SURAT PENGANTAR RESPONDEN

Kepada Yth

Bapak/ibu/Saudara/i calon responden

di

Tempat

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa keperawatan STIKes Budi

Luhur Cimahi, saya Asih Yulianti akan melakukan penelitian tentang
“Hubungan Dukungan Keluarga Terhadap Tingkat Kecemasan Pada
Pasien Stroke di Ruang Bougenvile Rumah Sakit Umum Daerah Sayang
Cianjur Tahun 2019”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui
hubungan antara dukungan keluarga terhadap tingkat kecemasan pada pasien
stroke di Ruang Bougenvile Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Cianjur Tahun
2019. Untuk keperluan tersebut, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i
untuk menjadi responden. Selanjutnya kami mohon kesediannya untuk menjadi
responden. identitas Bapak/Ibu/Saudara/i dijamin kerahasiaannya dan tidak
ada penilaian benar atau salah.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas bantuan dan

partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Cianjur, April 2019

(Diah Lisnawati)
 PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini setelah mendapatkan

penjelasan, dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia*) untuk menjadi
responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa dari STIKes Budi
Luhur Cimahi atas nama Asih Yulianti, dengan judul "Hubungan Dukungan
Keluarga Terhadap Tingkat Kecemasan Pada Pasien Stroke di Ruang
Bougenvile Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Cianjur Tahun 2019".
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

*)coret yang tidak perlu

Cianjur, April 2019

Responden

(.............................)
 LEMBAR PERSETUJUAN PARTISIPAN

(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca penjelasan pada lembar pertama dan saya mengerti

bahwa penelitian ini tidak berakibat buruk pada saya serta identitas dan informasi

yang saya berikan dijaga kerahasiaannya dan betul - betul digunakan untuk

kepentingan penelitian, maka saya menyatakan BERSEDIA untuk berpartisipasi

dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi S1 Keperawatan STIKes Budi

Luhur Cimahi yang bernama Diah Lisnawati NIM C.0105.17.125 dengan judul

penelitian “Hubungan Dukungan Keluarga Terhadap Tingkat Kecemasan

Pada Pasien Stroke di Ruang Bougenvile Rumah Sakit Umum Daerah

Sayang Cianjur Tahun 2019”

Demi kelancaran penelitian ini, saya bersedia secara suka rela untuk

menjadi responden dalam penelitian ini.

Cianjur, April 2019

Partisipan

(.............................)