FORMATO LISTA DE CHEQUEO BICIC

1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA BICICLE

NOMBRE DEL CICLISTA: C.C.
N° INTERNO NUMERO DE MARCO O CUADRO:

2. Descripción
COMPONENTES Día 1 Día 2
Acondicionamiento exterior S N S
Condiciones de limpieza - Reflectores
Estado del marco o cuadro (Doblado, Agrietados, partes oxidadas, soldadura de unión)
Sillín y pedales mal anclados o con riesgo de desprenderse

Ruedas
Estado de las llantas (Protuberancias, deformaciones, despegue o rotura en la cubierta)
Estado de Rayos
Estado de las Cubiertas y las Válvulas de inflado centradas
Estado del los Bujes

Piñón y Cadena
Apariencia de la cadena - Dañada, Floja, Lubricada y Limpia
Tensión de la cadena con oscilación adecuadas (No debe escucharse ruido por falta de tensión)
Engranajes del piñón y la cadena con presencia de oxido

Frenos y Cambiadores
El accionamiento de las manetas de los frenos son excesivos o insuficientes
Tornillos de ajustes de tensión del resortes y Tornillos de fijación de la zapata están
ajustados.
Las manetas de freno se mueven fácilmente
Los cambiadores están ajustada apropiadamente, Lubricado, mecanismo con cables
desgastados.
Buelas y Pedales
Bientes desgastados o rotos
Pedales flojos o desgastado

Horquillas (Tenedor) y Manillares

Horquilla o tenedor floja o doblada
Manillares flojo, con altura apropiada el puño es flojo o se falta

Elementos de Protección Personal

Casco en buen estado
Guantes
Gafas de protección para moto
Chaleco refractivo
Impermeable
Herramientas básicas

FIRMA DE QUIEN VERIFICA LA INSPECCION

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FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCION

E CHEQUEO BICICLETA

ENERAL DE LA BICICLETA
FECHA: HORA
COLOR: MARCA:

escripción
Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6
OBSERVACIONES / HALLAZGOS
N S N S N S N S N

Ruedas

n y Cadena

y Cambiadores

s y Pedales

nedor) y Manillares

Protección Personal

OBSERVACIONES / HALLAZGOS
Firma

Firma

Firma

Firma

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 FORMATO LISTA DE CHEQUEO MOTOC

1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA MOTOCICLE

NOMBRE DEL OPERADOR: C.C.
PLACA: MODELO:
LICENCIA DE CONDUCCIÓN: SEGURO OBLIGATORIO:
REV. TÉCNICOMECÁNICA: TARJETA PROPIEDAD:

2. Descripción
COMPONENTES Día 1
Acondicionamiento exterior S N
Partes exteriores en mal estado (flojas, sueltas)
Corrosión en chasis o elementos exteriores
Roce o interferencia entre las llantas y el guardabarros, chasis o suspensión
Funcionamiento del pito o bocina
Fijación defectuosa con riesgo de desprendimiento en cualquiera de los elementos de la dirección
Inexistencia o mal funcionamiento del soporte de estacionamiento
Roturas, perforaciones, desacople o inexistencia del exhosto
Retrovisores rotos o en mal estado, fijación deficiente
Sillín y reposapiés mal anclados o con riesgo de desprenderse

Luces
Mal estado o no funcionamiento de las luces direccionales
Mal estado o no funcionamiento de luces de parada o freno
Mal estado o no funcionamiento de la luz de la farola central
Mal estado o no funcionamiento de las luces del tablero

Frenos y Suspensión
Carrera o movimiento del pedal/manigueta que acciona los frenos es excesiva o insuficiente (no fre
Retorno inadecuado del pedal/manigueta del freno trasero y/o delantero
Cilindro maestro (bomba de freno) deteriorado, con fuga de líquido o con riesgo de desprendimiento
Pérdidas de líquido de frenos en los tubos, mangueras o en las conexiones
Fugas visibles en los amortiguadores (suspensión)
Mordazas de freno con fugas o con riesgo de desprendimiento (faltan tornillos)
Fundas, cables, guayas, o varillas deterioradas, con riesgo de desprendimiento o interferencia con
otros elementos
Rines y Llantas
Falta alguna de las tuercas, en cualquiera de las ruedas
Protuberancias, deformaciones, despegue o rotura en la banda de rodamiento
Deformaciones excesivas o fisuras en alguno de los rines
Profundidad de labrado (<1mm o inferior a las marcas de desgaste indicadas por el fabricante)

Motor y Caja
Perdidas de aceite (goteo)
Mal estado del cableado eléctrico
Fugas en el sistema de refrigeración (si aplica)
Cadena sin tensar
Aceite o liquido de frenos por debajo del nivel indicado

Elementos de Protección Personal

Casco homologado y con broche en buen estado
Chaqueta con refuerzos en hombros, codos y columna
Guantes (refuerzo en nudillos y palma)
Rodilleras/espinilleras
Botas/zapatos de motociclista

FIRMA DE QUIEN VERIFICA LA INSPECCION

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FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCION
HEQUEO MOTOCICLETA

RAL DE LA MOTOCICLETA
HORA: FECHA:
KILOMETRAJE I F
GATORIO:
PIEDAD:

cripción
Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6
OBSERVACIONES / HALLAZGOS
S N S N S N S N S N

No crítica

No crítica

ces

Suspensión

No crítica

Llantas

y Caja

No crítica

otección Personal

No crítico

No crítico
 No crítico

OBSERVACIONES / HALLAZGOS
Firma

Firma

Firma

Firma

Firma
 FORMATO LISTA DE CHEQUEO VEHICULOS LIVIANOS

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL AUTOMOVIL - CAMIONETA O VANS

NOMBRE DEL OPERADOR: C.C. FECHA: HORA:
N° INTERNO O PLACA: MODELO: KILOMETRAJE: I
POLIZA CIVIL CONTRACTUAL: POLIZA CIVIL EXTRACONTRACTUAL:
LICENCIA DE CONDUCCIÓN: SEGURO OBLIGATORIO:
REV. TÉCNICOMECÁNICA: COPIA TARJETA PROPIEDAD:

2. Descripción
COMPONENTES Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6
Acondicionamiento exterior S N S N S N S N S N S
Partes exteriores en mal estado (flojas, sueltas) puerta de baúl y capo
Corrosión en chasis o elementos exteriores
Roce o interferencia entre las llantas y el guardabarros, chasis o suspensión
Fijación defectuosa con riesgo de desprendimiento en cualquiera de los elementos de la dirección
Parachoques y/o defensa en mal estado
Inexistencia o mal estado de las compuertas de cargas (platón, estaca o furgón)
Roturas, perforaciones, desacople o inexistencia del exhosto
Retrovisores rotos, en mal estado o inexistencia, fijación deficiente
Inexistencias o mal funcionamiento de los limpiaparabrisas (delanteros y/o trasero)

Acondicionamiento Interior
Asientos mal anclados o con riesgo de desprendimiento
Estado o funcionamiento deficiente de las chapas, seguros o sistemas de cierre o partura de puerta
Inexistencia o mal funcionamiento de los mecanismos de accionamiento de los vidrios
Vidrios o parabrisas que distorsionan campo visual y/o inexistentes, fisurados, u oscuros.
Inexistencia o mal funcionamiento de los cinturones de seguridad (Anclajes, broches y reata dañados
Anclajes o sistemas de broches con objetos u objetos diferentes a los metálicos
Funcionamiento del pito o bocina
No funcionamiento de las luces o indicadores del tablero de instrumentos
Inexistencia o mal funcionamiento dispositivos de velocidad y/o kilometraje
Elementos deteriorados, sueltos, o con riesgo de desprendimiento
Kit de carreteras (caja de herramientas, extintor, botiquín, conos, tacos, linterna, llanta de repuesto,

Luces
Mal estado o no funcionamiento de las luces direccionales
Mal estado o no funcionamiento de luces plenas o altas y bajas
Cantidad o mínimo de luces reglamentarias o de color diferentes a lo establecido
Mal estado o con riesgo de desprendimiento de las pastas o vidrios de luces direccionales, freno, re

Frenos y Suspensión
Carrera o movimiento de los dispositivos de accionamiento del sistema de frenado son excesiva o ins
Retorno inadecuado del pedal o dispositivos de frenado
Bomba de freno deteriorado, con fuga de líquido o con riesgo de desprendimiento
Pérdidas de líquido de frenos en los tubos, mangueras o en las conexiones
Aceite o liquido de frenos por debajo del nivel indicado
Inexistencia de dispositivos capaces de indicar limites de presión o vacío de funcionamiento de líqu
Válvulas con fugas visibles o con riesgo de desprendimiento
Descargue visible de fluido hidráulico en frenos
Fundas, cables y/o guayas deterioradas, con riesgo de desprendimiento o interferencia con otros
elementos
Mal estado de las fijaciones al chasis de los elementos de suspensión
Inexistencia de o mal estado de alguno de los amortiguadores
Mal estado o fijación defectuosas de muelles, resortes o tijeras
Fugas visibles de líquidos de los amortiguadores

Dirección
Fugas o goteo continuo visible en el sistema hidráulico de la dirección
Fijaciones defectuosas o con riesgo de desprendimiento en los elementos de la dirección

Rines y Llantas
Falta de una o mas tuercas, en cualquiera de las ruedas
Protuberancias, deformaciones, despegue o rotura en la banda de rodamiento
Deformaciones excesivas o fisuras en alguno de los rines
Profundidad de labrado (<2.0. mm o inferior a las marcas de desgaste indicadas por el fabricante)

Motor
Perdidas de aceite sin goteo continuo
Perdidas de aceite con goteo continuo
Fugas en el sistema de refrigeración
Correas de Ventilador - Mangueras, Correas y Poleas
Varilla Medidora de Aceite, Tapa Aceite, Tapa Radiador
Sistema Eléctrico (Cableado, Batería Soportes. Batería, bornes y conexiones eléctricas)
Batería suelta o con riesgo de desprendimiento

FIRMA DE QUIEN VERIFICA LA INSPECCION

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Firma
FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCION
 Firma

Firma

Firma

Firma

Firma

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FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCION
S

Día 6
OBSERVACIONES / HALLAZGOS
N
 OBSERVACIONES / HALLAZGOS
Firma
Firma
 FORMATO LISTA DE CHEQUEO VOLQ

1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA VOLQUET

NOMBRE DEL OPERADOR: C.C.
N° INTERNO O PLACA: MODELO:
POLIZA CIVIL CONTRACTUAL: POLIZA CIVIL EXTRACONTRACTUAL
LICENCIA DE CONDUCCIÓN: SEGURO OBLIGATORIO:
REV. TÉCNICOMECÁNICA: COPIA TARJETA PROPIEDAD:

2. Descripción
COMPONENTES Día 1
Acondicionamiento exterior S N
Partes exteriores en mal estado (flojas, sueltas) puerta de baúl y capo
Corrosión en chasis o elementos exteriores
Roce o interferencia entre las llantas y el guardabarros, chasis o suspensión
Fijación defectuosa con riesgo de desprendimiento en cualquiera de los elementos de la dirección
Parachoques y/o defensa en mal estado
Roturas, perforaciones, desacople o inexistencia del exhosto
Retrovisores rotos, en mal estado o inexistencia, fijación deficiente
Inexistencias o mal funcionamiento de los limpiaparabrisas
Estado de conjunto y ganchos
Terminales de la dirección
Soporte y tapa tanque de ACPM
Suspensión delantera
Suspensión trasera
Estado de Chasis
Estado de diferenciales
Guardabarros y guardapolvo
Inexistencia o deterioro de peldaños para acceso y salidada de la cabina
Kit de carreteras (caja de herramientas, extintor, botiquín, conos, tacos, linterna, llanta de
repuesto, triángulos y tacos)
Acondicionamiento Interior
Asientos mal anclados o con riesgo de desprendimiento
Estado o funcionamiento deficiente de las chapas, seguros o sistemas de cierre o partura de puerta
Inexistencia o mal funcionamiento de los mecanismos de accionamiento de los vidrios
Vidrios o parabrisas que distorsionan campo visual y/o inexistentes, fisurados, u oscuros.
Inexistencia o mal funcionamiento de los cinturones de seguridad (Anclajes, broches y reata dañados
Anclajes o sistemas de broches con objetos u objetos diferentes a los metálicos
Funcionamiento del pito o bocina
No funcionamiento de las luces o indicadores del tablero de instrumentos
Inexistencia o mal funcionamiento dispositivos de velocidad y/o kilometraje
Elementos deteriorados, sueltos, o con riesgo de desprendimiento

Luces
Mal estado o no funcionamiento de las luces direccionales
Mal estado o no funcionamiento de luces plenas o altas y bajas
Cantidad o mínimo de luces reglamentarias o de color diferentes a lo establecido
Mal estado o con riesgo de desprendimiento de las pastas o vidrios de luces direccionales, freno, re

Frenos y Suspensión
Carrera o movimiento de los dispositivos de accionamiento del sistema de frenado son excesiva o ins
Retorno inadecuado del pedal o dispositivos de frenado
Bandas de frenos, Raches, Mangueras
Compresor deteriorado o con riesgo de desprendimiento
Inexistencia de dispositivos capaces de indicar limites de presión
Funcionamiento de freno de Servicio
Funcionamiento de freno de seguridad o de emergencia

Rines y Llantas
Falta alguna de las tuercas, en cualquiera de las ruedas
Protuberancias, deformaciones, despegue o rotura en la banda de rodamiento
Deformaciones excesivas o fisuras en alguno de los rines
Profundidad de labrado (<2.0 mm o inferior a las marcas de desgaste indicadas por el fabricante)

Motor
Perdidas de aceite sin goteo continuo
Perdidas de aceite con goteo continuo
Fugas en el sistema de refrigeración
Correas de Ventilador - Mangueras, Correas y Poleas
Varilla Medidora de Aceite, Tapa Aceite, Tapa Radiador
Sistema Eléctrico (Cableado, Batería Soportes. Batería, bornes y conexiones eléctricas)
Batería suelta o con riesgo de desprendimiento
Drenado de Filtro de Combustible
Fugas de fluidos, defectos o daños

Volcó
Grapas y anclaje de chasis
Acoples
Deterioro en los sistemas neumáticos y eléctricos de acoplamiento
Estado general del volcó
Las puertas o compuertas de carga disponen de cierres adecuados para contenedores
Soporte del volcó (gato hidráulico)
Sistema de carpado (ganchos, carpa, entre otros)
Ganchos compuerta volcó
Soportes y Bujes del Volcó

FIRMA DE QUIEN VERIFICA LA INSPECCION

Firma
FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCION
CHEQUEO VOLQUETA

ERAL DE LA VOLQUETA
FECHA: HORA:
KILOMETRAJE: I F
XTRACONTRACTUAL:
GATORIO:
A PROPIEDAD:

cripción
Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6
OBSERVACIONES / HALLAZGOS
S N S N S N S N S N

miento Interior

ces

Suspensión
Llantas

tor

lcó

OBSERVACIONES / HALLAZGOS
Firma

Firma

Firma

Firma

Firma
 FORMATO LISTA DE CHEQUEO BU

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL BUS

NOMBRE DEL OPERADOR: C.C.
N° INTERNO O PLACA: MODELO:
POLIZA CIVIL CONTRACTUAL: POLIZA CIVIL EXTRACONTRACTUAL
LICENCIA DE CONDUCCIÓN: SEGURO OBLIGATORIO:
REV. TÉCNICOMECÁNICA: COPIA TARJETA PROPIEDAD:

2. Descripción
COMPONENTES Día 1
Acondicionamiento exterior S N
Partes exteriores en mal estado (flojas, sueltas) puerta de baúl y capo
Corrosión en chasis o elementos exteriores
Roce o interferencia entre las llantas y el guardabarros, chasis o suspensión
Fijación defectuosa con riesgo de desprendimiento en cualquiera de los elementos de la dirección
Parachoques y/o defensa en mal estado
Roturas, perforaciones, desacople o inexistencia del exhosto
Retrovisores rotos, en mal estado o inexistencia, fijación deficiente
Inexistencias o mal funcionamiento de los limpiaparabrisas
Estado de conjunto y ganchos
Terminales de la dirección
Suspensión delantera
Suspensión trasera
Estado de Chasis
Inexistencia o deterioro de peldaños para acceso y salidada del vehículo
Kit de carreteras (caja de herramientas, extintor, botiquín, conos, tacos, linterna, llanta de
repuesto, triángulos y tacos)
Acondicionamiento Interior
Asientos mal anclados o con riesgo de desprendimiento
Estado o funcionamiento deficiente de las chapas, seguros o sistemas de cierre o partura de puerta
Estado deficiente de las sillas o tapicería
Vidrios o parabrisas que distorsionan campo visual y/o inexistentes, fisurados, u oscuros.
Inexistencia o mal funcionamiento de los cinturones de seguridad (Anclajes, broches y reata dañados
Anclajes o sistemas de broches con objetos u objetos diferentes a los metálicos
Funcionamiento del pito o bocina
No funcionamiento de las luces o indicadores del tablero de instrumentos
Ventilador y acondicionamiento de aire
Techo y claraboyas
Inexistencia o mal funcionamiento dispositivos de control de velocidad y alarma
Existen objetos de dificultan la apertura de la puerta de salida de emergencia

Luces
Mal estado o no funcionamiento de las luces direccionales
Mal estado o no funcionamiento de luces plenas o altas y bajas
Cantidad o mínimo de luces reglamentarias o de color diferentes a lo establecido
Inexistencia o falla de luz interna
Mal estado o con riesgo de desprendimiento de las pastas o vidrios de luces direccionales, freno, re

Frenos y Suspensión
Carrera o movimiento de los dispositivos de accionamiento del sistema de frenado son excesiva o ins
Retorno inadecuado del pedal o dispositivos de frenado
Bandas de frenos, Raches, Mangueras
Compresor deteriorado o con riesgo de desprendimiento
Inexistencia de dispositivos capaces de indicar limites de presión
Presencia de fugas de aire o alivios de aire el tener accionado el freno
Funcionamiento de freno de servicio, seguridad o de emergencia

Rines y Llantas
Falta alguna de las tuercas, en cualquiera de las ruedas
Protuberancias, deformaciones, despegue o rotura en la banda de rodamiento
Deformaciones excesivas o fisuras en alguno de los rines
Profundidad de labrado (<2.0 mm o inferior a las marcas de desgaste indicadas por el fabricante)

Motor
Perdidas de aceite sin goteo continuo
Perdidas de aceite con goteo continuo
Fugas en el sistema de refrigeración
Correas de Ventilador - Mangueras, Correas y Poleas
Varilla Medidora de Aceite, Tapa Aceite, Tapa Radiador
Sistema Eléctrico (Cableado, Batería Soportes. Batería, bornes y conexiones eléctricas)
Batería suelta o con riesgo de desprendimiento
Drenado de Filtro de Combustible
Fugas de fluidos, defectos o daños

FIRMA DE QUIEN VERIFICA LA INSPECCION

Firma
FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCION
E CHEQUEO BUSES

GENERAL DEL BUS

FECHA: HORA:
KILOMETRAJE: I F
XTRACONTRACTUAL:
GATORIO:
A PROPIEDAD:

cripción
Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6
OBSERVACIONES / HALLAZGOS
S N S N S N S N S N

miento Interior

ces

Suspensión
Llantas

tor

OBSERVACIONES / HALLAZGOS
Firma

Firma

Firma

Firma

Firma
 FORMATO LISTA DE CHEQUEO VEHICUL

1. INFORMACIÓN GENERAL CAMION

NOMBRE DEL OPERADOR: C.C.
N° INTERNO O PLACA: MODELO:
POLIZA CIVIL CONTRACTUAL: POLIZA CIVIL EXTRACONTRACTUAL
LICENCIA DE CONDUCCIÓN: SEGURO OBLIGATORIO:
REV. TÉCNICOMECÁNICA: COPIA TARJETA PROPIEDAD:

2. Descripción
COMPONENTES Día 1
Acondicionamiento exterior S N
Partes exteriores en mal estado (flojas, sueltas) puerta de baúl y capo
Corrosión en chasis o elementos exteriores
Roce o interferencia entre las llantas y el guardabarros, chasis o suspensión
Fijación defectuosa con riesgo de desprendimiento en cualquiera de los elementos de la dirección
Parachoques y/o defensa en mal estado
Roturas, perforaciones, desacople o inexistencia del exhorto
Retrovisores rotos, en mal estado o inexistencia, fijación deficiente
Inexistencias o mal funcionamiento de los limpiaparabrisas
Estado de conjunto y ganchos
Terminales de la dirección
Soporte y tapa tanque de ACPM
Suspensión delantera
Suspensión trasera
Holgura o riesgo de desprendimiento de llanta de repuesto
Las puertas o compuertas de carga disponen de cierres adecuados
Guardabarros y guardapolvo
Inexistencia o deterioro de peldaños para acceso y salidada de la cabina
Kit de carreteras (caja de herramientas, extintor, botiquín, conos, tacos, linterna, llanta de
repuesto, triángulos y tacos)
Acondicionamiento Interior
Asientos mal anclados o con riesgo de desprendimiento
Estado o funcionamiento deficiente de las chapas, seguros o sistemas de cierre o partura de puerta
Inexistencia o mal funcionamiento de los mecanismos de accionamiento de los vidrios
Vidrios o parabrisas que distorsionan campo visual y/o inexistentes, fisurados, u oscuros.
Inexistencia o mal funcionamiento de los cinturones de seguridad (Anclajes, broches y reata dañados
Anclajes o sistemas de broches con objetos u objetos diferentes a los metálicos
Funcionamiento del pito o bocina
No funcionamiento de las luces o indicadores del tablero de instrumentos
Inexistencia o mal funcionamiento dispositivos de velocidad y/o kilometraje
Elementos deteriorados, sueltos, o con riesgo de desprendimiento

Luces
Mal estado o no funcionamiento de las luces direccionales
Mal estado o no funcionamiento de luces plenas o altas y bajas
Cantidad o mínimo de luces reglamentarias o de color diferentes a lo establecido
Mal estado o con riesgo de desprendimiento de las pastas o vidrios de luces direccionales, freno, re

Frenos y Suspensión
Carrera o movimiento de los dispositivos de accionamiento del sistema de frenado son excesiva o ins
Retorno inadecuado del pedal o dispositivos de frenado
Bandas de frenos, Raches, Mangueras
Compresor deteriorado o con riesgo de desprendimiento
Inexistencia de dispositivos capaces de indicar limites de presión
Funcionamiento de freno de Servicio
Funcionamiento de freno de seguridad o de emergencia

Rines y Llantas
Falta alguna de las tuercas, en cualquiera de las ruedas
Protuberancias, deformaciones, despegue o rotura en la banda de rodamiento
Deformaciones excesivas o fisuras en alguno de los rines
Profundidad de labrado (<2.0 mm o inferior a las marcas de desgaste indicadas por el fabricante)

Motor
Perdidas de aceite sin goteo continuo
Perdidas de aceite con goteo continuo
Fugas en el sistema de refrigeración
Correas de Ventilador - Mangueras, Correas y Poleas
Varilla Medidora de Aceite, Tapa Aceite, Tapa Radiador
Sistema Eléctrico (Cableado, Batería Soportes. Batería, bornes y conexiones eléctricas)
Batería suelta o con riesgo de desprendimiento
Drenado de Filtro de Combustible
Fugas de fluidos, defectos o daños

FIRMA DE QUIEN VERIFICA LA INSPECCION

Firma
FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCION
QUEO VEHICULO RIGIDO

GENERAL CAMION
FECHA: HORA:
KILOMETRAJE: I F
XTRACONTRACTUAL:
GATORIO:
A PROPIEDAD:

cripción
Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6
OBSERVACIONES / HALLAZGOS
S N S N S N S N S N

miento Interior

ces

Suspensión
Llantas

tor

OBSERVACIONES / HALLAZGOS
Firma

Firma

Firma

Firma

Firma
 FORMATO LISTA DE CHEQUEO VEHICULOS A

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL TRACTOCAM

NOMBRE DEL OPERADOR: C.C.
N° INTERNO: N° PLACA:
N° PLACA TRAILER: MODELO:
POLIZA CIVIL CONTRACTUAL: POLIZA CIVIL EXTRACONTRACTUAL
LICENCIA DE CONDUCCIÓN: SEGURO OBLIGATORIO:
REV. TÉCNICOMECÁNICA: COPIA TARJETA PROPIEDAD:

2. Descripción
COMPONENTES Día 1
Acondicionamiento exterior S N
Partes exteriores en mal estado (flojas, sueltas) puerta de baúl y capo
Corrosión en chasis o elementos exteriores
Roce o interferencia entre las llantas y el guardabarros, chasis o suspensión
Fijación defectuosa con riesgo de desprendimiento en cualquiera de los elementos de la dirección
Inexistencia o deterioro de peldaños para acceso y salidada de la cabina
Parachoques y/o defensa en mal estado
Roturas, perforaciones, desacople o inexistencia del exhosto
Alarma de retroceso
Retrovisores rotos, en mal estado o inexistencia, fijación deficiente (incluye ojo de pescado y
espejo en suspensión (Punto ciego)
Inexistencias o mal funcionamiento de los limpiaparabrisas (delanteros y/o trasero)

Acondicionamiento Interior
Estado de la silla y Apoya cabezas
Estado o funcionamiento deficiente de las chapas, seguros o sistemas de cierre o partura de puerta
Inexistencia o mal funcionamiento de los mecanismos de accionamiento de los vidrios
Sistema de encendido y apagado del motor
Vidrios o parabrisas que distorsionan campo visual y/o inexistentes, fisurados, u oscuros.
Inexistencia o mal funcionamiento de los cinturones de seguridad (Anclajes, broches y reata dañados
Anclajes o sistemas de broches con objetos u objetos diferentes a los metálicos
Funcionamiento del pito o bocina
No funcionamiento de las luces o indicadores del tablero de instrumentos
Inexistencia o mal funcionamiento dispositivos de velocidad y/o kilometraje
Elementos deteriorados, sueltos, o con riesgo de desprendimiento
Kit de carreteras (caja de herramientas, extintor, botiquín, conos, tacos, linterna, llanta de repuesto,

Luces
Mal estado o no funcionamiento de las luces direccionales
Mal estado o no funcionamiento de luces plenas o altas y bajas
Cantidad o mínimo de luces reglamentarias o de color diferentes a lo establecido
Mal estado o con riesgo de desprendimiento de las pastas o vidrios de luces direccionales, freno, re

Frenos y Suspensión
Carrera o movimiento de los dispositivos de accionamiento del sistema de frenado son excesiva o ins
Retorno inadecuado del pedal o dispositivos de frenado
Bomba de freno deteriorado, con fuga de líquido o con riesgo de desprendimiento
Pérdidas de líquido de frenos en los tubos, mangueras o en las conexiones
Aceite o liquido de frenos por debajo del nivel indicado
Inexistencia de dispositivos capaces de indicar limites de presión o vacío de funcionamiento de líqu
Válvulas con fugas visibles o con riesgo de desprendimiento
Descargue visible de fluido hidráulico en frenos
Fundas, cables y/o guayas deterioradas, con riesgo de desprendimiento o interferencia con otros
elementos
Mal estado de las fijaciones al chasis de los elementos de suspensión
Inexistencia de o mal estado de alguno de los amortiguadores
Mal estado o fijación defectuosas de muelles, resortes o tijeras
Fugas visibles de líquidos de los amortiguadores

Dirección
Fugas o goteo continuo visible en el sistema hidráulico de la dirección
Fijaciones defectuosas o con riesgo de desprendimiento en los elementos de la dirección

Rines y Llantas
Falta de una o mas tuercas, en cualquiera de las ruedas
Protuberancias, deformaciones, despegue o rotura en la banda de rodamiento
Deformaciones excesivas o fisuras en alguno de los rines
Holgura o riesgo de desprendimiento en el soporte de llanta de repuesto
Profundidad de labrado (<2.0. mm o inferior a las marcas de desgaste indicadas por el fabricante)

Motor
Perdidas de aceite sin goteo continuo
Perdidas de aceite con goteo continuo
Fugas en el sistema de refrigeración
Correas de Ventilador - Mangueras, Correas y Poleas
Varilla Medidora de Aceite, Tapa Aceite, Tapa Radiador
Sistema Eléctrico (Cableado, Batería Soportes. Batería, bornes y conexiones eléctricas)
Batería suelta o con riesgo de desprendimiento

Remolque
King Ping, Tornamesa y Quinta rueda
Cable para conectarse a línea de estática
Las puertas o compuertas de carga disponen de cierres adecuados para contenedores
Verificar conexiones eléctricas protegidas con coraza en tubo
Manqueras neumáticas y acoples del tráiler
Deterioro en los sistemas neumáticos y eléctricos de acoplamiento

FIRMA DE QUIEN VERIFICA LA INSPECCION

Firma
FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCION
O VEHICULOS ARTICULADOS

RAL DEL TRACTOCAMION

FECHA: HORA:
MARCA: N° DE EJES:
KILOMETRAJE: I F
XTRACONTRACTUAL:
GATORIO:
A PROPIEDAD:

cripción
Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6
OBSERVACIONES / HALLAZGOS
S N S N S N S N S N

miento Interior

ces

Suspensión
cción

Llantas

otor

olque

OBSERVACIONES / HALLAZGOS
Firma

Firma

Firma

Firma

Firma
 FORMATO LISTA DE CHEQUEO MONTAC

1. INFORMACIÓN GENERAL MONTACARGAS

NOMBRE DEL OPERADOR: C.C.
N° INTERNO O PLACA: MODELO:
LICENCIA DE CONDUCCIÓN: REGISTRO DE INPORTACION:

2. Descripción
COMPONENTES Día 1
Acondicionamiento exterior S N
Partes exteriores en mal estado (flojas, sueltas) puerta de baúl y capo
Corrosión en chasis o elementos exteriores
Roce o interferencia entre las llantas y el guardabarros, chasis o suspensión
Fijación defectuosa con riesgo de desprendimiento en cualquiera de los elementos de la dirección
Lámparas Luces delanteras
Roturas, perforaciones, desacople o inexistencia del exsosto
Retrovisores rotos, en mal estado o inexistencia, fijación deficiente
Alarma de reversa
Mástil elevador
Estado de las Horquilla (Uñas) - Mecanismo de elevacion
Extintor PQS de 20 Libras / Recargado / Revisado

Acondicionamiento Interior
Asiento mal anclado o con riesgo de desprendimiento
Horómetro (Funcionando, legible y dentro del rango del mantenimiento)
Inexistencia o mal funcionamiento del cinturon de seguridad (Anclajes, broches y reata dañados, suj
Funcionamiento del pito o bocina
No funcionamiento de las luces estroboscopicas
Inexistencia o mal funcionamiento dispositivos de velocidad , indicadores del tablero de
instrumentos
Tanque de combustible - Sin fugas / ajustado / con tapa original y ajustada

Luces
Mal estado o no funcionamiento de las luces direccionales
Mal estado o con riesgo de desprendimiento de las pastas o vidrios de luces direccionales, freno, r

Frenos y Suspensión
Carrera o movimiento de los dispositivos de accionamiento del sistema de frenado son excesiva o ins
Retorno inadecuado del pedal o dispositivos de frenado
Estado de las líneas hidráulicas (Líneas sin fugas y en buen estado)
Inexistencia de dispositivos capaces de indicar limites de presión del aceite hidraulico
Funcionamiento de freno de Servicio Funcionamiento de freno de seguridad o de emergencia

Rines y Llantas
Falta alguna de las tuercas, en cualquiera de las ruedas
Protuberancias, deformaciones, despegue o rotura en la banda de rodamiento - Libres de
rajaduras y sin desgaste excesivo
Deformaciones excesivas o fisuras en alguno de los rines

Motor
Botella de dirección / Nivel aceite (Sin fugas/ bien asegurado / nivel de acuerdo al fabricante)
Perdidas de aceite con goteo continuo
Niveles de aceite motor / hidráulico
Estado de las líneas hidráulicas
Varilla Medidora de Aceite, Tapa Aceite, Tapa Radiador
Sistema Eléctrico (Cableado, Batería Soportes. Batería, bornes y conexiones eléctricas)
Batería suelta o con riesgo de desprendimiento
Drenado de Filtro de Combustible
Nivel agua refrigeración / mangueras

FIRMA DE QUIEN VERIFICA LA INSPECCION

Firma
FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCION
EQUEO MONTACARGAS

ERAL MONTACARGAS
FECHA: HORA:
HOROMETRO: HRS I: HRS F:
NPORTACION:

cripción
Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6
OBSERVACIONES / HALLAZGOS
S N S N S N S N S N

miento Interior

ces

Suspensión

Llantas

tor
 OBSERVACIONES / HALLAZGOS
Firma

Firma

Firma

Firma

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