HISTORIA CLÍNICA

Fecha de ingreso a emergencia: 28/02/2018 (5:00 p.m)

Fecha de la entrevista: 01/03/2018 (10:30 am)

ANAMNESIS

1. INFORMANTE
Familiar o tutor: Edith Huamán Chinchay – 32 años Parentesco: Madre
Grado de Instrucción: Técnico - superior Confiabilidad: Alta

2. FILIACIÓN
Nombre: Lisemar Edith Santos Huamán Edad: 7 años 11 meses
Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 19/03/2011
Grado de instrucción: Primaria
Dirección: Barrio 7E, Alto Trujillo – El Porvenir
Centro educativo: IE Abelardo Quiñones – El Porvenir

3. SÍNTOMAS PRINCIPALES: Sensación de alza térmica + vómitos

4. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 09 días

5. ENFERMEDAD ACTUAL:
Forma de Inicio: Insidiosos Curso: Episódico
60 d.a.e. Madre refiere que su hijo empieza a realizar deposiciones líquidas, 2-3 veces/día,
de color marrón claro, no mal oliente, sin presencia de moco ni sangre, acompañado de fiebre
de 38°C y dolor abdominal leve. Toda esta sintomatología se presentó de manera intermitente
con periodos de una semana sin molestías.
30 d.a.e Las deposiciones líquidas se tornan de forma continua y progresiva hasta 5-6
veces/día en los últimos días, de color marrón claro, mal olientes, con presencia de moco,
sin sangre, acompañado de fiebre de 38-39°C y con mayor dolor abdominal hasta el día del
ingreso a emergencia.
7 d.a.e Debido que sintomatología persiste con las características ya mencionadas, Madre
lleva a su hijo por la mañana al centro de salud “Santa Isabel” donde se le realiza exámenes
de coprocultivo y examen de orina completo donde resultados salieron negativos y normales,
se le brinda tratamiento (no recuerda) pero que alivian las molestias durante unos cincos días.
2 d.a.e Molestias reaparecen con las mismas características ya mencionadas motivo por
el cual acude de emergencia al hospital Belén de Trujillo donde se le informa que su hijo se
 encuentra deshidratado por lo que se indica su hospitalización el mismo día con diagnóstico
de diarrea aguda con deshidratación moderada e inicia tratamiento antibiótico empírico más
hidratación endovenosa que alivian la fiebre y el dolor abdominal pero las deposiciones
líquidas persisten pero con menor frecuencia.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Aumentado, al momento de la entrevista debido a no haber comido el día anterior.
Sed: Aumentado. Madre refiere que su hijo consume 1 – 1.5 L de agua al día.
Orina: Conservada. Madre refiere que su hijo que su orina es de color amarillo oscuro (te
cargado), frecuencia aproximada de 3 veces al día, volumen total 500 ml/día
aproximadamente, no turbia, de inicio sin esfuerzo, no interrumpida, no espumosa y sin de
dolor durante la micción.
Deposiciones: Alteradas. Madre refiere que su hija realiza deposiciones líquidas de color
marrón, sin moco, sangre o presencia de cuerpo extraño, 1 - 2 episodios al día. Para su patrón
defecatorio normal de 1-2 veces/día pero de consistencia sólidas.
Sueño: Aumentado. Madre refiere cambio del patrón del sueño. Duerme más durante el día
y por la tarde que por la noche, donde se ve interrumpido por la fiebre alta. Aproximadamente
12 horas diarias.
Peso: Disminuido. Madre

6. ANTECEDENTES PERSONALES
A) FISIOLÓGICOS.
a) Prenatales:
- Duración: 38 semanas
- Evolución: Niega complicaciones durante el embarazo.
- Alimentación: Señala dieta balanceada y similar a cuando no estaba embarazada.
Comía en las horas adecuadas.
- Enfermedades: Niega.
- Control prenatal: Refiere haber acudido a todos sus controles cada mes en los primeros
trimestres y de manera semanal en el último.
- Paridad: 1. Todos de tipo vaginal.
- Actitud mental ante la gestación: Refiere que fue buena ya que conto con apoyo de sus
familiares.
- Drogas recibidas y dosis: Ninguna.

b) Natales:
- Fecha de parto: 03/04/16
- Edad gestacional: 38 semanas.
- Naturaleza del parto: Natural.
- Parto Institucional: No recuerda nombre del Hospital, Iquitos.
- Uso de anestésicos y otras drogas: No.
- Peso al nacer: 34000 g
- Talla al nacer: 49.5 cm
- Llanto: Inmediato.
- Necesidad de reanimación: No.
- APGAR: 1´ (8) y 5´ (9)
c) Postnatales:
- Niega cianosis, palidez, apatía, parálisis, convulsiones, ictericia, hemorragia, vómitos,
llanto débil, erupciones cutáneas, dificultad en la succión, coriza.
- Uso de incubadora: Niega.
- Fototerapia: Niega.
- Exanguinotransfusión: Niega.
- Caída del cordón: No precisa.
- Anomalías: Ninguna.
d) Desarrollo Psicomotor

Motor grueso: Camina y permanece en un pie sin ayuda de los padres.

Motor fino: Hace torre de 5 cubos correctamente en su cama durante la entrevista.

Lenguaje: Comprende frases sencillas y realiza tareas simples como: “Recoge el

lapicero y dámelo”.

Persona social: Se desviste sola antes de bañarse, juega con otros niños.

e) Hábitos, comportamiento y reacción emocional.

- Horas de sueño y descanso: De 8 pm a 6 am en las noches y por las tardes suele dormir
2 horas.
- Niega succión de dedos, mordedura de uñas y pica.
- No tiene un juguete favorito
- Niega hábitos espasmódicos, movimientos estereotipados y actos compulsivos.
- Niega temores, pensamientos de obsesión, pesadillas, sonambulismo.
- Lenguaje: facilidad de pronunciación y expresión.
- Niega explosiones de carácter, llanto asociado a situaciones estresantes.
- Niega enuresis y encopresis.
 - Es sociable con los niños de su edad y con niños del parque, ríe y juega con ellos.
- Es tímido con personas adultas extrañas, pero si le hablas mucho y con cariño suele jugar
contigo.

f) Alimentación

- Lactancia natural: desde el primer día de nacimiento, solo dado por la madre. Lactaba
aproximadamente entre 8 y 10 veces al día.
- Duración total de la lactancia natural: 6 meses
- Alimentación artificial: Se niega consumo.
- Alimentos adicionales (ablactancia): Inicio a los 6 meses. Papillas de papa, espinaca e
hígado durante los primeros meses, aproximadamente a los 8 meses se inició la
administración de pescado y huevos.
- Reacción ante un nuevo alimento: Niega diarreas, vómitos, cólicos, reacción alérgica de
piel.
- Alimentación o dieta actual:
o Desayuno: 1 taza de quinua o avena con una cucharadita de azúcar + ½ pan con
queso, mantequilla o tortilla de espinaca.
o Almuerzo: 1 plato mediano de arroz + 1 presa mediana de pollo sancochado + 1
porción de ensalada + porción pequeña de menestras
o Cena: La mitad de los mismos alimentos consumidos en el almuerzo + 1 taza de
avena o quinua.
o Entre desayuno y almuerzo: 1 vaso de jugo de granadilla o 1 plátano de la isla o
1 pera.
o Entre Almuerzo y cena: ½ taza de mazamorra o ½ taza de arroz con leche.

g) Inmunizaciones

Tuberculosis (BCG) (Recién nacido): 04/04/2016

Antihepatitis (HvB) (Recién nacido): 04/04/2016
Antipolio (IPV)
1era (2 meses) 2da (4 meses) 3era (6 meses)
03/06/2016 03/08/2016 10/08/2016
Hexavalente ( DPT + HIb + HvB)
1era (2 meses) 2da (4 meses) 3era (6 meses)
03/06/2016 03/08/2016 03/10/2016
Neumococo
1era (2 meses) 2da (4 meses) 3era (12 meses)
 03/06/2016 03/08/2016 04/04/2017
Rotavirus
1era (2 meses): 03/06/2016 2da (4 meses): 03/08/2016
Influenza
1era (7 meses) 2da (8 meses)
03/11/2016 11/01/2017
Sarampión, Rubeola y Paperas (SPR) (12 meses): 04/04/2017
Antiamarílica (16 meses): 23/08/17
1er refuerzo DPT + HIb (18 meses) o 6 meses después de la 3era pentavalente: 31/10/17
2do refuerzo DPT (4 años): -
Refuerzo SPR (4 años): -

B) PATOLÓGICOS

a) Enfermedades infecto contagiosas: Ninguna.

b) Enfermedades no contagiosas: Ninguna

c) Alergias: Niega. No recibió penicilina hasta el momento.

d) Intervenciones quirúrgicas: Ninguna.

e) Hospitalizaciones: Ninguna.

f) Accidentes: Niega.

7. HISTORIA FAMILIAR

a) Padres: Mamá 29 años, papá 50 años. Ambos sin enfermedades diagnosticadas hasta el
momento. Grupo sanguíneo: ambos O+.

b) Hermanos: 2 hermanos de 13 y 19 años sin enfermedades diagnosticadas hasta el

momento.

c) Otros familiares o personas que habitan en la casa: Ninguno

d) Enfermedades familiares y hereditarias: Se niega tuberculosis, sífilis, diabetes, fiebre

reumática, alergias, discrasias sanguíneas, cáncer, enfermedades mentales y neurológicas,
anomalías congénitas, etc.

e) Toxicomanías: Niega.
 f) Personalidad de los padres: Madre amable, colaboradora en la anamnesis y en el examen
físico, sin grado de instrucción secundaria completa, no sabe leer ni escribir. De buena
relación con su hijo.

8. HISTORIA SOCIAL Y ECONÓMICA

 Madre soltera, se desempeña como técnica agropecuaria. Es el único ingreso económico
para su hija. Vive con padres y hermanos. 6 personas en la vivienda.
 Vivienda: Vivienda propia de 1 piso, paredes y techo de adobe, piso tierra, cuenta con
6 dormitorios, una cocina y comedor sala. Cuentan luz todo el día. El servicio de agua
es restringido a 5 -6 horas/día. Cuentan con desagüe Se cocina a gas. Elimina los
desechos en bolsas plásticas diariamente afuera de la casa. El camión recolector pasa
con una frecuencia de 2 veces/semana. Niega exposición al humo de combustibles de
biomasa. Crían animales: Mascotas: 2 perros y 1 gato, ambos vacunados. Aves de
corral: pollos y gallinas para consumo personal.
 EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES

Temperatura: 36,8°C (axilar izquierda) FR: 35 ciclos/min

Pulso: 110 latidos/min (radial izquierdo) PA: no realizada

2. SOMATOMETRIA

Peso: 12 Kg Talla: 85 cm Perímetro Cefálico: 47 cm

APRECIACIÓN GENERAL

Paciente en posición decúbito dorsal preferencial, en aparente buen estado general, aparente buen
estado nutricional, aparente buen estado de hidratación y aparente buen estado de higiene.
Hemodinámicamente estable. Se encuentra ventilando espontáneamente. Con vía periférica
permeable en dorso de mano derecha. Despierto, activo y conectado con el entorno que lo rodea.

2.1 Piel y anexos

a. Piel. Piel morena, normotérmica, hidratada, grosor, turgencia y elasticidad conservada.
No equimosis. Signo de pliegue negativo.
b. Pelo. Color negro, seco, buena higiene, cantidad y distribución normal. De buena
implantación.
c. Uñas. Placa ungueal normocoloreada, uñas limpias y cortas de las manos y pies. Sin
lesiones aparentes. Llenado capilar menor a 2 segundos.
2.2 Tejido celular subcutáneo. Distribución uniforme por toda la superficie corporal. No hay
presencia de edema ni fóvea.

3. EXAMEN REGIONAL
3.1 Cabeza
a. Cráneo. Forma simétrica, eje sagital mayor que eje transverso, perímetro cefálico (47
cm), no dolor a la palpación, sin abombamientos. Fontanela anterior no abombada ni
depresible. Suturas cerradas. No soplos a la auscultación. Cuero cabelludo sin lesiones.
Cabello de cantidad conservada, seco, delgado, no desprendible ni frágil, de
implantación alta, de color negro.
b. Cara.

Ojos:

 Párpados: no hay ptosis palpebral, no hay dolor a la palpación, de movilidad

elasticidad y turgencia conservadas. No hay presencia de lesiones.
 Conjuntiva. Conjuntiva palpebral rosada, sin secreciones.
 Córnea transparente, sin lesiones.
 Pupilas isocóricas y fotoreactivas. Escleróticas blanquecinas, sin lesiones.
 Globos oculares de posición central al colocar un objeto enfrente del paciente. No
enoftalmo, exoftalmo o estrabismo. Fondo de ojo no examinado por falta de
instrumento.

Oídos:

 Pabellón auricular: Orejas de igual tamaño, de formas simétricas y posición un

poco por encima de línea horizontal que cruza los ángulos externos de los ojos, sin
lesiones ni masas. Sin dolor a la palpación.
 Conducto auditivo externo de orientación hacia adelante, hacia abajo y hacia
adentro, escasos vellos, color similar al de la piel circundante, vascularidad
conservada, sin presencia de lesiones o ni secreciones. Conducto auditivo interno
y membrana timpánica normales.

Nariz:

 Pirámide nasal simétrica, orificios nasales permeables. Sin lesiones. Tabique nasal
sin desviaciones. No dolor a la palpación. No presencia de secreciones o sangrado.
Senos paranasales no dolorosos a la palpación. Rinoscopía anterior no evaluada
por falta de instrumento.

Boca:

 Labios simétricos, rosados y sin lesiones ni masas.

 Mucosa yugal rosada, húmeda, sin lesiones y sin signos de deshidratación.
 Lengua húmeda, situada en la línea media durante el llanto, simétrica y sin
fasciculaciones. Úvula en posición central durante el llanto con movimientos
conservados y sin lesiones.
 Encías sin lesiones.
 Presencia de dientes: No se dejó contar.
3.2 Cuello
Cuello corto, piel similar al resto del cuerpo, cilíndrico. No hay dolor a la palpación. No
lesiones ni masas. Movimientos de rotación, flexión y extensión conservados. Conducto
laríngeo traqueal en línea media con movilidad pasiva y activa conservada, sin dolor a la
palpación, Glándula tiroides no palpable. No se observa reflujo hepatoyugular.

3.3 Tórax

Pared torácica. Tórax simétrico y cilíndrico. No hay dolor a la palpación. Pezones

simétricos en línea medioclavicular, piel sin lesiones. No hay presencia de tirajes en
espacios intercostales, infraclaviculares ni supraclaviculares.

Aparato respiratorio.

 Inspección. Respiración torácoabdominal. Frecuencia respiratoria: 35 ciclos/min.

Movimientos respiratorios de amplitud conservada.
 Palpación. Expansión torácica de amplitud conservada. Sin dolor a la palpación.
 Percusión. Timpanismo a excepción de área cardíaca.
 Auscultación. Buena pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. No
ruidos adventicios.

Aparato cardiovascular

 Pulso. Se evaluó pulso radial con 110 lat/min, rítmico, amplitud conservada, simétrico,
sincrónico. Pulsos periféricos palpables (humeral, carotideo, poplíteo, pedio), de
amplitud conservada, sincrónica, rítmica y simétrica.
 Venas. No reflujo hepatoyugular. Ausencia de circulación colateral.
 Corazón:
Inspección y palpación. Impulso apical no visible a la inspección. Choque de punta
palpable 1 cm por dentro de la media clavicular a nivel del quinto espacio intercostal.
Percusión. Área de matidez cardiaca presente.
Auscultación. Ruidos cardíacos normales y rítmicos, de buen tono e intensidad. No
hay roce pericárdico ni soplos. Frecuencia cardíaca: 110 lat/min.
3.4 Abdomen
 Inspección. Abdomen simétrico, no distendido, móvil junto a la respiración, piel sin
lesiones. No hay masas visibles. No hay dolor con la respiración, no hay presencia de
circulación colateral.
 Auscultación. Ruidos hidroaéreos presentes y de intensidad conservada, no se
auscultan soplos.
  Percusión. Matidez por debajo del reborde costal derecho. Timpanismo conservado
en las demás regiones abdominales.
 Palpación. Piel caliente. Blando, depresible. No dolor a la palpación. No presencia de
masas. Borde hepático liso. No se palpa el bazo.
3.5 Recto
No evaluado
3.6 Aparato Genito-Urinario
No evaluado
3.7 Sistema Musculo-esquelético
 Columna vertebral. Apófisis espinales visibles en línea mediovertebral, no hay
presencia de masas, depresiones ni lesiones. No dolor a la palpación.
 Extremidades:
o Extremidades superiores: simétricas respecto a tamaño, tropismo
conservado en ambas extremidades, superficies lisas sin presencia de
nódulos. Sin dolor a la palpación y con fuerza muscular conservada.
o Extremidades inferiores: Miembros inferiores simétricos con respecto al
tamaño, de superficie lisa sin nódulos. No hay dolor a la palpación y con
fuerza muscular conservada. Aumento de volumen a nivel del muslo
izquierdo mayo que el derecho.
 Músculos. No atrofia muscular. No hay debilidad muscular. Tono y fuerza conservada.
 Articulaciones. No aumento de volumen, no dolor a palpación. No hay deformación
articular. Sin aumento de temperatura en articulaciones de la rodilla y del tobillo.
3.8 Nervioso
 Conciencia. Paciente despierta, tranquila, activa. Orientada en tiempo, espacio y
persona.
 Facies: Simétrica, expresiva y no característica.
 Actitud, bipedestación y marcha. Sin alteraciones.
 Función Motora Activa. Función conservada en todas las extremidades, no hay
limitación al movimiento ni dolor con el mismo.
 Función Motora Pasiva. Extensibilidad, pasividad, resistencia, tono muscular y
contracción muscular conservadas.
 Reflejos:
o Osteotendinosos: Reflejos rotuliano ++, bicipital ++ y aquiliano ++. No hay
presencia de reflejos patológicos. No hay presencia de reflejos primitivos.
 o Superficiales: Reflejo corneal y conjuntival: Oclusión palpebral rápida y
uniforme. Reflejos cutáneoabdominales: Desviación del ombligo hacia el
lado estimulado. Reflejo cutaneoplantar: Flexión plantar uniforme.
 Movimientos involuntarios anormales: Ausencia de temblores finos y groseros,
mioclonías, convulsiones, tics, fasciculaciones y sincinesias.
 Función sensitiva. Sensibilidad superficial: Sensibilidad táctil grosera conservada.
Sensibilidad Profunda: Sensibilidad dolorosa y profunda conservada.
 Signos meníngeos. No rigidez de nuca. Kerning negativo, Brunzinski negativo.
 Nervios Craneales.
I Par. No evaluado.
II Par. No evaluado.
III, IV y VI Par. Paciente sigue con la mirada los objetos. Pupilas circulares e
isocóricas. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados. Párpados
simétricos (no ptosis).
V Par. Sensibilidad facial conservada. Reflejo corneal presente.
VII Par. Simetría de rasgos faciales. Velocidad, amplitud, destreza y fuerza de los
músculos faciales y músculocutáneo conservadas. Sensibilidad del pabellón auricular
conservada.
VIII Par. Audición bilateral adecuada. No alteración de la marcha. Prueba de los
índices de Barany negativa.
IX y X Par. Reflejo nauseoso no evaluado. Úvula se eleva en línea media al llanto.
XI Par. Función conservada en fuerza muscular del cuello.
XII Par. Al observar la lengua durante el llanto, está en posición media. Ausencia de
atrofia y fasciculaciones. Fuerza muscular de la lengua conservada.
 Funciones cerebrales superiores.
Lenguaje de expresión y comprensión: Claro, coherente y preciso.
Praxia: Conservada. Obedece órdenes. Es capaz de ejecutar actos de la vida cotidiana
Gnosia. Conservada. Reconoce con ojos abiertos objetos. Identifica los colores.
Reconoce objetos esquematizados. Localiza objetos en el espacio. Reconoce el origen
y la localización de los ruidos.
 EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO

A) PESO PARA LA EDAD:

 Percentil: 75 (Normal)
 Z Score: 0.66 (Valor Normal: -2 a 2)
 Waterloo: 103 % (Valor Normal: >90%)

B) PESO PARA LA TALLA:

 Percentil: 74 (Normal)
 Z Score: 0.64 (Valor Normal: -2 a 2)
 Waterloo: 103 % (Valor Normal: >90%)

C) TALLA PARA LA EDAD:

 Percentil: 41 (Normal)
 Z Score: -0.24 (Valor Normal: -2 a 2)
 Waterloo: 101 % (Valor Normal: >95%)

D) PERÍMETRO CEFÁLICO PARA LA EDAD:

 Percentil: 48 (Normal)
 Z Score: -0.06 (Valor Normal: -2 a 2)
 RESUMEN

Fecha de ingreso a emergencia: 20/07/2018 (01:00 p.m)

Fecha de ingreso a hospitalización: 20/07/2018 (08:00 p.m)
Fecha de la entrevista: 23/07/2018 (09:00 am)

Preescolar varón de 2 años y 4 meses, procedente de El Porvenir, con un tiempo de

enfermedad de 60 días, sin diagnóstico de enfermedades previas que tiene como
antecedentes importantes las carencias de agua potable, desagüe y no hierve el agua que
consume. Madre refiere que presentó de manera insidiosa y progresiva deposiciones
líquidas, hasta 5-6 veces/día, de color marrón claro, mal oliente, con presencia de moco, sin
sangre, acompañado de fiebre de 38-39°C y dolor abdominal. Por lo que fue atendido en centro
de salud “Santa Isabel” pero al persistir las molestias es llevado de emergencia al Hospital Belén
de Trujillo donde llega despierto, con signos vitales estables y se le diagnostica diarrea aguda con
deshidratación moderada. Al examen físico está despierto, activo, afebril, aparenta buen
estado general, buen estado de nutrición, buen estado de hidratación, con una
somatometría adecuada para su edad, solo persiste las deposiciones líquidas de color
marrón, 1-2 veces/día, ya no son mal olientes, sin presencia de moco ni de sangre en su
segundo día de estancia hospitalaria en tratamiento con Amikacina 175 mg EV c/24h.
BASE DE DATOS

1. Varón
2. Preescolar: 2 años y 4 meses
3. Tiempo de enfermedad: 60 días
4. Forma de inicio: Insidioso
5. Curso: Episódico
6. Deposiciones líquidas de color marrón, sin moco, sangre o presencia de cuerpo extraño,
2 - 3 episodios al día.
7. Hiporexia
8. Mal saneamiento
9. Deshidratación moderada resuelta
10. Fiebre resuelta
11. Dolor abdominal resuelto

PROBLEMAS DE SALUD E HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS

P1: Diarrea recurrente por shiguella

H1: Diarrea recurrente por E. coli

H2: Parasitosis

- PLAN DIAGNÓSTICO:
Hemograma completo para observar una leucocitosis que confirma una infección
bacteriana y/o un aumento de eosinófilos que confirma una infección parasitaria.
Coprocultivo para aislamiento del germén etiológico y su antibiograma para una
elección adecuada del tratamiento en caso muestre resistencia o no respuesta al
tratamiento antibiótico empírico.
Balance hidroelectrolítico para controlar la función renal debido al episodio de
deshidratación moderada que presentó.
 - PLAN TERAPÉTUCIO:
Elección Amikacina 175 mg c/24h EV x 7 días
Reposición de hidroelectrolítica con NaCl 09% x 1000 con BHE (+)
Brindar educación de salubridad a niño y padres sobre cuidados de manos y otras
medidas de prevención para enfermedades diarreicas.

P2: Mal saneamiento

 NOTA DE EVOLUCIÓN I
Lactante varón de 2 años de edad sin diagnóstico de comorbilidades previas en su tercer
día de estancia hospitalaria presenta los siguientes problemas de salud:
Trujillo 24 de Julio de 2018 12:00 p.m.

P1: DIARREA RECURRENTE

S: Madre refiere mejoría porque realizó 1 deposiciones pastosa, amarronadas, sin
presencia de moco ni de sangre y sin dolor abdominal.
O: Aparenta buen estado general son signos vitales estables, afebril. Al examen
físico de abdomen: Globuloso, blando, depresible, RHA (+) de moderada intensidad y no
doloroso a la palpación. No se dejó pesar.
A: Problema de salud en resolución con evolución favorable por remisión de
síntomas como fiebre y dolor abdominal.
P: Completar tratamiento antibiótico empírico, evaluar diariamente la frecuencia
y características de las deposiciones y seguir indicaciones médicas.

P2: MAL SANEAMIENTO

S: --
O: --
A: Se considera como factor de riesgo como las diarreas recurrentes.
P: Dar educación de lavado de manos, técnicas de salubridad dentro y fuera del
hogar tanto para el niño como para los padres.
 NOTA DE EVOLUCIÓN II
Lactante varón de 2 años de edad sin diagnóstico de comorbilidades previas en su cuarto
día de estancia hospitalaria presenta los siguientes problemas de salud:
Trujillo 25 de Julio de 2018 09:00 a.m.

P1: DIARREA RECURRENTE

S: Madre refiere mejoría porque realizó 1 deposiciones pastosa, amarronadas, sin
presencia de moco ni de sangre y sin dolor abdominal.
O: Aparenta buen estado general son signos vitales estables, afebril. Al examen
físico de abdomen: Globuloso, blando, depresible, RHA (+) de moderada intensidad y no
doloroso a la palpación. Incremento de peso de 0.5 Kg comparado con el registrado de
emergencia.
A: Problema de salud en resolución con evolución favorable por remisión de
síntomas como fiebre y dolor abdominal.
P: Completar tratamiento antibiótico empírico, evaluar diariamente la frecuencia
y características de las deposiciones y seguir indicaciones médicas.

P2: MAL SANEAMIENTO

S: --
O: --
A: Se considera como factor de riesgo como las diarreas recurrentes.
P: Dar educación de lavado de manos, técnicas de salubridad dentro y fuera del
hogar tanto para el niño como para los padres.
COMENTARIO

Diarrea se define como:

 Disminución de la consistencia (semilíquido, líquida) y/o incremento de la

frecuencia (mayor o igual de 3 veces en 24 horas) de las depleciones con o sin
fiebre o vómitos.
 Objetivamente es el flujo es mayor de 10ml/kg/día.

Se debe tener cuidado al momento de analizar a un neonato o niño con lactancia materna
exclusiva donde la frecuencia se considerará normal si registra unas deposiciones de tres
veces por día, llegando incluso a ocho veces, con la característica de líquida,
semilíquida, pastosa o semipastosa.

La enfermedad diarreica es la segunda causa principal de mortalidad infantil debido a

que causa 1,5 y 2 millones de muertes anuales en los niños menores de cinco años. En
los países con recursos limitados, los niños experimentan una mediana de seis episodios
anualmente.

La enfermedad diarreica se puede clasificar en:

 Diarrea acuosa aguda

 Diarrea invasiva (sanguinolenta)

a. Diarrea acuosa aguda

En los lactantes y niños pequeños, la diarrea acuosa aguda se debe más a rotavirus; pero
en los niños mayores, es debido a E. coli (ETEC). Cryptosporidium también parece ser
una causa importante entre los lactantes, incluso en ausencia de infección por el VIH. Por
lo general, no es necesario identificar un diagnóstico microbiológico específico para
proporcionar atención de apoyo, y generalmente no se indican los antibióticos.

b. Diarrea invasiva (sanguinolenta)

La shigelosis es la etiología más común de este tipo de diarrea entre los niños de países
con recursos limitados. Es una causa importante de mortalidad y se asocia con una alta
incidencia de bacteriemia, convulsiones y varias otras complicaciones potencialmente
mortales. Las cuatro especies son: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii
y Shigella sonnei. S. flexneri es la especie predominante en los niños en escenarios de
recursos limitados. Los niños con shigelosis se benefician del tratamiento con
antibióticos, como se puede observar en la siguiente tabla:

La mayoría de los casos de diarrea aguda en países con recursos limitados son causados
por gastroenteritis infecciosa.

Las causas microbiológicas más comunes de la gastroenteritis infecciosa difieren según

el grupo de edad, la región geográfica y el tipo de diarrea. En un gran estudio realizado
en siete países de Asia y África donde se estudiaron niños menores de cinco años se
recogieron las muestras de heces de 9439 niños con diarrea moderada a grave y de 13129
controles, se probaron para un panel de microorganismos. Los resultados arrojaron que
los microorganismos más comunes fueron el rotavirus, Cryptosporidium, Shigella y
Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC).

 Niños menores de dos años: El rotavirus fue el patógeno más común

 Niños entre dos a cinco años: Shigella fue el patógeno más frecuentemente
aislado
 Niños menores de un año de edad: Cryptosporidium fue el segundo patógeno
más común, pero se detectó con poca frecuencia en niños mayores de dos años.
 Aeromonas fue un patógeno frecuente en Pakistán y Bangladesh, y
Campylobacter jejuni en Pakistán, Bangladesh e India.

La diarrea aguda también puede clasificarse como acuosa frente a la diarrea sanguinolenta
invasiva, y las etiologías microbiológicas difieren según el tipo, como se describe a
continuación:
Según el tiempo de evolución la diarrea se puede clasificar en:

o Diarrea acuosa aguda: heces sueltas o líquidas por lo menos tres veces en un
período de 24 horas.
o Diarrea invasiva (sinónimo de disentería) de sangre bruta (por historia o
inspección) en las heces <14 días de duración, típicamente acompañada de
fiebre. Por lo general es el resultado de la inflamación exudativa del intestino
delgado distal y la mucosa colónica en respuesta a la invasión bacteriana.
o Diarrea persistente: heces sueltas, líquidas o con sangre con más de 14 días.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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