MONITORING INSTALASI GIZI

RUMAH SAKIT UMUM SRI TORGAMBA

Bulan : Tahun :

No Jenis Monitoring Indikator

1. Lantai tidak licin
2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
1 Kebersihan Dapur 4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan sampah sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan
7. Rak penyimpanan bersih

1. Pengaturan penyimpanan
a. Barang yang disimpan mudah diambil dan disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan (first in first out)
c. Ada kartu stok/cek disetiap barang

Cara Penyimpanan 2. Keamanan dan Kebersihan Gudang

2 Makanan (Sanitasi a. Bebas binatang (serangga, kecoa, Tikus)
Gudang)
b. Tinggi Rak dari permukaan lantai ± 30 Cm
c. Jarak antara penyimpanan Barang paling atas dengan langit-lan
± 60 cm
d. Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm
e. Suhu ruangan 20 - 40ºC

1. Poster Kebersihan tangan

3 Fasilitas 2. APD
3. Fasilitas Kebersihan Tangan

1. Tempat Pengolahan
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat bahan makanan tertutup dan bersih
2. Tenaga Pengolah
a. Penampilah Bersih
Cara Pengolahan b. Memakai APD (Tutup Kepala, Masker, Celemek, Sarung Tanga
4
Makanan
plastik/Penjepit) saat menjamah makanan

Komite PPI RSU Sri Pamela

 Cara Pengolahan
4
Makanan

c. Berkuku Pendek
d. Tidak memakai perhiasan ditangan
3. Proses Pengolahan
a. Cara pengolahan makanan bersih
b. Bahan makanan yang diolah sesuai jenis dan spesifikasi
c. Peralatan pengolahan makanan tidak dicampur adukkan
cara penggunaannya

1. Alur Pengangkutan makanan

Pengangkutan
5 2. Alat pengangkutan makanan bersih
Makanan
3. Makanan Ddibawa dala kondisi tertutup
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai Suhu
Penyimpanan 3. Isi Pendingin Tidak Penuh, rapi, dan tidak sering dibuka
6
Dingin dan ditutup
4. Ada Form Pengontrol suhu
5. Formulir di isi secara Rutin

1. Kebersihan alat penyajian baik

Cara Penyajian 2. Kenampilan petugas bersih
7.
makanan 3. Kelayanan ramah, sopan, menghormati
4. Teknik penyajian baik

Keterangan : Beri tanda (√) jika Ya

Beri tanda (X) jika Tidak

Hasil Audit : YA
X 100 = ……………%
YA + TIDAK

Petugas Supervisi

Komite PPI RSU Sri Pamela

Leni Mandasari, S.Kep, Ns

Komite PPI RSU Sri Pamela

MBA

Ya Tidak Ket

Komite PPI RSU Sri Pamela

upervisi

Komite PPI RSU Sri Pamela

ri, S.Kep, Ns

Komite PPI RSU Sri Pamela