DAFTAR TILIK AUDIT INFORM

CONSENT

Unit : ……………………..……………………………..........
NamaPetugas : ……………………………………….........……………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….........……………….
Nama Pasien dan no RM : …………………………………………………………..

NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Petugas menyiapkan lembar inform consent.

2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang

akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.

3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap

informasi yang diberikan.

4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum

dimengerti pasien dan keluarga.

5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang

diberikan.

6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien atau

keluarga.

7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membacaisi dari inform consent.

8. Pelanggan menandatangani form inform consent beserta saksi.

9. Petugas kesehatan menandatangani form inform concent yang sudah

ditandatangani pasien dan saksi.

10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani

pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien.

11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............% ………………………………..…………..

Pelaksana / Auditor