ANEXO N°1

FORMULARIO DE POSTULACIÓN 2019

CONCURSO PUBLICO “PROMOCIÓN DE LA MEDICINA ANCESTRAL MAPUCHE”

I. RESUMEN EJECUTIVO
TIPO DE POSTULANTE JURÍDICA NATURAL

INDIQUE SI EL PROYECTO BENEFICIA Y/O ES EJECUTADO POR ___ SI

UNA AUTORIDAD TRADICIONAL O AGENTE ANCESTRAL INDÍGENA
___ NO

INDIQUE CÚAL

INDIQUE EL PUEBLO ORIGINARIO

AL QUE PERTENECE

TITULO DE PROYECTO

II. IDENTIFICACIÓN DEL O LA EJECUTORA PRINCIPAL (PERSONA NATURAL)

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

Rut Estado Civil Correo electrónico

(Marque con un X)

Fecha De Nacimiento Soltero (a) Teléfono personal

Año Mes Día Casado (a)

Divorciado(a) Teléfono de contacto

 (recados)

Domicilio Viudo (a)

Calle/Parcela/Comunidad/Villa / Pobl. / Lote Ciudad Comuna Región

III. IDENTIFICACIÓN DEL O LA EJECUTORA PRINCIPAL (PERSONA JURÍDICA)

Nombre de la Personalidad Jurídica

Rut Fecha constitución de la PJ

Razón social (Marque con una X) Día Mes Año

Asociación indígena

Comunidad indígena N° PJ

IV. IDENTIFICACIÓN DEL O LA REPRESENTANTE LEGAL (en caso que

corresponde)

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

Rut Estado Civil Correo electrónico

(Marque con un X)

Fecha De Nacimiento Soltero (a) Teléfono personal

Año Mes Día Casado (a)

Divorciado(a) Teléfono de contacto

(recados)

Domicilio Viudo (a)

Calle/Parcela/Comunidad/Villa / Pobl. / Lote Ciudad Comuna Región

V. DESARROLLO DEL PROYECTO

1. OBJETIVOS

1.1. Objetivo General

1.2. Objetivos Específicos:

2. CARACTERÍSTICAS DEL PROYECTO

¿En qué consiste su proyecto? Entregue el máximo de detalles

¿Cuáles son las tradiciones, prácticas y expresiones ancestrales propiamente indígenas

con las que se relaciona directamente el proyecto?

¿Cómo participará en el proyecto el agente cultural o ancestral, la autoridad tradicional

ejecutora y los beneficiarios integrantes del grupo familiar, de la comunidad o
asociación? ¿Indique cuando corresponda en cada caso?

¿Cuál es el aporte a la protección, recuperación y promoción de los valores del

patrimonio cultural ancestral indígena?

¿Cómo se organizará el ejecutor como agente cultural ancestral, los integrantes de la

asociación y la comunidad indígena para realizar las actividades del proyecto?

¿Cómo se relaciona el proyecto con otras iniciativas e inversiones realizadas en la

comunidad o el sector, indique si ello corresponde?

¿Cuáles son los productos esperados?

3. DURACIÓN DEL PROYECTO _____Meses

4. CRONOGRAMAS DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD RESPONSABLE CRONOGRAMA

(Indicar quién será el encargado/a

MES 1

MES 2

MES 3

MES 4

MES 5
realizar o coordinar la actividad)
5. BENEFICIARIOS DEL PROYECTO

Directos Indirectos

Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total

6. PRESUPUESTO

DETALLE la distribución de gastos por cada uno de los ítems, cuya suma debe ser
coincidente con los recursos solicitados a CONADI)

Ítem Monto solicitado a CONADI

Gastos de honorarios (pago a terceros lo que excluye el pago al propio ejecutor)

Gastos de Operación (gastos relacionados insumos y materiales para el desarrollo del

proyecto. Incluye gastos de promoción).
Gastos de Inversión (bienes materiales justificados para el desarrollo del proyecto)

Imprevistos (gasto que no deberá superar el 5%

del total del proyecto)

APORTES PROPIOS DEL EJECUTOR(A).

Materiales e insumos aportados por los(as) participantes del proyecto

Nº Descripción del Ítem Cantidad TOTAL
APORTES DE TERCEROS.
Nombre de tercero(s) que aporta(n)._______________________________________

Nº Descripción del Ítem Cantidad TOTAL

CUADRO RESUMEN

Gastos de Gastos de Gastos de Imprevistos Monto

Honorarios Operación Inversión solicitado a
CONADI

$ $ $ $ $

Total Total Total, aportes de Costo Total

terceros Proyecto
Aporte CONADI Aporte Propio

$ $ $ $
 ANEXO N°2 (2A)

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

PERSONA NATURAL
CONCURSO PUBLICO “PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA DE MEDICINA
ANCESTRAL MAPUCHE, Año 2019”.

Por la presente, yo en mi calidad de ejecutor/a del

proyecto………………………………………………………………………………………. Cédula de Identidad
Nº……………………………. Domiciliado (a) en………………………Comuna de……………………………

Ciudad de……………………. Región………………………

Declaro:

1. Conocer y aceptar las Bases del CONCURSO PUBLICO “PROMOCIÓN

DE LA PRÁCTICA DE MEDICINA ANCESTRAL MAPUCHE, Año
2019”.
2. Dar fiel cumplimiento a las actividades, productos y aportes
establecidos en el Formulario de Presentación del Proyecto

3. Participar activamente con las actividades que se programen.

........................................................

Firma del o la Declarante

Postulante

(nota: en el caso que el postulante sea

una persona jurídica debe ser firmada
por el representante legal y timbrada si
fuera posible)

Fecha: ……………………………………………
 ANEXO N°2 (2B)

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

COMUNIDAD O ASOCIACIÓN INDÍGENA
CONCURSO PUBLICO “PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA DE MEDICINA
ANCESTRAL MAPUCHE, Año 2019”.

Por la presente, yo………………………………………………………………………………………………………….….,

Cédula de Identidad Nº……………………………………………………………………………., Domiciliado

(a) en………………………………………………….…………,Comuna de……………………….……………,

Ciudad de…………………………………………., Región…………………………………………………, en mi

calidad de ………………………………………………….de la Comunidad/Asociación…………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Declaro:

A) Conocer y aceptar las Bases del CONCURSO PUBLICO “PROMOCIÓN DE LA

PRÁCTICA DE MEDICINA ANCESTRAL MAPUCHE, Año 2019”.
B) Dar fiel cumplimiento a las actividades, productos y aportes establecidos en el
Formulario de Presentación del PROYECTO PUBLICO “PROMOCIÓN DE LA
PRÁCTICA DE MEDICINA ANCESTRAL MAPUCHE, Año 2019”.
C) Participar activamente con las actividades que se programen.
D) Autorizo la supervisión y registro audiovisual de la ejecución del
Proyecto………………………………………………, por parte de la CONADI.
E) Autoriza la reedición y distribución del material producido en caso que
corresponda.

.........................................................
Firma del o la representante legal
de la Organización

Fecha: …………………………………………
 ANEXO N° 3 (3A)

CARTA COMPROMISO DE APORTES PROPIOS DE EJECUTOR.

PERSONA NATURAL
CONCURSO PUBLICO “PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA DE MEDICINA
ANCESTRAL MAPUCHE, Año 2019”.

Quien suscribe Sr(a)…………………………………………………………………………………………………………,

Cédula de Identidad N° ………………………………………………………………………………., ejecutor
responsable del proyecto denominado ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
del Concurso público “PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA DE MEDICINA
ANCESTRAL MAPUCHE, Año 2019”, vengo en manifestar mi compromiso de aportar
a la ejecución del proyecto lo siguiente que se detalla y valoriza:

N° Detalle Cantidad Monto

MONTO TOTAL COMPROMETIDO

Lo comprometido permitirá fortalecer el desarrollo del proyecto.

Firma del o la Declarante

 ANEXO N° 3 (3B)

CERTIFICADO DE APORTES PROPIOS

COMUNIDAD O ASOCIACIÓN INDÍGENA
CONCURSO PUBLICO “PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA DE MEDICINA
ANCESTRAL MAPUCHE, Año 2019”.

Quien suscribe Sr(a)…………………………………………………………………………………………………………,

Cédula de Identidad N° ………………………………………………………………………………., ejecutor

responsable del proyecto denominado ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….,

del Concurso Público “PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA DE MEDICINA

ANCESTRAL MAPUCHE”, Año 2019. En mi calidad de representante legal de la

comunidad/Asociación………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………. vengo en manifestar mi compromiso de aportar a la

ejecución del proyecto lo siguiente que se detalla y valoriza:

N° Detalle Cantidad Monto

MONTO TOTAL COMPROMETIDO

Lo comprometido permitirá fortalecer el desarrollo del proyecto.

_____________________________________
Firma del o la Representante Legal
de la Organización

Fecha: …………………………………………
 Anexo N° 4

Listado de participantes del proyecto

Nómina de participantes del proyecto.

Nº Nombre completo Nº Cédula de Nombre Firma

identidad comunidad

10

11

12

13

14

15

16
 ANEXO N°5 COMPROBANTE DE INGRESO

Concurso Público denominado “PROMOCIÓN DE LA PRÁCTICA DE MEDICINA

ANCESTRAL MAPUCHE”, AÑO 2019. Unidad Cultura y Educación Subdirección
Nacional Temuco CONADI.

N° PROYECTO

I. Identificación del Postulante.

Nombre Completo Rut

Correo Electrónica (E-mail) Teléfono fijo o

celular

Dirección postulante (nombre, N°, villa o población) Comuna

II. Marque con una X los documentos que adjunta a su postulación.

X Requisito

Formulario de postulación con presentación del proyecto (Anexo N°1)

Fotocopia por ambos lados de la cédula de identidad del postulante,

representante legal de la comunidad y/o asociación postulante.

Fotocopia del Rut de comunidad o asociación indígena postulante.

Declaración jurada simple (Anexo 2), donde se declare:

 Conocer ya aceptar las Bases del Concurso público “Promoción de

la práctica de medicina ancestral mapuche”, año 2019.
 Dar fiel cumplimiento a las actividades, productos y a la ejecución
 del proyecto.
Carta aportes propios, el que podrá consistir en el servicio de mano de
obra, gastos de honorarios, insumos y/o materiales (Anexo N°3)

Nómina con individualización de los integrantes de la Comunidad o

Asociación Indígenas participantes del proyecto (Anexo N° 4)

Uso Exclusivo CONADI

TIMBRE Y/O FIRMA Y FECHA DE RECEPCIÓN

Firma de Postulante:

---------------------------------------------------------------------------------------

RECORTAR Y ENTREGAR A OFICINA DE PARTES CON DATOS COMPLETADOS

Nombre completo Postulante RUT

TIMBRE Y/O FIRMA Y FECHA DE RECEPCIÓN

COLILLA DE COMPROBANTE DE INGRESO DE

POSTULACIÓN

(IMPORTANTE: Este formulario deberá encontrarse adherido al sobre cerrado,

corcheteado y NO al interior del sobre que contiene el proyecto y los demás
anexos).