SEMIOLOGÍA DEL DOLOR:

Dolor: Es una sensación molesta y aflictiva de alguna parte del cuerpo, difícil de definir y medir, su significado
es diferente en cada persona y su respuesta puede verse influenciado por el estado de ánimo y situaciones
previas. Es benéfico y protector ya que puede ser considerado una alarma que lleve el paciente a consultar.
En caso de persistir el dolor se torna nocivo ya que da origen a enfermedades secundarias tanto físicas como
emocionales.

Es una sensación desagradable que se presenta cuando son estimuladas las terminaciones libres de las fibras
nerviosas nociceptivas, el estímulo doloroso puede ser: mecánico (espasmo o estiramiento) o químico
(isquemia e inflamación).

Los impulsos dolorosos son trasmitidos por dos clases de fibras:

Fibras A-delta Fibras C

- Son de conducción rápida que
producen sensación dolorosa
aguda, bien localizada.
- Se encuentran en la piel
- Son de conducción lenta que
Dolor visceral es sordo y mal localizado.
originan un dolor sordo mal
localizado. Vísceras solidas: (hígado y riñón) solo tienen
terminaciones nociceptivas en la capsula, por
- Se encuentran en vísceras esto puede haber lesiones muy grandes y no
abdominales y en los generan dolor. Cuando la capsula de estos
órganos se ve comprometida por invasión o
músculos. compresión genera dolor.

Las vías aferentes del dolor viajan por el simpático hasta llegar a la medula.

Primera moto neurona: anterior y posterior. vía espinotalamica fibras A y fibras C.

Segunda moto neurona: siempre posterior.

- El vago no lleva fibras trasmisoras de dolor.

- El peritoneo visceral: carece de fibras dolorosas, dolor es difuso, difícil de localizar, el paciente se
contorsiona y cambia frecuentemente de posición.
- El peritoneo parietal: contiene buen número de fibras dolorosas especialmente A-delta, por esto los
estímulos dolorosos se perciben más nítidos y mejor localizados, además este dolor se acentúa con
el estiramiento del peritoneo. Los pacientes procuran estar lo más quieto posible, la presión sobre el
sitio comprometido es muy dolorosa y los músculos se encuentran contractura dos. Todos los
anteriores son signos de irritación peritoneal.

1. Distensión de la víscera: dolor sordo situado sin delimitación, hacia línea media: dolor visceral.
2. Inflamación de la víscera: aparición en su segunda fase, el dolor se lateraliza hacia el lado enfermo.
3. Compromiso del peritoneo parietal: dolor acentuado y bien localizado en la región correspondiente
a la víscera afectada, con signos de irritación peritoneal.

UMBRAL DOLOROSO:

Es la apreciación del mínimo estimulo capaz de ser percibido como dolor, varia en las personas y también en
diferentes ocasiones. Se eleva cuando la atención del paciente se dirige hacia algo que le interese bastante,
puede ser modificado por hipnosis o sugestión. También lo elevan analgésicos y la epinefrina.

Circunstancias que hacen descender el umbral:

 - Cobardía
- Fenómeno de anticipación (presiente que le va doler)
- Tejido inflamado y se asienta en estructuras densas que no puedan expandirse, los vasos
congestionados presionan nervios y generan dolor pulsátil intenso.

No olvidar.

- Es una sensación cuya intensidad y reacción no siempre son confiables para determinar severidad.
- Que la intensidad del sufrimiento depende de cada paciente. Y muchas veces puede ser exagerado
llevándonos a un mal diagnóstico.
- La actitud y disposición de ánimo pueden modificar la reacción ante el dolor.
- Ancianos y pacientes estoicos tienen mayor umbral, pueden cursar con enfermedades graves
(infartos, pancreatitis) con muy poco dolor o no sentir dolor.

CIRCUITOS MODULADORES:

El más conocido es el circuito que une el hipotálamo, el mesencéfalo y el bulbo raquídeo: este circuito controla
selectivamente las neuronas medulares trasmisoras de dolor y su acción es bidireccional. Ósea que puede
disminuir o aumentar el dolor. Dado que las neuronas medulares transmisoras de dolor pueden ser activadas
por las neuronas del mencionado circuito, es entendible que se pueda generar una señal de dolor sin que
exista realmente un estímulo nocivo. Esto puede explicar que la sugestión sea capaz de modular el dolor y
que factores psicológicos contribuyan a la cronicidad del dolor (dolor psicológico). Se debe pensar si el dolor
es simulado o si hay algo más que lo aflige. Si esto ocurre la enfermedad de fondo es una psiconeurosis.

Las endorfinas tienen acciones moduladoras del dolor, son péptidos producidos por el cerebro, los cuales
actúan sobre el dolor aliviándolo, su acción farmacología es muy parecida a los opioides y de ahí su nombre a
péptidos opiáceos. Se cree que la acupuntura ayuda a liberar endorfinas y así mismo el dolor. La depleción de
endorfinas causante de dolor crónico.

Neurotransmisores como la serotonina y noradrenalina modulan el dolor, antidepresivos tricíclicos aumentan

niveles cerebrales de serotonina y ayudan con el dolor crónico.

DOLOR REFERIDO:

Las neuronas periféricas a lo largo de las cuales viajan los impulsos dolorosos reciben el nombre de
nociceptores. El cuerpo de estas neuronas está ubicado en el ganglio de la raíz posterior, los axones que parten
estos cuerpos celulares entran a la medula por la raíz posterior, para terminar en la asta posterior de la medula
donde se ponen en contacto con otras neuronas medulares. Esto explica el dolor referido o prolongado, es
decir dolor que se percibe en sitios diferentes a veces distantes de la estructura comprometida. Porque las
fibras simpáticas que conducen impulsos de dolor visceral y llegan a determinado segmento medular
comparten vías neuronales con fibras de nervios somáticos que traen impulsos de sensibilidad cutánea y
llegan al mismo segmento medular. Ambas clases de fibras hacen sinapsis con la segunda neurona sensitiva
(haz espinotalamico) y sus impulsos viajaran juntos hasta el tálamo y de allí a la corteza. Cuando los circuitos
viscerales llegan a corteza, esta interpreta el dolor como si se originara en la región cutánea de donde vienen
las fibras somáticas. La ubicación del dolor depende del segmento medular a donde confluyeron las neuronas.

Ejemplo: A los ganglios de la tercera y cuarta raíces cervicales posteriores llegan tanto las fibras aferentes que
conducen la sensibilidad de la parte central del diafragma como las que vienen de la piel del hombro; a causa
de esa convergencia de neuronas, los impulsos provenientes del centro del centro del diafragma quedan
referidos o se propagan a la región del hombro. en caso de dolor miocárdico los impulsos sensitivos que llegan
a la medula por los nervios torácicos que van de T3 a T4 activan neuronas sensitivas que reciben aferencias
provenientes de la piel de la cara interna de los brazos T1 y T2, ello explica porque el dolor cardiaco se propaga
la superficie interna de los brazos.

APECTOS PSICOLOGICOS:

- La ansiedad acentúa el dolor, lo que haga disminuir la ansiedad hace también el dolor.
- Según Raymond Adams, El dolor continuo tiene un efecto adverso sobre el sistema nervioso el
paciente experimenta fatiga, anorexia, insomnio, aumento de la irritabilidad y perdida de la
estabilidad emocional.

Otras características del dolor: hay que saber diferenciar de dolores” normales” que desaparecen de forma
misteriosa como aparecen, con dolores “anormales” que indican enfermedad. Las características que le
ayudan En esto son la localización, la propagación, el modo de inicio, la duración del dolor y atenuantes o
gravantes (ALICIA) se debe indagar acerca de diferentes características del dolor para poder tratarlo
correctamente.
DOLOR ABDOMINAL:

El dolor visceral es experimentado por el paciente hacia la línea media del abdomen, este dolor visceral es
ocasionado por la distención de las vísceras huecas y probablemente es el que se presenta en muchas
alteraciones gastrointestinales.

Cuando el paciente localiza su dolor a un lado de la línea media hay que pensar:

- Que la víscera tenga una lesión orgánica como ulceración o inflamación

- Que el estímulo sea muy severo
- Que haya compromiso de peritoneo parietal

Dolor retroesternal: Es causado por el esófago, el dolor de las enfermedades esofágicas se corresponde bien
con la localización de la lesión.

- lesiones altas: dolor en la región del manubrio

- Lesiones en la mitad del esófago. Se proyecta hacia la parte media del esternón.
- Lesiones vecinas al cardias: dolor en la región de la apófisis xifoides

El espasmo difuso del esófago ocasiona en la región anterior del tórax un dolor parecido al de la isquemia
miocárdica.

Dolor en el epigastrio (epigastralgia): este dolor se presenta en las lesiones gástricas y duodenales, en
enfermedades hepatobiliares, pancreáticas y a veces en las del colon transverso.

- Dolor duodenal tiende a ubicarse un poco a la derecha de la línea media.

- Ulcera del cuerpo del estómago se ubica hacia la izquierda.
- Lesiones vecinas del cardias hacia la apófisis xifoides.
- Las vecinas del píloro hacia el epigastrio.
- Dolor de ulcera péptica: difuso casi siempre se localiza en una zona cuya extensión no es mayor al
tamaño de una moneda, el paciente lo señala con el dedo.

Páncreas

- Lesión en cabeza del páncreas se perciben a la derecha del epigastrio.

- Del cuerpo se percibe en el centro
- De la cola se percibe hacia la izquierda

el compromiso de toda la víscera (pancreatitis) ocasiona dolor en la parte alta del abdomen, es un dolor
en banda que se propaga al dorso, cuando el dolor es muy severo el paciente no identifica si es en la
espalda o el abdomen.

Dolor en vecindades del ombligo: Debe hacer pensar en alteraciones orgánicas o funcionales del intestino
delgado, si el estímulo es muy fuerte este dolor puede extenderse a los flancos e irradiarse al dorso

Dolor en hipocondrio derecho: sugiere enfermedad del hígado, de la vesícula o de los canales biliares. No
olvidar que en enfermedades de vías biliares una molestia epigástrica puede preceder de dolor en el
hipocondrio.

Dolor en hipocondrio izquierdo: queja frecuente de pacientes que no tiene enfermedad orgánica alguna en
esos casos el dolo se atribuye a una colección de gas a presión en la parte superior del estómago o una enorme
burbuja de gas atrapada en el ángulo esplénico del colon, también puede causar dolor precordial que simula
una angina de pecho inclusive por su propagación al hombro y aun al brazo izquierdo.

También pueden ocasionar dolor enfermedades del bazo, de la cola del páncreas y de las porciones del colon
vecinas del ángulo esplénico. Las dolencias del colon no son por distención sino por espasmo o contractura
de la víscera

Dolor en fosa iliaca izquierda o cuadrante inferior izquierdo: es producido por:

- Lesiones orgánicas o trastornos funcionales de la parte inferior del colon descendente o del
sigmoides.
- Enfermedades del tracto urinario en los dos sexos, y en la mujer las enfermedades de la vejiga
proyectan su dolor a la región supra-púbica
- Las enfermedades del útero hacia el hipogastrio, pero con frecuencia se propaga al sacro
- Dolor de enfermedades rectales proyectadas hacia el sacro y solo ocasionalmente al hipogastrio.

Dolor de la fosa iliaca derecha o cuadrante inferior derecho: es producido por:

 - Enfermedades del apéndice, del ciego y del íleon terminal o de su mesenterio
- El absceso subnefritico
- La anexitis del lado derecho
- Neuralgia parietal

El dolor renal (el de la pielonefritis aguda) se suele experimentar atrás de la altura de los ángulos costeolumbar
y costovertebral, además del flanco abdominal del riñón enfermo

El dolor uretral (del cólico nefrítico) se siente generalmente en el flanco y se propaga hacia el testículo y hacia
la cara interna del muslo del lado del uréter comprometido, en la mujer se propaga hacia uno de los grandes
labios.

Carácter y severidad:

Cólico: es un dolor semejante < un calambre que aparece y desaparece de manera intermitente pero rítmica
los periodos de intenso dolor son generalmente breves (5-15 seg) seguidos de remisiones un poco largas,
estos dolores deben sugerir compromiso intestinal ya que ningún otro órgano abdominal ocasiona dolor de
esta índole

Decir cólico biliar y renal no es correcto ya que la obstrucción de los canales biliares o del uréter genera un
dolor constante y no de tipo cólico.

Pirosis: es una sensación retro esternal de ardor o quemadura que sube como una oleada pudiendo llegar
ocasionalmente a las proximidades de la faringe, esto es síntoma de esofagitis común en hernia hiatal

Intensidad de dolor agudo es más fácil de establecer que el crónico por la intervención de los llamados
moduladores del dolor. Dolor fuerte indica enfermedad orgánica dolor moderado más común en trastornos
funcionales.

Cronología y correlaciones:

La cronología de los episodios dolorosos es muy importante para dar con un buen diagnóstico por eso, una de
las primeras cosas que hay que establecer es si hay relación del dolor con la ingestión de comida, y en caso de
ser positivo, definir si es precoz (1-2horas después de la comida) o tardío (2-4 horas después) el dolor tardío
(dolor del hambre) es característico de la ulcera duodenal, generalmente se alivia con la ingesta de comida y
antiácidos.

Dolor de ulcera gástrica o duodenal aparece diariamente en un horario bastante fijo, denominado ritmo diario
de dolor ulceroso

Recurrencia y periodicidad:

Uno de los rasgos más característicos de la ulcera péptica es que ella presenta recaídas que se miden por
semanas y remisiones que se extiende por meses o años, a esto se le conoce como periodicidad la cual no
debe ser confundida con el ritmo diario.

Si n paciente sufre epigastralgia con este carácter de periodicidad y si durante recaídas informa que el dolor
es postprandial tardío y que se alivia con la ingesta de alimentos se dice que el paciente tiene un síndrome
ulceroso, máxime si la epigastralgia la despierta a media noche y si está ausente en ayunas.

Factores agravantes y atenuantes:

Poner en claro la presencia de estos factores constituye una de las claves más útiles para orientar el
diagnostico. Los antiácidos son muy eficaces para aliviar la pirosis; si esta no se le alivia con medicación se
debe excluir la presencia de esofagitis. También alivian el dolor en la ulcera péptica si es duodenal, también
se alivia el dolor con ingesta de alimentos.

Los dolores de las enfermedades pancreáticas con frecuencia se intensifican después de comer

DOLOR TORÁCICO:

Es especialmente localizado en el pecho, puede ser manifestación de enfermedad grave o también debido a
dolencias triviales que, sin embargo, generan preocupación en el paciente; es importante el interrogatorio
para orientar el diagnóstico. Para esto, el médico debe conocer las limitaciones y dificultades que de
interpretación de estas exploraciones.

Muchas veces el cuadro clínico se presenta de manera atípica, algunos pacientes tienden a subestimar y otros
a exagerar sus molestias.
Dentro de las pruebas paraclínicas que se emplean para el estudio del dolor torácico hay algunas que son
bastante costosas y otras pueden conllevar riesgos, por eso hay que tener cuidado al indicarlas.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:

Dolor por isquemia del miocardio: Se da ese nombre a la disminución de la perfusión sanguínea a las paredes
de los ventrículos, lo que da como resultado una reducción del suministro de oxígeno al tejido. Si la isquemia
es transitoria, se produce el cuadro clínico denominado “angina de pecho”. A medida que la isquemia aumenta
o persiste van apareciendo cuadros de gravedad creciente que puede llegar a necrosis del miocardio a la cual
se le da el nombre de “infarto miocárdico”. La causa más frecuente de isquemia es la obstrucción parcial o
completa de las arterias coronarias con consecuencia de ateromatosis. Sin embargo, existen otras causas,
menos frecuentes de disminución de la perfusión coronaria tales como la arteritis, el espasmo coronario, la
obstrucción del ostium de las coronarias, la valvulopatía aortica (estenosis) y la cardiopatía hipertrófica.

Angina de pecho: Es un síndrome caracterizado por dolor torácico transitorio debido a un desequilibrio entre
la demanda de oxígeno del miocardio y el aporte de este elemento a las coronarias en la fase inicial, el
desequilibrio aparece como consecuencia de un esfuerzo o emoción. El corazón entra en taquicardia lo que
hace aumentar sus demandas de oxígeno. A medida que la ateromatosis progresa el dolor va apareciendo con
cantidades cada vez menores de esfuerzo hasta que puede presentarse en reposo.

La mayoría de las veces el dolor es descrito como una sensación de opresión o constricción en la mitad del
pecho. Los pacientes dicen “como si alguien se me hubiera sentado sobre el pecho”. Cuando el paciente usa
el término asfixia, puede determinarse como una disnea de esfuerzo y puede confundirse con angina de
pecho.

El médico debe orientar el interrogatorio con preguntas no sugestivas para diferenciar el diagnóstico.

El dolor de Angina de Pecho es de corta duración, cuando se da por esfuerzo se prolonga por 2 ó 3 minutos
después de la actividad, cuando es debido a una fuerte emoción puede prolongarse unos minutos más. En
algunas ocasiones el dolor se presenta en reposo, conocida como angina de reposo.

Localización: Es retro esternal ocasionalmente precordial o epigástrico, se irradia con frecuencia al hombro y
al brazo izquierdo, pero también puede irradiarse al hombro derecho y aún hacía la nuca o hacía la espalda.
Se debe observar la manera como el paciente señala la localización del dolor, si señala la región esternal
colocando sobre ella uno o ambos puños apretados (signo de Levine) es muy probable que se trate de una
angina de pecho; en cambio, si señala con el dedo, es muy probable que se trate de un dolor de tipo emocional.

Otro criterio para diagnosticar angina de pecho es que el dolor se alivie con la administración sublingual de
nitroglicerina o que ésta aumente la tolerancia al esfuerzo.

Si la obstrucción coronaria progresa, los síntomas son más severos, ocasionando la angina inestable. El dolor
se acentúa, se hace más frecuente y es desencadenado por un menor grado de esfuerzo, responde menos a
la nitroglicerina y también puede presentarse en reposo y aún durante el sueño.

Infarto del miocardio: El dolor es más severo y prolongado que el de la angina de pecho; sin embargo, hay
casos en los que el dolor es moderado o inclusive no se presenta dolor. En estos casos de dolor leve o
moderado se dificulta distinguir entre un infarto de miocardio y una angina de reposo. Todo lo retro esternal
que se prolongue por más de 20 minutos que no mejore con la nitroglicerina, debe ser considerado infarto de
miocardio. Con cierta frecuencia se acompaña de nauseas, vómito, ortoornea y presencia de estertores
alveolares bilaterales como consecuencia de edema pulmonar. Además, se presentan síntomas del SNA como
palidez, diaforesis, taquicardia y ocasionalmente bradicardia.

Durante las primeras horas, el paciente puede tener riesgos de aparición arritmias peligrosas. Si el infarto es
extenso puede tener riesgo de ocasional shock cardiogénico por disminución de la presión arterial.

En pacientes ancianos y diabéticos puede no presentar dolor y el cuadro se verá caracterizado por disnea
aguda, arritmia severa, una caída repentina de la tensión arterial o por episodio de edema pulmonar.

En cuanto al examen físico, en un infarto del miocardio, diremos que puede ser completamente normal.
Pueden auscultarse extrasístoles o pueden hacer su aparición en un tercero o cuarto ruido o un soplo
telesistólico en el ápex.

Isquemia producida por otras entidades:

Además de la ateromatosis coronaria hay otras causas mucho menos frecuentes de isquemia miocárdica como
son las arteritis, la estenosis aortica, la obstrucción del ostium coronario y las cardiomiopatías, en estas últimas
la isquemia se debe a desproporción entre la masa miocardio de un corazón agrandado y el riego coronario.
El dolor es similar a la angina de pecho.

Aneurisma disecante de la aorta:

Es también conocida como disección aórtica. El dolor tiene una localización similar a la de la angina de pecho,
pero es de mayor intensidad, tiene una característica especial y es que alcanza su máxima intensidad, casi de
inmediato. El paciente lo expresa diciendo que ha sentido un desgarro. El dolor se propaga a diferentes sitios:
cuello, espalda, flancos o piernas, según sea la localización de la disección y según sean las arterías hacía donde
ella se haya extendido. Cuando la disección se extiende a las carótidas, se ve comprometida la circulación
cerebral pudiendo entonces presentarse sincopes o cuadros neurológicos.

Pericarditis:

El pericardio es insensible al dolor excepto en su porción inferior donde está en contacto con el diafragma
quien tiene vías sensitivas conducidas por el nervio frénico. Las pericarditis no infecciosas no generan dolor
(urémica, lupica y metastasica tumoral), se acompañan de dolor mínimo.

El dolor que acompaña las pericarditis infecciosas (bacterianas o virales) se debe a irritación de la pleura
parietal, que se acentúa con el movimiento inspiratorio, la tos o la ingesta de alimentos por su proximidad
con el esófago. El dolor de la pericarditis puede ser retro esternal o de la región precordial que se acentúa en
la posición de cubito dorsal y se alivia en la posición de pies o cuando el paciente inclina su tronco hacia
adelante. El dolor se puede irradiar hacia los hombros, el cuello y hacia la región superior de la espalda por su
cercanía con el diafragma.

ENFERMEDADES PLEUROPULMONARES:

Trombo embolismo pulmonar (TEP): Es causado por la obstrucción y adherencias dentro de las ramas de la
arteria pulmonar, de émbolos casi siempre provenientes de trombos venosos formados en miembros
inferiores. Si uno o varios émbolos se implantan en los grandes troncos de la arteria pulmonar y los ocluyen
se denomina TEP masivo, si la oclusión es pequeña y solo se compromete una parte del pulmón, se conoce
como infarto pulmonar.

TEP masivo: dolor opresivo retro esternal indiferenciable del dolor del infarto miocárdico, se identifica cuando
el dolor torácico se acompaña de marcada disnea y cianosis, puede conducir a shock y muerte.

Infarto pulmonar:

síntomas: dolor de costado tipo pleurítico, tos con esputo hemoptoico, taquicardia, disnea, cianosis, fiebre (a
veces)

al examen físico: área de estertores alveolares y/o síndrome de condensación pulmonar con frote pleural o
signos de derrame pleural.

Pleuresía: estados inflamatorios de la pleura, puede ser seca o con derrame.

Seca: también llamada fibrinosa, generalmente secundaria a TBC, neumonía o infarto. Acompañado de dolor
de costado de tipo pleurítico o exacerbado con los movimientos respiratorios o con la tos.

Derrame: es precedida de una pleuresía seca; a veces no, e tal caso puede que no haya dolor de costado, si el
líquido se ha acumulado rápidamente la disnea puede ser muy prolongada. Es usual presencia de fiebre.

Neumotórax: acumulación de aire en la cavidad pleural, sus causas pueden ser una herida penetrante del
tórax o la ruptura espontanea de la superficie pulmonar, al examen físico se encuentra timpanismo a la
percusión, abolición de las vibraciones vocales y silencio respiratorio. En casos severos hay cianosis.

ENFERMEDADES GASTROESOFAGICAS:

Espasmo esofágico difuso: es la que produce el dolor más parecido a la cardiopatía isquémica, dolor
constrictivo, retro esternal irradiado con frecuencia a uno o ambos brazos y que mejora con la administración
de nitroglicerina. Se puede pensar en origen esofágico cuando hay odinofagia, disfagia y regurgitación del
contenido gástrico.

Esofagitis por reflujo: se presenta cuando, por incompetencia del cardias, el contenido del ácido del estómago
refluye hacia el esófago y entra en contacto con la mucosa esofágica. Se manifiesta por dolor tipo ardor
localizado en el epigastrio y en la parte inferior de la región para esternal.
Rotura aguda del esófago: tiene lugar durante un episodio prolongado de vómitos frecuentes y ocasiona un
intenso dolor retro esternal debido a la mediastinitis química debido a la rotura.

DOLOR MUSCULOESQUELTICO:

Los causantes de este tipo de dolor son: artropatías degenerativas de las vértebras cervicales y dorsales de las
dorsales pueden producir dolor en banda de tórax, los llamados síndromes del opérculo torácico por
compresión en alguna rama del plejo braquial puede producir dolor en cualquiera de los lados del tórax, el
síndrome de Tietze o costocondritis idiopática, este dolor se exacerba con movimientos o con la respiración
profunda, neuritis intercostal causada por dolor en las paredes torácicas. Todos se acentúan con los
movimientos que intervenga la región afectada.

ENFERMEDAD DEL MEDIASTINO:

La mediastinitis aguda casi siempre es consecuencia de una perforación del esófago.

En el enfisema mediastinico, causado por ruptura pulmonar, por perforación de la tráquea o del esófago, cursa
con dolor retro esternal súbito e intenso.