You are on page 1of 1

ll

Label Pasien
FORMULIR PERMINTAAN
PEMBATASAN PENGUNJUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :_________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
No Identitas KTP : _________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya, terhadap diri sendiri
/istri/suami/anak/ayah/ibu/saudara/lainnya* ……………………………. yang bernama :
Nama Pasien : _________________________________________________
No Rekam Medik : _________________________________________________
Kamar/ Ruang Perawatan : _____________________

Dengan ini mengijinkan keluarga/pengunjung atas nama :


1…………………………………………………
2…………………………………………………
3…………………………………………………
4…………………………………………………
5…………………………………………………
Untuk mengunjungi atau menjaga pasien tersebut diatas selama mendapatkan perawatan di
rumah sakit Ibu dan Anak Pura Raharja.

Surabaya,…………………….
Pasien /Keluarga Petugas Rumah sakit

(…………………………….) (……………………….)

ADM/001/007
Rev.00/2016