PE01- HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

Dr. Carlos Jiménez

Lunes 27 de julio de 2015. 9:00-10:00am
Viene ampliado con lo que está en la presentación y con apuntes anteriores

HISTORIA CLÍNICA
Es básicamente la misma para adultos, con algunas diferencias. Una de las principales es que en
ocasiones recurrimos a un tercero.

En niños menores de 6 años, la fuente es el/la informante. Puede ser pariente o no; un conocido
hasta un desconocido. Para esto es muy importante determinar el grado de veracidad y confiabilidad
que le vamos a dar a la historia.

1. Ficha de identificación.
• Nombre
• Fecha de admisión
• Fecha de nacimiento
• Edad
• Sexo
• Procedencia
• Grupo Racial
• Relación del informante con el niño
• Grado de confiabilidad del informante

2. Motivo de consulta.
La razón fundamental por la cual consulta. Ejemplo: Tos, diarrea, falta de apetito,

3. Padecimiento actual.
Anotar en orden cronológico los detalles y la evolución de la enfermedad, primero se da la
oportunidad a los padres de relatar en sus propias palabras y luego se realizan preguntas específicas
para complementar la historia. Se trata de hacer un desglose histórico de como se han ido
presentando lo síntomas. Cuándo empezó, qué características tuvo… Ejemplos:

Con tos: Cómo es la tos, en qué momento se presenta, existe alguna hora del día en la que se
presenta la tos o no, es la tos desencadenada o no por ejercicio, ha recibido algún tratamiento, etc

Con vómitos: Color, relación con comidas, precedidos por arcadas, son explosivos, asociados a
fiebre, etc.

La idea es dejar primero relatar al informante la causa que lo trae a consultar y luego explorar los
síntomas.
4. Antecedentes patológicos familiares.
Es importante insistir en enfermedades como la diabetes, la hipertensión, epilepsia, migraña,
patología renal, hepática, inmunológicas, hematológicas; en fin, los antecedentes de importancia en
esa familia. Retardo mental, Insuficiencia renal crónica, tubulopatías, Wilson, Esteatosis hepática,
trasplantados, neoplasias (grado de parentesco y órgano blanco) Talasemia, esferocitosis, leucemia.

5. Antecedentes personales no patológicos.

Conocer las características de la vivienda, si hay piso, si hay cielorraso, si están abiertos, viven cerca
de lecherías, granjas, criaderos de cerdos, (si están los cielorrasos abiertos al exterior, alojan
murciélagos que sumado a un cuadro de tos con falla para progresar etc, se trate de histoplasmosis
por ejemplo) Disposición de excretas, la fuente de agua, presencia de animales en el hogar, grado de
contaminación ambiental.

6. Antecedentes personales patológicos.

Listado de enfermedades sufridas por el paciente, a qué edades las padeció. Si ha tenido
enfermedades infectocontagiosas. Si padece de anemia crónica, nefropatía (como síndrome
nefrótico) Hacer énfasis en aquellas que comprometen el sistema inmunológico como neumonías a
repetición, candidiasis, otitis media, diarreas crónicas y piodermitis (todas a repetición) o aquellas
que son graves como convulsiones, asma, neumopatía.

Un síndrome nefrótico con drepanocitosis pueden asociarse con alteraciones en la opsonización

haciendo al paciente vulnerable a infecciones por gérmenes encapsulados como el neumococo.
Sumado a un cuadro respiratorio, con fiebre, dificultad para respirar, y estos antecedentes nos
puede orientar a una neumonía por neumococo por ejemplo.

7. Historia Perinatal.
Antecedentes ginecoobstétricos que tuvo la madre. Edad de la madre en el momento del embarazo,
fue un embarazo deseado. Embarazos anteriores, cuantos estos embarazos llegaron a término o
finalizaron en aborto. Sí ha tenido abortos cuántos ha tenido y qué causas le han dado.

Curso del embarazo (Enfermedades, contacto con animales, patologías propias del mismo). Tuvo
amenaza de aborto o algún tipo de sangrado, el manejo del sangrado fue con reposo o requirió
progesterona, o algún otro medicamento. Tuvo infecciones o no, en qué trimestre del embarazo se
presentaron, si tuvo amenaza de aborto, parto prematuro, tuvo diabetes gestacional, hipertensión
inducida por el embarazo, presentó proteinuria en el EGO, alguna crisis convulsiva.

Consumo de medicamentos o exposición a Rayos X. Tal vez porque aún no estaba consciente de que
estaba embarazada. Ganancia de peso de la madre durante el embarazo. Grupo sanguíneo de la
madre.

Así podemos ir investigando por cada uno de los meses cómo fue el embarazo. Si fue un embarazo
que cursó sin problemas se anota: Embarazo deseado, cual número de embarazo(s) es el del
paciente (primer o quinto por ejemplo) que fue un nacido vivo.
8. Historia del parto
Duración del embarazo y de la labor de parto como tal. Tipo de parto: vaginal espontáneo o
inducido, conducido, si usaron fórceps, si fue cesárea y la justificación de la misma.

Medidas antropométricas al nacer:

Peso, talla, circunferencia cefálica y torácica (las 3 primeras son las que se evolucionan con el
desarrollo).

Clasificación de Apgar al nacer: La vitalidad de este bebé al nacer, donde se valora al minuto y a los
5 minutos. En ocasiones es importante un Apgar a los 10min, pero no se consigna a nivel de sistema
de salud. Lo óptimo son calificaciones entre 7 y 10.

• Coloración
• Vigorosidad hace mención al llanto.
• Frecuencia Cardiaca
• Reflejos e irritabilidad
• Tono muscular

9. Historia neonatal
Padecimientos sufridos durante este período (desde el nacimiento hasta los 28días)

Estuvo ictérico, a los cuántos días le inició, cuál fue la causa, cómo se manejó, si requirió
hospitalización y la evolución, tuvo relación con la leche materna, cuántos días le duró, color heces
(Heces acólicas indican posibilidad de atresia de vías biliares pero la mayoría de las ictericias son
fisiológicas). Todo para determinar si fue una ictericia por inmadurez, relacionada a la leche
materna, o por isoinmunización (nuevamente: conocer el grupo y Rh del menor y de esa madre)

10. Historia de alimentación

Si le dieron lactancia Materna: Por cuánto tiempo, al cuanto tiempo después de nacer inició, si la ha
tenido en forma exclusiva o ha tenido que complementarla. Si la complementa: qué porcentaje es
leche materna y qué porcentaje el otro producto,

Ablactación (periodo de introducción de alimento sólido), a cuánto tiempo la hicieron (lo normal es
entre 4 y 6 meses) Hay condiciones que modifican este tiempo como pretérmino o disfunción
motora gástrica

Tiempos y tipos de comida (ideal entre 2 y 3 horas nunca por espacios mayores de 4 hs). Suplemento
de Hierro y vitaminas, a qué edad los recibió

11. Antecedentes traumáticos y quirúrgicos

Si ha tenido alguna cirugía, qué tipo de cirugía, a qué edad. Si ha tenido algún trauma, qué tipo,
dónde lo tuvo, qué manejo clínico se le dio. Si tiene una epicrisis se la pedimos para complementar
los datos de la historia.
12. Historia del crecimiento y desarrollo
Como el paciente pediátrico se encuentra en crecimiento constante, a diferencia del adulto, aquí se
hace importante investigar esta área. Hay que saber cómo han sido las curvas de crecimiento del
paciente y si ha mantenido una velocidad de crecimiento adecuada.

Comparar los parámetros de peso / Talla y circunferencia cefálica en las diferentes evaluaciones.
Evaluar el desarrollo de las capacidades de lenguaje, motora gruesa, fina, comunicación.

Sonríe, Vocaliza, Control de la cabeza, control de la mano, Rueda, se queda sentado, gatea,
aprehensión, se empuja hacia arriba, camina con soporte, se para solo, camina solo, edad de salida
del primer diente, cuándo habló por primera vez, cuándo y cómo se obtuvo el control en la
defecación y en la micción. Edad de entrada a la escuela y el grado en que se encuentra
actualmente, así como progreso, fracaso o éxito (el siguiente cuadro: así lo dijo de esta manera,
pero no coincide con apuntes viejos)

Actividad Edad inicio

Sonrisa (primero espontánea, luego por estímulo de adultos) 2semanas a 1mes
Vocalizar (sonidos tipo “aaaeeeoouuu”) 1mes
Gira la cabeza en el mismo plano del tronco 1mes
Control de la cabeza (levanta la cabeza estando en decúbito prono) Entre 1 y 2meses
Dar vueltas 3-4meses
Permanece sentado, si alguien sienta al bebé 5-6meses
Se sienta solo 8-9meses
Se pone de pie 8-9meses
Dar pasitos 11-13meses
Gatear… igual depende de la estimulación temprana 8meses
Hablar (sílabas “maaaamaaaaa-daaadaaa”) 4-6meses
“mamá-papá” inespecífico (Luego sí lo es, y dice otras como agua, leche, etc) 6-9meses
Repite sonidos comunes en la familia 6meses
Control esfínteres 18-36meses
Algunas mujeres se retrasan hasta 36-48meses
Algunos hombres se retrasan hasta 4,5 años

Recordar, que si lo referido por el informante no concuerda con lo esperable con más razón se está
en la obligación de corroborar lo que refiere. (“Mi chiquito al mes decía agú”)

En niños escolares: Ver entrada a la escuela, cuando lo hizo, problemas de aprendizaje. Grado en
que se encuentra actualmente, progreso, fracaso o éxito.

13. Inmunizaciones
Edad a la que le pusieron cada vacuna, ver si tiene esquema completo (recordar que fuera de la caja
hay más vacunas recomendadas aunque no forme parte del esquema básico de la C.C.S.S)

14. Revisión por aparatos y sistemas

Preguntar de cabeza a pies, para tratar de recordar al informante cualquier detalle que haya
olvidado como trauma, malestar o lesión.
 EXAMEN FÍSICO
Lo primero es ganarse la confianza del niño, puede ser jugando incluso con los instrumentos con los
que lo vamos a examinar y así vencer esa barrera que genera la figura del médico. (Entre 6meses y 2
años están diferenciando familia de extraños y se les dificulta relacionarse, así también en los niños
con trastornos de comportamiento). No se lleva un orden establecido, se hace de acuerdo a lo que el
niño va permitiendo.

Poner atención a las expresiones del niño y a la relación con sus familiares, hay niños que no dicen
nada si no es con la aprobación de su familiar y eso hay que dejarlo anotado. Hay niños que con
llorar expresan agresión familiar. En caso de sospechar se realiza de forma discreta interconsulta a
trabajo social. Probablemente ese niño se va a tener que hospitalizar mientras exista una duda
razonable para estudiar el caso.

-Medidas Antropométricas.
Las enfermeras suelen facilitar estos datos como Talla, peso, circunferencia cefálica, frecuencia
cardiaca, respiratoria y saturación pero es importante saberlas tomar porque muchas veces los datos
que nos dan no calzan o si vemos algún paciente por baja talla que nos parece que sigue sin crecer.

Talla podemos usar los infantómetros: Se coloca al niño en decúbito supino y

la cabeza debe estar colocada con el mentón perpendicular; y con la planta
también perpendicular, ya que si está en otra posición la cuantificación de
talla va a salir alterada, generalmente miden hasta 1,2 metros (entre 6 y 7,
algunos hasta los 8años) con diferencia de 1 – 1,5cm.

Las balanzas infantiles toman peso hasta los 20 Kg. Niños más altos que un metro, mejor utilizar la
balanza de adultos que ahí también podemos tomar la talla. Mide entre 0.5cm y 1cm más en el
infantómetro que en la balanza.

En niños con en quienes se dificulte pesarlos, se pesa el acompañante, luego el acompañante con el
niño y realizar la aproximación del peso, esto debe anotarse. Las tablas de talla/peso son
fundamentales para valorar el crecimiento.

La cuantificación de circunferencia cefálica con la cinta métrica: siempre desde el occipucio y tratar
de medir todo el perímetro

Presión arterial: anotar el método usado y si el niño estaba llorando.

Frecuencia cardíaca (latidos por minuto) muy variable.

Recién Nacido 70-170

Post Nacimiento 120-170
1-2 años 80-140
Más de 3 años 70-115
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)

Recién Nacido 30-80

Infantes 20-40
Escolar y adolescente 15-25
Aspecto general:
Edad, sexo, raza, estado nutricional que nos demuestre el niño, actitud, posición y expresión de la
cara (si es de defensa) Sensibilidad y apariencias de intoxicación. Tipo de grito o de voz, por cierta
patología genética.

Características de la personalidad:
Reacción hacia lo que rodea, actitud hacia el examinador (de defensa u hostil; no extrañarse con
niños agresivos: se apunta en el expediente), cantidad de conversación que se puede obtener. La
reacción que tiene el niño hacia lo que rodea, actitud hacia el examinador, cantidad de conversación
que se puede obtener, por lo general los niños entre los 6 meses y los 3 años tiende a ser huraño,
difícil para comunicarse con extraños. Contacto visual.

Desarrollo. Se ve con detalle en el curso de desarrollo.

Anotar de acuerdo a edad cronológica lo que vemos en el examen físico. (En niños de pre-término se
debe realizar corrección. Si nació de 34 semanas le faltaron 6 semanas por lo que se debe hacer una
corrección de 6 semanas) Anotar en los lactantes las funciones que han adquirido de acuerdo a la
edad.

Cabeza:
Simetría, diámetro anteroposterior, diámetros transversales, fontanelas, Suturas, implantación y
características del cabello, Ectoparásitos, Dermatitis.

Buscar aplanamientos de bóveda craneana (braquicefalia porque nunca lo colocaban en decúbito

prono, señal de poca estimulación) o presencia de posturas anormales como por contracturas
debido a dificultades en el trabajo de parto (como la contractura del esternocleidomastoideo la cual
se debe realizar la fisioterapia respectiva para que luego tenga movilidad dentro de lo normal)

Implantación de cabello en “W”, acompañándose de mamilas separadas, pterigion cervical,

linfedema es un síndrome de Turner. Turner neonatal se llama “Síndrome de Bonnevie Ullrich”
siempre en mujeres.

Adenopatías más que todo suboccipitales; en bebés puede ser por dermatitis seborreica, en niños
preescolares o escolares buscar los piojos y dar tratamiento.

Cierre de fontanelas:

Anterior: 6 – 18 meses. Es importante en el crecimiento cefálico sobre todo a los 2 años donde se da
el mayor crecimiento del perímetro cefálico. Siempre y cuando el perímetro del crecimiento cefálico
sea normal no se preocupe. Pensar hidrocefalia en ambas fontanelas permeables, crecimiento
cefálico desmedido y ojos en sol poniente (el iris parece un atardecer)
Posterior: no más de un mes. Si tuviera un niño más de un mes con fontanela permeable, en un niño
que llora ronco y esta ictérico tendría que pensar en un hipotiroidismo congénito.

La cabeza del niño está en crecimiento, por eso se tamiza ese crecimiento hasta los 36meses. Luego
el crecimiento es mínimo. Por eso se insiste en no sacudirlos, para no generar el golpe-contragolpe y
provocarles hemorragias intracraneanas

Ojos: Visión, movimientos extraoculares, párpados y hendiduras palpebrales, conjuntivas y córnea,

pupilas. Poner una fuente de luz a 1m y que el haz luminoso caiga en ambas pupilas, si no pensar en
un estrabismo.

Examen oftalmoscópico (presencia de un reflejo rojo que habla de integridad de la retina, si

encuentran manchas blanca debe referirse a oftalmología para descartar el retinoblastoma –en
general para cualquier reflejo rojo anormal).

Signos meníngeos (Van a depender de la edad que tenga el niño, Lactantes: ausencia de reflejos
primitivos, fontanela abombada como signo tardío, hipoactivo. Mayores de 6 meses: si puede
evocarse un kerning y un brudzinski.

Reflejos primitivos del recién nacido: flexión palmar y plantar, el moro, tónico nucal. Desaparecen
entre los 2 y 3 meses.

Oídos: Conductos permeables, presencia de cuerpos extraños, tímpanos (color gris perlado o
enrojecido, movimiento. En recién nacido buscarlo hacia el techo del conducto), mastoides,
implantación del pabellón con respecto al ángulo externo del ojo se sabe si es baja, fistulas,
secreciones.

Nariz: deformidad, secreción, obstrucción (cuerpos extraños), estado del tabique, senos paranasales.
Sinusitis: descarga posterior faríngea, dolor en el sitio, halitosis. Aleteo nasal por dificultad
respiratoria

Edad de neumatización senos:

a. Celdillas etmoidales: recién nacidos (meses)

b. Maxilares y esfenoidales: 2 años (2-6 a)

c. Frontales: después de 6 años (6 a 10 a)

Boca: simetría, labios definidos continuo, membranas y paladar, Dientes, número y condición, encías
(hiperplasia gingival por fenitoína o sepsis gingival por pésima higiene oral), lengua, permanece la
boca abierta por macroglosia. Paladar ojival (techo alto)
Fascies de osteopetrosis: Frente amplia, macroglosia, con boca abierta, ojos
separados.

También de síndrome de Crouzon (disostosis craniofacial congénita)

Faringe y amígdalas: hipertrofia (anotar el grado), exudado. Amigdalitis con exudados purulentos es
por un estreptococo β hemolítico del grupo A en 20% de los casos (punteado petequial-adenopatía
cervical y exudado purulento) si es sólo exudado puede ser también en un adenovirus o un Epstein
Bar. Se suele tratar con antibiótico por profilaxis de fiebre reumática.

Fascies adenoidea: Boca abierta, lengua blanca por resequedad, respiración

oral con halitosis, sugestiva de hipertrofia adenoidea.

Cuello: Si se observan masas, movilidad, tiroides, adenopatías (móviles, induradas, inflamadas

agudamente, en relación con alguna infección). Quiste tirogloso o tiroides ectópica. Se debe hacer
un US para confirmar.

Tórax: Deformidades (pectus excavatus o cavinatum), inspección, palpación, percutir y

auscultación. Es simétrico, hay tiraje (en insuficiencia respiratoria cuando la horquilla supra esternal
y los espacios intercostales se hunden), patrón respiratorio regular. Hay ruidos agregados con
agregación y saber a qué orienta.

Presencia de adenopatías: Anotar si son móviles, superficiales, relacionadas a infección de vía aérea
superior, con excoriaciones, si también hay a nivel inguinal y se presentan Tundra penetrans
(ninguas)

Corazón: Inspección, palpación, auscultación. Describir los soplos u otros rudos, con respecto al
ciclo, si irradia, relación con ciclo respiratorio. Recordar soplo de Graham Steele o inocente (se
refiere al cardiólogo)

Shunts como ductus arterioso persistente, CIA, CIV son cardiopatías congénitas acianógenas de flujo
pulmonar aumentado.

Abdomen: Observar, auscultar, palpar, percutir (cuidar el orden), determinar vísceromegalias,

masas, distensión abdominal, resistencia muscular. “El bazo no camina”: se palpa la punta del bazo
hasta el año. No más de 1cm. “El hígado no va a la escuela”: antes de los 6 años se puede sentir 2-3
cm debajo del reborde costal, después de los 6 años es indicador de hepatomegalia. En
hiperaeración debe medirse por percusión
Genitales:

Masculino. Verificar la presencia de los testículos en el escroto. Recordar que el reflejo cremastérico
está sobre estimulado. Si no se palpan, se hacen maniobras para hacer descender el testículo.
Primero acostado en decúbito supino, si no se palpan, se flexionan las piernas del menor y ahí
deberían bajar los testículos, si no, se coloca de cuclillas si el menor ya se puede poner de pie. Las
criptorquidias se esperan hasta 1 año de edad, no más. Se corrige en cirugía. Antes se usaba
Gonadotrofina Coriónica (4500 UI por semana)

Buscar presencia de hidroceles (Estos transiluminan y se suelen reabsorber antes del 1 año de vida y
NO es quirúrgico a menos que esté a tensión o persista hasta más de 2 años de edad) o hernias.
Cuantificar tamaño del pene (3 – 4 cm niño prepuberal)

Hipospadia Posición del meato uretral si está en cara anterior: (se ve en posición erecta). Tipos: Sub
coronal, peneana, pene-escrotal en la unión del pene con el escroto. Epispadia: Si está en cara
posterior. Se hace una referencia a urología porque hacen y ellos valoran la necesidad de cirugía.

Femenino. Revisar el clítoris, descartar ambigüedad sexual. Revisar el himen. Estado de los labios,
existencia de alguna secreción o evidencia de trauma (revisar higiene, cuerpos extraños encontrados
como papel higiénico por contracción involuntaria vaginal a la hora de hacer limpieza) o evidencia de
trauma.

Ambigüedad genital, hipertrofia del clítoris. Se ve en trastornos congénitos como

la hiperplasia suprarrenal congénita que el 90% es por deficiencia de la enzima de
la enzima 21-hidroxilasa. Requieren de corrección quirúrgica y suplementar con
glucocorticoides y mineralocorticoides.

Recto: Verificar ubicación, fisuras (estreñimiento o sumado a la historia: sospecha de delito sexual),
sangrado o secreciones, permeabilidad anal. En niños con estreñimiento pueden presentar un ano
anterior. Recordad anotar descripciones detalladas en el expediente por implicaciones medico
legales

Extremidades: Observar simetría, deformidades. (“genovaro es vaquero, genovalgo es Quico

Obesidad raquitismo o acidosis tubulares renales.”)
Se coloca al niño en decúbito supino, se flexionan las caderas y se observa la simetría en las rodillas.
Si es asimétrico en niños menores de 1 año, se hace abducción de cadera y si hay limitación o
asimetría se anota un signo de Galeazzi que nos habla de un tipo de displasia congénita de cadera

Se coloca en decúbito prono y si se observa asimetría en los pliegues de la pierna que nos hable de
luxación o subluxación de cadera.

Examen neurológico: En niños que se mueven (mayores de 2 años) Completo de acuerdo a la edad
que tiene el paciente en ese momento. En niños pequeños buscar reflejos primitivos.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS

Introducido en 1965 por el Dr. Lawrence Weed para mejorar las deficiencias del modelo tradicional
del expediente pediátrico

Objetivo: Facilitar la identificación y abordaje de los problemas.

Lo que se hace es levantar una lista de problemas al terminar historia y examen físico y con ella se
construye un plan de acción inicial.

Entonces, al evolucionar las notas de progresos en el expediente se deben plantear de acuerdo a la

lista de problemas. La información que se obtiene de los diferentes exámenes de investigación (Ej:
hiponatremia o hipercalemia) modifican la lista de problemas de acuerdo a los resultados. Así se
pueden resolver los problemas iniciales o aparecer nuevos. (Por ejemplo: una anemia que se
resuelve se le pone resuelto y lo desaparezco de la lista de problemas)

Problemas

-Un problema puede ser médico, psiquiátrico, social o educacional.

-Un problema puede ser un diagnóstico, síntoma o hallazgo físico o de laboratorio.

-El problema puede estar activo, inactivo o resuelto.

Los problemas van a ser anotados de acuerdo a la importancia de cada uno. El problema no debe ser
anotado como una sospecha.

Ejemplo. Si sospecha una meningitis por una fontanela abombada, esto será lo que se anota como
problema principal (“Fontanela abombada”)

Entonces, un niño de 1 año que se presenta con la fontanela abombada, que asocia fiebre, vómitos e
irritabilidad. No se le va a poner de primera entrada “meningitis” por su fontanela abombada. Luego,
se le puede solicitar un hemograma, reactantes de fase aguda, y un análisis de LCR para corroborar
mi impresión clínica.

Después, si la punción lumbar corrobora el diagnóstico, entonces cambio ese problema 1 de

“fontanela abombada” y se recalificará como “meningitis” También se le puede poner otro
calificativo: “viral” o “bacteriana” de acuerdo a los resultados de citología y bioquímica del LCR.
Finalmente, el cultivo corroborará la naturaleza de esa meningitis
-Un problema puede tener diversas manifestaciones que lo acompañan. Si estos son menores, se
pueden anotar dentro del mismo, sin embargo si tienen un impacto mayor se pueden anotar como
problema secundario a problema 1.

-A cada problema se le anotara inicialmente lo subjetivo, que corresponde a la historia que se aporta
por ese problema. Luego lo objetivo, que corresponde a los datos que se encuentran en el examen
físico.

-A cada problema a su vez se le anota el plan de laboratorio y exámenes de gabinete que se planean

Ejemplo.

(Esto en lo subjetivo, que me dijo el informante) Un paciente de previo buen estado general
consulta por vómitos (#7) y deposiciones diarreicas color amarillo-verdoso sin estrías
sanguinolentas, sin sangre, no fétidas, #8 el primer día, #10 el segundo y #14 en lo que lleva del día
de hoy.

(Esto en lo objetivo) Paciente que se nota irritable, con abdomen distendido, con peristalsis
aumentada, abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias. Al ingreso a ese paciente se le
notaban signos que hacían pensar deshidratación moderada: Fontanela hundida, enoftalmo, llanto
sin lágrimas, xerostomía, llenado capilar distal >3s, signo del pliegue positivo.

Entonces acá, aparte de la enfermedad diarreica tiene un segundo problema: Deshidratación. Y

dependiendo del caso, puede cursar con otro problema: Hiponatremia. Que se puede abrir como un
Tercer problema o dejarlo como un problema secundario al problema #2 de deshidratación
dependiendo del impacto que la hiponatremia tenga: Pues me puede variar el plan de acción, al
modificar la solución y el tiempo de rehidratación que va a tener el paciente.

Además, a cada problema se le anota el plan de laboratorio y los exámenes de gabinete que se
planean. Y siguiendo con el ejemplo, cuando el paciente ya se encuentre debidamente hidratado,
entonces busco la lista que hice y se anota “resuelto, la fecha y la hora” pero siempre quedará el
problema base: Enfermedad diarreica.

Esto no lo dijo este semestre:

SOAP: a cada problema se le anotara inicialmente lo subjetivo, que corresponde a la historia que se
aporta por ese problema (algo que no vimos, lo estamos leyendo o escuchando, ejemplo: leer las
notas de enfermería)

LOS PROBLEMAS NO SON ANTECEDENTES, NI TRATAMIENTOS, NI MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Apuntes por: Carlos Álvarez.