PROGRAM STUDI PROFESI FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Pengkajian :
Tanggal Pengkajian :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : No. RM :
Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Agama : Tanggal MRS :
Pendidikan : Tanggal Pengkajian :
Alamat : Sumber Informasi :

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
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2. Keluhan Utama:
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3. Riwayat penyakit sekarang:

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1
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4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
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b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

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c. Imunisasi:
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d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

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e. Obat-obat yang digunakan:

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5. Riwayat penyakit keluarga:

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Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

2
III. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian B1-B6
1. B1: Breathing – Respiratory
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Interpretasi :
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2. B2: Blood - Cardiovascular
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Interpretasi :
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3. B3: Brain - Neuro
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Interpretasi :
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4. B4: Bladder - Genitourinary
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Interpretasi :
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3
5. B5: Gastrointestinal
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Interpretasi :
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6. B6: Bone – Musculosceletal - Integument
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Interpretasi :
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Pengkajian menurut Gordon

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
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Interpretasi :
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2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
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Interpretasi :
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Biomedical sign :
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4
 Interpretasi :
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Clinical Sign :
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Interpretasi :
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Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit

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Interpretasi :
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3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
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BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi

5
 Jumlah
Warna
Bau
Karakter
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
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Balance cairan:
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Interpretasi:
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4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
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Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Oksigenasi :
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Fungsi kardiovaskuler :
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Terapi oksigen :
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 Interpretasi :
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5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi
Gangguan tidur
Keadaan bangun
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
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6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
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Fungsi dan keadaan indera :
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Interpretasi :
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7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
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Ideal diri :
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Harga diri :
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 Peran Diri :
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Identitas Diri :
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Interpretasi :
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8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
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Fungsi reproduksi
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Interpretasi :
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9. Pola peran & hubungan

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Interpretasi :
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10. Pola manajemen koping-stress

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Interpretasi :
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11. Sistem nilai & keyakinan

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 ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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Interpretasi :
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IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
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Tanda vital:
- Tekanan Darah : mm/Hg
- Nadi : X/mnt
- RR : X/mnt
- Suhu : 0C

Interpretasi :
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Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
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2. Mata
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3. Telinga
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4. Hidung
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5. Mulut
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6. Leher

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7. Dada
Jantung
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Paru
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Payudara dan Ketiak
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8. Abdomen
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9. Genetalia dan Anus
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10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
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Ekstremitas bawah
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11. Kulit dan kuku

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 Kulit
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Kuku
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12. Keadaan lokal
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V. Terapi
Tanggal : Jam :
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Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan

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VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan

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Pemeriksaan Radiologi
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Pemeriksaan Penunjang Lainnya

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……………, ….................................
Pengambil Data,

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NIM.

14
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

15
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan pencapaian

16
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

17
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA:
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
Jam:

18