CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGIA ORAL

Fecha: _____________________________

Yo, ________________________________________identificado (a) con ____________, documento de identidad número

________________________________, declaro:
Que el Doctor(a) _______________________________________ me ha explicado que el tratamiento odontológico que requiero es
exodoncia simple a nivel de ________________. Al respecto entiendo que:
La exodoncia es un procedimiento que consiste en la extracción de una pieza dentaria de su alveolo, bajo anestesia local, que
después de practicados los métodos diagnósticos que se han estimado precisos, se ha descartado la realización de
procedimientos de odontología conservadora, por lo que se hace imposible su conservación.
La anestesia local se utiliza para efectuar el tratamiento odontológico sin dolor. Se aplica mediante una inyección de sustancias,
que bloquean de manera reversible los impulsos nerviosos de modo tal que se interrumpe transitoriamente la sensibilidad. El
efecto de la anestesia producirá una sensación extraña en la región anestesiada, que normalmente desaparecerá
espontáneamente en dos o tres horas. La administración de la anestesia local puede provocar en algunos casos: ulceras en la
mucosa, dolor, hematoma y, algunas ocasiones limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, sensación de mareo,
descenso de la tensión arterial, sincope, y en casos menos frecuentes fibrilación ventricular. Entiendo que se puede presentar
algún tipo de reacción alérgica o hipersensibilidad a la anestesia local, que se manifiesta con urticaria, dermatitis de contacto,
asma y edema angioneurotico, que en casos extremos pueden requerir tratamiento de emergencia. De igual manera se puede
presentar alteraciones sensibles o motoras como anestesias como anestesias, parestesias, hiperestesias o alteración del
movimiento o función muscular. Todo acto que requiera el uso de anestesias local puede ocasionar potencialmente distintas
complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como
quirúrgicos, sobre todos en personas con alguna condición o enfermedad sistémica como las siguientes: diabetes, hipertensión,
anemia, edad avanzada, obesidad.
Se ha informado que a pesar de haber tomado todas las medidas que se han considerado precisas, puede producirse un proceso
infeccioso, una hemorragia profusa, la rotura de la corona del diente, laceraciones en las mucosas, desplazamiento de la raíz al
seno maxilar o a otras estructuras, luxación de la articulación temporomandibular, e incluso fractura del maxilar, que no
dependen de la correcta realización de la intervención, sino que son imprevisibles y el odontólogo tomara las medidas precisas.
Se me ha explicado que estas intervenciones pueden producir procesos edematosos, inflamaciones, hematomas, dolor,
laceración de la mucosa. Por su proximidad, e independientemente de la técnica empleada y de su correcta realización, puede
resultar lesionada alguna otra estructura, como el nervio dentario inferior o sus ramas terminales, o el nervio lingual, lo que
implica el adormecimiento o insensibilidad en la zona del labio o mentón, que puede ser temporal o definitiva, o el seno maxilar
que podría ser causa de sinusitis. Además de las posibles complicaciones y riesgos asociados a este procedimiento, entiendo que
debo seguir y estar atento las recomendaciones que me dan en la consulta.
De acuerdo a las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el Doctor que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Entiendo que el tratamiento
puede prolongarse por más tiempo, durante el cual deberé visitar al odontólogo periódicamente según la programación de las
citas, y sobre todo, durante y después del mismo, deberé cuidar la higiene oral mediante las recomendaciones y técnicas que se
me han indicado. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento, y en tales condiciones, doy mi consentimiento para que el profesional asignado me realice el tratamiento propuesto.

Firma del paciente: ________________________________________

Firma y sello del Odontólogo: _______________________________

Firma del acudiente y/o responsable: __________________________