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TEMA 1. MENINGITIS Y ENCEFALITIS VIRÁSICAS.

1. MENIGITIS ASÉPTICAS O DE LÍQUIDO CLARO


Son más benignas que las bacterianas.

1.1. Etiología y epidemiologia


Infecciosas:
 Bacterianas: TBC, Brucela…
 Víricas
 Ricketsias

No infecciosas:
 Neoplasias, autoinmunes
 Fármacos (AINES)

No podemos olvidar la infección por VIH:

 En la primoinfección y en ocasiones en la evolución.

1.2 Conceptos generales


Meningitis:
 Se afecta principalmente las meninges aunque puede afectarse el encéfalo.

Encefalitis y mielitis:

 En ellas pueden afectarse también las meninges pero lo más común es el encéfalo.

RECORDAR

1.3 Fisiopatología
La infección por estas meningitis víricas se puede dar por dos vías:

 Neural: es la vía principal especialmente para virus tipo herpes (HSV 1 y 2 y VVZ) y
algunos enterovirus.

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o HSV 1 a través de la vía olfatoria o del trigémino se transporta a las regiones
basal frontal y anterior del lóbulo temporal.
 Hematógena: es la vía más frecuente. el virus replica en el órgano diana (respiratorio o
digestivo) y de ahí va al torrente circulatorio  SER y SNC.
o Algunos enterovirus.

1.4. Clínica
 Cefalea, fiebre, rigidez nucal (signos de irritación meníngea), rash, fotofobia.
 Cuadro digestivo (diarrea, vómitos, nauseas, dolor abdominal), mialgias o tos en el
50% de los pacientes.
 Cuadro psuedogripal
 No convulsiones, no afectación encefálica, no focalidad neurológica  sino
hablaríamos de meningoencefalitis.

Buscar en la exploración completa algo fuera del cuadro meníngeo que es el más aparatoso y
nos va a ayudar a descubrir la etiología.

1.5. Diagnóstico
 Hemograma vale de poco, solo para excluir otras causas.
 Estudio del LCR: la primera punción lumbar puede tener aumento de PMN lo que
genera enorme confusión con las meningitis bacterianas.
o Si vemos sangre seguramente hayamos hecho un traumatismo al pinchar, pero
hay que tener en cuenta que paperas y herpes simple en ocasiones pueden
producir hematíes en LCR
o Glucosa baja a veces en coriomeningitis linfocitaria o paperas pero no es
habitual.
 El cultivo es complejo
 PCR del LCR (serologías no sirven en las enfermedades agudas porque la
seroconversión es tardía)
 Si no hay signos de encefalitis la RNM no está indicada
 EEG no está indicada por lo general, solo en descargar epileptiformes.

1.6. Tratamiento
No ponemos tratamiento específico, solo sintomático.
 En caso de Herpes tipo 1 con una encefalitis muy grave, tratamos con Aciclovir IV.

1.7. Otros virus


Los virus herpes 1 y 2, VVZ, VEB, CMV.

 VVZ: pacientes que tienen herpes zoster significativo y


hacemos punción lumbar, veremos que muchos de ellos
tienen inflamación meníngea. Después de un herpes zoster
tiene mayor probabilidad de tener accidente vascular cerebral
probablemente por la arteritis. (Curiosidad 2017)
 El virus herpes tipo 1 produce más característicamente
encefalitis
 El virus herpes tipo 2 produce más meningitis.

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(REGLA NEMOTÉCNICA: el tipo 1 que está más arriba afecta a la cabeza, y el tipo 2 que está
más abajo puesto que es genital produce meningitis. Muniain 2017)
Coriomeningitis linfocitaria (infrecuente) por hámster y relacionada con animales.
Paperas.

2. MENINGITIS POR ENTEROVIRUS


Epidemiología:
 Hay dos picos de edad, en la infancia (1-9 años) y en la edad adulta (25-64 años).
 Cursan en forma de ciclo anual, siendo más frecuentes en primavera y verano.
 Más del 80% de las meningitis asépticas de origen viral.

Los más frecuentes son: coxsackie A y B y echovirus.


Son unos virus que tienen dos formas de presentación:
 Formas epidémicas: enterovirus no polio, los más importantes son los Echo virus.
 Formas no epidémicas.

Los enterovirus se transmiten por vía oral-fecal y la difusión es por contacto estrecho 
Familias y guarderías.
Respecto a las manifestaciones:
 Presentan muchas manifestaciones extracerebrales:
o Lesiones cutáneas, alteraciones digestivas, faringitis, pleurodinia, pericarditis.
 El cuadro meníngeo suele ser menos severo.

3. ENCEFALITIS Y MIELITIS VÍRICAS


La Encefalitis es la afectación del parénquima cerebral. Si también se afectan las meníngeas se
denomina ‘Meningoencefalitis’, y si se afecta la médula espinal y raíces nerviosas se llama
‘Encefalomielorradiculitis’. (no dicho 2017 pero aclara conceptos)

3.1 Arbovirus
Dentro de estos virus hay familias muy diferentes, que simplemente tienen en común el
vehículo con el que infectan a las personas: la garrapata y el mosquito.

En nuestro medio las meningitis víricas más importantes son las de herpes tipo 1 no
epidémica, en el mundo las más frecuente enterovirus y arbovirus.

3.2 Principales virus que se han descrito como causantes de meningoencefalitis


agudas
 Crimea-Congo: en Castilla y León ha habido un par de casos que murieron, se
transmite por garrapata. Es propio de Guinea. Fiebre hemorrágica que puede dar
cuadro de encefalitis.
 Toscana: en la zona de Granada, los mosquitos
 Nilo occidental: en animales en Jerez.
 Dengue y Zika son todos importados.

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3.3. Epidemiologia y etiología
De las epidémicas las más frecuentes son:
 Enterovirus
 Arbovirus

De las esporádicas: herpes tipo 1 (pregunta de examen según el año pasado)


No lo han dicho este año pero en el tema del año pasado pone como que entra en examen:

 CMV es el virus más frecuente en inmunodeprimidos.

3.4. Clínica
 Alteración del nivel de conciencia
 Obnubilación
 Focalidad neurológica
 Convulsiones
 Coma profundo
 Alteraciones piramidales: raro

Trastornos psíquicos o del comportamiento muy común en las originadas por HSV-1.
Los dos apartados siguientes este año 2017 no los nombra pero los dejo por si acaso.

3.5. Diagnóstico
Basado en:
 Clínica.
 Estudio LCR (salvo contraindicación por PIC muy elevada) [CLAVE]. En este caso, el
perfil bioquímico es indistinguible de la meningitis viral [ENTRA]: La PCR en LCR es el
método Dx gold standart para identificar CMV, VEB, VIH y enterovirus, y además para
el VHS la sensibilidad es de 96% y especifidad de 99%, siendo igual de rentable que la
biopsia cerebral. El Cultivo escasa utilidad (por ser virus).
 Las Pruebas serológicas y detección de Ag también pueden ser útiles para determinar
la IgM contra el virus del Nilo (porque no atraviesan la BHE) y para el VVZ.
 → TAC, RNM y EEG. Debemos tener en cuenta que a todo paciente con una convulsión
es obligatorio hacer un EEG, donde encontraremos picos focales perioficos sobre una
actividad lenta a nivel de lóbulo temporal (esto es característico) en el caso del VHS y
un enlentecimiento generalizado en el caso del Virus del Nilo.
[CLAVE]: Siempre que encontremos signos de encefalitis focal debemos descartar
siempre encefalitis VHS. En estos casos veremos alteraciones en el RNM a nivel
frontotemporal en 80% de los casos (por eso las convulsiones son tan frecuentes).
→ Biopsia Cerebral. En la actualidad se reserva para pacientes con PCR negativa,
anomalías focales en RNM progrésico y deterioro clínico a pesar de tto.

3.6. Tratamiento
El tratamiento consiste en:
 Tto de soporte. Común a todos los virus.
 Control hipertensión endocraneal (muy frecuente).

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 [CLAVE]: ACICLOVIR de forma empírica ante la sospecha de meningoencefalitis por
VHS. Suspender en caso de que se descarte esta posibilidad, salvo en caso de VVZ y
VEB. Durante 14-21 días.
 Encefalitis por CMV: Ganciclovir y Foscarnet solos o combinados, aunque su eficacia no
está demostrada.

4. VIRUS LENTOS
Convencionales: son virus como los demás pero que tardan mucho en dar
manifestaciones clínicas.

No convencionales: no son virus.

LOS QUE VAMOS A VER SON CONVENCIONALES:

4.1. Leucoencefalopatía multifocal progresiva


Está producido por un virus que todos o casi todos tenemos, el virus JC, por ello su
detección no es diagnostica. El problema es que tratamientos inmunosupresores fuertes
favorecen su aparición, por ello aparece en:

 Pacientes con SIDA, receptores de trasplantes…


 Se ha asociado ahora también al uso de anticuerpos monoclonales como Natalizumab,
Rituximab, Efalizumab… (ara enfermedades autoinmunes sistémicas).

El diagnostico de certeza se obtiene por biopsia cerebral.


CLÍNICA: Existe un déficit focal neurológico junto a deterioro cognitivo de forma subaguda. Son
frecuentes las alteraciones visuales.
TRATAMIENTO: No existe un tratamiento efectivo, lo que podemos hacer es eliminar la terapia
inmunosupresora u optimizar la terapia antirretroviral VIH (si es que está infectado). (Clínica y
tto no dicho en 2017)

4.2. Panencefalitis esclerosante subaguda


Es muy infrecuente, se relaciona con el virus del sarampión, por tanto desde la vacunación
estos cuadros cada vez se ven menos.

 La mayoría de los pacientes que la sufren han tenido sarampión antes de los 2 años.

4.3 Panencefalitis progresiva de la rubeola


Se produce por formas congénitas de la rubeola.

5. ENCEFALOPATIAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES


Creutzfeld-Jackob: forma esporádica que tiene unas manifestaciones muy características,
alteraciones parkinsonianas, que tiene pocos trastornos psíquicos. La forma epidémica (muy
infrecuente), tiene más tiempo que las esporádicas y muchos más trastornos psíquicos. Fue
una gran epidemia.