TEMA 21 – Farmacología del TDAH –> Una ayuda que alivia..

¡y mucho¡ -> MYRIAM= 8 años

Julia acude a la consulta de pediatría porque tiene fiebre
Con infección de visas respiratorias superiores, la madre comenta
al pediatra el mal rendimiento escolar de su hija, en especial en
Lenguaje y matemáticas.
El pediatra la remite al especialista y le entrega unas escalas que
tienen que ver con TDAH.
Resultado de la Aanamnesis: Ausencia de T del comportamiento.
No existen datos de interés en los antecedentes personales y 1
familiares y la exploración completa (incluida la neurológica) es
normal.
- Pero presenta síntomas leves de ansiedad y una baja
autoestima derivada de sus malos resultados pese al
esfuerzo realizado para hacer los deberes y las tareas.
- El informe psicopedagógico indica que Julia tiene
una inteligencia normal-alta: un CI DE 122
(COMPRENSIÓN VERBAL: 126, RAZONAMIENTO
PERCEPTIVO 124, MEMORIA DE TRABAJO 102 Y VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO 107 -> WISC- IV)
- Las pruebas de atención muestran una capacidad atencional baja y el PROLEC-R una dificultad significativa en la lectura
formal (en especial la lectura de pseudopalabras y en velocidad) y leve en la comprensión de textos.
- No tiene hiperactividad ni impulsividad pero sí tiene puntuaciones altas en atención.
DIAGNÓSTICO:
 TDAH DE PRESENTACIÓN INATENTA SEGÚN DEL DSM V, APA 2013.
 En este caso el retraso del diagnóstico ha venido por la ausencia de problemas de comportamiento derivados de la inexistencia de elevada
hiperactividad e impulsividad.
TRATAMIENTO:
- Metilfenidato en dosis ascendentes de hasta 1,1 mg/kgm/día.
Y en general se observa un incremento de las capacidades atencionales.
¿Es el tratamiento farmacológico una ayuda química para aliviar los síntomas?
 Debe ser instaurado y prescrito por un médico experimentado en el diagnóstico, tratamiento de este T y sus afecciones
comórbidas.
 Es obligatorio buscar antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o muerte súbita y antecedentes personales de
síncope relacionado con el ejercicio, palpitaciones u otros síntomas cardiovasculares.
 La posibilidad que se presenten problemas en este ámbito con los fármacos para el TDAH es excepcional.
 La realización de un seguimiento y monitorización bimestral o trimestral de la mejoría y de los posibles efectos adversos es
esencial al inicio del tratamiento que se mantendrá mientras la efectividad clínica suponga un beneficio significativo para el
paciente (Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre el TDAH en niños y adolescentes, 2010)

FÁRMACOS QUE SE RECOMIENDAN EN LA ACTUALIDAD PARA ABORDAR ESTE TRASTORNO:

 METILFENIDATO Y ATOMOXETINA

- Aún NO SE HA ACLARADO COMPLETAMENTE el papel de los ácidos grasos poliinsaturados (OMEGA 3 Y 6) en el tratamiento del TDAH, pero la
investigación sobre estos y sus posibles combinaciones es prometedora.
- Desde hace pocos meses, se dispone en las farmacias españolas de un nuevo producto para pacientes refractarios, EL DIMESILATO
LISDEXANFETAMINA……. (lo veo casi ya) 2
METILFENIDATO:
- Psicoestimulante que constituye el tratamiento más usado y eficaz para abordar los síntomas del TDAH (comprobado en más de 200 ensayos
controlados), combinado con medidas psicopedagógicas.
- Dentro de esta categoría, se encuentran para su uso clínico:
1- Metilfenilato
2- Dextro metilfenilato
3- Dextro anfetamina
4- Sales mixtas de afetamina (combinación de dextroanfetamina y anfetamina)
5- Dimesilato de lisdexanfetamina
6- OTROS ESTIMULANTES (La caféina NO ES UN TRATAMIENTO ADECUADO EN NINGÚN CASO).
- Hasta el 2014 el METIFELNIDATO era el único psicoestimulante disponible autorizado para su uso en TDAH en España.
- Recientemente se ha aprobado el
DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA
- Actúa bloqueando la recaptación presináptica de la dopamina y, en menor medida, de la noradrenalina (Kaplan y Newcorn, 2011)

- El estudio de los tratamientos multimodales mostró que los estimulantes presentaban mayor eficacia que otras medidas terapeúticas durante los
primeros 14 meses de intervención controlada.
- Los resultados eran aún mejor cuando se combinaba el tratamiento conductual y el farmacológico, en especial en casos de TDAH con comorbilidades
asociadas.
- Cientos de trabajos y varios metaanálisis exponen claramente la efectividad del metilfenidato en todas las escalas de exploración utilizadas.
- Otras investigaciones parecen exhibir mejorías no sólo en los síntomas centrales del T, sino también en la memoria de trabajo y en las pruebas de
atención a estos pacientes.
- Su uso está claramente indicado en niños mayores de 6 años y adolescentes con síntomas de TDAH. En general, el 80 % de los pacientes responden
favorablemente
Efectos secundarios:
- Pérdida de apetito e insomnio de conciliación.
- Dolor de cabeza o abdominal
- Agitación (cuando cesa la acción del fármaco, sobre todo con formulaciones de liberación rápida)
- Los mas preocupantes y excepcionales: Alteraciones del estado de ánimo graves o síntomas de tipo psicótico.
- En pacientes con tics hay que llevar cuidado porque pueden recrudecerse o aparecer por primera vez.
 - Existen dudas sobre si el metilfenidato puede dar lugar a un ligero retraso en el crecimiento, lo que parece producirse en dosis superiores a 2
mg/kg/dia pero utilizando las recomendadas es escasamente significativo.
- El metifelnidato puede empeorar el TAnsiedad grave cuando está asociado a TDAH, aunque la mejoría en la calidad de vida suele relacionarse con una
disminución notable de los síntomas anímicos y ansiosos.
- Es necesario realizar estudios rigurosos que valoren los cambios emocionales y los síntomas de ansiedad en pacientes con TDAH de cara al futuro.
- En España hay 4 presentaciones de metilfenidato:
1- De liberación inmediata-> 4h-> Coste económico
2- Liberación modificada 50/50-> 8h-> Coste elevado
3- Liberación modificada 30/70-> 8h-> Coste medio
4- Liberación osmótica (OROS) -> 12h-> Coste elevado 3
- Es conveniente empezar por dosis bajas y después realizar una escalada progresiva en función del efecto y de la aparición o ausencia de efectos
secundarios adversos.
- La dosis suele fluctuar entre 0’8 y 1’2 mg/kg/dia, algunos niños precisarán dosis superiores. La remisión sintomática ( que va más allá de la mera
mejoría sintomática) se llega a conseguir hasta en el 50-60% de los casos tratados con formulaciones de larga duración, ya que la posología en varias
dosis diarías conlleva problemas como el olvido de las tomas, las dificultades de administración del fármaco en la escuela y la estigmatización del niño
al tomar la medicación en este medio.
- Estas dificultades originaron la necesidad de desarrollar preparado de metilfenidato de liberación prolongada con el objetivo de conseguir una mayor
duración del efecto con una dosis única por la mañana, y es recomendable utilizarlas desde la instauración del tratamiento.
- El metilfenidato OROS (Osmotic-release oral system -mph-O) constituye la formulación de metilfenidato con mayor duración (+- 12 horas) de todos los
disponibles en España debido a su sistema de liberación controlada por vía bomba osmótica.
- Este dispositivo usa el gradiente osmótico entre el medio gastrointestinal y su interior como mecanismo de liberación de principio activo.
- Una vez administrado, el núcleo osmótico, al entrar en contacto con los fluidos acuosos, absorbe el agua a una velocidad que está determinada por la
permeabilidad de la membrana frente al fluido biológico y por la presión osmótica del núcleo, por lo que lo libera de una forma relativamente
constante.
- Ya se ha comercializado en nuestro país una formulación “genérica”, con sistema de liberación por ósmosis, bioequivalente al mph-O según su ficha
técnica.
- Un trabajo desarrollado por nuestro equipo mostró que el mph-O mejora los síntomas principales del T de forma constante a lo largo de toda la
jornada en los pacientes con TDAH tras recibirlo al inicio de la mañana.
- Es posible ajustar la dosis añadiendo otras de metilfenidato de liberación inmediata o intermedia.
- Si no hubiera respuestas con dosis altas (de mejoría) se debe considerar el fármaco alternativo que se haya usado con ese niño o adolescente y, sobre
todo, reevaluar detenidamente el diagnóstico y las afecciones comórbidas antes de realizar cambios; problemas como la baja autoestima, la ansiedad
o la presencia de un T negativista desafiante o disocial pueden influir claramente en la respuesta al tratamiento.
- El metilfenidato usado correctamente no produce dependencia ni aumento en el riesgo de abuso de sustancias.
- Los periodos de descanso del fármaco NO ESTÁN RECOMENDADOS, salvo como excepción en individuos concretos para minimizar determinados
efectos secundarios o con el fin de realizar una prueba de retirada, que siempre deberá comprender en alguna fase los primeros meses del período
escolar.
- Estas retiradas de corta duración permitirán evaluar periódicamente la eficacia del tratamiento y, por lo tanto, la necesidad o no de seguir con él.

ATOMOXETINA
- Farmaco no estimulante que actúa inhibiendo la recaptación presináptica de la noradrenalina.
- Presenta una eficacia consistente frente al placebo.
- Las tasas de respuesta y emisión sintomática parecen ser ligeramente inferiores a las del metilfenidato, pero hasta el 40% de los pacientes que no
respondan adecuadamente a un fármaco, responden al otro.
- A diferencia del metilfenidado, el efecto no es inmediato, y comienza a ser objetivable a partir de la 3ª o 4ª semana sin llegar a su plenitud objetivable
hasta 2 o 3 meses después de la primera toma.
- Dosis recomendada: 0,5 mg/Kg/día y luego de 1- 1,2 mg/kg/día, aunque pautas de ascenso más lentas se acompañan con una mejor tolerancia.
- Efectos adversos más frecuentes:
1- Pérdida de apetito
2- Molestias gastrointestinales
3- Somnolencia o cansancio 4
En cuyo caso puede emplearse por la noche con una efectividad menor pero aceptable.
Consigue aminorar los síntomas de ansiedad y posee un efecto prometedor sobre los tics, por lo que se trata de un fármaco interesante como
primera opción en pacientes con TDAH, con T’s de ansiedad o en caso de tics comórbidos, como en el de La Tourette.
- La monitorización que incluye el apartado de seguridad cardiovascular, debes ser similar a la del metilfenidato pero no se recomienda el control
sistemático de la función hepática.
- Mientras las interacciones del metilfenidato con otros fármacos son raras (la más importante se da con los inhibidores de la monoaminooxidasa), este
tratamiento puede interaccionar con éstos y con los antidepresivos y neurolépticos de uso frecuente, entre otros, al metabolizarse a través del
citocromo CYP2D6.
- Los efectos adversos están en la tabla 21-1 PARA AMBOS
EFECTOS ADVERSOS ATOMOXETINA METILFENIDATO
T’s metabólicos y nutricionales ++ ++
Disminución del apetito + +
Descenso de peso
T’s psiquíatricos y del SN 0 ++
Imsomnio de conciliación (existe dificultad para
conciliar el sueño)
Somnolencia ++ 0
Cefalea + +
Irritabilidad y nerviosismo 0 0
Tics 0 +
Agresividad o agitación 0 +
Labilidad emocional + +
T’s cardiovasculares + +
Arritmias, taquicardia o hipertensión arterial
T’s gastrointestinales
Dolor abdominal, náuseas y vómitos ++ +
Dispepsia (Trastorno de la digestión que
aparece después de las comidas y cuyos
síntomas más frecuentes son náuseas,
pesadez y dolor de estómago, ardor y ++ +
flatulencia.)
 ++ efectos secundarios frecuentes
+ efectos secundarios esporádicos
0 efecto teóricamente protector o neutro.
DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA
- Primer profármaco estimulante de larga duración para el tratamiento del TDAH (cápsulas duras de 30, 50 y 70 mg)
- Es un compuesto inactivo que, tras experimentar una reacción enzimática en el glóbulo rojo, se convierte en una molécula farmacológicamente activa.
- Puede tragarse entero o abrirse la cápsula y disolver todo el contenido en agua.
- Al igual que el metilfenidato, bloquea la RE-captación de noradrenalina y sobre todo de dopamina, en la hendidura sináptica, efecto que no es propio
del metilfenidato.
- El dimesilato de lisdexanfetamina ha demostrado su eficacia y su seguridad a lo largo del día con una única dosis por la mañana, con mejoría de los 5
síntomas de inatención e hiperactividad en pacientes con TDAH.
- Indicado en niños a partir de 6 años, cuando la respuesta al tratamiento previo de metilfenidato se considere clínicamente inadecuada.
- Parece tener un efecto superior a los demás tratamientos y, por su formulación y diseño, es muy estable y no permite su abuso o mal uso.
- La evaluación previa al tratamiento, el seguimiento y los efectos secundarios son semejantes a los del metilfenidato de larga duración, aunque suele
producir mayor pérdida de apetito y quizá más insomnio de conciliación, en función de la dosis utilizada.

Edad, comorbilidad y tratamiento farmacológico:

- Uno de los grandes retos en el tratamiento del TDAH ha sido el de la franja etaria (franja de edades) en la que instaurar el tratamiento.
- Pues antes se iniciaba a partir de los 6 años, pero ahora se recomienda que con los niños de 4 y 5 años se intervenga a través de terapias
psicoeducativas para padres (y si es posible maestros) de eficacia contrastada como primera elección y si esto no progresara se medicaría a los niños
con metilfenidato si el TDAH afecta al niño moderadamente (las puntuaciones en las escalas son muy altas y/o existe una afectación social o afectiva
muy relevante desde el punto de vista cualitativo)
- Si además, en áreas poblacionales donde las estrategias de tratamiento conductual basadas en la evidencia, no se encuentran disponibles, el médico
puede comenzar el tratamiento con metilfenidato si SUPONE QUE EL DAÑO DE UN INICIO TARDIO SOBREPASA LOS RIESGOS.
- RESTO DE PACIENTES: Entre los 6 y 18 años, deben recibir tratamiento farmacológico aprobado para el TDAH, preferiblemente acompañado de
intervención conductual.
- En ADOLESCENTES SE RECOMIENDA CONTAR CON SU CONSENTIMIENTO Y OPINIÓN en todo momento, Y NO SÓLO CON EL DE LOS PADRES.
- En todos los casos, la evidencia de la eficacia del tratamiento farmacológico es contundente.

El metilfenidato y la atomoxetina podrían emplearse en niños con otros T’s del neurodesarrollo, COMO LA DISCAPACIDAD INTELECTUAL, los T’S del
LENGUAJE O LOS TEA -> si existen síntomas de TDAH de intensidad superior a la esperable en relación con el diagnóstico principal.

- El DSM V APA, 2013 ha eliminado la incompatibilidad entre diagnostico de TEA y el de TDAH, no obstante, los efectos secundarios de ambos fármacos
son frecuentes en pacientes con TEA o con T’s del Lenguaje que muestran dificultades en la comprensión de éste: puede empeorar el asilamiento
social, el comportamiento y, sobre todo, producir cuadros de irritabilidad importantes, por lo que solo el médico con experiencia debe tratar y
supervisar a estos pacientes.
- La combinación de metilfenidato con neurolépticos en dosis bajas (la risperidona y el aripiprazol son los más usados), aún siendo dudosa su indicación
desde el punto de vista de “ficha técnica” y la escasa literatura específica, puede mejorar los efectos secundarios mencionados.
- Este uso combinado también está documentado en pacientes con T’s de conducta o T bipolar asociados.
- También se ha prescrito la clonidina y la guanfacina (agonistas α2-adrenérgicos) junto con el metilfenidato en individuos hipervigilantes, con
dificultades para dormir y problemas de conducta.
- El metilfenidato puede usarse con precaución en pacientes con TDAH y epilepsia controlada.
 - Hacen falta más estudios de las combinaciones.

Farmacogenómica
- Estudia las bases moleculares y genéticas de las enfermedades para desarrollar nuevas vías de tratamiento.
- Actualmente, los esfuerzos de esta disciplina se centran en el estudio de polimorfismos en la secuencia de ácido desoxirribonucleico (ADN), en
especial los relacionados con receptores de las catecolaminas como la dopamina o la noradrenalina, patrones de expresión del ácido ribonucleico
mensajero (ARNm), entre otros, y el efecto de todos estos elementos en la respuesta a los fármacos.

 Los estudios neurobiológicos del TDAH han mostrado que diferentes genes tienen un papel moderado y complejo en su etiología.
 Es posible que determinados polimorfismos puedan explicar la presencia de T’s comórbidos, la persistencia del TDAH en la edad adulta o la respuesta 6
diferencial a los diversos tratamientos farmacológicos.
 A pesar de estos avances, uno de LOS MAYORES PROBLEMAS QUE SE ENCUENTRAN HASTA LA FECHA ES LA INCONSISTENCIA EN LOS HALLAZGOS
OBTENIDOS en los diferentes estudios, en parte debido a cuestiones metodológicas.
 El resultado final debería posibilitar realizar mejores diagnósticos, anticipar pronósticos y, en consecuencia, elegir las medidas terapéuticas más
adecuadas para cada paciente, en función de su arquitectura genómica.
 De ahí que sea imperativo mejorar la investigación, con trabajos que abarquen otros fármacos distintos al metilfenidato, con muestras más amplias y
diseños rigurosos con el fin de que la farmacogenómica pueda ser incluida de forma sistemática en el manejo del paciente con TDAH.

RESUMEN
- Juicio Clínico: TDAH de presentación INATENTA
 Hallazgos en la exploración: problemas atencionales en una niña muy inteligente aunque con habilidades verbales y perceptivas muy por encima de
las ejecutivas y procesuales; NO PRESENTA UN CUADRO MARCADO DE HIPERACTIVIDAD NI IMPULSIVIDAD AÑADIDO, NI TRASTORNO NEGATIVISTA
DESAFIANTE; MUESTRA ELEVADA REPERCUSIÓN ESCOLAR Y AUTOESTIMA MUY BAJA.
Se detecta un T de la lectura comórbido.
- Abordaje terapeútico: Tratamiento con metilfenidato, que consigue una marcada mejoría en todos los ámbitos afectados, incluida la calidad de vida
de la niña, abordaje psicopedagógico para las dificultades lectoras.
- Tratamiento farmacológico: Es una ayuda esencial en los pacientes de TDAH moderado o grave, ya sean los estimulantes (metilfenidato o
lisdexanfetamina) o la atomoxetina (no es estimulante)
- Los efectos secundarios, cuando aparecen, suelen ser bien tolerados; son fármacos seguros y bien estudiados, alrededor de los cuales circulan
creencias potenciadas a través de diversos medios de comunicación que deben ser desmentidas.