UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU

FACULTAD DE INGENIERIA METALURGICA Y DE MATERIALES

UNIDAD DE POSGRADO

MAESTRIA EN : SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - GESTION INTEGRAL

CASO PRACTICO No. 01

1. TRAGEDIA DEL DORADO : Goyllarisquizga era una unidad de Producción de Carbón

sub-butiminoso y antracítico de la Cerro de Pasco Corporación ubicado a 30 km. de
C.de P. y a 3500 msnm, el 20 de diciembre de 1964 ocurrió una tragedia con la muerte
de 58 mineros y 50 heridos. Las vetas de carbón heran de potencia 2.50 m.x 0.80 m,
empleaban el sistema Longwall, existiendo metano en proporciones considerables, los
gases heran dispersado con una buena ventilación y el polvo con abundante agua.
Aquella mañana parecía que las aves se habían quedado dormidas, unas pocas
silbaban, el sol opacado por algunas nubes alumbraba la unidad minera, los mineros
del primer turno iniciaban sus labores de costumbre pasando las 8 horas en los
socavones. Ese día, al salir los mineros de sus labores, el reporte del Jefe de guardia
una vez mas daba aviso que “la combustión interna en algunas áreas del nivel 12 de El
Dorado hera motivo de constante preocupación, que obliga a tomar cuidadosas
medidas de precaución por falta de agua y ventilación”. Sin que esto hiciera eco en las
oficinas de Seguridad y del Superintendente General y no daban solución a los
requerimientos de los ingenieros de seguridad frente a este riesgo. En el segundo
turno, Encarnación Rodríguez un perforista con mucha experiencia tenía que ingresar a
trabajar pero por cosas del destino llegó un poco tarde y lo hicieron volver para que
ingrese en la siguiente guardia. Era un sábado cotidiano a puertas de Navidad y
mientras pasaban las horas llegó la noche. Los mineros del tercer turno de 11 p.m. a 7
a.m., antes de iniciar sus labores se pusieron a masticar la coca como siempre lo
hacían y mientras conversaban muchos de ellos presintían que algo malo hiba a
ocurrir, se sentían nerviosos y pensativo mirándose entre sí y se alistaban a trabajar.
Después de un arduo trabajo ya habían avanzado notablemente sus labores y
quedando listo un paquete de 74 cartuchos de dinamita para el disparo en el nivel 12
de El Dorado. Eran aproximadamente las 2.30 de la madrugada del domingo 20 de
diciembre, cuando de pronto el resplandor de una chispa hizo un involuntario y fortuito
contacto entre los explosivos y el gas grisú causando la explosión antes de tiempo.
Explotó el silencio y cayeron, al pie del alba muchos mineros, todo se incendió entre
gritos y quejas que nadie escuchaba, el fuego se extendió por toda la galería
aumentado por el polvo de carbón, dejando regado decenas de cadáveres. Presos de
pánico indecible, algunos mineros todavía con vida trataron de ganar la salida. No
pudieron. Las negras galerías sacudidas por la explosión, se habían cerrado una a una,
convirtiendo a los corredores mineros en una horrible sepultura que era iluminada por
las detonaciones en cadena del gas metano. El piso de los frontones se arqueó
horriblemente, tocando, en muchos tramos, el techo de la mina. El movimiento
originado por el estallido, retorció, como si fueran alambres, infinidad de rieles; aplastó
un gran número de vagonetas y desmenuzó los cuadros que sostenían los techos de la
mina. Al momento de producirse la explosión Serapión Leyva un mecánico que estaba
en la superficie de la bocamina a unos 2 km. del lugar de la tragedia, al oir el estallido y
minutos mas tarde observa mucha humareda que salía por la boca mina comunicó
telefónicamente al Superintendente General y al de Seguridad sobre el suceso y se dio
la orden de “Auxiliar a los heridos”, Sin embargo, no habían personas preparadas en
salvataje minero y primeros auxilios, habían muchos trabajadores heridos que pedían
ser atendidos por presentar heridas de consideración , en el interior de la mina todo
hera confusión y desesperación , a las 4.30 a.m. aproximadamente llegaron miembros
de la C. de P. Corporación con cuadrillas de salvamento. Junto a ellos el Comandante
de la Guardia Civil al mando de 70 hombres para colaborar en el salvamento y
resguardar el orden. Después de media hora de ardua labor, se anunciaba la salida de
algunos rescatistas. Los gritos de dolor, de sorpresa y gemidos dominaban el
panorama. Poco a poco fueron emergiendo los cuerpos destrozados, mutilados,
quemados, irreconocibles, convertidos en guiñapos humanos. Los médicos y
enfermeras hacían titánicos esfuerzos para atender a los trabajadores heridos, pero no
hera suficiente y los más graves fueron trasladados al Hospital Central Americano que
se hallaba en C. de P. La empresa no acreditaba ningún Sistema de Gestión.

a. ¿Cuál pudo haber sido la causa de esta tragedia?.

b. ¿La unidad minera tuvo un plan de contingencias?.
c. ¿Que herramientas de Gestión debieron asumir los miembros del Comité
Central de Emergencias y como debieron ser sus niveles de acción ,
notificación y comunicación frente a una emergencia como es en este caso ?.
d. ¿Que procedimientos debieron de realizarse en una emergencia de mina El
Dorado?.
e. ¿Que tipos de auditoría debieron haberse aplicado y que acciones correctivas
y preventivas debieron realizarse?
f. ¿Cómo sería un Plan de Contingencias dentro del Sistema Integrado SSOMAC
y quien formaría parte de ese proceso?