PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

1. DATA MAHASISWA:

Nama Lengkap : Jenis Kelamin: L/P

Universitas :
Fakultas : Jurusan/Prodi:
NIM : Semester : IPK:
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
Kabupaten/Kota: Kode Pos:
No.HP: Email:

2. ORGANISASI & PRESTASI

No. Kegiatan Kemahasiswaan **) Tingkat Jabatan Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

No. Prestasi/Piagam/Sertifikat **) Tingkat Peran Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

3. PENGAJUAN BEASISWA (Yang Pernah di dapat)

No. Jenis Beasiswa **) Mengajukan Menerima Semester Tahun

1. kali bulan
2. kali bulan
3. kali bulan
*) coret yang tidak perlu
**) boleh menambah kertas terpisah apabila masih ada kegiatan/piagam/info lagi

1
 PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

4. DATA KELUARGA

DATA KELUARGA: Ayah/Wali Ibu/Wali

Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat :

No.Telp.: No.Telp.:

Pekerjaan :
Penghasilan/bulan : Rp Rp
Pekerjaan Sambilan :
Penghasilan/bulan : Rp Rp

5. SAUDARA KANDUNG ( termasuk Anda)

No. Nama Usia Kawin/ Tidak Kakak/Adik Sekolah/Bekerja

Kawin
1.
2.
3.
4.

6. KEGEMARAN OLAH RAGA ATAU SENI

Apakah Pernah mengikuti

Kejuaraan
No Jenis Olahraga /Seni Ya Tahun Keterangan
( Nama kegiatan / kejuaraan Tidak
yang berhasil di raih)

7. PENGALAMAN KERJA (Kerja Sosial/Magang/Bekerja)

No Lembaga / Perusahaan / Organisasi Tugas & Tanggung jawab Tahun & Lama Bekerja
1.
2.
3.

2
 PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

4.
5

8. KARYA TULIS /ILMIAH (yang pernah dibuat)

Apakah pernah di
Ilmiah / Publikasikan
No Bentuk & Judul Karya Tahun
Populer Ya ( nama media
Tidak
publikasi
1.
2.
3.

9. PENGUASAAN BAHASA ASING

Bahasa Asing Tertulis Lisan Aktif / Pasif *Pilih salah satu

M : Mahir
R : Rata-Rata
D : Dasar

Saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah benar dan
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Jika dikemudian hari ternyata keterangan yang saya berikan
tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi yang ditetapkan oleh perusahaan.

……………………,………………….

( ……………………………………. )
tanda tangan dan nama jelas

3
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan :

1. Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan / lembaga lain.

2. Tidak sedang mengajukan beasiswa atau sedang memproses permohonan beasiswa dari
perusahan / lembaga lain.

3. Tidak pernah terlibat dalam suatu tindak pidana dan atau perkara hukum lainnya.

4. Tidak terlibat kasus narkoba dan psikotropika, sebagaimana surat keterangan bebas narkoba
dari rumah sakit.

Apabila saya terpilih sebagai penerima Beasiswa PT Mandala Multifinance, Tbk :

1. Saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku, akan tetap berkelakuan baik serta
tidak terlibat narkoba, psikotropika dan tindak pidana atau perkara hukum lainnya.

2. Saya tidak keberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini
yang akan dipergunakan sebagai materai promosi atau publikasi PT Mandala Multifinance,
Tbk.

3. Selama saya menerima beasiswa dari PT Mandala Multifinance, Tbk saya tidak akan
menerima beasiswa dari perusahaan / lembaga / instansi lainnya.

Saya menyatakan bahwa pernyataan tersebut saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan
tidak dalam kondisi mendapatkan tekanan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari terbukti
bahwa keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa
penghentian pemberian beasiswa dari PT Mandala Multifinance, Tbk.

................................, Tanggal ................................................

Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui,

Materai

Nama Lengkap Nama Orang Tua / Wali