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Table ronde

Convulsions néonatales

Approches thérapeutiques
des convulsions néonatales
E. Salibaa, b, *, G. Favraisa, b
aService de réanimation pédiatrique et néonatologie, CHU de Tours,

Hôpital Clocheville, 49, boulevard Béranger, 37000 Tours, France


bINSERM U 930 – Université François Rabelais, Tours, France

L
a survenue de convulsions néonatales est beaucoup plus inhibiteur, exerce paradoxalement une action excitatrice [2]. Dans
fréquente chez le nouveau-né qu’à toute autre période de la le cerveau néonatal, le GABA est initialement excitateur à cause de
vie. L’incidence des crises est estimée entre 1 à 5 % pendant la concentration accrue de chlore dans les neurones immatures en
le premier mois de vie. Elle est plus élevée chez le nouveau-né comparaison aux neurones plus matures. La fonction du récepteur
prématuré de moins de 30 SA [1]. La majorité des convulsions néo- GABA se modifie aussi au cours du développement de par sa confi-
natales sont déclenchées par une étiologie sous-jacente. Dans la guration. Ce qui explique que souvent en clinique, les convulsions
majorité des cas, la morbidité observée au décours de convulsions néonatales répondent moins bien à l’action des médicaments.
néonatale est secondaire à l’étiologie sous-jacente. Des données
expérimentales et humaines ont souligné les effets aggravants des
convulsions elles-mêmes sur les lésions cérébrales sous-jacentes. Il 2. Les antiépileptiques (AE) utilisés pendant
est plus difficile de confirmer les effets potentiellement délétères la période néonatale (tableau 1)
des convulsions sur un cerveau normal. Plusieurs ont suggéré que
les convulsions néonatales étaient souvent réfractaires aux médi- 2.1. Les antiépileptiques de première ligne
caments anticonvulsivants conventionnels qui, par ailleurs, pou-
vaient avoir des effets délétères sur le cerveau en développement. Le phénobarbital reste le médicament le plus utilisé en première
intention comme le montrent les enquêtes récentes euro-
péennes et américaines. Peu d’études contrôlées randomisées
1. Physiopathologie ont testé l’efficacité du phénobarbital. Painter et al., ont comparé
des convulsions néonatales l’efficacité de 2 AE, le phénobarbital et la phénytoïne. Utilisés en
première intention, aucun de ces 2 AE n’a montré une efficacité
La période néonatale est une période d’intense synaptogenèse dans l’arrêt des crises qui dépasse les 50 % [3].
qui dépend essentiellement de l’activité excitatrice du cerveau. Le
glutamate est le principal neurotransmetteur excitateur du système 2.2. Les antiépileptiques de deuxième intention
nerveux central, le GABA étant le principal neurotransmetteur
inhibiteur. Il est actuellement admis que la régulation de ces neuro- La phénytoïne reste l’AE le plus utilisé en seconde intention en
transmetteurs dépend essentiellement du stage de développement. France malgré une efficacité médiocre et similaire à celle du
phénobarbital. Les benzodiazépines peuvent être utilisées en
1.1. État d’hyperexcitabilité du cerveau néonatal seconde intention lors des crises réfractaires au phénobarbital ou
phénytoïne, tout en sachant qu’il existe peu d’études scientifiques
Une susceptibilité accrue du cerveau aux convulsions à ce stade sur l’efficacité de ces AE chez le nouveau-né. Le midazolam est le
du développement est secondaire à un état d’hyperexcitabilité plus souvent utilisé en seconde intention en Europe. En France,
caractérisé par une densité synaptique élevée avec surexpression le choix se porte le plus souvent sur le clonazepam. La lidocaïne
des synapses excitatrices. est souvent utilisée en seconde/troisième intention dans certains
pays Européens. Le risque d’arythmies cardiaques secondaires à la
1.2. Diminution des effets inhibiteurs lidocaïne est accru en cas d’association à la phénytoïne.
du cerveau néonatal
2.3. La vitaminothérapie
L’expression et la fonction du récepteur inhibiteur GABA-A sont aussi
modulées au cours du développement. Au cours de la période néo- En cas de crise réfractaire aux AE ou de suspicion d’une mala-
natale, le GABA, qui, chez l’adulte, est le principal neurotransmetteur die métabolique congénitale, un test thérapeutique avec de
la vitamine B6 (Bécilan® 50-100  mg/IVL), de l’acide folinique
(Lederfolione© 10 mg/24 h per os) et de la biotine (Biotine® 10-
*Auteur correspondant.
e-mail : saliba@med.univ-tours.fr 50 mg/24 h per os) doit être réalisé [4].

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Archives de Pédiatrie 2012;19:207-208
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E. Saliba, et al. Archives de Pédiatrie 2012;19:207-208

Tableau I
Principaux antiépileptiques utilisés en période néonatale.

Médicament Dose de charge Deuxième dose de charge Dose d’entretien

Phénobarbital (Gardénal®) 20 mg/kg IV 20 minutes 10 mg/kg 2,2-5 mg/kg/24 h

Phénytoïne (Dilantin®) 15-20 mg/kg IV 30 minutes Non recommandée 3-4 mg/kg/12 h

Fosphenytoïne* (Prodilantin®) 15-20 mg/kg IV 10 minutes 4-8 mg/kg/24 h

Midazolam (Hypnovel®) 150 μg/kg IV 5 minutes 60-300 μg/kg/h

Clonazépam (Rivotril®) 0,1 mg/kg IVL 0,01 mg/kg, 3-5 doses

Lorazépam 0,5-0,1 mg/kg IVL

Lidocaine* 2 mg/kg IV 10 minutes 6 mg/kg/h pour 6 h


Puis 4 mg/kg/h pour 12 heures
Puis 2 mg/kg/h pour 12 heures

*La phénytoïne ne doit pas être utilisée avec la lidocaïne.

3. Les effets neurotoxiques Certaines causes à l’origine des convulsions sont traitables par
des antiépileptiques conventionnels elles-mêmes et doivent être systématiquement recherchées. Ce
sont essentiellement les causes métaboliques et infectieuses.
Une dimension supplémentaire doit être considérée dans l’uti- Lorsqu’il n’existe pas de traitement spécifique étiologique et que
lisation des AE conventionnels et concerne le risque d’induction les convulsions se poursuivent ou se répètent (≥  1 convulsion
de lésions cérébrales en addition de celles provoquées par les clinique de 5 minutes par heure ou si ≥ 2 convulsions électriques
convulsions elles-mêmes. Plusieurs effets délétères neurolo- sur un enregistrement de 3  heures), les médicaments antiépi-
giques ont été décrits avec le phénobarbital et la phénytoïne : leptiques doivent alors être utilisés. En effet, il est actuellement
inhibition de la croissance cérébrale et des troubles cognitifs et bien établi que des convulsions fréquentes et répétées peuvent
du comportement qui peuvent persister jusqu’à l’âge adulte. causer des lésions cérébrales additionnelles. Dans tous les cas,
Des lésions neuro-dégénératives ont été décrites expérimentale- les unités de soins doivent disposer d’un protocole écrit de prise
ment avec des posologies d’AE pouvant être utilisées en clinique. en charge des convulsions afin d’éviter les polythérapies et les
Des lésions apoptotiques ont été observées avec le phénobarbi- escalades thérapeutiques qui sont délétères.
tal, la phénytoïne, le diazépam, et le clonazépam [5].

6. Quand arrêter les antiépileptiques ?


4. Vers de nouveaux antiépileptiques ?
Le manque d’études contrôlées randomisées dans ce domaine
De nouvelles molécules, dépourvues de neurotoxicité chez l’animal, rend difficile la formulation de recommandations basées sur les
pourraient trouver leur place dans l’arsenal thérapeutique des AE faits. La plupart des auteurs admettent (avis d’experts) qu’une
utilisés en néonatologie. Le lévétiracetam fait l’objet de plusieurs fois les crises arrêtées, la durée du traitement doit être la plus
études de pharmacocinétique et de sécurité. Il agirait en inhibant courte possible (à la sortie de l’hospitalisation ou après 6 à 12
l’hyper-synchronisation des décharges excitatrices neuronales. semaines en cas de lésions cérébrales sévères associées). La
Le topiramate possède un large spectre d’effets antiépileptiques. récidive des crises après l’arrêt des AE doit faire envisager l’utili-
Il possède par ailleurs des effets neuroprotecteurs bien démon- sation d’un traitement plus approprié.
trés dans les modèles animaux d’anoxo-ischémie cérébrale.
Le bumétanide est un diurétique de l’anse. Son utilisation en
adjonction au phénobarbital dans les convulsions néonatales est Références
actuellement en cours d’étude.
[1] Saliba RM, Annegers JF, Walker DK, et al. Incidence of neonatal
seizures in Harris County, Texas. Am J Epidemiol 1999;150:763-9.
5. Approche pratique [2] Ben-Ari Y, Cherubini E, Corradetti R, et al. Giant synaptic potentials in
immature rat CA3 hippocampal neurons. J Physiol 1989;416:303-25.
des convulsions néonatales [3] Painter MJ, Scher MS, Stein AD, et al. Phenobarbital compared
with phenytoin for the treatment of neonatal seizures. N Engl J
Il est important de faire la preuve de l’origine épileptique des Med 1999;341:485-9.
mouvements anormaux en ayant recours à des EEG. Dans les [4] Bahi-Buisson N, Mention K, Léger PL, et al. Epilepsies néonatales
cas où le nouveau-né a un examen neurologique inter critique et erreurs innées du métabolisme. Arch Pediatr 2006;13:284-92.
normal, et chez qui les crises convulsives sont de brèves durées [5] Bittigau P, Sifringer M, Genz K, et al. Antiepileptic drugs and
et peu fréquentes, il n’est pas nécessaire d’avoir recours systéma- apoptotic neurodegeneration in the developing brain. Proc Natl
tiquement aux AE. Acad Sci U S A 2002;99:15089-94.

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