CICLO MENSTRUAL NORMAL

El ciclo menstrual normal se divide en dos partes: ciclo ovárico y ciclo uterino. El ciclo ovárico se
subdivide en las fases folicular y lútea, mientras que el uterino se divide en fase proliferativa y
secretora.

Su duración normal es de 21 a 35 días, con 2 a 6 días de sangrado y una media de pérdida de 20 a

60 ml.

CICLO OVÁRICO

1. Fase folicular: la retroalimentación hormonal promueve el desarrollo metódico de un solo

folículo, que deberá estar maduro a mitad del ciclo, y listo para la ovulación. La duración
media de la fase folicular varía entre 10 y 14 días (Es en esta fase la variación de tiempo del
ciclo menstrual que se produce de una mujer a otra).
2. Fase lútea: es el intervalo entre la ovulación y el inicio de la menstruación, que dura 14 días.

VARIACIONES HORMONALES

1. Al principio de cada ciclo menstrual la concentración de esteroides gonadales es baja y ha ido

disminuyendo desde el final de la fase lútea del ciclo previo.
2. Con la desaparición del cuerpo lúteo, comienzan a aumentar los niveles de FSH y se
incorpora una cohorte de folículos en crecimiento. Cada uno de ellos secreta cantidades cada
vez mayores de estrógenos. Este aumento estimula la proliferación del endometrio.
3. La concentración creciente de estrógenos produce una retroalimentación negativa sobre la
secreción hipofisaria de FSH, que comienza a decaer a mitad de la fase folicular. Además, los
folículos en crecimiento producen inhibina B, que suprime también la FSH. Al contrario, la LH
inicialmente disminuye enrespuesta a la concentración creciente de estradiol, pero en la fase
folicular tardía la LH aumenta de forma exagerada (denominada respuesta bifásica).
4. Al final de la fase folicular (antes de la ovulación) en las células de la granulosa se encuentran
receptores de LH inducidos por la FSH que, con la estimulación de la LH, modulan la
secreción de progesterona.
5. Después de un grado suficiente de estimulación estrogénica, se produce el valor máximo
hipofisario de secreción de LH, que causa la ovulación entre 24h y 36h después.
6. La concentración de estrógenos disminuye, justo antes de la ovulación hasta la mitad de la
fase lútea, en la que comienza a aumentar de nuevo por su secreción en el cuerpo lúteo.
También se secreta inhibina A en el cuerpo lúteo.
7. La concentración de progesterona aumenta precuputadamente después de la ovulación y
puede utilizarse como signo de que la ovulación se ha producido.

CAMBIOS A NIVEL UTERINO

1. Cambios del endometrio: el ciclo histológico se valora desde las glándulas endometriales y el
estroma circundante. Los dos tercios superficiales del endometrio es la zona que prolifera y se
desprende, se denomina decidua funcional, y está compuesta por una zona intermedia más
profunda (estrato esponjoso) y una zona superficial compacta (estrato compacto). La decidua
basal es la porción más profunda, no prolifera y es encargada de la regeneración.
 2. Fase proliferativa: después de la menstruación, la decidua basal está compeusta por
glándulas primordiales y escaso estroma denso. Esta fase se caracteriza por crecimiento
mitótico progresivo, para preparar la implantación embrionaria. Al principio el endometrio es
delgado (1-2 mm). El cambio predominante es la conversión de las glándulas endometriales
rectas, estrechas y cortas, en unas con estructura más grande y tortuosa. En esta etapa el
estroma es una capa compacta y densa.
3. Fase secretora: el inicio de la secrfeción de progesterona produce un cambio en el aspecto
histológico del endometrio, típico de la fase secretora, llamada por la presencia clara de
productos de secreción ricos en proteína, hacia la luz glandular. Las glándulas forman
vacuolas con glucógeno. De 6 a 7 días después de la ovulación, la actividad glandular es
máxima, lista para la implantación. Simultáneamente hay un aumento del edema estromal, las
arterias espirales se vuelven visibles, hay engrosamiento del estroma. Dos días antes de la
menstruación hay un aumento del número de linfocitos que anuncian la caída del estroma
endometrial y el inicio del flujo menstrual.
4. Menstruación: la secreción glandular se interrumpe y se produce una desintegración irregular
de la decidua funcional. La destrucción del cuerpo lúteo y de su prodección hormonal son la
causa de la descamación. Sin esteroides hay un espasmo de las arterias espirales que causa
isquemia endometrial. Simultáneamente hay rotrua de lisosomas y liberación de enzimas
proteolíticas.

DESARROLLO DEL FOLÍCULO OVÁRICO

1. Los ovocitos (300000), al momento del nacimiento, se quedan parados en fase de diploteno
de la meiosis y persisten en ella hasta la ovulación. La ovogónea se encuentra rodeada de
una monocapa de 8 a 10 células de la granulosa, para formar el folículo primordial.

DESARROLLO FOLICULAR

1. Folículos primordiales: el crecimiento folicular es independiente de las gonodotropinas, y

afectan a una cohorte durante varios meses. Después la FSH asume el control de la
diferenciación y el crecimiento folicular. Se produce crecimiento del ovocito y la expansión de
la monocapa de células granulosas hasta una multicapa de células cúbicas.
2. Folículos preantrales: el ovocito que está aumentado de tamaño secreta una sustancia rica en
glucoproteínas, la zona pelúcida. Las células de la teca del estroma proliferan. Ambos tipos
celulares producen estrógenos.

MECANISMO DE ACCIÓN

La acción de los ACH se ejerce a dos niveles: Acción sobre el eje hipotálamo hipofisario. Se inhibe la
secreción de gonadotrofinas y por tanto de la ovulación. Los estrógenos inhiben la secreción de FSH,
en consecuencia impide la aparición de un folículo dominante y los gestágenos inhiben el pico de la
LH. Cuando se reduce la dosis estrogénica se Clases de Residentes 2011 ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES Dra.Ortega / Dra Ceballos. 2 produce un cierto desarrollo folicular pero la ovulación
no se desencadena al no producirse el pico de la LH por la acción del gestágeno. Acción periférica.
Los estrógenos cumplen 2 objetivos: proporcionar estabilidad al endometrio con el fin de reducir al
mínimo la menstruación irregular y la hemorragia intermenstrual, siendo su presencia necesaria para
potenciar la acción de los gestágenos (aumenta la concentración de receptores progestacionales
intracelulares). Esta última acción ha permitido la reducción de la dosis de progestágeno. El efecto
del progestágeno prevalece sobre el efecto de los estrógenos, el endometrio, el moco cervical y
quizá la función tubárica refleja la estimulación progestacional . Acción sobre el moco cervical. La
cantidad y calidad se altera produciéndose un espesamiento que dificulta el ascenso de los
espermatozoides. Acción sobre el endometrio. Se vuelve atrófico, no siendo receptivo para la
implantación. Acción sobre las trompas. Se altera la secreción y motilidad por acción del gestágeno.

ADENOMAS HEPÁTICOS Y MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

Desde la implementación de métodos anticonceptivos en 1966 la incidencia de adenomas hepáticos

en mujeres en edad reproductiva que comenzaron a utilizar esta terapia aumentó
considerablemente.

En el contexto de adenomas hepáticos, las causas más frecuentes descritas en la actualidad son:
uso de ACO, andrógenos anabólicos y enfermedad de almacenamiento de glucógeno.

La incidencia anual en mujeres que no toman ACO es de 1 por millón en comparación de 30 a 40 por
millón en mujeres con ACO a largo plazo, demostrando una clara relación.

La relación del uso de ACO y adenomas hepáticos se fundamenta también en la regresión de los
adenomas después de la descontinuación de ACO con recurrencia durante la readministración o el
embarazo.

El mecanismo por el cual la terapia hormonal contribuye al desarrollo de adenomas hepáticos

todavía se desconoce. Una hipótesis es que los estrógenos causan directamente la transformación
de los hepatocitos mediante receptores esteroides. Pero faltan más estudios para confirmar este
hallazgo.

EPIDEMIOLOGÍA DE ADENOMA HEPATOCELULAR

Un estudio de casos y controles sobre adenomas hepáticos por el CDC se realizó en 79 mujeres con
adenoma hepático y 220 mujeres en el grupo control. El estudio concluyó que el uso de ACO con
alta concentración hormonal en mujeres incrementa el riesgo de desarrollar adenomas hepáticos.

En esta tabla podemos observar que el riesgo de desarrollar un adenoma hepático es directamente
proporcional con la duración del uso de anticonceptivo.

ADENOMA HEPÁTICO ASOCIADO CON EL USO DE ACO

Este estudio concluye que existe una diferencia significativa en la prevalencia de adenomas
hepáticos entre el grupo de casos y controles según el tiempo de uso de los anticonceptivos. Mujeres
con adenomas tomaron píldoras con mestranol más frecuentemente que el grupo control. En la tabla
observamos

FÁRMACOECONOMÍA
En el abordaje de los anticonceptivos un tema importante a considerar es el beneficio adicional que
estos brindan. Tanto para la persona que los utiliza como para la sociedad y el estado. Varios
estudios concuerdan que el uso de anticonceptivos orales, especialmente los métodos reversibles a
largo plazo, contribuyen a una disminución en las tasas de abortos, embarazos no deseados, al
mismo tiempo que disminuyen los costos en el sistema de salud relacionados con este tipo de
patologías.

USO DE LACO: DISMINUCIÓN DE EMBARAZOS NO PLANIFICADOS

Este artículo, realizado en Brasil, dice que los embarazos no deseados son uno de los principales
problemas de salud pública en todo el mundo. Se basan en que el embarazo no deseado está
asociado con un riesgo incrementado de morbi-mortalidad infantil, fetal y materno. También reduce
oportunidades profesionales y de educación para las madres y puede contribuir a problemas
económicos y disminución de ingresos.

El costo total atribuido para embarazos no deseados en Brasil es de 1.85 billones de dólares
anualmente.

En este artículo también señalan que el uso de LARC en la población puede tener resultados
económicos favorables. Por ejemplo, se estima que si el 10% de mujeres entre 20-29 años en los
estados unidos cambian el método anticonceptivo a LARC el costo total de embarazos no
planificados reduciría en 288 millones de dólares por año. Con un ahorro de 7 dólares por cada dólar
utilizado en estos métodos anticonceptivos. Por lo cual estos métodos anticonceptivos son más costo
efectivos que los métodos de corta duración o la no utilización de ningún método.

Considerando todas las ventajas de LARCs, algunas organizaciones no gubernamentales, de salud y

sociedades médicas recomiendan el uso de LARCs.

LARC FIRST

Este es el lema de un estudio realizado en EU en 9000 denominado CHOICE en mujeres en edad

reproductiva en el cual se implemento LARCs. En este estudio se evidencio la reducción significativa
de embarazo no deseado, embarazo en adolescentes y aborto.

RIESGO DE ABORTO INSEGURO ASOCIADO CON EL USO DE LARC

El artículo menciona que mujeres frente a un embarazo no deseado, algunas de ellas escogen
someterse a abortos inseguros mientras que otras no.

El estudio se realizó en 171 mujeres admitidas en varios hospitales por un aborto inseguro.

Se realizó un estudio de casos y controles sin igual en nueve hospitales entre 171 mujeres
ingresadas para recibir atención después de un aborto inseguro (casos) y 600 mujeres admitidas en
los mismos hospitales para la entrega de un término no deseado embarazo (Controles). Los
cuestionarios administrados por entrevistadores evaluaron su nivel socioeconómico, reproductivo y
de fertilidad (decisiones sobre el tamaño de la familia, finalización de la familia) características,
método anticonceptivo utilizado por última vez (tradicional, moderno), razones para la
descontinuación / nunca uso, y prácticas anticonceptivas evaluadas en diferentes momentos.
Utilizando varios modelos de regresión, se evaluó el riesgo de aborto por "no uso" de anticoncepción
contra "inefectivo". usar 'en la concepción; para el no uso categorizado además como "nunca uso",
"interrupción temprana" (descontinuado antes del último nacimiento) intervalo) y "interrupción tardía"
(descontinuado durante el último intervalo de nacimiento); y para cualquier interacción entre la
práctica anticonceptiva y el método anticonceptivo se utilizaron por última vez entre los usuarios
habituales de la anticoncepción.

Resultados: En la concepción, la "falta de uso" de anticoncepción conllevaba un riesgo doble de

aborto contra el uso ineficaz
(OR ajustado = 2,0; IC del 95%: 1,2-3,2). El riesgo de aborto en 'no uso' varió aún más según
'temprano' (ajustado
OR = 1.7; IC 95%: 1.1-3.1) y 'tardío' (OR ajustado = 2.3, IC 95%: 1.5-3.6) descontinuación de la
anticoncepción, pero
no con 'nunca uso' (OR-crudo = 1.1, IC del 95%: 0.6-2.3).
Entre los usuarios permanentes, el riesgo de aborto varió dentro de cada práctica anticonceptiva
según su último uso
método anticonceptivo y razones para la interrupción. Una interacción significativa entre los
modernos
anticonceptivos y la interrupción temprana (OR ajustado = 1,4; IC del 95% = 1,1-3,1) demostraron
siete veces
riesgo de aborto para la interrupción temprana de los métodos modernos contra su uso ineficaz. En
particular, hormonal
los métodos parecían ser responsables de este riesgo (51.1% de casos frente al 42.5% de los
controles).
Conclusiones: las prácticas anticonceptivas a largo plazo mostraron un riesgo variable de aborto, y
se modificó aún más a principios de
interrupción de anticonceptivos modernos. Este conocimiento debe aplicarse durante las visitas
postnatales por parte del personal de salud pública.

FACTORES QUE AFECTAN LA MORTALIDAD EN RELACIÓN A ACO

Se evaluó la mortalidad en 17032 mujeres que utilizaban diferentes métodos anticonceptivos entre
ACO, diafragma y DIU.

El RR para mortalidad entre mujeres que siempre utilizaban ACO vs las que nunca usaron fue de
0.87, estadísticamente significativo.

El RR para cáncer cerfical incrementó, siendo de 7.3 pero el intervalo de confianza fue muy amplio.

No existe relación entre el uso constante de ACO y la mortalidad por cáncer de pecho. RR 1.0

El uso de ACO está relacionado fuertemente con la protección contra la muerte por otros tipos de
cáncer como el uterino y el ovárico. RR 0.3 y 0.4 respectivamente.

La mortalidad por enfermedad vascular no incremetó. RR 0.9 pero no fue significativo.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR PARA DISMINUIR LA MORTALIDAD MATERNA Y FETAL. COSTOS
Y BENEFICIOS DE ACO MODERNOS

Este estudio evaluo los resultados que tendría el incremento de la tasa de uso de anticonceptivos
para el 2030 hasta llegar al 99%.

Si la tasa de uso de ACO incrementa por 0.68% anual el número de embarazos disminuiría de 1.3
millones en 2014 a 1 millón en el 2030.

Los embarazos no deseados, abortos y los nacimientos disminuirían aproximadamente en 20%.

La planificación familiar puede evitar 7000 muertes fetales y 600 muertes maternas.

El costo total anual para proveer anticonceptivos modernos para el 2030 es de 33 millones y por
usuario de 7 dólares por año. El costo incrementado por año de vida ganado es de 40 dólares para
niños y de 1000 dólares para madres.

COMENTARIO FINAL:

Cada año, más de 210 millones de mujeres cursan un embarazo. De ellos, al menos 85 millones son
considerados no deseados. Los datos a nivel mundial dicen que de todos los embarazos anuales,
más de 41 millones terminan en abortos. (INEC) desde 2004 hasta 2014 431.614 mujeres tuvieron
alguno de los siguientes tipos de abortos: espontáneo (9%), médico justificado (6%), o algún otro tipo
de embarazo que terminó en aborto (85%). Cuando desglosamos estos números, nos llamó la
atención que en 2013 se presentó la tasa más alta de abortos por cada 1000 niños nacidos vivos
(122 por cada 1000 nacidos vivos), sin embargo, esta tendencia bajó en 2014 (112 por cada mil),
coincidiendo con la aprobación del Código Integral Penal ecuatoriano. Lo que podría significar que la
cifra de abortos clandestinos creció como lo indica esta investigación del New England Journal of
Medicine.

Los números son claros: en el Ecuador las mujeres que más abortan son menores de 25 años,
tienen menos años de educación formal, son más pobres y viven en lo que
los citadinos llamamos provincia. Por otro lado, no podemos dejar de lado que más de 45 de cada
100 mil mujeres mueren cada año a causa de un aborto en el Ecuador —la provincia que más
registra por cada 1000 nacimientos es Pastaza (186/1000) seguido por Pichincha (174/1000) Guayas
(166/1000) Galápagos (165/1000) y Esmeraldas (164/1000). Si bien estos números de
abortos oficiales parecen ser muy claros y transparentes, también nos imposibilitan abordar un tema
clave: los abortos autoinducidos o los abortos clandestinos. Una de nuestras mayores limitaciones
fue no poder diferenciar cuando un aborto fue autoinducido (por la mujer, con medicamentos para
este fin) o clandestino (por gente no preparada y en lugares poco adecuados).

La anticoncepción a nivel estatal, en nuestro caso a nivel del MSP debe ser un tema de capital
importancia. ¿Por qué? Porque en el Ecuador, desde el 2008 la tasa de aborto a aumentado
anualmente, hasta el 2014, cuando las tasas de aborto se redujeron, posiblemente relacionadas con
la aprobación de la penalización médica por el COIP. Pero, ¿En que se traduce esto? En embarazos
no deseados, en abortos clandestinos, en pobreza y en sobrecarga económica para el estado. El
sistema de salud ecuatoriana tiene que afrontar las consecuencias de abortos clandestinos y de sus
complicaciones. Si esto no sucede, en la mayoría de los casos, por falta de educación, mujeres
provenientes de hogares de bajos recursos, en la mayoría adolescentes, son las encargadas de criar
hijos en condiciones precarias, el apoyo del estado esta reflejado en educación pública, salud, y
ayuda económica a través del Bono de Desarrollo Humano, ayuda económica de 50 dólares hasta el
periodo presidencial anterior y con un aumento a 150 dólares mensuales a varios grupos de
personas, entre ellas madres con hijos menores de edad, o mayores de 18 años con discapacidad.

Si se consideraría fortalecer el tema de la planificación familiar en el Ecuador, con métodos

anticonceptivos hormonales con el 99% de efectividad a largo plazo, toda este cargo económico-
social para el estado disminuiría considerablemente. Por ejemplo, una relación simple, existen
implantes subdérmicos para 3 años con un costo de 100 dólares que prevendrían embarazos cuyo
costo, a través del bono de desarrollo humano, en esos mismos 3 años serían de 5400 dólares. Si
bien es cierto, están disponibles a nivel del MSP, se debería ampliar el criterio de inclusión para
grupos de alto riesgo, como adolescentes (las mujeres que más abortan son aquellas más jóvenes
en edades comprendidas entre los 16 a 25 años, un grupo vulnerable por varias razones sociales
como la presion social, la falta de educación y recursos económicos”), disminuyendo así la carga
económica para el estado, la pobreza, las muertes maternas por todas las complicaciones
obstétricas que acarrean el embarazo, incluyendo el aborto.