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Prénom :
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Idéal
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__/__
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__/__
C = Couché
Nuit du:
19h
20h
21h
22h
L = Levé
23h
00h
01h
02h
03h
= Sommeil
04h
05h
06h
07h
08h
09h
= Sieste
10h
11h
12h
13h
14h
= Somnolence
15h
16h
17h
18h
5
4
Qualité du
3
sommeil
2
1
5
Qualité du 4
réveil / de
3
l’éveil en
journée 2
1
__
Traitement
ou autres __
substances __
__________ __
(quantité)
__
Notes
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