ap SINDROME DA ANGUSTIA RESPIRATORIA AGUDA (Os médicos acham que fazem muito por um paciente quando dao um nome & doenca que ele tem. Immanuel Kant Acondigao descrita neste capitulo teve varios nomes ao longo dos anos, in- cluindo pulmao de choque, pulmao de Da Nang (da guerra do Vietam), sin- drome do pulmao rigido, edema pulmonar por extravazamento capilar, edema pulmonar nao cardiogénico, sindrome de angustia respiratoria do adulto, lesdo pulmonar aguda e, mais recentemente, sindrome da angiistia res- piratéria aguda, ou SARA. Nenhum desses nomes fornece qualquer informa- 40 titil sobre a condigao, que é uma lesao pulmonar inflamatéria difusa, e uma das principais causas de insuficiéncia respiratéria aguda nos tempos modernos (1). PATOGENESE O primeiro relato clinico de SARA surgiu em 1967 (2) ¢ incluiu 12 pacien- tes com infiltrados difusos no raio X de térax e hipoxemia refrataria. Sete pacientes morreram, e os achados de necropsia revelaram infiltragao densa dos pulmées com um exsudato inflamatério. Nao havia evidéncia de infec 40, 0 que indicou que a SARA é uma lesao pulmonar inflamatéria aguda. Lesao inflamatoria A consolidacao pulmonar na SARA parece ser originaria de uma ativagao de neutréfilos circulantes (3). Isso leva a uma sequestracao dos neutrofilos na microcirculagao pulmonar, em que os neutrofilos aderem ao endotélio vascular e se movem entre as células endoteliais (por diapedese) para dentro428 Paul L. Marino do parénquima pulmonar. Os neutrofilos, entdo, liberam o contetido dos seus granulos citoplasmiticos (isto é, as enzimas proteoliticas e metabilitos téxicos do oxigénio). O dano subsequente as paredes capilares leva a uma exsudagao de liquido rico em proteinas, eritrécitos e plaquetas para o parén- quima pulmonar. O exsudato celular e proteindceo eventualmente enche ¢ oblitera os espacos aéreos distais, como mostrado na Figura 23.1. O exsudato inflamatério contém fibrina, e a inflamagao progressiva resulta em acimulo de fibrina, que pode levar a remodelamento estrutural e a fibrose pulmonar (similar ao processo que ocorre na cicatrizacao de ferimentos). A fonte de fi- brina é um estado pré-coagulante desencadeado pela liberacao de fator teci- dual dos pulmées (4). Condigées predisponentes ASARA nao é um distirbio primario, mas sim uma consequéncia de uma va- riedade de condigGes infecciosas e nao infecciosas. As condigdes comuns que predispem a SARA estao listadas na Tabela 23.1. As mais comuns sao a pneu- monia e as “sindromes sépticas” (ou seja, bacteriemia, sepse grave e choque séptico) (1, 5). Uma caracteristica compartilhada por muitas dessas condigdes & a capacidade de desencadear uma resposta inflamatoria sistémica, que envolve a ativagao dos neutréfilos, o principal evento deflagrador na SARA. FIGURA 23.1 Imagem microscépica de um pulmao normal e de um pulmao em estagios avanga- dos de SARA, que mostra uma densa infiltragio de leucécitos e material proteinaceo que preen- che e oblitera a arquitetura normal dos pulmées. SARA, sindrome da anguistia respiratéria aguda, (Esta imagem pode ser vista em cores no Apéndice 4, pagina 979.) Ha Relacionada a infeceao Nao infecciosa Poumonia Aspiragao géstrica Bacteriomia Transfusao sanguinea ‘Sepse grave ‘Trauma multissistémioo Choque séptico Panoreatite Superdose de medicamentos COutras fontes de SARA incluem queimaduras, derivagao cardiopulmonar, contustio pulmonar, sindrome d ‘osa, lesao inalatéria @ toxicidade pulmonar pelo oxigénio,Compéndiode UTI 429 CARACTERISTICAS CLINICAS As caracteristicas clinicas de SARA estado listadas na Tabela 23.2. As caracte- risticas principais incluem a instalacao aguda, a hipoxemia grave e os infil- trados pulmonares bilaterais sem evidéncia de insuficiéncia cardiaca esquer- da ou sobrecarga de volume. Os sinais mais precoces de SARA sao 0 apa- recimento suibito de hipoxemia e sinais de sofrimento respiratério (p. ex., dispneia, taquipneia). O raio X de térax pode nao ser revelador nas primei- ras horas da doenga. Contudo, dentro de 24 horas, 0 raio X de térax comesa a revelar infiltrados pulmonares bilaterais. A hipoxemia progressiva reque- rendo ventilacao mecanica (VM) frequentemente ocorre nas primeiras 48 ho- ras da doenga. Problemas diagnésticos Apesar de mais de 40 anos de experiéncia clinica com SARA, ainda ha alguma incerteza sobre as caracteristicas que definem essa condicao. Em 1994, uma conferéncia de consenso com especialistas publicou um conjun- to de critérios diagnésticos de SARA e uma entidade clinica conhecida co- mo lesao pulmonar aguda (LPA) (6). Esses critérios incluiram: (a) PaQz/FiO2 < 200 mmtig para SARA. (b) PaO2/FiO2 < 300 mmHg para LPA e (c) uma pressao de cunha da artéria pulmonar (PAWP, do inglés pulmonar artery wedge pressure) < 18 mmHg (para excluir insuficiéncia cardiaca esquerda). Em 2012, uma forca tarefa da Europa publicou um conjunto de critérios re- visados para o diagnéstico de SARA (7) que incluiu as seguintes alteracdes: (a) LPA foi eliminada como uma entidade clinica, e a PaO,/FiO, para SARA foi determinada em < 300 mmHg, (b) foi acrescentada uma exigéncia de que a determinacao da PaO,/FiOz deveria ser conduzida com uma pressao posi- tiva ao final da expiracao (PEEP) de 5 cm de Hz0 e (c) a medida da pressdo capilar foi climinada (devido ao menor uso de cateteres de artéria pulmo- nar [CAP}). Esses critérios revisados so conhecidos como critérios de Berlim ¢ sao combinados com os critérios diagnésticos originais para SARA na Ta- bela 23.2. Nao esta incluida a exigéncia de um nivel-padrao de PEEP duran- te a determinacao de PaO2/FiO2 porque a PEEP requer VM, e 0 diagnéstico de SARA pode ocorrer durante respiragao espontanea. CEC ee 1. Instalag&o aguda 2._Infitrados bilaterais no raio X de térax frontal 3, PaO,/FiOs < 300 mmHg? 4, Sem evidéncia de insuficiénoia cardiaca esquerda ou sobrecarga de liquidos 5. Presenga de uma condicao predisponente * Igeo dlfere das detinigbes iniclals de SARA, que exiglam uma PaO./FIO, < 200 mmHg para o dlagnéstico de SARA (6). Ver texto para mais explicagbes. PaOs, pressdo parcial arterial de oxigénlo; FiOs,frapao inspirada de oxigénio. Da Refe- rencla 7