powrie, 2012)
evidencia
Mindfulness- Based No existe ECA ( Duncan & Bardacke, 2010; Vieten & Moderada Mejoría en autoeficacia para el
Chilbirth and suficiente Austin, 2008) miedo al parto
Parenting evidencia o es
limitada
Mindfulness- Based No existe Ensayo no controlado ( Byrne, Hauck, Fisher, Muy baja Mejoría en autoeficacia,
Chilbirth Education suficiente Bayes & Schutze, 2014) malestar psicológico, estrés,
evidencia ansiedad.
Terapia basada en No existe ECA ( Pérez-Blasco, Viguer & Rodrigo, 2013) Baja
mindfulness para suficiente
madres que evidencia
amamantan en el
posparto
FOCAD
tabLa 13
tRatamIento deL Consumo de sustanCIas en eL embaRaZo (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Intervención breve No existe ECA( Handmaker, Miller & Manicke, 1999; Moderada Las intervenciones breves
motivacional para el suficiente Chang, Wilkins- Haug, Berman & Goetz, 1999; parecen efectivas en la
consumo de alcohol evidencia Chang, McNamara, Orav et al., 2005) reducción del consumo, pero el
grupo control también tiende a
reducir el consumo, por lo que
no se observan diferencias
significativas
Terapia cognitivo- No existe ECA (Yonkers, Forray, Howell et al., 2012) Moderada Igual eficacia que intervención
conductual + suficiente mínima (1 minuto)
intervención evidencia
motivacional
Terapia cognitivo- Sí MA de 30 ECA ( Lumley, Chamberlain, Moderada

conductual + Dowswell et al., 2009)
motivacional para
cesación tabaco
Sistema de Evidencia ECA (Cinciripini, Blalock, Minnix et al., 2010) Moderada Reducción en las mujeres
psicoterapia de limitada deprimidas del consumo de
análisis cognitivo- tabaco y de la sintomatología
conductual para la depresiva.
cesación del tabaco y
la depresión
tabLa 14
teRaPIas PaRa PobLaCIÓn en tRatamIentos de RePRoduCCIÓn asIstIda (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Diferentes tipos de Evidencia MA de 21 ECA, 10 ensayos abiertos, 8 ensayos Moderada- muy baja Mejoría en el malestar
terapia limitada no controlados (Frederiksen, Farver- Vestergaard, psicológico y en la
(mayoritariamente Skovgard, Ingerslev & Zachariae,2015) probabilidad de embarazo.
terapia cognitivo-
conductual)
FOCAD
21
tabLa 15
teRaPIas de La InteRaCCIÓn madRe-hIjo (GaRCÍa- esteVe Y VaLdés, 2016)

ESTUDIOS DE LAS GPC
Diferentes tipos de No existe MA de 8 ECA (Barlow, Bennett, Midgley, Larkin Moderada- baja NICE plantea que se
terapia de la suficiente & Wei, 2015) considere alguna intervención
interacción madre-hijo evidencia o es para la interacción madre-
limitada hijo si persisten los problemas
en este ámbito
Keys to Caregiving No existe Ensayo no controlado (Jung, Short, Letourneau & Muy baja Mejoría en la interacción
suficiente Andrews, 2007)
evidencia
Mother- infant Group Evidencia ECA (Clark, Tluczek & Wenzel, 2003) Moderada Mejor comunicación y afecto
therapy (Clark, 1994) limitada positivo
Mellow Babies Evidencia ECA ( Puckering, McIntosh, Hickey & Longford, Moderada
limitada 2010)
Infant massage Evidencia ECA ( Field, Pickens, Prodromidis, et al., 2000; Moderada Mejoría en las puntuaciones de
limitada Onozawa, Glover, Adams et al., 2001) interacción
Terapia home visiting No existe ECA (Ammaniti, Speranza, Tambelli et al., 2006) Moderada NICE plantea que se Ligera mejoría en la
suficiente considere alguna intervención sensibilidad materna
evidencia para la interacción madre-
hijo si persisten los problemas
en este ámbito
Terapia cognitivo- No existe ECA (Murray,Cooper, Wilson& Romaniuk, 2003) Moderada No hay mejoría de acuerdo con
conductual con suficiente el análisis de la interacción
componente de evidencia mediante video in Strange
interacción situation
Terapia psicodinámica No existe ECA ( Murray et al., 2003) Moderada No hay mejoría de acuerdo con
con componente de suficiente el análisis de la interacción
interacción evidencia mediante video in Strange
situation
Video- feedback Evidencia ECA ( Stein, Woolley, Senior et al., 2006) Moderada Mejoría en la interacción
therapy limitada
*Calidad de los estudios: Se ha clasificado en muy baja, baja, moderada y alta, en función del tipo de estudio y de la calidad metodológica. Se ha asumido la calidad
de los estudios individuales considerada en las GPC, RS y MA, en caso de que estuvieran evaluados en éstas. ECA: ensayo clínico aleatorizado; GPC: Guía de práctica
clínica; MA: Metanálisis; NICE: National Institute for Health and Cara Excellence; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS
El tratamiento farmacológico de los problemas psicológicos durante el embarazo y la lactancia no ha recibido aún la
suficiente atención científica. Existen datos de los últimos años que hablan de la existencia de algunos psicofármacos
que pueden utilizarse de una forma segura durante el embarazo y la lactancia, sin embargo, aún no se conoce del to-
do cuales son los efectos de la exposición prenatal y a través de la leche materna a los psicofármacos, dado que los
resultados derivados de la experimentación animal por un lado no son extrapolables al 100% a los seres humanos y
por otro, debido a las dificultades éticas referentes a la realización de ensayos clínicos controlados para evaluar tanto
la seguridad como la eficacia de los psicofármacos en la población de mujeres embarazadas o durante la lactancia. La
información de la que se dispone en la actualidad, procede de estudios de cohortes, estudios de casos y controles, co-
municaciones de casos y controles, comunicaciones de casos únicos aislados o esporádicos, daros de registros pobla-
cionales, estudios farmacocinéticos clínicos y preclínicos, entre otros.
La OMS (Organización Mundial de la Salud) y otras organizaciones como la Asociación Americana de Pediatría y la
Asociación Española de Pediatría, recomiendan (dados los beneficios para el bebé y la madre) la lactancia materna
exclusiva durante los seis meses, la introducción de alimentos apropiados para la edad y seguros a partir de entonces,
y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más.
FOCAD
Los psicofármacos pueden atravesar la barrera placentaria y excretarse por la leche materna, en mayor o menor me-
dida.
A la hora de tomar la decisión de utilizar un psicofármaco en el período de embarazo y lactancia se debe realizar
una valoración de cada caso individual ponderando en cada caso tanto los beneficios esperados como los riesgos po-
tenciales de dichos tratamientos, las posibles alternativas terapéuticas y cuáles serían las consecuencias de la exposi-
ción a la enfermedad materna no tratada.
En cuanto al efecto teratógeno de los fármacos, depende de varios factores:
4 fármaco:
4 Dosis
4 Especie
4 momento del desarrollo intrauterino
4 factoes ligados a la madre:
4 Cinética
4 Toxicidad
4 filtro placentario
4 Cinética fetal
El embarazo implica importantes cambios fisiológicos en la madre con repercusiones farmacocinéticas (Dawes y
Chowienczyk, 2001; Frederiksen,2001; Vickers y Brackley,2001; Girling, 2004; Johns et al., 2006), por ejmplo,la pro-
gesterona produce un enlentecimiento del vaciado gástrico y de la motilidad intestinal que pueden ralentizar o redu-
cir la absorción de los fármacos que se administran por vía oral.Mediados también por la progesterona, la emesis y el
reflujo de las primeras semanas del embarazo, pueden condicionar la absorción digestiva de muchos fármacos o in-
cluso determinar que se prescinda de otros que, como los antidepresivos ISRS, podrían potenciar la náusea o el vómi-
to, por ello, y tal y como se afirmaba anteriormente, es importante realizar una valoración individualizada de cada
caso y valorar los riesgos y los beneficios de la administración del tratamiento.
a. benzodiazepinas y otros ansiolíticos/hipnóticos

Cada vez más estudios corroboran que la ansiedad materna aguda puede tener importantes repercusiones sobre el
feto y que, al margen de las alteraciones conductuales fetales observadas en el momento del parto, la exposición fetal
a una alta ansiedad materna ha sido asociada con retardo en el desarrollo mental y un incremento del riesgo de desa-
rrollar problemas conductuales y emocionales, al margen de un mayor riesgo para la madre de presentar síntomas de-
presivos posparto (Raphael et al., 2008).
Según los datos que se han publicado en los últimos 10 años, las Benzodiazepinas poseen en general un bajo riesgo
teratogénico, que no contraindica su uso durante el primer trimestre de gestación. Se propone estudiar el riesgo terato-
génico para cada compuesto y no como un grupo farmacológico homogéneo. En los estudios de cohorte no se confir-
man los riesgos de malformaciones específicas como labio leporino o paladar hendido. La asociación con
malformaciones intestinales y atresia anal necesita ser confirmada con estudios más amplios (Wikner, Stiller, Berg-
man, Asker y Källén, 2007)
b. antidepresivos
La relación entre el uso de antidepresivos y las malformaciones congénitas, en general (y las cardíacas en particular),
los resultados de los estudios en la actualidad no son concluyentes, por la recomendación supone la evaluación de
riesgos/beneficios en cada caso individual, hasta que haya una evidencia científica más concluyente.
La evidencia científica disponible con respecto al uso de antidepresivos, habla de un ligero incremento del riesgo de
malformaciones congénitas, y más específicamente de las malformaciones cardíacas, especialmente en los tratamien-
tos con ISRS.
c. antipsicóticos
En el caso de los antipsicóticos, los estudios disponibles no indican un riesgo superior de malformaciones mayores
que el esperado en población general (Gentile, 2010ª; Einarson, Choi, Einarson y Koren, 2009).
Los grupos de antipsicóticos (típicos o de primera generación y atípicos o de segunda generación) se asocian con un
incremento de las complicaciones neonatales. La mayoría de los Antipsicóticos atípicos o de segunda generación pro-
FOCAD
23
ducen un aumento del riesgo de complicaciones metabólicas en el embarazo, así como el número de neonatos gran-
des para la edad gestacional.
d. Litio
Las últimas investigaciones sugieren que el litio no tiene el potencial teratógeno que se le ha atribuido históricamen-
te (Gentile, 2011; Yacobi y Ornoy, 2008).
d. anticonvulsionantes
La exposición a anticonvulsionantes durante el primer trimestre de gestación triplica el riesgo de presentar malforma-
ciones congénitas respecto a la población general (Tomson y Battino,2012).
Ornoy en un estudio del 2009 describe una asociación entre la exposición intraútero a determinados anticonvulsio-
nanes (valproico, carbamazepina y fenitoina) y un síndrome que se denomina “síndrome fetal por anticonvulsionan-
tes” que consiste en un síndrome dismórfico facial neonatal , que puede asociarse a anomalías genitales externas y del
tubo neural, en combinación con retraso del crecimiento intrauterino, problemas comportamentales y de aprendizaje,
del desarrollo del lenguaje y de rasgos del espectro autista.
Además, la exposición intraútero al ácido valproico se ha asociado con una reducción de 6 a 9 puntos en el CI de
los niños a los 6 años, así como con peores habilidades verbales, mnésicas y ejecutivas (Meador et al.,2013).
III.2 La parentalidad y el Trastorno Mental

Según Caton et al.,1999, las personas con trastorno mental grave experimentan los mismos deseos de tener relacio-
nes íntimas y criar hijos que cualquier otra persona, y tienen que afrontar desafíos asociados a la paternidad similares.
Durante muchos años, el foco de atención se ha puesto más en averiguar el riesgo de sufrir problemas psicológicos
de los hijos de estos padres con trastorno mental que en ayudarles a que puedan ejercitar su rol de padres de la mejor
manera posible.
Existen estudios que afirman que los hijos de padres con Trastorno Mental Grave tienen mayor riesgo de sufrir pro-
blemas psicológicos (Barker y Maralani, 1997; Beardslee et al., 1996; Beardslee y Podorefsky, 1988; Goodman y Go-
tlib, 1999; Oyserman et al., 2000).
La OMS (1977) hace un seguimiento a 1200 hijos de padres/madres con esquizofrenia. En él se concluye que hay un
alto porcentaje de episodios de ansiedad y agresividad en la muestra estudiada
Un estudio realizado por Henrikson y McNeil en el 2004 ,comparaba hijos de entre 0 y 4 de padres con esquizofre-
nia, trastornos afectivos y otras psicosis, con un grupo control de hijos/as de padres sin diagnóstico de trastorno men-
tal. En dicho estudio no encuentran diferencias significativas en salud física y desarrollo evolutivo, excepto en un
ligero retraso al comenzar a andar y en el lenguaje en los hijos de los padres con psicosis. Sin embargo, no muestran
más hiperactividad, agresividad o problemas emocionales que los niños del grupo control. Sí hay diferencias significa-
tivas en mayor nivel de ansiedad y peor competencia social, así como en enuresis. Con respecto a problemas físicos,
sólo se ha detectado que hay mayores problemas en la visión, que no se deben a peor atención o cooperación.
Emery et al., (1982) se centra en estudiar cuáles son las causas de que los hijos de las personas con TMG tengan ma-
yores probabilidades de tener problemas psiquiátricos y concluye que no están relacionadas directamente con la en-
fermedad o sintomatología específica, sino que los factores de alto riesgo tienen que ver con la presencia en la familia
de hostilidad, agresiones o desacuerdos grandes en la pareja, elementos que no sólo se dan en familias donde vive
una persona afectada de enfermedad mental.
Elizabeth A. Craig en el año 2004 realiza una revisión de los programas diseñados para dotar de habilidades a los
padres/madres con TMG y concluye que trabajar las habilidades de crianza resultaba ser un factor de protección para
el desarrollo cognitivo, los trastornos de conducta y el riesgo de trastorno psiquiátrico en los hijos.
Con respecto a las interacciones madre- bebé en etapas tempranas del desarrollo, algunos autores, como por ejem-
plo Snellen et al. (1999) han observado un reducido contacto ocular, poca estimulación, falta de habilidades para de-
tectar las señales en el bebé, rutinas desorganizadas, baja respuesta a las demandas y un apego inseguro hacia la
figura materna.
Un elemento importante por tanto, dadas las conclusiones de dichos estudios, sería trabaja el aprendizaje de las ha-
bilidades de crianza en estas personas afectadas de TMG, facilitando así una buena relación madre-bebé.
Tener un hijo supone una serie de cambios y adaptaciones (cambios en el hogar, en la pareja, en el tiempo del que
FOCAD
se dispone para si mismo, aprendizaje del cuidado del bebé…), en las madres con TMG además de dichos cambios,
pueden tener que enfrentarse también a la posibilidad de un ajuste en su medicación que pueda llegar a interferir en
los cuidados que el bebé recibe, tener que realizar “ajustes familiares ”si llegara a precisar un ingreso hospitalario en
un momento de crisis, el nivel de estrés que puede suponer para ellas el cuidado del bebé.
Nicholson et. al., 1998 realiza un estudio donde explora cuáles son las necesidades de las madres afectadas y qué
pedían a los profesionales para solventarlas. Las necesidades que detectó son:
4 El estigma de la enfermedad, las madres hablaban de que sentían rechazo antes de estar embarazadas y que ellas
mismas también sienten su propio estigma atribuyendo cualquier problema que pueda surgir durante la crianza a su
enfermedad o a su “incompetencia”.
4 Tienen dificultad para diferenciar el estrés que puede surgir durante la crianza con el propio de padecer un trastor-
no mental
4 Ven incompatible el hecho de atender y cuidar a su bebé con el cuidado y manejo de su trastorno, y al tomar deci-
siones priorizan uno u otro aspecto. Si se da el caso en que priorizan el cuidado del bebé, pueden dejar de tomar
su medicación o de acudir a visitas médicas para dedicar más tiempo a su bebé. Además, se encontró que uno de
los mayores miedos de estas mujeres era a perder la custodia de su bebé, por ello, evitaban acudir a los servicios
socio-sanitarios, incrementando así el riesgo de perder la custodia.
En definitiva, las personas con TMG pueden llegar a fracasar en su labor parental por lo tanto y para facilitarles el
aprendizaje de dichas labores, sería adecuado y necesario su inclusión en programas específicos de adquisición de
competencias (habilidades de crianza o parentales). Es imprescindible implicar en este proceso a todos los agentes
que conforman la red de apoyos informales encargados del cuidado del menor. Estos programas, van a dotar a los pa-
dres de mejores habilidades parentales, ayudándolos a reconocer ya ejercer su nuevo rol y por tanto, van a contribuir
a prevención de posibles trastornos en el desarrollo futuro de sus hijos.
III.3. Efectos del no tratamiento de las alteraciones psicológicas maternas en la madre, bebé y familia
Tras el screening y correspondiente evaluación psicodiagnóstica, la no intervención del clínico puede conllevar con-
secuencias sobre la descendencia y sobre a propia madre derivadas de los TMP. A la luz de los resultados recogidos
en evidencia empírica, los efectos nocivos a los que puede estar sujeto el feto si no se procediera a un abordaje psico-
terapéutico, podrían diferenciarse según:
a. Efectos/consecuencias perinatales: obstétricos y neonatales
b. Efectos/consecuencias sobre el desarrollo físico y neurológico del bebé
a. efectos/consecuencias perinatales
a. 1) depresión antenatal
Tal y como se ha ido reflejando en el contenido del presente documento, es importante tener en cuenta la categoría
diagnóstica diferencial de la Depresión Antenatal con respecto al restos de trastornos. Los datos relacionados con las
tasas de prevalencia, así como el alto grado de comorbilidad sintomática –entre otros-, otorgan relevancia suficiente
al Trastorno Depresivo Antenatal como para poder identificar consecuencias subyacentes y específicas al trastorno so-
bre la descendencia.
Según datos extraídos de revisiones recientes (Kartik, 2016; Almeida, 2016; Mai-Dan, 2015), se han establecido rela-
ciones moderadas entre la no intervención en Trastorno Depresivo Antenatal y consecuencias obstétricas tales como:
prematuridad, bajo peso, partos instrumentalizados, hemorragias y/o interrupciones espontáneas del embarazo. Por
otro lado, no se ha podido establecer correlación entre el trastorno y factores como preclamsia, diabetes gestacional,
desprendimiento de placenta y/o restricciones en el normodesarrollo y crecimiento intrauterino. A pesar de las nume-
rosas investigaciones en las que se estudia la interacción de Trastorno Depresivo Antenatal con las consecuencias de-
rivadas subyacentes, existe controversia a la hora de poder contemplar correlaciones entre e diagnóstico y su
influencia en el pronóstico de muerte fetal o su potencia como condición teratógena (Mei-Dan, 2015).
En cuanto a las consecuencias más estrechamente vinculadas al periodo más inmediato tras el parto –contemplamos
el 1r mes de vida-, la no intervención durante la gestación en aquellas madres con diagnóstico de Trastorno Depresi-
vo, ha sido identificado un funcionamiento alterado en el bebé registrando dificultades en la autorregulación manifes-
tadas mediante conductas de queja y llanto intenso, alta reactividad (Field, 2007), hipotonía con consecuentes
alteraciones en los reflejos o condicionando el esperado desarrollo motor (Salisbury, 2016).
FOCAD
25
a. 2) otros trastornos mentales Perinatales

En cuanto a la hora de poder establecer consecuencias subyacentes y específicas relacionadas con otros trastornos
mentales durante la gestación, las revisiones bibliográficas al respecto son escasas y, de nuevo, la comorbilidad sinto-
mática depresiva artefactua la identificación específica. Los parámetros que más consenso han asumido han sido la
prematuridad y el bajo peso al nacer en madre con Trastornos de Ansiedad o Esquizofrenia durante la gestación. Se-
gún Micali (2009) parecería que madres gestantes con Trastornos de Conducta Alimentaria de Anorexia Nerviosa –ya
fueran anteriores y concomitantes al embarazo- también podrían contribuir al bajo peso al nacer del neonato.
b. efectos/consecuencias de desarrollo
Una vez llevado a término el embarazo, las evidencias científicas vinculan la no intervención de un TMP con reper-
cusiones en el nivel de desarrollo físico de la descendencia. A pesar de la escasa bibliografía existente, los datos iden-
tifican variables tales como muerte súbita del lactante (Wisner, 2013), retraso en el crecimiento. Alteraciones de peso
(Surkan, 2012; Parsons, 2012) y empeoramiento físico del neonato pudiendo ser detectado hasta los 5 años. Algunos
de los indicadores del empeoramiento físico han sido la detección de cólicos, resfriados, vómitos, asma o incluso, en
edades más tardías, diabetes (Rahman, 2004).
En cuanto a las consecuencias en el neurodesarrollo del neonato tras haber sido gestado por una madre con algún
TMP no tratado, se han identificado alteraciones a diferentes niveles:
4 Emocionales;
Siendo las alteraciones más frecuentes en la descendencia en la esfera del estado de ánimo -depresión y ansiedad-
así como dificultades en el desarrollo de habilidades sociales orientadas a la empatía y a la colaboración.
4 Conductuales;
Siendo las alteraciones más frecuentes las relacionadas con el espectro autista, déficits de atención, impulsividad y
conductas oposicionistas e, incluso, antisociales. Existe abundante evidencia en relación con la influencia de la de-
presión posparto no tratada y como la persistencia del trastorno correlaciona positivamente con la repercusión en la
descendencia (Hanington, 2012). Estudios recientes (Netsi, 2018) establecen como la depresión posparto duplica y
hasta cuadriplica el riesgo de trastornos de conducta en los hijos en función de la severidad de la depresión.
4 Cognitivos;
Siendo las alteraciones más frecuentes las relacionadas con retraso en la adquisición del lenguaje, dificultades en el
aprendizaje y alteraciones en el desarrollo cognitivo general y funciones ejecutivas (Kaplan, 2011). De nuevo, y a la
luz de las evidencias, la depresión perinatal es la más estudiada pudiendo identificar y discernir diferencias en las
consecuencias sobre la descendencia en función de la severidad y momento de aparición de la depresión -antena-
tal, posnatal- (Waerden, 2017).
4 Alimentarios;
Siendo las alteraciones más frecuentes las vinculadas con alteraciones en la percepción del peso y esquema corpo-
ral, distorsiones cognitivas, conflictos con las comidas (Stein, 2006).
4 De Apego;
Se ha identificado asociación significativa entre depresión perinatal y apego desorganizado (Hayes, 2013; Martins,
2000). En la descendencia se identifican características tales como desregulación emocional, pobre control ejecuti-
vo, contacto físico inapropiado -inhibido o socializado en exceso-, comportamientos temerosos que propician ha-
cia la evitación de interacción en algunos casos.
4 Cambios en la estructura cerebral;

Siendo los cambios neurológicos identificados en relación con reducción del volumen de la materia gris (Buss,
2010) y alteraciones de la conectividad entre amígdala y córtex prefrontal (Posner, 2016), como más significativas.
Los hallazgos ponen de manifiesto que, nuevamente, la variabilidad en el cambio neurológico estructural viene mo-
dulado por el momento de gestación en el que curse el trastorno, así como la severidad de la clínica.
FOCAD
c. moduladores de las consecuencias

A pesar de que la coocurrencia de TMP durante la gestación y la no intervención de éstos pueden derivar hacia con-
secuencias de diferente índole en la descendencia, existen factores que participarían e influirían en la expresión de es-
tas consecuencias. Entre estos moduladores destacar (1) el momento del periodo gestacional en el que la
descendencia entra en contacto o es sometido a la influencia del trastorno, (2) el momento del desarrollo de la des-
cendencia, (3) el género de la descendencia -perspectiva de género-, (4) niveles de expresión emocional/temperamen-
to de la descendencia y (5) factores ambientales asociados pudiendo ser algunos protectores/amortiguadores y otros
activados/de riesgo para consecuencias en la descendencia -conflictos de pareja, apoyo/entorno social…- (Hanington,
2012; Pearson, 2013; Ellis, 2011).
bIbLIoGRafÍa
Allen, J., Wilcox, M.D., Donna, D.B.,Clarice, R.,and Weinberg, C.R. (1999). Time of Implantation of the Conceptus
and Loss of Pregnancy. N Engl J Med, 340,1796-1799
Anderheim, L., Holter, H., Bergh, C. y Möller, A. (2005).Does psychological stress affect the outcome of in vitrofertili-
zation?. Human Reproduction, 20(10), 2969-2975.
Andersson, L., Sundstrom-Poromaa, I., Bixo, M., Wulff, M., Bondestam, K. y Astrom, M. (2003). Point prevalence of
psychiatric disorders during the second trimester of pregnancy: A population-based study. American Journal of Obs-
tetrics y Gynecology,189(1), 148-154.
Andersson,L; Sundström-Poromaa, I; Wulff, M.,Aström, M., Bixo, M. Implications of antenatal depression and anxiety
for obstetric outcome. Obstet Gynecol, 104(3),467-76.
Arranz, P., Barbero, J.J., Barreto, P., Bayés, R. (2003). Intervención emocional en Cuidados Paliativos. Protocolos de in-
tervención. Barcelona, España: Ariel.
Antequera, R., Moreno-Rosset, C., Jenaro, C. y Ávila, A. (2008). Principales trastornos psicológicos asociados a la in-
fertilidad. Papeles del Psicólogo, 29(2), 167–175.
Badinter, E. (1991).¿Existe el instinto maternal? Historia del amor maternal. Siglos XVII al XX. Barcelona, España: Edi-
ciones Paidós Ibérica.
Baron, L. (2010). Aspectos psicológicos de la ovodonación. Asociación Psicoanalítica Argentina Sociedad de Fertili-
dad. Recuperado de www.luisabaron.com/?page_id=176
Beardslee, W.R., Podorefsky, D (1988). Resilient adolescents whose parents have serious affective and other psychia-
tric disorders: importance of self-understanding and relationships. Am J Psychiatry,145(1):63-9.
Beardslee, W.R., Keller, M.B., Seofer, R. et al.(1996). Prediction of adolescent affective disorder: Effect of prior paren-
tal affective disorders and child psychopathology. J am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35, 279-288
Beauvoir, S.(2009). Ningú no neix dona: antologia de textos de «El segon sexe». Barcelona, España: Vic: Eumo.
Bernstein, I.H., Rush, A.J.,Yonkers, K., Carmody, T.J., Woo, A., McConnell, K., Trivedi, M.H. (2008). Symptom featu-
res of postpartum depression: are they distinct? Depress Anxiety, 25(1),20-26.
Beutel, M., Willner, H.,Deckardt, R. (1996). Similarities and differences in couples’ grief reactions following a misca-
rriage: Results from a longitudinal study. J Psychosom Res 40, 245.
Biaggi, A., Conroy, S., Pawlby, S., Pariante, C. (2016). Identifying the women at risk of antenatal anxiety and depres-
sion: A systematic review. Journal of Affective Disorders 191,62-77.
Bibring G.L., Valenstein, A.F. (1976). Psychological aspects of pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology, 19 (2),
357-371
Boden, R., Lundgren, M., Brandt, L., Reutfors, J., Andersen, M., Kieler, H. (2012). Risks of adverse pregnancy and birth
outcomes in women treated or not treated with mood stabilisers for bipolar disorder: population based cohort
study. BMJ, 345.
Boivin, J. (2002). Who is likely to need counselling?.ESHRE Monographs:Guidelines for Counselling in In-fertility, 1, 9-10.
Bowlby, J. (1983). La pérdida afectiva. Tristeza y depresión. Barcelona, España: Paidós.
Bosanac, P., Buist, A., Burrows,G. (2003). Motherhood and schizophrenic illnesses: a review of the literature. Austra-
lian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37(1),24-30.7.-
Burns, L.H.,Covington, S.N. (2000). Infertility counseling: A Comprehensive Handbook for Clinicians. New York, Uni-
ted States of America, Cambridge University Press.
FOCAD
27
Bridges R.S. (1984). A quantitative analysis of the roles of dosage, sequence, and duration of estradiol and progestero-
ne exposure in the regulation of maternal behavior in the rat. Endocrinology, 114, 930–940.
Brier N. (2004). Anxiety After Miscarriage: A Review of the Empirical Literature and Implications for Clinical Practice.
Birth; 31, 138-42.
Brockinoton, I. F., Cernik, K.F., Schofield, E. M., Downing, A.R., Francis, A.F. & Keelan, C. (1981) Puerperal psycho-
sis: phenomena and diagnosis. Archives of General Psychiatry; 38, 829-833.
Brockington, I., Chandra, P., Bramante, A., Dubow, H., Fakher, W., Garcia-Esteve, LL., Hofberg, K., Moussa, S., Pala-
cios-Hernández, B., Parfitt, Y., Shieh, P.L. (2017). The Stafford Interview: A comprehensive interview for mother-in-
fant psychiatry. Archives of Women’s Mental Health, 20 (1), 107-112.
Brunton, P.J., Russell, J.A. (2010). Endocrine induced changes in brain function during pregnancy. Brain
Res,1364,198-215.
Bydlowski, M. (2007) La deuda de vida: itinerario psicoanalitico de la maternidad. Madrid, España: Biblioteca Nueva.
Caton, C.L.,Cournos, F. & Dominguez, B. (1999). Parenting and adjustment in schizophrenia. Psychiatric servi-
ces,50,239-43.
Carmeli, Y.S. and Birenbaum-Carmeli, D. (1994). Thepredicament of masculinity: Towards understandingthe expe-
rience of infertility treatments. Sex Roles, 30,663-677.
Caughey, S.D., Klampfl, S.M., Bishop, V.R., et al.(2011). Changes in the intensity of maternal aggression and central
oxytocin and vasopressin V1a receptors across the peripartum period in the rat. J Neuroendocrinol.23, 1113-1124.
Craig, E.A. (2004). Parenting programs for women with mental illness who have young children:a review. Australian
and New Zealand Journal of Psychiatry,38(11-12),923-928.
Cramond, J. (1998). Councelling needs of patients receiving treatment with gamete donation. Journal of community &
applied social Psychology,8,313-321.
Craig, EA (2004). Parenting programs for women with mental illness who have young children: a review. Australian
and New Zealand Journal of Psychiatry , 38,11-12
Dawes, M., Chowienczyk, P.J.(2001) Pharmacokinetics in pregnancy. Best Pract Res Clin ObstetGynaecol, 15, 819-
26.
Delaisi de Parseval, G. (1982). Padre al padre, Milano, Italia: Bompiani.
Deveraux, L.L. and Hammerman, A.J. (1998). Infertility and Identity. San Francisco,EEUU: Jossey-Bass.
Douglas, A., Johnstone, H., Brunton, P. and Russell, J.A. (2000). Sex-steroid induction of endogenous opioid inhibition
on oxytocin secretory responses to stress. J. Neuroendocrinol. 12,343-350.
Edelstein, R. S., Wardecker, B. M., Chopik, W. J., Moors, A. C., Shipman, E. L. and Lin, N. J. (2015), Prenatal hormo-
nes in first time expectant parents: Longitudinal changes and within couple correlations. Am. J. Hum. Biol., 27,
317-325.
Einarson, A., Choi, J., Einarson, T.R., & Koren, G. (2009). Incidence of major malformations in infants following anti-
depressant exposure in pregnancy: results of a large porspective cohort study. Can J Psychiatry, 54 (4),242-246.
Emery, R., Weintraub, S., and Neale, J.M. (1982).Effects of marital discord on the school behaviour of children of schi-
zophrenic, affectively disordered, and normal parents. Journal of Abnormal Child Psychology, 10(2),215-228.
Emery, R. E., and O’Leary, K. D. (1982). Children’s perceptions of marital discord and behavior problems of boys and
girls. Journal of Ab- normal Child Psychology, 10, 11-24.
Field, T., Diego, M. and Hernandez-Reif, M. (2006). Prenatal depression effects on the fetus and newborn: A
review. Infant Behavior & Development, 29(3): 445–455
Frederiksen, M.C.(2001). Physiologic changes in pregnancy and their effect on drug disposition.Semin Neonatol, 25,
120-23
Garcia-Esteve, L., Ascaso, C., Ojuel, J., Navarro, P. (2003). Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale
(EPDS) in Spanish Mothers. Journal of Affective Disorders, 75, 71-76.
García- Esteve, L.,Valdés Millar, M. (2016). Manual de Psiquiatría Perinatal. Guía para el manejo de los trastornos
mentales durante el embarazo, posparto y lactancia. Madrid, España: Editorial médica panamericana.
Geller,P.A., Kerns, D., Klier, C.M. (2004). Anxiety following miscarriage and the subsequent pregnancy: a review of
the literature and future directions. J Psychosom Res, 56, 35-45.
Gentile, S.(2004).Clinical utilization of atypical antipsychotics in pregnancy and lactation. AnnPharmacother, 38,
1265-71
FOCAD
Gentile, S. (2011). Drog treatment for mood disorders in pregnancy. Curr Opin Psychiatry, 24(1),34-40.
Gil Bello, R.M. (2018). El imaginario de la maternidad durante el embarazo.Matronas Prof; 19(1), 4-10.
Girling, J.C. (2004).Physiology of pregnancy. Anaesth Intensive Care Med, 5,215-18
Goodman, S. H., & Gotlib, I. H. (1999). Risk for Psychopathology in the Children of Depressed Mothers: A Develop-
mental Model for Understanding Mechanisms of Transmission.Psychological Review, 106, 458-490.
Guerra, D. (2007). Por qué unas guías de consejo, apoyo e intervención psicológica al paciente en medicina repro-
ductiva asistida. Guías de evaluación, consejo, apoyo e intervención psicológica en reproducciónasistida. Revista
Iberoamericana de Fertilidad, Número monográfico. 3-9.
Hanington, L., Heron, J., Stein, A., and Ramchandani, P. (2012). Parental depression and child outcomes. Is marital
conflict the missing link? Child: Care, Health and Development, 38(4), 520-9.
Hansen, D., Lou, H.C., Olsen, J. (2000). Serious life events and congenital malformations: a national study with com-
plete follow-up. Lancet, 356(9233),875-80.
Hayes, J., Goodman S.H., Carlson, E. (2013) Maternal antenatal depression and infant disorganized attachment at 12
months, Attachment & Human Development, 15,(2), 133-153.
Hedegaard, M., Henriksen, T.B., Sabroe, S. and Secher, N.J. (1993) Psychological distress in pregnancy and preterm
delivery. BMJ 307,234–239.
Henriksson, K.M. and McNeil, T.F.(2004). Health and development in the first 4 years of life in offspring of women
with schizophrenia and affective psychoses: Well-Baby Clinic information. Schizophrenia Research,70(1), 39-48.
Howard, L.M.,Goss, C., Leese, M. et al. (2004). The psychosocial outcome of pregnancy in women with psychotic di-
sorder. Schizophr Res, 71(1), 49-60.
Howard, L.M., Molyneaux, E., Dennis, C.L., Rochart, T., Stein, A., Milgrom, J. (2014). Non-psychotic mental disorders
in the perinatal period. Lancet, 384(9956),1775-1788.
Hsu, M.T., Tseng, Y.F. and Kuo, L.L.. (2002). Transforming loss: Taiwanese women’s adaptation to stillbirth. J Adv
Nurs, 40, 387-3957
Insel ,T.R. (1986) .Postpartum increases in brain oxytocin binding. Neuroendocrinology 44, 515–518.
Janssen, H., Cuisinier, M., deGraauw, K., Hoogduin, K. (1997). A prospetive study of risk factors predicting grief inten-
sity following pregnancy loss. Archives of General Psychiatry, 54(1), 56-61.
Johns, J., Jauniaux, E., Burton, G. (2006).Factors affecting the early embryonic environment. RevGynaecol Perinat
Pract, 6, 199-210
Jones, I., and Craddock, N. (2001). Familiality of the Puerperal Trigger in Bipolar Disorder: Results of a Family Study.
American Journal of Psychiatry, 158, 913-917.
Kaplan, P.S., Danko, C.M., Diaz, A., Kalinka, C.J. (2011) An associative learning deficit in 1-year-old infants of depres-
sed mothers: role of depression duration. Infant Behav Dev; 34,35.
Kartik, K., Kaimal, A., Nadel, H., Blewett, D., Freeman, M., Riley, L. (2016). Implementation of universal screening for
depression during pregnancy: Feasibility and impact on obstetric care. American Journal of Obstetrics & Gyneco-
logy; 214(1),126-132.
Kinsley, C.H., Meyer, E.A. (2010). The construction of the maternal brain: theoretical comment on Kim et al. (2010).
Behav Neurosci, 124(5), 710-4
Klaus, M., and Kennell, J. (1984).Parent-Infant bonding. Weighing the evidence. Developmental Review ,4 (3), 275-282
Lagercrantz, H., Slotkin, T.A. (1986). The “stress” of being born. Scientific American, 254, 100-107.
Lindahl, V., Pearson, J.L. and Colpe, L. (2005) Prevalence of suicidality during pregnancy and the postpartum. Archi-
ves of Women’s Mental Health, 8, 77-87.
Lou, H.C., Hansen, D., Nordentoft, M., Pryds, O., Jensen, F., Nim, J. ,Hemmingsen, R. (1994) Prenatal stressors of hu-
man life affectfetal brain development. Dev Med Child Neuro, l36, 826–832.
Martins, C. and Gaffan, E. (2000). Effects of early maternal depression on patterns of infant–mother attachment: A me-
ta-analytic investigation. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(6), 737–746
Meador, K.J., Baker, G.A., Browning, N. et al.; NEAD Study Group (2013). Fetal antiepileptic drug exposure and cog-
nitive outcomes at age 6 years (NEAD): A prospective observational study, Lancet Neurol, 12 (3),244-252.
Medrano Albéniz, J., Zardolla Mateo,M.J., Pacheco Yáñez, L. (2009).Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactan-
cia. Badalona, España: Euromedice.
FOCAD
29
Mei-Dan, E., Ray, J.G., Vigod, S.N. (2015). Perinatal outcomes among women with bipolar disorder: a population-ba-
sed cohort study. Am J Obstet Gynecol, 212,367.
Micali, N. and Treasure, J. (2009), Biological effects of a maternal ED on pregnancy and foetal development: a review.
Eur. Eat. Disorders Rev., 17, 448-454.
Milgrom, J., Gemmill, A.W. (2014). Screening for perinatal depression. Best Practice & Research Clinical Obstetrics &
Gynaecology, 28 (1), 13-23.
Milgrom, J., Westley, D., Gemmill, A.W. (2004). The mediating role of maternal responsiveness in some longer-term
effects of postnatal depression on infant development. Infant Behavior & Development;27,443–454.
Moreno, A. y Guerra, D. (2007). Procesos emocionalesen pacientes sometidos a técnicas de reproducciónasistida.
Guías de evaluación, consejo, apoyo e intervención psicológica en reproducción asistida. Revista Iberoamericana
de Fertilidad, Número monográfico, 11-17.
Moreno, A. et al. (2009). Guías de evaluación, consejo, apoyo e intervención psicológica. en Reproducción asistida.
Revista Iberoamericana de Fertilidad. Recuperado de http://nuevo.sefertilidad.com/grupos/siteAdmin/modules/pu-
blicaciones/uploads/0-guias20.pdf
Moreno,A., Roca,M. (2010). Embarazo y técnicas de reproducción asistida. Manual de Intervención Psicológica en Re-
producción Asistida. Barcelona, España. Edikamed S.L.
Nathanielsz, P.W. (1994). A Time To Be Born: Implications of Animal Studies in Maternal Fetal Medicine. Birth Issues
in perinatal care, 21(3), 163-169
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); Antenatal and psotnatal mental Health: The NICE guideli-
nes on clinical management and service guidance CG192. National Collaborating Centre for Mental Health. The
British Psychosocial Society & Royal College of Psychiatrists, 2014.
Navarro, P., Ascaso, C., Garcia-Esteve, LL., Aguado, J., Torres, A., Martín-Santos, R. (2007). Postnatal psychiatric mor-
bidity: a validation study of the GHQ-12 and the EPDS as screening tools. Gen Hosp Psychiatry, 29(1),1-7.
Navarro, P., Garcia-Esteve, LL., Ascaso, C. et al. (2008). Non-psuchotic psychiatric disorders after childbirth: prevalen-
ce and comorbidity in a comunity sample. J Affect Disord, 109(1-2), 171-176.
Nepomnaschy, P.A., Welch ,K.B., McConnell ,D.S., Low, B.S. Strassmann, B.I., England, B.G.m (2006). Cortisol levels
and very early pregnancy loss in humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 103(10),3938-42.
Netsi, E., Pearson, R.M., Murray, L., Cooper, P., Craske, M.G, Stein, A. (2018). Association of Persistent and Severe
Postnatal Depression With Child Outcomes. JAMA Psychiatry, 75(3), 247–253
Nicholson, J., Sweeney, E.M., Geller, J.L. (1998). Mothers with mental illness: I. The competing demands of parenting
and living with mental illness. Psychiatr Serv. 49(5), 635-42.
Numan, M. (2007). Motivational systems and the neural circuitry of maternal behavior in the rat. Dev Psychobiol,
49,12–21.
O’Hara, M., Wisner, K. (2014) Perinatal mental illness: Definition, description and aetiology. Best Practice & Research
Clinical Obstetrics & Gynaecology, 28(1),3-12.
O’Hara, M., McCabe, J.(2013). Postpartum Depression: Current Status and Future Directions. Annual Review of Clini-
cal Psychology, 9, 379–407.
Organización Mundial de la Salud, CIE 10 (1992). Clasificación internacional de las enfermedades: Trastornos menta-
les y del comportamiento. 10ª ed. Zaragoza, España: Meditor.
Oyserman, D., Mowbray, C., Allen-Meares, P., and Firminger, K.(2000). Parenting among mothers with serious mental
illness. American Journal of Orthopsychiatry, 70,296–315.
Paris, J.J., Brunton, P.J., Russell, J.A., Walf, A.A., Frye, C.A.(2011). Inhibition of 5 -reductase activity in late pregnancy
decreases gestational length and fecundity and impairs object memory and central progestogen milieu of juvenile
rat offspring. J Neuroendocrinol, 23(11), 1079-90
Parkes, C.M., Weis, R.S. (1983). Recovery from bereavement. New York,EEUU: Basic Books.
Parsons, E., Young, S., Rochat, J., Kringelbach, L., Stein, A. (2012) Postnatal depression and its effects on child deve-
lopment: a review of evidence from low- and middle-income countries, British Medical Bulletin, 101(1), 57–79
Plut, S. y Oliveira, J. (2011). Ovodonación: de la carga genética a la maternidad. Argentina. Recuperado de http://ds-
pace.uces.edu.ar:8180/xmlui/bitstream/handle/123456789/1736/Plut_Oliveira_2011- ADL.pdf?sequence=1
Plut, S., Oliveira,J.F.( 2011). Ovodonación: de la carga genética a la maternidad (Inédito).
FOCAD
Posner, J., Cha, J., Roy, A.K., Peterson, B.S., Bansal, R., Gustafsson, H.C., Raffanello, J., Gingrich, J., Monk, C. (2016).
Alterations in amygdala-prefrontal circuits in infants exposed to prenatal maternal depression. Translational Psy-
chiatry, 6, 935.
Prettyman, R.J., Cordle, C.J., Cook, G.D. (1993). A three-month follow-up of psychological morbidity after early mis-
carriage. Br J Med Psychol; 66, 363-72
Raphael, D.B., Ross, J., Brizedine, L. (2008).Treating anxiety during pregnancy: Just how safe are SSRIs? Current Psy-
chiatry, 27, 39-52
Rahman, A., Iqbal, Z., Bunn, J. (2004). Impact of maternal depression on infant nutritional status and illness: a cohort
study. Arch Gen Psychiatry, 61, 946-52
Rullas Trincado, M., Grande de Lucas, A., Rodríguez Peraza, E. (2011). Habilidades de crianza en personas con tras-
torno mental grave. Asociación Madrileña de Salud Mental. Recuperado de: https://amsm.es/2011/04/14/habilida-
des-de-crianza-en-personas-con-trastorno-mental-grave/
Russell, J.A., Leng, G. (1998). Sex, parturition and motherhood without oxytocin? J Endocrinol, 157(3),343-59.
Seger, L. (2003). El impacto emocional de la infertilidad en las fases de la reproducción asistida. Psicología Conduc-
tual. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, 1, 95-113.
Sit, D., Rothschild, A.J., Wisner, K.L. (2006). A review of pospartum psychosis. J Womens Health, 15(4),352-368.
Snellen, M., Mack, K. and Trauer,T. (1999). Schizophrenia, mental state and mother- infant interaction: Examining re-
lationship. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33, 902-911
Smorti A., (1987).La paternità come processo evolutivo. L’origine della paternità nell’infanzia in Età Evolutiva, Psicolo-
gía Contemporanea XIV, 80,36-43.
Snellen, M., Mack, K., Trauer, T. (1999) Schizophrenia, mental state, and mother—infant interaction: examining the
relationship. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33(6), 902-911.
Stein, A., Woolley, H., Robert, B.A., Hertzmann, L., Lovel, M., Lee, J., Cooper, S. et al. (2006). Treating Disturbances
in the Relationship Between Mothers With Bulimic Eating Disorders and Their Infants: A Randomized, Controlled
Trial of Video Feedback. American Journal of Psychiatry,163 (5), 899-906
Stern, D.N., Sander,L., Nahum, J., Harrison, A., Lyons-Ruth, K., Morgan, A., Bruschweiler-Stern, N., and Tronick, E. (
1988). Non-interpretive mechanisms in psychoanalytic therapy: The “something more” tan interpretation. Interna-
tional Journal of Psycho-Analysis; 79, 903-921.
Stern, D. (1999). El nacimiento de una madre: como la experiencia de la maternidad te cambia para siempre: Edicio-
nes Paidós.
Soifer, R. (2012). Psicología del embarazo, parto y puerperio. (9ª edición). Buenos Aires, Argentina: Kargieman
Surkan, P.J., Gottlieb, B.R., McCormick, M.C. (2012). Impact of Health promotion intervention on maternal depressive
symptoms at 15 months postpartum. Matern Child Health J.,16, 139
Toms Barker, L.T., Maralani, V. (1997).Challenges and Strategies of Disabled Parents: Findings from a National Survey
of Parents with Disabilities. Oakland, CA: Berkeley Planning Associate.
Tomson, T. and Battino, D.(2012). Teratogenic effects of antiepileptic drugs. Lancet Neurol, 11 (9),803-813.
Tubert, S. (1996). Figuras de la madre. Madrid, España: Cátedra.
Uvnäs-Moberg, K (1998). Oxytocin may mediate the benefits of positive social interaction and emotions. Psychoneu-
roendocrinology, 23(8),819-35.
Van Balen, F., Trimbos-Kemper,T.C. (1993). Long-term infertile couples: a study of their well-being. J Psychosom Obs-
tet Gynaecol, 14, 53-60
Van den Bergh, B.R., Mulder, E.J., Mennes, M., Glover, V. (2005). Antenatal maternal anxiety and stress and the neu-
robehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. A review. Neurosci Biobehav
Rev, 29(2):237-58.
Van der Waerden, J., Bernard, Y., De Agostini, M., Saurel-Cubizolles, M.J., Peyre, H., Heude, B., Melchior, M. (2016).
Persistent maternal depressive symptoms trajectories influence children’s IQ: The EDEN mother-child cohort. De-
press Anxiety. 7, 10.
Valdés, M.; Garcia-Esteve, LL. (2016) Manual de Psiquiatría Perinatal. Guía para el manejo de los trastornos mentales
durante el embarazo, posparto y lactancia. Barcelona, España: Panamericana.
Vickers, M., Brackley, K. (2002). Drugs in pregnancy. Curr Obstet Gynaecol, 12, 131-7
FOCAD
31
Wikner, B.N., Stiller, C.O., Bergman, U., Asker, C., y Källén, B. (2007). Use of benzodiazepines and benzodiazepine
receptor agonists during pregnancy: neonatal outcome and congenital malformations. Pharmacoepidemiol Drug
Saf, 16(11), 1203-1210.
Williams, M.E. (1997). Toward greater understanding ofthe psychological effects of infertility on women. Psychothe-
rapy in Private Practice, 16, 7-26
Winnicott, D.W. (1956). Preocupación maternal primaria.. Barcelona, España: Paidos.
Winnicott, D. (1994) Juego y realidad. Barcelona, España: Gedisa.
Wirtberg, I., Moller, A., Hogström, L., Tronstad, S.E., et al.(2007) Life 20 years after unsuccessful infertility treatment.
Human Reproduction, 22(2), 598–604.
Wisner, K. L., Sit, D. K., McShea, M. C., Rizzo, D. M., Zoretich, R. A., Hughes, C. L., Eng, H. F., Luther, J. F., Wis-
niewski, S. R., Costantino, M. L., Confer, A. L., Moses-Kolko, E. L., Famy, C. S., Hanusa, B. H. (2013). Onset timing,
thoughts of self-harm, and diagnoses in postpartum women with screen-positive depression findings. JAMA psy-
chiatry, 70(5), 490-8.
Yacobi, S., Ornoy, A .(2008). Is Lithium a real teratogen? What can we conclude from the prospective versus retros-
pective studies. A review. Isr J Psychiatry Relat Sci, 45 (2),95-106.
Zeanah, C.H., Keener,M., Anders,T.F. (1986). Adolescent Mothers’ Prenatal Fantasies and Working Models of Their In-
fants. Psychiatry Interpersonal & Biological Processes 49(3), 193-203
FOCAD
ficha 1.
acompañamiento psicológico a las familias de los bebés
prematuros
“...una madre tiene que nacer psicológicamente
al igual que su bebé nace de forma física.”
(Stern, 1999)
Se denomina parto prematuro al que se produce entre la semana 28 a 36semanas de gestación, siendo el criterio que
se usa la edad gestacional y no el peso al nacer.
Cuando se espera un bebé ocurren una serie de cambios físicos en la mujer que van acompañados de cambios en el
psiquismo y adaptaciones que nos permiten ir por a poco creando el espacio para el nuevo miembro de la familia que
está por llegar. Estos cambios emocionales son necesarios para el desarrollo de los nuevos roles y se dan en la madre
pero también en el padre (en este caso, menos documentados). Se dan durante esos 9 meses que dura el embarazo
normal una serie de cambios y planificaciones en la pareja que van dando lugar al espacio que ocupará ese bebé a la
vez que se van elaborando el vínculo afectivo. Cada madre y cada padre va construyendo en su mente el bebé que
desea, sueña y teme tener.
Cuando tenemos un bebé prematuro tenemos también unos padres prematuros, esto quiere decir que todos esos
cambios que durante 9 meses acompañan al psiquismo se interrumpen de forma abrupta.
Stern (1999)habla de tres embarazos que se producen simultáneamente en la mujer:
4 El feto físico que se desarrolla en el útero.
4 La actitud de maternidad que se desarrolla en la psique.
4 El bebé imaginado que va tomando forma en la mente de la madre.
Según Stern, si una mujer da a luz a los siete u ocho meses de gestación no tendrá el tiempo que necesita para des-
hacer la imagen del bebé que ha estado imaginando. El bebé está menos desarrollado de lo que se esperaba, la madre
lo compara con el bebé idealizado, ese bebé imaginario que aún sigue demasiado vivo en su mente. En este momen-
to, frente al nacimiento prematuro de su bebé, la actitud mental maternales aún prematura y frágil psicológicamente.
En los últimos meses antes del final del embarazo, el miedo por el parto y por la salud del bebé ocupa un lugar im-
portante en la mayoría de las madres, y por lo general esto contribuye al cese de cualquier otra elaboración posterior
sobre la imagen del niño imaginado. Los principales miedos según Stern son: - la posibilidad de que el bebé nazca
muerto o que muera en el parto. - de no ser capaz de soportar el dolor.- de ser tan estrecha que el bebé quede atrapa-
do sin poder salir de su interior. - que el niño nazca con malformaciones o deformaciones.- que el cordón umbilical
se enrosque en el cuello del bebé. - tener que dar a luz de repente en un lugar donde no pueda recibir ayuda. (Stern,
1999).Todos estos miedos son parte de un proceso habitual. Si estas situaciones no fuesen contempladas por anticipa-
do una mujer nunca se podría preparar para lo peor. Ello puede actuar como una especie de preparación para las
eventualidades de la maternidad.
Mientras que normalmente una mujer tiene entre 8 y 9 meses para prepararse para recibir a su bebé real, La madre
de un niño prematuro, sin embargo, no tiene tiempo para superar esta fase por completo y queda “atrapada” entre su
bebé real y el bebé imaginado.
El nacimiento prematuro de un bebé “es un trauma que para virtualmente el tiempo, y cuando el tiempo se detiene
para usted se interrumpe la posibilidad de imaginar más allá del presente” (Stern, 1999). El nacimiento prematuro im-
plica una crisis tanto para los padres como para el bebe, crisis que dificulta el comienzo del vinculo.
Para los padres, el futuro se presenta como impredecible , en palabras de Stern “los padres se encuentran bloquea-
dos en un eterno presente” y lo único que se vuelve importante en ese momento es si el bebé va a sobrevivir. La mu-
jer siente que su pasado, lleno de esperanzas y fantasías de su embarazo se detiene y se convierte en algo demasiado
doloroso de recordar
FOCAD
33
Además de todo ello, el bebé es separado de los padres y llevado a una incubadora en la y los padres pierden el
control de la situación (y la función que les corresponde como responsables de la supervivencia y del bienestar de ese
bebé) que automáticamente es asumido por el personal médico.
Esta separación es vivida por la madre como una pérdida y dicha pérdida contribuye al proceso de duelo anticipato-
rio descrito por Caplan y col. (1965). En algunos casos, el duelo anticipatorio es tan intenso, que las madres se niegan
a imaginarse su futura relación con el bebé, y eluden toda conversación referida a él.
Según Cramer, existe un período de suspenso en el que la madre trata de no pensar en el niño. Esto es bastante con-
trario con la preocupación maternal total que se observa en las madres de recién nacidos a término. Cuanto mayor es
la espera al darse la separación cuando el niño se encuentra en incubadora, mayor es el distanciamiento de la madre
con respecto al niño. Ninguna de las madres que participaron del estudio de Cramer preparó la cuna hasta que el ni-
ño dio señales de progreso.
Cramer (1982) entrevistó a madres de recién nacidos prematuros.
Lo que apareció con mayor frecuencia fue la sensación de fracaso. El comentario más común fue: “Ni siquiera fui
capaz de retenerlo hasta el final, como las otras madres”. Estas mujeres atribuían el nacimiento prematuro de sus be-
bés a un defecto personal, que en la mayoría de los casos consideraron físico. Muchas de las madres de esta investiga-
ción expresaron esa sensación de fracaso en su papel maternal. Esta sensación de fracaso se acentuaba con la
separación del niño y la madre, además se sentían incapacitadas, no se creían capaces de criar a su propio niño.
Otro sentimiento que surge en las madres de los prematuros y que afecta la autoestima, es el de la insuficiencia. No
consideran completo su embarazo, el niño tampoco es considerado completo, y en consecuencia muchas madres lle-
gan a concluir que ellas tampoco lo son. Surge la preocupación de la madre por la futura normalidad de su hijo, más
que nada en la parte intelectual. “¿Será como los demás niños? ¿Le irá bien en la escuela?” Son algunos cuestiona-
mientos que surgen en estas madres
“El nacimiento de un neonato prematuro asesta un serio golpe a la autoestima de la madre, a sus capacidades mater-
nales y a su papel femenino. Se lo contempla como la pérdida de una parte del cuerpo, como una agresión a su inte-
gridad corporal y como signo de inferioridad interior. El nacimiento prematuro fomenta la sensación de que el niño es
irreal, pues se lo percibe como ajeno y resulta más fácil rechazarlo” (Cramer, 1982)
El deterioro de la autoestima de la madre, sumado a la separación temprana de la diada madre-hijo, inhibe el esta-
blecimiento de una relación entre la madre y su bebé. Queda afectado el establecimiento del vínculo.
Otro resultado fue que casi todas las madres de los niños prematuros expresan sentimientos de culpa. Se reprueban
por ser malas madres, por haber expuesto al niño agrandes peligros expulsándolo de su vientre.
Según Fernando González Serrano (2009) Los padres se ven enfrentados a circunstancias como un embarazo acorta-
do, una ruptura y una separación inicial de larga duración, y a un bebé al que perciben como en peligro de muerte y
con riesgos de anomalías y secuelas. Se produce en ellos una ruptura de los procesos psíquicos que son propios del
embarazo. El niño prematuro a pesar de todas las preparaciones llega siempre de un modo inesperado. Adquiere el
carácter de un traumatismo psíquico intenso, en especial para la madre, que en muchos casos debió pasar por proble-
mas médicos o por una cesárea, y además por períodos de incertidumbre y ansiedad. Se considera todo esto una ex-
periencia de gran estrés y desbordamiento emocional.
Los padres tienen variadas reacciones y emociones tras el ingreso del bebé en la UCI neonatal, entre otras, destacan
las siguientes:
4 Miedo, a la situación desconocida, a que el bebé muera…
4 Ira, puede aparecer porque su experiencia de parto no salió como esperaba, por no poder controlar lo que ocurre
en la UCI, porque la pareja no actúa de la forma esperada o deseada…
4 Culpa, porque de alguna manera, creen haber hecho algo que precipitó el nacimiento de su bebé.
4 Impotencia: Se encuentra en un entorno extraño, rodeada de equipo de alta tecnología y una multitud de personas
que atienden a su bebé. Quiere consolar a su bebé, pero es posible que no sepa qué hacer.
El rol del psicólogo en la UCI neonatal con las familias se basa en la atención y soporte emocional, la valoración
psicopatológica y el acompañamiento en el duelo perinatal. Más específicamente, entre las labores a realizar, se en-
cuentran las siguientes:
4 Evaluación e intervención si se detecta psicopatología (Trastorno de estrés postraumático, ansiedad, depresión pos-
parto…)
FOCAD
4 Restablecimiento emocional: facilitar comunicación y expresión emocional, escucha activa, ofrecer disponibilidad
y contención, normalizar emociones Orientación y activación: movilización de los recursos personales (recuperar
procesamiento cognitivo, habilidades de autocuidado) y socio-familiares (red de apoyo familiar o social)
4 Intervención para mejorar la interacción temprana madre-bebé: Identificar los recursos del bebé y de la madre/padre
4 Fomentar los vínculos sanos y seguros entre padres e hijos desdelos primeros momentos y Facilitar el desarrollo de
la relación
4 Optimizar la interacción entre ambos
4 Ayudar a la madre a entender a su hijo
4 Disminuir los niveles de culpabilidad
4 Aumentar la autoestima
4 Disminuir el rechazo que pueda llegar a presentar la madre frente al bebé
4 Apaciguar las ansiedades
4 Iniciar elaboración de pérdidas/duelos sucesivos (nombrarlas, relato integrador)
bIbLIoGRafÍa
Acosta-Romo, M.F., Cabrera-Bravo, N., Basante-Castro, Y. y Jurado, D. (2017). Sentimientos que experimentan los pa-
dres en el difícil camino de la hospitalización de sus hijos prematuros. Un aporte al cuidado humanizado. Universi-
dad y Salud, 19 (1), 17-25. doi: http://dx.doi.org/10.22267/rus.171901.65
Caplan, G., Mason, E.A. and Kaplan, D.M. (1965). Four studies of crisis in parents of prematures. Community Mental
Health Journal, 1,149-161
González Serrano, F. (2009) Nacer de nuevo: La crianza de los niños prematuros: Larelación temprana y el apego.
Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del niño y deladolescente, 48 ,61-80.
Klaus, M. and Kennell, J. (1978) La relación madre- hijo : impacto de la separación o pérdida prematura en el desarro-
llo de la familia. Argentina: Editorial Médica Panamericana
Stern, D. (1999). El nacimiento de una madre: como la experiencia de la maternidad te cambia para siempre: Edicio-
nes Paidós.
FOCAD
35
ficha 2.
screening o cribado en la etapa perinatal
La valoración, la detección, el manejo y el tratamiento de los problemas y la patología mental de la mujer durante el
embarazo y el puerperio son fundamentales para asegurar unos buenos resultados en salud tanto en la madre como
en el bebé (NICE, 2014). Sin embargo, no estamos muy acostumbrados en la exploración de estas enfermedades dado
el estigma social que conlleva la patología mental, la dificultad de abordaje de determinados problemas psicológicos,
los riesgos asociados a la medicación psicotrópica durante el embarazo y la lactancia, así como la falta de dispositi-
vos especializados en la salud mental perinatal (.
El screening o cribado es el proceso de identificación de personas sanas que pueden tener una mayor probabilidad o
riesgo ante el desarrollo de una determinada enfermedad (NHS, 2018). La detección puede:
4 Salvar vidas o mejorar la calidad de vida a través de la identificación temprana de una condición;
4 Reducir la posibilidad de desarrollar una condición grave o sus complicaciones.
La detección no garantiza la protección. Recibir un resultado de baja probabilidad no impide que la persona desa-
rrolle la afección posteriormente. La posibilidad de poder identificar poblaciones de riesgo permite intervenciones de
forma precoz y, consecuentemente, de forma preventiva para minimizar el desarrollo y/o impacto de una condición
de enfermedad.
Para poder considerar que una determinada condición de enfermedad puede ser sensible a un cribado, debe cumplir
una serie de condiciones (Milgrom el al., 2013):
1. Debe ser identificada como una condición de enfermedad, afección prevalente;
2. Deben ser atribuibles consecuencias negativas;
3. Existencia de tratamientos eficaces y accesibles una vez establecida la condición de enfermedad o afección;
4. El cribado es aceptado y existen herramientas sensibles con este fin.
Puesto que las evidencias científicas estiman en un 25% la prevalencia de Trastornos Mentales Perinatales -TMP-,
identificando una mayor prevalencia de Trastornos Afectivos, Trastornos Adaptativos y Trastornos de Ansiedad, se
considera de alta necesidad la implementación de procesos de detección de TMP en la etapa perinatal (Vesga-Lopez,
2008).
InstRumentos
Según Bennet y Indman (2016) algunos indicadores que pueden orientar la decisión de emprender un proceso de
cribado e identificación de vulnerabilidad en una gestante podrían ser: faltar a controles médicos, llanto y labilidad
emocional, cansancio excesivo coadyuvante a molestias físicas sin causa aparente, contenidos de las cogniciones re-
lacionados con temor/culpa hacia la capacidad parental y maternal… Mediante una primera exploración clínica pue-
den identificarse indicios que posteriormente nos conduzcan a introducir herramientas e instrumentos de evaluación y
detección de Depresión y/o Ansiedad perinatal.
Algunos de los instrumentos más aceptados entre las Guías de Práctica Clínica son:
Instrumentos de detección genéricos:

4 General Health Questionnaire GHQ; Gldberg, 1972);
Autoinforme para la detección de trastornos mentales no psicóticos en población universal.
Instrumentos de detección específicos:

4 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS; Cox et al., 1987);
Herramienta de autoinforme con especial interés para la identificación de ideación autolítica (ítem 10). Detecta sín-
tomas de ánimo deprimido, anhedonia y ansiedad en los últimos 7 días. En el caso de obtener puntuación máxima,
comprobar que la paciente ha entendido bien la pregunta y explorar dimensiones relacionadas con el riesgo autolí-
tico: ideación, planificación, factores de riesgo y de protección. A pesar de ello, no se considera herramienta diag-
nóstica, no sustituye la evaluación psicodiagnóstica del clínico.
FOCAD
4Instrumentos basados en la búsqueda de casos:

4Wholey Questions (Arroll, 2005).
Son consideradas preguntas breves que evalúan e identifican síntomas de ansiedad, ánimo deprimido y anhedonia.
PRoPuesta de CRIbado
Organigrama de cribado para la detección de la depresión y la ansiedad durante la gestación propuesta por el De-
partamento de Salud de la Generalitat de Cataluña en su Protocolo de Seguimiento de la Gestación:
fIGuRa 1
dIaGRama de deCIsIÓn PaRa La deteCCIÓn en tmP
(PRotoCoLo dePaRtamento saLud de CataLuña, 2018)
FOCAD
37
bIbLIoGRafÍa
Garcia-Esteve, L., Ascaso, C., Ojuel, J., Navarro, P.(2003). Validation of the Edinburgh Postnatal Depression scale
(EPDS) in Spanisch mothers. J Affect Disord, 75(1), 71-6.
Garcia-Esteve, L., Torres, A., Lasheras, G., Palacios-Hernández, B., Farré-Sender, B., Subirà, S., et al. (2016). Assess-
ment of psychometric properties of the postpartum Bonding Questionnaire (PBQ) in Spanish mothers. Arc Womens
Ment Health, 19(2),385-94.
National Institute for Health and Care Excellence. (2014). Antenatal and postnatal mental health, updated edition, NI-
CE Clinical guidance 192. The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists.
Navarro, P., García-Esteve, L., Ascaso, C., Aguado, J., Gelabert, E., Martín-Santos, R. Non-psychotic psychiatric disor-
ders after childbirth: prevalence and comorbidity in a community sample. J Affect Disord, 109(1-2), 171-6.
Protocol de seguiment de l’embaraç a Catalunya (2018). Barcelona, España: Departament de Salut, Generalitat de Ca-
talunya..
Stein, A., Pearson, R.M., Goodman, S.H., Rapa, E., Rahman, A., McCallum, M., et al. (2014). Effects of perinatal men-
tal disorders on the fetus and child. Lancet, 384(9956), 1800-19.
Vesga-López, O., Blanco, C., Keyes, K., Olfson, M., Grant, B.F., Hasin, D.S.(2008). Psychiatric disorders in pregnant
and postpartum women in the United States. Arch Gen Psychiatry, 65(7), 805-15.
FOCAD

Psicologia Perinatal

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Psicologia Perinatal

Загружено:

Авторское право:

1

Trigésimo Novena edición abril-junio 2019

INGRID XIMENEZ DE EMBUN FERRER

Curso válido para solicitar ser reconocido como miembro titular de

doCumento base ........................................................................................... 3

I.2. Expectativas y mitos sociales sobre la concepción y la maternidad

I.3. La parentalidad y el contexto social

II. aPRoXImaCIÓn a La saLud mentaL PeRInataL Y RePRoduCtIVa. PsICoLoGÍa Y PsICoPatoLoGÍa

c. barreras para el reconocimiento de los tmP

II.2. Salud mental reproductiva

b. maternidad mediante donación de gametos

II.3. Psicología y Psicopatología Perinatal

manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales -dsm-5-:

4 Trastorno Bipolar y trastornos relacionados;

Clasificación Internacional de enfermedades -CIe-10-:

b. Impacto psicológico de la pérdida perinatal

soporte social y Relación de pareja Mal ajuste marital previo

obstétricas y Reproductivas No hijos

antecedentes psicopatológicos Antecedentes psiquiátricos

duelo tras Pérdida fetal Pobre sensibilidad sanitaria

III. InteRVenCIones en saLud mentaL PeRInataL

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIÓN DE COMENTARIOS

Terapia Cognitivo- Sí MA de ECA (Dennis & Hodnett, 2007). Moderada Recomiendan:

Terapia Sí ECA (O´Hara, Scott, Gorman Laura & Moderada Recomiendan:

Terapia Evidencia ECA (Cooper et al.,2003) Moderada Beyondblue Evidencia limitada a un

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

Terapia Evidencia ECA (Spinelli & Endicott,2003; Grote, Baja-Moderada Recomiendan:NICE

Terapia Cognitivo- No hay ECA (Austin, Frilingos, Lumley et Moderada

Psicoeducación No hay ECA (Brugha, Wheatley, Taub et al.,2000; Moderada

Acercamiento No hay ECA (Ortiz Collado, Cararach Baja

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

Terapia interpersonal No existe ECA (Zlotnick, Capezza & Parker,2011) Baja

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

Terapia Cognitivo- Evidencia ECA (Timpano, Abramowitz, Mahaffey et al., Moderada

c. tratamientos del estrés/ansiedad/trastornos obsesivos en el embarazo o posparto

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

Terapia Cognitiva No existe Ensayo no controlado (Goodman, Guarino, Muy baja

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

Relajación guiada Evidencia ECA(Jallo, Bourguignon, Taylor et al., 2009) Moderada

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

Terapia cognitivo- Sí MA de 30 ECA ( Lumley, Chamberlain, Moderada

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

TERAPIA EFICACIA EVIDENCIA CIENTÍFICA CALIDAD DE LOS RECOMENDACIONES COMENTARIOS

a. benzodiazepinas y otros ansiolíticos/hipnóticos

III.2 La parentalidad y el Trastorno Mental

a. 2) otros trastornos mentales Perinatales

4 Cambios en la estructura cerebral;

c. moduladores de las consecuencias

Instrumentos de detección genéricos:

Instrumentos de detección específicos:

4Instrumentos basados en la búsqueda de casos:

Вам также может понравиться