CUIDADO ENFERMERO

DIAGNÓSTICO
EAP ENFERMERÍA
Mg. Yurik Suárez Valderrama
 Marco Estratégico de la Universidad Norbert Wiener

Visión Misión
Ser la Universidad líder Inspirar personas a
en la formación de través de una
personas al servicio de experiencia educativa
la sociedad. excepcional

Valores:
Integridad – Innovación - Servicio
 EAP ENFERMERIA

Visión Misión
Ser la carrera Formar Enfermeros
Acreditada líderes con calidad
Internacionalmente humana y científica a
en la Formación de través de una experiencia
Enfermeros lideres e educativa excepcional.
innovadores.

Valores:
Integridad – Innovación – Servicio- Equidad
 Valores

INTEGRIDAD
• Somos RESPONSABLES de nuestras decisiones
• Somos COHERENTES en lo que pensamos, hacemos y decimos
• Somos RESPETUOSOS de las ideas y creencias de otros

INNOVACIÓN
• Sabemos INSPIRAR la curiosidad en la vida cotidiana
• Sabemos DESARROLLAR la creatividad en las personas
• Sabemos PROPONER soluciones útiles con pasión y energía

SERVICIO
• Queremos SERVIR a la humanidad a través de la educación
• Queremos BRINDAR lo mejor de nosotros mismos cada día
• Queremos IMPULSAR la vocación de nuestros estudiantes

EQUIDAD
• Hacemos ACCESIBLE la formación profesional de calidad
• Hacemos USO racional de los recursos en su desempeño
• Hacemos JUSTICIA a través de cuidados seguros y de calidad
Diagnósticos Nuevos
Diagnósticos Retirados
Etiquetas Revisados
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
CLASE 1: CONOCIMIENTO DE LA SALUD
CLASE 2: MANTENIMIENTO DE LA SALUD
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTIÓN
CLASE 2: DIGESTIÓN
CLASE 3: ABSORCIÓN
CLASE 4: METABOLISMO
Clase 5: HIDRATACIÓN
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA
CLASE 2: FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
CLASE 3: FUNCIÓN TEGUMENTARIA
CLASE 4: FUNCIÓN RESPIRATORIA DIAGNÓSTICOS
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO ENFERMEROS
CLASE 1: SUEÑO Y DESCANSO
CLASE 2 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
CLASE 3: BALANCE ENERGÉTICO
13 DOMINIOS
CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR
CLASE 5: AUTOCUIDADOS 45 CLASES
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
CLASE 1: ATENCIÓN 244
CLASE 2: ORIENTACIÓN
CLASE 3: SENSACIÓN / PERCEPCIÓN
CLASE 4: COGNICIÓN
DIAGNÓSTICOS
CLASE 5: COMUNICACIÓN
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
CLASE 1: AUTOCONCEPTO
CLASE 2: AUTOESTIMA
CLASE 3: IMAGEN CORPORAL
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
CLASE 1: ROL DE CUIDADOR
CLASE 2: RELACIÓN FAMILIAR
CLASE 3: INTERPRETACIÓN DEL ROL
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
CLASE 1: IDENTIDAD SEXUAL
CLASE 2: FUNCIÓN SEXUAL
CLASE 3: REPRODUCCIÓN
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /
TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 1: RESPUESTA POSTRAUMÁTICA
CLASE 2: AFRONTAMIENTO
CLASE 3: ESTRÉS NEUROCONDUCTUAL
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
CLASE 1: VALORES
CLASE 2: CREENCIAS
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
CLASE 1: INFECCIÓN
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA
CLASE 3: VIOLENCIA
CLASE 4: RIESGOS MEDIOAMBIENTALES
CLASE 5: TERMOREGULACIÓN
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: CONFORT FÍSICO
CLASE 2: CONFORT MEDIOAMBIENTAL
CLASE 3: CONFORT SOCIAL
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO
CLASE 1: CRECIMIENTO
CLASE 2: DESARROLLO
2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
 1.-DEFINICIÓN

“Juicio clínico sobre las respuestas del individuo,

familia o comunidad a problemas de salud/procesos
vitales, reales o potenciales.

El diagnóstico de enfermería proporciona la

base para la selección de actuaciones de
enfermería que consignan los resultados de los
que es responsable la enfermera”

NANDA (1992)
 DIAGNOSTICO ENFERMERO
• Es un juicio clínico en relación con una respuesta humana a
una afección de salud/ proceso vital de la persona, familia,
comunidad tiene dos partes
– Descriptor o modificador
– Foco diagnostico o concepto clave del diagnostico

MODIFICADOR FOCO DIAGNOSTICO

Ineficaz Limpieza de las vías aéreas
Riesgo de Sobrepeso
Disposición para mejorar conocimiento
Deterioro Memoria
 QUE ES NANDA

• Es la implementación de los
diagnósticos mejora la practica
enfermera, desde el respeto profesional
a asegurar una documentación que
garantice la representación del juicio
clínico profesional. NANDA tiene la
finalidad de desarrollar, promover una
terminología que refleje el juicio clínico
de la enfermera.
• TAXONOMIA: Es la clasificación del
235 diagnósticos de enfermería en 13
dominios (categorías) y 47 clases
 COMPONENTES DEL DIAGNOSTICO
• ETIQUETA DIAGNOSTICA: Proporciona Limpieza ineficaz de las
una descripción clara y precisa del vías aéreas
nombre del diagnóstico. Delinea su
significado. Incapacidad para eliminar
• DEFINICION: Es una descripción clara y las secreciones u
obstrucciones del tracto
precisa, delinea su significado y ayuda a respiratorio para mantener
diferenciarlo de otros diagnósticos las vías aéreas
• CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
Alteración de la
Son pistas observables que se agrupan
respiración, disnea,
como manifestaciones de diagnostico ausencia de tos,
focalizado, de promoción, o síndrome no dificultad para verbalizar,
solo aquello que vemos, son oídas, disminución de sonidos
tocamos, olemos. respiratorios
 COMPONENTES DEL DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
• FACTOR DE RIESGO: Ambientales y elementos
fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que
incrementan la vulnerabilidad de una persona, familia,
grupo o comunidad ante un evento no saludable. Los
diagnósticos de riesgo son los únicos que tienen
factores de riesgo.
• FACTOR RELACIONADO: Muestran algún tipo de
patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden
describirse como antecedentes, asociados con,
relacionados con, contribuyentes a, o adyuvantes al
diagnósticos. Solo los diagnósticos reales (focalizados),
síndrome tiene factores relacionados.
 2. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS

En La NANDA clasifica 3 tipos:

Diagnostico Real (focalizado)
Diagnostico de riesgo (RIESGO)
Diagnósticos de Promoción de salud o bienestar
(DISPOSICIÓN PARA MEJORAR)

 Diagnósticos de Síndrome (SÍNDROME)

Colaborativo (CP)
 DIAGNÓSTICO REAL/ FOCALIZADO

• Respuesta humana no deseada de una persona,

familia, comunidad a una afección de salud/proceso
vital, en el momento.
• Requisitos:
– características definitorias (manifestaciones, signos y
síntomas) que se agrupan en patrones de indicios o
inferencias relacionadas.
– Factores relacionados (factores etiológicos) que se
relacionan con, que contribuyen a, o que son
antecedentes del núcleo diagnóstico
 REGLAS PARA FORMULAR EL
DIAGNOSTICO REAL /FOCALIZADO
• Formato PES:
• Problema – Etiología – Signos y síntomas
• Problema (etiqueta) Relacionados con (factor
relacionado) Manifestado por o evidenciado por
(características definitorias)
Factor relacionado
Problema R/C Evidenciado
(etiqueta) Fisiopatológico o
Tratamiento manifestado
Ambiental
Maduración

Ejemplo: Alteración de la nutrición por exceso r/c consumo excesivo

de carbohidratos y falta de ejercicio físico e/p sobrepeso
• Datos
 Presenta piel enrojecida y
con calor al tacto
 FC: 100 por minuto
(taquicardia)
 FR: 28 por minuto
(taquipnea)
 T: 38,5 C
 Expectora secreciones
purulentas
 DIAGNÓSTICO DE RIESGO

• Juicio clínico en relación con la

vulnerabilidad de una persona, familia,
comunidad para desarrollar una respuesta
humana no deseada a una afección de la
salud/procesos vitales
• Requisito para la presentación de la
propuesta: factor de riesgo
 REGLAS PARA FORMULAR
DIAGNOSTICO DE RIESGO
• Problema (etiqueta) Relacionado con (factor de riesgo)
• No hay evidencias ni manifestaciones del problema
porque aun no ha aparecido a pesar de la presencia de
factor de riesgo
• Requisito: factor de riesgo

Problema
R/C Factor de riesgo
(Etiqueta)

Ejemplo: Riesgo de traumatismo r/c marcha inestable y pérdida de la

agudeza visual.
RIESGO DE SUFRIMIENTO
ESPIRITUAL RELACIONADO
CON CRISIS VITAL Y
ENFERMEDAD CRONICA

• Datos:
 “A veces pienso que la vida no
tiene sentido, me siento viejo y
sin fuerzas y ahora esta
enfermedad, me pregunto si
realmente vale la pena leer la
biblia, ya no soy joven, esta
enfermedad me matará”
 Persona adulta mayor con
diabetes mellitus complicada con
pie diabetico
 DIAGNOSTICO DE PROMOCION DE LA SALUD O
BIENESTAR

• Juicio clínico en relación con la motivación y el deseo de

aumentar el bienestar y actualizar el potencial de salud
humano, estas respuestas se expresan por una disposición
para mejorar el comportamiento especifico de salud, se
puede dar en una persona, familia, grupo o comunidad.
• Requisitos: características definitorias
• Antecede con la frase de: disposición para mejorar

Etiqueta

Ejemplo:
•Disposición para mejorar el autocuidado.
•Disposición para mejorar el sueño.
• Datos:
 La madre refiere: “me
siento bien dando de lactar
a mi bebé, ahora no tengo
problemas después de la
charla que UD. me dio. No
tengo miedo de coger a mi
hijo”
 Lactante ávido para lactar y
parece satisfecho después
de mamar
 DIAGNOSTICO DE SINDROME
• Es un juicio clínico en relación con un conjunto de
diagnósticos enfermero que aparecen de manera conjunta y
que se abordan mejor a través de intervenciones similares.
• Requisitos: se debe unas dos o mas diagnósticos enfermeros
como característica definitoria/ factor de riesgo.

Etiqueta R/C Factor relacionado

Características definitorias:

Ejemplo: Síndrome postraumatico.

 COLABORATIVO :

• Describe problema o necesidad que requiere la

intervención dinámica y colaborativa de diversos
profesionales de la salud, y para el cual el foco de la
intervención de enfermería será el prevenir su
desarrollo o vigilar por cambios.
• Los problemas interdisciplinarios se denominan:
“Problema Colaborativo”(CP)
Ejemplo:
CP: Hipoxia
CP: Hemorragia
CP: Hiperglicemia
 AGRUPACION DE DATOS

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIOS Y CLASE

Come mas de lo normal por la visita de Dominio 2 nutrición
familiares Clase ingestión
toma lonche con biscochos con mantequilla,
mazamorras.
he subido 2k por comer Ocopa, chicharon, Dominio 2 nutrición
chanfaina Clase 3 absorción
yo no acostumbraba hacer siesta después del Dominio 1 Promoción de la
almuerzo ahora lo hago, no camino mucho salud
No pensé subir rápido de peso Clase 1 toma de conciencia
C. Formulación del diagnóstico de
enfermería
 TALLER
I.- Diagnostico de enfermería
De la situación clínica presentada y luego de haber realizado la
valoración respectiva
Elaborar los diagnósticos de enfermería :
 Diagnósticos reales.
 Diagnósticos de riesgo.
 Diagnósticos de bienestar.
 CASO PARA ESTABLECER
DIAGNOSTICO REAL/FOCALIZADO
• El Sr. Percy refiere “la flema de mis
pulmones no me permiten respirar y por
momentos también me tapa la respiración y
me dificulta hablar” a la auscultación en los
pulmones se escucha ruidos agregados
como estertores” al control de los signos
vitales respiración 22/minuto, “no tengo
fuerzas para toser
AGRUPACION DE DATOS- TAXONOMIA II
DATOS SIGNIFICATIVOS
“la flema de mis pulmones no me
permiten respirar y por momentos
también me tapa la respiración y me
dificulta hablar”
Pulmones ruidos agregados:
estertores
Respiración 22/minuto
No tengo fuerzas para toser
DOMINIO Y CLASE
Dominio 11 seguridad y protección
Clase 2 lesión física
Dominio 4 actividad y reposo
Clase 4 Respuesta cardiovascular
pulmonar
Dominio 4 clase 3 equilibrio energía
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
 FASES DEL PROCESO DE PLANIFICACION

1. Establecimiento de
prioridades
2. Desarrollo del
resultado: NOC-
indicadores
3. Desarrollo de las
intervenciones: NIC
– actividades
4. Documentación del
plan
 RESULTADO: NOC - INDICADORES

• El NOC es un lenguaje
estandarizado y tiene
escalas de medición
después de la
intervención.
• Organiza en forma
eficaz el trabajo de
enfermería
• Mejora la calidad del
cuidado enfermero
 ELEMENTOS DEL RESULTADO: NOC
• Etiqueta: (nombre de identificación) describe en
forma concisa el resultado
• Definición: explica el significado del resultado
• Lista de indicadores (evaluar el estado de la
persona usuaria)
• Medida: Escala de Likert 5 puntos (mide el estado
de la persona usuaria desde menos deseable a mas
deseable 1 a 5 puntos)
• Referencia bibliográfica: literatura empleada
 EJEMPLO DE NOC- INDICADORES

• NANDA: Déficit de volumen de líquidos r/c perdidas

activas gastrointestinales
– NOC: Etiqueta: equilibrio de líquidos
– Definición: equilibrio de agua entre el intracelular y
extracelular
– Indicadores:
Se evalúa con la escala de Likert
– Mucosas hidratadas 1 al 5
– Presión arterial normal • No comprometido 5
• Levemente comprometido 4
– Entrada y salida equilibrada • Modernamente comprometido 3
– Ausencia de pliegue cutáneo • Gravemente comprometido 2
• Sustancialmente comprometido 1
NANDA: Déficit de volumen de líquidos r/c perdidas activas gastrointestinal

Equilibrio Comprometido Severamente Moderadamente Levemente No

1 comprometido 2 comprometido 3 comprometido 4 comprometido 5
hídrico
Mucosas X
hidratada
Presión X
arterial
normal
Entrada y X
salida
equilibrada
Ausencia de X
pliegue
cutáneo
NANDA RESULTADO: INDICADORES ESCALA DE LIKERT
NOC DIANA
Desequilibrio Estado Tolera el 90% 3
nutricional nutricional Peso/talla 2
ingesta inferior a Ingestión de 3
las necesidades nutrientes
r/c dificultad en Energía 3
la ingestión y
déficit absorción
Limpieza ineficaz Estado Frecuencia 3
de las vías aéreas respiratorio: respiratoria
r/c acumulo de permeabilid Ritmo respiratorio 3
secreciones por ad de vías Capacidad de eliminar
tos inefectiva aéreas secreciones 4
Ausencia de ruidos
agregados 3
NANDA RESULTADO: INDICADORES ESCALA DE LIKERT
NOC DIANA
Deterioro de la Curación de Libre de lesiones 3
integridad herida: por Formación de cicatrización 2
cutánea r/c primera
inmovilidad física intensión Ausencia de secreciones 3
e/v lesión en piel
Piel integra 2

Patrón Estado Profundidad de la

respiratorio respiratorio respiración 3
ineficaz r/c fatiga Murmullo vesicular en
de musculaos ambos campos pulmonares 3
respiratorios
Frecuencia respiratoria 3
 FASE 3: DESARROLLO DE LAS
INTERVENCIONES: NIC – ACTIVIDADES
• Las intervenciones con sus respectivas
actividades llevan a la enfermera/o a conseguir
los resultados deseados en la persona, familia y
comunidad que cuida, deben ser especificas,
comprende intervenciones independientes,
interdependientes y de colaboración.
• Para ello es importante tener conocimiento,
habilidades, actitudes y experiencia profesional
• DEFINICON DEL NIC:
INTRVENCIONES
• Cualquier tratamiento,
basado en el
conocimiento y juicio
clínico, que realiza un
profesional de
enfermería para
favorecer los
resultados esperados
del paciente/cliente
 INTERVENCIONES NIC

• La intervención y actividades de enfermería son

las acciones que realiza la enfermera para
lograr el resultado NOC
• Las intervenciones deben centrarse en la
eliminación o reducción de la etología del
diagnostico de enfermería que es la segunda
parte del diagnostico
• Las intervenciones deben estar destinadas a
reducir los factores de riesgo
4 FASE: DOCUMENTACIÓN DEL
PLAN
• Es el plan de cuidados que se
convierte en una herramienta
de comunicación para el
equipo de salud.
• Se inicia después de la
interacción con la persona
usuaria.
• El plan puedes ser redactado,
estandarizado, informatizado
que se traduce en SODPIE
DIAGNOSTICO CRITERIOS DE INTERVENCIONES FUNDAMENT EVALAUCION
O CIENTIFICO NOC: indicadores escala
DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA

NANDA NOC NIC Porque las Escala de medida

actividades
Desequilibrio Estado Manejo de la
nutricional ingesta nutricional nutrición
inferior a las
INDICADORES ACTIVIDADES Tolera el 90% (M3)
necesidades r/c
dificultad en la Tolera el 90% Identificar los factores
Peso/talla que generan dificultad Peso/talla (S2)
ingestión y déficit
absorción Ingestión de en ingerir Ingestión de nutrientes
nutrientes Explicar la importancia (l4)
Energía de la nutrición
Proporcionar dieta Energía (M3)
fraccionada
Supervisar la ingesta
de la dieta
Administrar
suplementos nutritivos
según indicación
médica
DIAGNOSTICO CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENT EVALAUCION
O CIENTIFICO NOC: indicadores
DE ENFERMERÍA RESULTADOS ENFERMERÍA escala
NANDA NOC NIC Porque las Escala de
actividades medida
Limpieza ineficaz Estado Manejo de las vías
de las vías aéreas respiratorio: aéreas
r/c acumulo de permeabilidad
secreciones por
de vías aéreas
tos inefectiva
INDICADORES ACTIVIDADES Frecuencia
Frecuencia Mantener en posición respiratoria (M3)
respiratoria semifowler Ritmo respiratorio
(M3)
Ritmo respiratorio Brindar líquidos si no ha Capacidad de
Capacidad de contraindicación eliminar
eliminar Enseñar la técnica de la secreciones (L4)
secreciones tos Ausencia de
Ausencia de ruidos Enseñar ejercicios ruidos agregados
agregados respiratorios (M3)
Realizar la nebulización
Mantener hidratado
Controlar los signos
DIAGNOSTICO CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENT EVALAUCION
O CIENTIFICO NOC: indicadores
DE ENFERMERÍA RESULTADOS ENFERMERÍA escala
NANDA NOC NIC Porque las Escala de
actividades medida
Deterioro de la Curación de Cuidado de la piel
integridad cutánea herida: por
r/c inmovilidad primera
física e/v lesión en
intensión
piel
INDICADORES ACTIVIDADES Libre de lesiones
Libre de lesiones Movilizar cada 2 horas (2)
Formación de Realizar el baño corporal Formación de
cicatrización (S2)
cicatrización Mantener hidratada la Ausencia de
Ausencia de piel secreciones (M3
secreciones Supervisar la ingesta de la Piel integra (S2)
Piel integra dieta
Mantener seca la piel
Colocar dispositivos
antiescaras
 REGISTROS DE ENFERMERIA

• NOTAS DE ENFERMERÍA: SODPIE

• Es un método sistemático para el registro e interpretación de
los problemas y necesidades de la persona. Así como las
intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la
enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del
registro de la enfermera.
• Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de
enfermería se refiere la variaciones comunes del formato
mérito de creado hace diez años el concepto y la realización
de los registros médicos orientados hacia los problemas
(RMPO), conocido ahora en Estados Unidos como “ROP”.
 NOTAS DE ENFERMERÍA: SODPIE
• S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y
preocupaciones del paciente, se documente las palabras del
paciente o un resumen de la conversación.
• O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos
durante la valoración; se descubren por el sentido de la vista,
oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro,
tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.
• D: Diagnostico de enfermería: Puede ser real o potencial y
siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores
determinantes o condicionantes y el código de diagnostico de
la NANDA, el factor relacionado deriva de la realidad de cada
persona.
 NOTAS DE ENFERMERÍA: SODPIE

• P: plan de atención: se registra resultado (NOC) del

plan, comprende lo que la enfermara planifica hacer.
• I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el
plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas
identificados. NIC- actividades
• E: Evaluación de los resultados (NOC): se evalúa la
eficacia de la intervención efectuada; registrada en
presente. Concluye con la firma del colegio y sello de la
enfermera que atendió a la persona, ello se traduce en
el logro del NOC con la puntuación según escala de
Likert- DIANA.
 EJEMPLO: SODPIE
S= “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la
cabeza””
O= temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez, hemograma
patológico
D= hipertermia r/c agente lesivo biológico
P= NOC= termorregulación
I= NIC manejo de la temperatura
• Aligerar cobertores
• Aplicar medios físicos
• Administrar antipiréticos
• Brindar líquidos
• Administrar antibióticos según indicación medica
E= la Sra. Presenta temperatura 37°C (5), no diaforesis (5)
¡Muchas gracias!