MEROUANI ABDELHALIM

Trace d’apprentissage numéro 1

Titre : ANNONCE D'UNE MALADIE GRAVE

Un lundi, j'effectue ma visite dans le service de médecine infectieuse, un collègue interne

Et sa chef m’appelle pour prendre en charge une patiente âgée de 56
Ans hospitalisée pour une découverte d’une infection par le VIH au décours d'un bilan
d’encéphalite.

Le collègue me sollicite compte tenu de la barrière linguistique vu que la patiente est d'origine
maghrébine et ne parle pas français.

Avant de rentrer dans la chambre, la chef me dit "fais l'interrogatoire et apporte moi des
informations sur le contexte, les circonstances de contamination, les éventuels comportements à
risque qu'elle a pu avoir avec d'autres partenaires". Ainsi je comprends que je ne fais pas le
simple interprète mais j'ai le rôle du médecin qui doit mener un interrogatoire avec ses propres
questions et sa propre stratégie. Je deviens alors responsable de la fiabilité des réponses et de cet
interrogatoire que j'aurai mené découle la prise en charge thérapeutique. La chef me rappelle que
mon interrogatoire devra être précis, détaillé, mené avec finesse et habileté en adaptant les
paroles et les questions en fonction des réactions et du ressenti de la patiente.

Malgré cette responsabilité que je n'ai pas choisie, je me lance dans cette mission qui me donne
l'impression d'être un policier en blouse blanche posant des questions, avec l'obligation de
ramener des réponses

J'emploie toutes mes compétences de communication et relationnelle, avec le temps qui faut, j'ai
pu obtenir les éléments de l'histoire de la maladie avec les circonstances et le contexte.

Après l'étape de l'interrogatoire, je suis confronté à la responsabilité de l'annonce de diagnostic,

Face à cette situation je me trouve seul a annoncer une maladie grave.

Les difficultés rencontrées « problématique »

Comme c’est la première fois que j’annonce une maladie grave et que je n’ai aucune expérience
pratique dessus, j’étais stressé devant la crainte de ne pas savoir comment réagir devant les
émotions de la patiente, de faire souffrir la patiente, de ne pas savoir répondre aux questions de
la patiente, de me laisser envahir par les émotions. Dans ce contexte j’ai annoncé la nouvelle à la
patiente, et la je me trouve confronter a une décharge d’émotions : pleurs, gémissements et de
panique : me demande ce que je vais devenir, la gravité… J’ai essayé de désamorcer la situation
en répondant aux questions de la patiente en utilisant les notions de base de l’enseignement
théorique de la fac (information claire, progressive, adaptée ….).Et en effet j’ai ressenti un mal
être, une gêne vis-à-vis de la patiente avec l’impression d’être à l’origine de sa souffrance. Après
avoir répondu à toutes les questions de la patiente, je quitte la chambre en laissant la patiente en
état de sidération .

QUESTIONS :

1- Quelles sont les modalités pour annoncer une maladie grave ?

2- Le retentissement de l’annonce sur le patient ?

et sur le soignant ?
3- Quelles sont les erreurs à éviter lors de l’annonce ?

4- L'interne est-il habilité à le faire ?

Recherche documentaire

1 - Quelles sont les modalités pour annoncer une maladie grave ?

L’article 35 du code de déontologie (1) précise que :

Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information
loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au
long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ces explications et veille à
leur compréhension. Toutefois, dans l’intérêt des malades et pour des raisons légitimes que le
praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou
d’un pronostic grave.

Les modalités de l’annonce selon la Haute Autorité de Santé « Annoncer une mauvaise nouvelle »
février 2008 page 9 et 14 (2), sont présentées de la manière suivante :

Les conditions matérielles lors de la consultation d’annonce (en hospitalisation) :

RDV si possible, organisé sans mise en scène excessive pour éviter la majoration de l’angoisse.
Dans un délai acceptable en tenant compte du fait que , si parfois la prise en charge médicale
n’est pas urgente, celle de la détresse psychique peut l’être.
Pas trop loin dans le temps
Proposer au patient s’il le souhaite, d’être accompagné d’un proche
Lieu dédié mais non spécifique : salle de consultation, chambre sans voisin
Environnement calme : pas de téléphone, pas de dérangement lors de l’entretien
S’asseoir pour parler, face à face
Prendre le temps : entretien spécifiquement consacré à la discussion
Les points essentiels lors de l’annonce :

-Le temps : on peut également parler de disponibilité. La durée de l’entretien doit être adaptée à
la demande du patient : courte s’il est « sidéré » par la nouvelle, il faut alors proposer un 2e
entretien ; plus longue s’il pose des questions. Il s’agit de respecter la liberté du patient, son
rythme et sa personnalité

-L’écoute : il s’agit d’aider le patient à poser des questions, à exprimer des émotions. Il faut
garder à l’esprit que certains patients ne savent ni comment formuler ni quoi demander en raison
du niveau socioculturel ou de difficultés d’expression. Le fait qu’ils ne posent pas de questions ne
veut donc pas forcément dire qu’ils ne veulent pas savoir

-Les mots choisis : en plus des mots, le langage non verbal que constituent l’attitude et la posture
du médecin est également à prendre en compte :
* une information simple progressive, respectueuse des mécanismes d’adaptation de chacun et
d’un temps d’intégration indispensable
* une information répétée
* une information cohérente, vraie et sincère
* une attention particulière à la formulation, éviter le jargon d’expert
* un contrôle régulier de la compréhension et une reformulation si nécessaire
* l’ouverture vers un espoir réaliste
* la proposition d’objectifs à court terme
* aider à construire de nouveaux projets de vie (personnels, familiaux..), car avoir une
perspective permet d’aller de l’avant. Il faut toujours accompagner le patient en élaborant avec lui
un projet de vie même s’il n y a plus rien à proposer sur le plan thérapeutique à visée curative

-Le suivi de l’annonce : à l’issue de l’annonce :

* des documents d’information peuvent être remis au patient
* il faut proposer une 2e consultation et/ou les coordonnées des soignants à contacter avec
l’accord du patient, le médecin peut échanger avec les autres professionnels de la prise en charge
(médecin traitant notamment)
* proposer une aide psychologique et sociale
* retranscrire le contenu de la consultation (information donnée, questions) est obligatoire dans le
dossier du patient

- Pour revenir a la situation où ma patiente était en état de sidération, L’HAS précise comment
réagir face a cet état par un entretien court et la proposition d’un deuxième entretien
ultérieurement. Pour réussir une annonce d’une maladie grave, selon L’HAS ainsi que le docteur
Isabelle Moley-Massol - psychanalyste et psycho-oncologue a l’ Hopital Cochin, auteur du livre
"Le malade, la maladie et les proches"édité en 2009 qui précise dans un article rédigé pour
l’association HNPPC lynch(3), il faut respecter les règles d’or de l’annonce qui sont : une
information progressive, pas à pas, cohérente , adaptée a la patiente et répétée. il se trouve que
mon annonce était plus ou moins cohérente avec des termes médicaux inadapté a son niveau de
compréhension. A l’avenir j’utiliserai des termes plus simples avec un vocabulaire accessibles
pour mieux informer et j’adapterai le temps de l’entretien en fonction de la réaction de la
patiente.

2- Le retentissement de l’annonce sur le patient ? et sur le soignant ?

a) patient :

- L’HAS précise dans les recommandations sur l’annonce d’une maladie grave (2) :

Dans les 1ers temps de l’annonce, l’effet traumatique peut rendre le patient en état de «
sidération » : il n’entend qu’une partie de ce qui est dit, ne dit rien.

Le patient peut avoir des réactions de défense inconscientes et non figés dans le temps, qui ont
pour fonction de se protéger d’une situation vécue comme trop douloureuse, et qu’il faut savoir
comprendre et respecter:
l’isolation : il permet au patient d’évoquer ce qui lui arrive sans s’effondrer
le déplacement : la situation est vécue comme trop angoissante pour être évoquer directement
mais le patient utilise un moyen détourné pour parler de son angoisse (exemple : le patient atteint
de tumeur cérébral qui le rend hémiplégique mais qui va évoquer la difficulté de ne plus pouvoir
marcher suite à une fracture de jambe) Il faut donc savoir écouter et rester vigilant devant
l’évocation d’un problème qui nous parait sans rapport avec le sujet de l’entretien
la projection agressive : sur l’entourage, souvent le médecin ou l’équipe soignante. Il faut
essayer de ne pas se sentir personnellement mis en cause et ne pas répondre sur la même modalité
défensive au risque d’entraîner une majoration de la détresse du patient
la régression : il permet au patient de ne plus avoir à assumer les évènements mais de les laisser
à la charge de l’autre (par exemple le patient qui laisse son épouse répondre aux questions) Il
serait très anxiogène de mettre à l’écart le proche, il faut donc le laisser participer
Le déni : le patient se comporte comme si rien ne lui avait été dit. Généralement partiel et
transitoire, il est nécessaire de laisser le temps au patient.

Les différentes étapes du processus d’acceptation sont le choc, la colère, la dénégation voire le
déni, le marchandage, la dépression, puis l’acceptation. Le déroulement de ce processus n’est pas
uniforme, variant selon les personnalités et les situations. En revanche le besoin d’être entendu
compris et accompagné à son rythme est constant chez ces patients.

Suite à l’annonce d’une mauvaise nouvelle, ma patiente a réagi de la manière suivante : des
pleurs, des cris et un enchaînement des questions concernant cette maladie ,sa vie et son devenir
suivi par un regard vide et des absences . selon le rapport de la HAS sur l’annonce d’une maladie
grave de 2008 (1) et Moley-Massol dans un article rédigé pour l’association HNPPC lynch(3),
cette réaction correspond à la révolte , le déni et la sidération. A l’avenir ,devant ces réactions , il
faut que je respecte le mécanisme de défense car c’est un processus de réajustement en la
soutenant, en l’accompagnant progressivement dans la découverte des informations concernant la
maladie et son traitement et en lui offrant une écoute active .

b- le médecin

Toujours selon l’HAS (2) :

« D’une manière générale, tous les médecins interrogés confirment que l’acte
d’annoncer est un moment de solitude.»
Le professionnel pouvant se trouver confronté à différents sentiments, les difficultés que peut
rencontrer le médecin selon l’HAS lors de l’annonce d’une mauvaise nouvelle sont les suivantes :
• La peur de la maladie et la mort
• La peur d’être désapprouvé
• La peur de faire mal
• Le sentiment d'impuissance, le renoncement, accepter ses limites
• Le sentiment de culpabilité
• La peur de ne pas être à la hauteur
• La peur des réactions émotionnelles»

Le médecin peut également avoir des réactions de défense qui sont les suivantes :

- L’identification projective :
mécanisme le plus fréquemment utilisé qui vise à attribuer à l’autre ses propres sentiments,
réactions, pensées ou émotions. Il permet au soignant de se donner l’illusion qu’il sait ce qui est
bon pour le patient.
Elle occulte totalement le vécu du patient. Risque de culpabilisation et donc de majoration de
l’angoisse du patient qui ne se sentira pas mieux alors même qu’il a suivi les consignes données
par le soignant.

- La rationalisation :
discours hermétique et incompréhensible pour le patient.
Elle induit un échange sans réel dialogue avec le patient. Empêche le cheminement psychique du
patient par rapport à ce qu’il vit.

- La fausse réassurance :
le soignant va optimiser les résultats médicaux en entretenant un espoir artificiel chez le patient.
Elle arrive souvent en réponse à l’expression, par le patient, d’une angoisse que le
soignant ne se sent pas capable d’entendre.
Elle produit donc un décalage entre le cheminement du patient et les propos du soignant et
empêche ainsi la réalisation du travail psychique du patient.

- La fuite en avant :
le soignant, soumis à une angoisse imminente, ne trouve pas de solution d’attente et se libère de
son savoir, « il dit tout, tout de suite et se décharge de son fardeau.»
Ne prend absolument pas en compte la nécessité d’une information pas à pas pour que le patient
puisse l’assimiler. Provoque la sidération du patient et empêche totalement le patient de cheminer
face à ce qui lui arrive.

- La banalisation
Le soignant se focalise sur la maladie et met totalement de côté la souffrance psychique du
patient. Le patient ne se sent pas entendu et peut avoir le sentiment qu’il n’y a pas de légitimité à
ce qu’il ressent, ce qui majore son angoisse.

- Le mensonge :
il a pour objectif de «préserver» le patient. En réalité, il préserve le médecin, et parfois la famille
du malade, de la réaction du patient, telle qu’il l’imagine ou la redoute.
Ne tient pas compte de la demande du malade ni de ses ressources personnelles et l’empêche
d’élaborer une représentation de sa maladie.
Idem que pour le patient, dans quelle situation es tu ?

En ce qui me concerne , pendant l’annonce les sentiments que j’ai éprouvé sont : La peur de
faire mal , l’impression de l’impuissance et la peur de la réaction émotionnelle ce qui m’a ramené
a se focaliser sur la maladie avec un discours médical incompréhensible pour la patiente ce qui
veut dire la rationalisation. Devant cette angoisse j’ai essayé de précipiter et livrer un afflux
d’information pour me libérer de ce sentiment ce qui correspond a la fuite en avant. Face a cette
situation j’ai réalisé pour mieux affronter mes sentiments ,il faut les faire partager avec des
confrères expérimentés dans la question et de m’inspirer de leurs expériences

3- Quelles sont les erreurs à éviter lors de l’annonce ?

L'interne est-il habilité à le faire ?

L’annonce est un travail d’équipe dans lequel le médecin a un rôle spécifique. Les
recommandations HAS préconise que le médecin qui réalise l’annonce soit expérimenté. Les
personnel de santé partagent le processus de l’annonce.

Il y a donc des pièges à éviter :

la dilution des responsabilités : le patient peut ressentir un manque de référent quand les
professionnels se « renvoient la balle » et avoir le sentiment d’une absence de soutien
l’incohérence des messages transmis : il est important que la parole de l’équipe médicale et
soignante soit d’une même voix
le retard à l’information : une information progressive ne doit pas signifier rétention
d’information. Le rythme doit être adapté aux besoins du patient
l’oubli lors de l’échange de la principale personne concernée au profit des proches
accompagnant
Conclusion

- l’annonce d’une mauvaise nouvelle englobe par ce terme le diagnostic grave, mais aussi les
conséquences possibles de la maladie ou des traitements. Cette mauvaise nouvelle est subjective
car elle est liée à l’histoire du patient. Ainsi la perception qu’en a le médecin peut être éloignée de
celle du patient, d’où la difficulté à laquelle on peut être confronté à annoncer une telle nouvelle.

Lorsqu’on annonce un diagnostic grave, il ne s’agit pas seulement d’informer, mais il s’agit
également de transmettre un savoir complexe et élaboré qui permettra au patient de cheminer vers
une connaissance de la maladie qui le concerne. L’annonce a un effet fondateur de la relation
médecin-malade.

- les conseils donnés durant l’Atelier "l'annonce d'une maladie chronique au cours de la
Journée de la Médecine Générale IDF 2012 - 31 mars 2012 présenté par le Dr Michel Doré
(MG à Chelles et Directeur du département de MG de Paris 13) et le Dr Marie-Eve Vincens
(MG à Aubervilliers et maître de conférence à Paris 13) (4) se résume de la manière suivante :

Respecter le schéma de pensée des patients (même s'il paraît erroné!), sans rechercher à tout prix
à leur imposer le nôtre.

Répondre aux vraies questions du patient, quelles qu'elles soient, plutôt qu'à celles qu'on a
anticipées et auxquelles on préférerait répondre ! C'est le patient qui fait le "rythme" de la
consultation.

L'annonce d'une maladie chronique se doit d'être progressive, car le véritable objectif est
d'accompagner le patient tout au long de la prise en charge.

ce que j’ai appris de cette situation :

L’annonce d’une maladie chronique nécessite une stratégie d'annonce mûrement réfléchie, et
surtout adaptée à chaque patient et à chaque situation. Cette stratégie consiste a savoir anticiper,
respecter et gérer les réactions émotionnelles du patient qui font toutes parties du processus
d'acceptation de la maladie: sidération, fuite, révolte, incrédulité, désespoir, colère, peur, déni …,
par les moyens suivants :

Durant l'annonce, il est utile de privilégier l'écoute active afin d'aider le patient à exprimer son
ressenti, pour cerner ses véritables angoisses, tout en créant un lien thérapeutique avec lui.

Savoir rassurer sans toutefois mentir sur la gravité, afin de susciter l'espoir.

Face à un long silence, mieux vaut aider le patient à s'exprimer plutôt que d'essayer de combler le
vide par de l'information non sollicitée.
Au final, ce qui compte, c'est moins ce que le médecin a "dit" que ce que le patient a "entendu".
Donc toujours réévaluer la bonne compréhension des informations données au patient, et adapter
le discours en permanence.

L'important c'est ce qui est compris, pas ce qui est dit.

L'objectif est d'adapter l'information transmise à ce dont le patient a besoin à ce moment-là.
Toujours se rappeler que ce qui est dit n'est pas ce qui est entendu par le patient et avoir à l'esprit
que c'est le patient qui montre la voie à suivre.

Mes propres ressentis

Vis-à-vis de ma situation, en ce qui concerne la patiente, j’ai compris qu’elle doit bénéficier
d’une écoute active et que je dois la rassurer sans mentir, l’aider à s’exprimer avec la réévaluation
de la bonne compréhension de mon discours, et que je respecte sa réaction émotionnelle. Je dois
l’accompagner pour soulager sa douleur
En ce qui me concerne, il faut savoir partager les difficultés rencontrées en développant les liens
de communication avec nos séniors, collègues ou encore dans des groupes de paroles comme
BALINT où j’ai pu en profiter pour m’exprimer, créant ainsi une ébauche de maturation et
d’expérience

Intérêts du sujet dans la pratique du Médecin Généraliste :

L'annonce au patient d'une mauvaise nouvelle (maladie grave ou chronique par ex) est à la fois
fréquente dans sa pratique, obligatoire, délicate, et utile. En effet, une bonne consultation
d'annonce jouera un rôle significatif dans l'acceptation de la maladie par le patient, dans sa future
bonne observance et ainsi dans l'amélioration du pronostic

Compétences abordées dans cette situation clinique :

- Continuité suivi coordination des soins

- Relation communication approche centrée patient.
- Professionnalisme

BIBLIOGRAPHIE

(1) Article 35 du code de déontologie

(2) Haute Autorité de Santé « Annoncer une mauvaise nouvelle » février 2008 page 9 et 14
(3) Isabelle Moley-Massol - psychanalyste et psycho-oncologue a l’ Hopital Cochin, auteur
du livre "Le malade, la maladie et les proches"édité en 2009 qui précise dans un article rédigé
pour l’association HNPPC lynch
(4) Journée de la Médecine Générale IDF 2012 - 31 mars 2012 présenté par le Dr Michel
Doré (MG à Chelles et Directeur du département de MG de Paris 13) et le Dr Marie-Eve
Vincens (MG à Aubervilliers et maître de conférence à Paris 13