Audífonos 17/03

Evaluación subjetiva y objetiva del rendimiento del audífono. Moldes; su prescripción y ajuste
(según programa)

Los moldes son el elemento que va dentro del CAE del paciente y está conectado generalmente con la
manguera del audífono, en el caso de un retroauricular. En el caso de un intracanal, el molde es el audífono, el
audífono está dentro. La idea del molde, antiguamente todos los audífonos usaban molde fueran intra o
fueran retro, pero hoy en día con el tema del open fit y tienen un buen funcionamiento, ahora no todos llevan
molde o se pueden poner incluso estos moldes que son moldes abiertos.

En el practico mencionaré cómo escoger el molde y cuáles son las modificaciones en el molde que uno puede
hacer. Lo importante es que sepan que por lo menos para los retro si es que es open fit no tiene molde, pero
si no es adaptación open fit o el paciente no tiene la pérdida auditiva para un open fit, tiene que tener molde,
y este molde tiene que estar hecho a la medida, tiene que quedarle perfecto en su CAE.Si no le queda perfecto
en el CAE el molde se suelta, se abre, se va despegando de la pared y eso hace que el sonido salga, y si el
sonido sale y suena un pito. Entonces el molde tiene que quedar bien puesto, porque es muy común que los
pacientes llegan “no, que me suena, que me suena, que me suena” y es porque el molde les queda chico o
grande o se lo están poniendo mal. Más adelante veremos las características de los moldes que nosotros
podemos ordenar.

Ya tenemos varios tipos de audífonos que responden a distintas cualidades o características de cada paciente.
Tenemos audífonos por tipo de amplificación (lineal o no lineal), por forma del audífono (retroauricular,
intracanal, etc.), con alguna otra tecnología como el open fit. Pero además uno puede tener un audífono y
además tener muchas cosas dentro de ese audífono. Yo les decía que generalmente por lo que un audífono
sube de precio, más que solo por el porte, es por la tecnología que tiene. Entonces mientras más tecnología
tiene, más caro es. Todas estas cosas generalmente son opcionales, porque obviamente si todos los audífonos
costaran dos millones y medio de pesos nadie los compraría. Entonces tienen audífonos básicos, que tienen lo
típico que es amplificación, tienen X cantidad de canales y de bandas. Entonces yo puedo amplificar de
distintas formas algunas zonas del audiograma, y compresión en el caso que sea con amplificación no lineal,
eso ya es como básico. Pero además yo le puedo ir agregando cosas dependiendo de las características de mi
paciente. Esto no es para todos, no es necesario que todos los pacientes tengan esto, porque no todos lo van a
necesitar.

Por ejemplo, uno que es un accesorio adicional es el sistema FM, se ocupa tanto en audífonos como en
implantes, yo generalmente lo pongo en audífonos pero también se ocupa en implantes. El sistema FM es tal
cual como si fuera una radio FM. FM es frecuencia modulada. Hoy en día hay otras tecnologías distintas al FM
pero el objetivo final es el mismo, Fona sacó uno que se llama Roger, que se supone que es tecnología Roger,
no es FM, pero funciona igual. Lo que hace el FM es que el paciente tiene un receptor que es como que fuera
el radio que tiene usted en su casa y una persona va a tener un micrófono, que es el emisor, que es como el
personaje que está hablando en la radio. Entonces usted puede sintonizar la frecuencia modulada de la
emisora y puede escuchar lo que la persona está diciendo a distinta distancia y sin interferencia. Cuando usted
está en su casa está escuchando solo lo que sale por el micrófono de la radio o música en el caso que la
pongan, o algo así, pero está escuchando porque tiene sintonizada esa frecuencia y si usted cambia de sintonía
escucha otra frecuencia. La idea es que un emisor habla por un micrófono, en un cierto canal de una
frecuencia modulada, el receptor que es el niño, el aparatito que tiene el niño, el FM, se sintoniza en esa
frecuencia y por lo tanto escucha lo que dice la persona por el micrófono sin interferencia, directamente
como si le estuviera hablando por el audífono, así funciona a grandes rasgos. Si el niño no está sintonizado con
el emisor, les voy a hablar de niños porque esto generalmente se usa en ellos, sobre todo en salas de clases,
donde todos los compañeros están hablando y el niño quiere escuchar a la profesora, porque la idea es que la
escuche a ella, porque un niño que tiene una dificultad auditiva, ósea ya le es difícil escuchar y más encima con
todos los compañeros gritando es peor, entonces se apartan estos sistemas FM para que el niño pueda
escuchar a la profesora directamente al audífono y no se pierde información por el ruido del ambiente.
Principalmente es para eso, para sobrepasar el ruido del ambiente. Entonces, como uno se puede imaginar, en
la radio uno cambia la sintonía y se escucha otra cosa, esto también pasa acá. El niño tiene que estar en la
sintonía de la profesora porque o sino escucha otra cosa.

Aquí hay varias cosas. Varios niños pueden estar conectados a un emisor, la profesora puede estar hablándole
a varios niños que estén sintonizados a ella, al aparatito. Entonces los receptores se pueden sintonizar al
aparato de la profesora, sin la necesidad de que ella esté con cuatro micrófonos. Y también hay que tener ojo
porque si hay en más de una sala, por ejemplo en los colegios donde hay niños con integración, si están salas
cercanas de repente se puede cruzar la señal y hacer interferencia.

Alumna: ¿Cuándo tienen el sistema FM solamente van a escuchar lo que viene del micrófono?

Profe: Hay varias opciones, eso uno lo adapta en el software que les voy a mostrar después. En general uno le
pone cuanto es lo que uno quiere que el niño escuche de FM cuando se enciende y cuanto quiere que escuche
de ambiente. Generalmente las profesoras reportan lo que dicen los niños, los niños encuentran que no es tan
positivo globalmente porque se pierde el contacto con sus compañeros cuando se tiene siempre el FM
prendido, porque se aíslan del mundo y solo escuchan a la profesora. Entonces la idea es que ellos también
compartan con el resto de sus compañeros y escuchen. Entonces uno hace una proporción de escucha, cuando
se encienda el FM, hay varios, por ejemplo 50-50, 75-25, o algunos le ponen número 1:1, 3:1

La idea es que uno va viendo cuanto volumen le va a dejar de FM y cuanto volumen al ruido externo, entonces
uno deja encendido el micrófono o lo puedo dejar 100% FM. Si dejo 100% FM el micrófono se apaga, pero
puedo dejar también 50-50, ósea que escuche a la misma intensidad lo que entra por el micrófono y lo que
entra por el FM, o que escuchen un poco más fuerte el FM, peroque siga escuchando el micrófono, eso uno lo
adapta en el software, uno le pone cuanta proporción quiere que el niño escuche.

Bueno los sistemas FM tienen utilidades audiológicas que están claras, que tienen que ver con la reducción
del ruido de fondo, más que la reducción es que se sobrepasa el ruido de fondo, porque en realidad no es que
se elimine el ruido de fondo, no se reduce. Lo que se hace en realidad es que se evita que el niño tenga que
escuchar el ruido de fondo y escucha directamente a la profesora con el audífono. Pero también tienen
utilidades no audiológicas, porque también se puede utilizar en niños que no tienen pérdida auditiva, como
en niños con déficit atencional, donde es súper útil, porque en los niños con déficit atencional donde está
hablando el compañero, que se yo, se distraen con facilidad, por lo tanto es una buena herramienta en el caso
de salas de clases, para que los niños no estén escuchando todo el rato a sus compañeros, sino que pongan
más atención a la profesora. De hecho hay varios estudios, esto es como el huevo o la gallina, que sugieren
que algunos problemas atencionales podrían venir del lado de problemas auditivos, de procesamiento más
que de umbrales auditivos. También sería útil en pacientes que no necesariamente tienen problemas con los
umbrales auditivos pero si tienen problemas con el ruido de fondo, pacientes con dificultades de
procesamiento auditivo central (PAC), de hecho una de las terapias indirectas de procesamiento auditivo
central es el uso de FM.

Alumna: Profe, pero eso no se consideraría problema audiológico?

Profe: Es que puede ser audiológico porque no tiene problemas de umbrales, entonces no es medible en la
audiometría, tendrías que medirlo con pruebas especiales de PAC, porque en este caso de repente es tan difícil
llegar al diagnóstico porque si no se hacen las pruebas de PAC o la gente no sabe interpretar las pruebas de
PAC, lo van a diagnosticar como un niño con déficit atencional solamente. Por eso les decía que hay varios
estudios que dicen que los problemas atencionales se podrían deber a una dificultad de PAC, ósea que el niño
no es capaz de eliminar el ruido de fondo y por lo tanto no es capaz de centrarse en la información auditiva
importante. Por eso es que esto serviría, la idea es que más allá de que sea audiológico o no audiológico,tiene
que ver con si el niño no tiene problemas en los umbrales auditivos, ósea una pérdida auditiva, donde la
utilidad en niños con déficit atencional y en niños con alteraciones de PAC, se puede usar incluso sin
amplificación, ósea que no haga el sonido más fuerte porque él escucha a nivel normal, pero sí que filtre el
ruido de fondo de las señales importantes.

En el caso de niños con pérdida auditiva, además de filtrarlo, tiene que amplificar, porque ellos también tienen
un problema de umbrales. Entonces tiene esas utilidades extras que también pueden utilizarse.

Generalmente va a ser en niños, porque son los niños los que tienen más dificultades. En una persona adulta,
si él quiere escuchar algo y es consiente, se sienta más adelante, se sienta cerca de la profesora, grabara la
clase o alguna cosa. Pero un niño de 7 años no es capaz de tomar ese tipo de decisiones y si están los
compañeros hablando simplemente se va a distraer y no va a poner atención. Entonces generalmente se usa
en niños porque es algo extra, el FM generalmente se compra aparte y no viene dentro del audífono.

Lo que sí, que antes ocurría, es que el FM tiene esas patitas en el receptor y esto se inserta en el audífono, y
queda como una patita externa. Hoy en día los audífonos lo traen dentro, porque antes lo ponían afuera y
como era una botita que iba afuera, y de hecho yo tenía un paciente que lo perdió en el recreo y no es menor
perderla, porque después tuvo que esperar alrededor de dos años para que de nuevo la JUNAEB le volviera a
comprar el FM, porque obviamente ya le había comprado y lo había perdido. Pero era súper peligroso porque
la botita quedaba fuera del audífono. Entonces ahora tienen una especie de carcasas especiales, para que
quede el FM dentro de la carcasa y no se caiga la botita sola.

Roger:

Da lo mismo que sepan cómo funciona. No es lo mismo que el FM. Se discutía antes que el FM generaba la
interferencia de los canales, que de repente el filtro de los canales, porque obviamente la profesora está
hablando con el micrófono y si los niños están gritando igual va entrar el grito de los niños por el micrófono,
entonces se decía que tenía que tener un mejor filtro para que solo llegara la voz de la profesora y no lo que
estaba pasando en el ambiente. Entonces con el sistema Roger se mejoraron hartas cosas, pero para el caso es
lo mismo. Lo que hace es llevar el sonido directo al audífono del paciente y que se elimine un poco el ruido de
fondo.

Esta es una opción de poner un audífono de clip, que la gracia que tiene además de ser más tecnológico, que
se supone que funciona mejor que el FM, además tiene varias opciones para usar en distintas situaciones.
Entonces tiene el receptor de cuello que se
puede adaptar a distintos dispositivos o al
receptor de la botita que va dentro del
audífono. Se tiene un micrófono que lo tiene
la profesora, entonces ella tiene el aparatito y
el micrófono puesto. Está elRoger clip-on, que
es un micrófono que se pone. Y el otro es el
Roger Pen, que es a lo que le ponen más
propaganda, que es como un lápiz. Por ejemplo uno está en una reunión y puede poner el lápiz que tiene el
micrófono al medio, y uno está escuchando lo que pasa en la reunión y no lo que pasa afuera. La gracia es que
tiene una forma que hace que no se dé vuelta y además se puede usar como si hicieras una entrevista,
acercarlo a la persona. Éstas cosas son mucho más útiles en reuniones sociales, de hecho por esto lo venden
mucho para adultos. Para reuniones, comidas y cócteles, entonces cuando uno no entiende nada se usa
poniéndolo al frente casi como haciéndole una entrevista.

Los micrófonos, además de tener los patrones polares que es algo que tienen los micrófonos de por sí, hoy en
día hay micrófonos que son automáticos, ósea que automáticamente cambian el patrón polar y son
adaptativos.

Generalmente tienen dos formas de operación. El Focus 360 es el que funciona con voz, los otros adaptativos
suelen funcionar con ruido, porque es mucho más fácil detectar el ruido que el habla, porque el ruido es en
una banda que se supone que es más o menos similar, a una intensidad más o menos pareja, que se mantiene
en el tiempo. Cuando yo detecto el ruido, detecto en qué dirección viene y el micrófono cambia el patrón
polar en dirección contraria, como que se aleja del ruido. En cambio el Focus 360 lo que incorporaron es al
revés, lo que detecta es el espectro del habla y cuando detecta el espectro del habla, el patrón polar va hacia
el habla. Entonces cuando detecta este espectro se cambia automáticamente y se empieza a escuchar mejor lo
que una persona está hablando al lado mío. Y obviamente se cambia en 360°, por eso el nombre. Todas estas
cosas son extras.

Hoy en día también tienenreductores de ruido, que es lo mismo que les decía, de repente pesquisar el ruido
para los aparatos electrónicos es más fácil ya que el ruido es constante en el tiempo y tiene una banda
frecuencial parecida en el tiempo también, no como el habla que tiene variaciones de intensidad, de
frecuencia. Entonces el ruido es más fácil agarrarlo y eliminarlo. Generalmente se elimina el ruido antes que
entre al audífono, para no amplificarlo. Lo que hacen es que el ruido entra al micrófono, el sistema lo detecta y
lo que hacen generalmente es bajarle la intensidad. Dicen “todo lo que es de esta banda frecuencial que es
donde está el ruido, yo le bajo la intensidad” cosa que después no pasé por el amplificador, porque todo pasa
por el amplificador: el ruido, el habla, la bocina, todo, entonces escucho más fuerte la gente que habla, pero
también escucho más fuerte el ruido, todo más fuerte. Entonces estos sistemas lo que hacen es bajarle un
poco la intensidad a los ruidos de las bandas que son conocidas como ruido, para que cuando se amplifique se
note que el habla está más fuerte y sea una especie de mejorar la relación señal-ruido artificialmente.

Hay otra tecnología que también se puede agregar. El soundradiancey el soundsmoothing,son como lo
mismo, todos van en pro de mejorar o amplificar los sonidos que son muy débiles, entonces yo puedo
escuchar (como siempre lo promocionan) el canto de los pájaros, el sonido del viento. Entonces lo que hacen
los sistemas que adaptan estas tecnologías nuevas es tener una especie de filtraje de toda la señal. Entonces,
por ejemplo, yo veo que hay una señal que tiene distintas intensidades y distintas frecuencias, lo que hace es
agarrar los que están muy bajos y los amplifico un poquito. Cosa que después cuando pase por el amplificador
que amplifica todo, suenen un poquito más fuerte. Entonces la persona puede escuchar el tema de la música,
que en general se quejan mucho de que es muy difícil apreciar la música porque tienen muchas variaciones
frecuenciales y de intensidad en el tiempo. Entonces los dispositivos no logran captar esa diferencia, ni con
audífono ni con implante, dejan de disfrutar de la música. Entonces lo que busca todo esto es resaltar los
sonidos que son más despacio, para que el paciente pueda escuchar por ejemplo los sonidos de los violines, las
campanillas que están en la música, y el sondsmoothing es para bajar. Por lo general el paciente tiene más
conservados los graves que los agudos, porque son descendentes las perdidas, los graves necesitarán menos
volumen que los agudos, entonces la idea es bajarlos un poquito y subir los que están más despacio que son
más agudos, cosa que el paciente tenga todo más equilibrado y pueda escuchar todo al mismo volumen, sino
seguirá escuchando puros tambores y se va a perder de las cosas más finas.

El feedback preventer es un sistema que previene el feedback. Tiene la característica, la que más se utiliza hoy
en día, uno que anticipa cuando va a venir un sonido por feedback y lo que hace es generar una respuesta, un
tono igual en sentido contrario para anularlo. Esto tiene que estar inserto en un sistema open fit, no puede no
tener un sistema de eliminación de feedback, porque el open fit es más probable que haga feedback. Entonces
lo que hace es bloquear ese sonido que va a salir por el feedback, que es el pitito del acople, el audífono
genera el mismo pitito pero en fase contraria, cosa que cuando lleguen las ondas se anulen, y se elimina el
sonido y no se escucha.

Data Logging es una tecnología que también están implementando los implantes. En general más que servirle
al paciente, le sirve a uno como calibrador o terapeuta, porque graba todo lo que hace el paciente con el
audífono. Entonces me dice cuántas horas al día lo tiene prendido, en que programa lo tiene prendido, en que
volumen lo utilizó y todo. Entonces ahí, primero uno puede pillar al paciente que te dice “noo, si lo ocupo todo
el día”, pero esto te dice cuántas horas al día estuvo prendido el audífono. Pero también sirve para las
adaptaciones, entonces uno le dice “usted úselo, úselo en el programa que más le guste, como más le
acomode” y después uno ve eso y dice “ah ya, el 80% del tiempo uso el programa 2, entonces es el que
probablemente más le acomoda para su vida, y por ejemplo el programa 3 lo uso como dos veces y después no
lo uso más, entonces ese a lo mejor no es un buen programa y lo puedo eliminar”. Entonces me da esa
información.También del volumen, si por ejemplo siempre utilizó el volumen en mínimo, a lo mejor está muy
fuerte el audífono, a lo mejor yo le puse mucha amplificación al audífono y siempre tiene que ponerlo en
volumen mínimo para escuchar más o menos bien, o al revés, si lo escucha todo el día en el máximo volumen a
lo mejor está muy bajo y trata de subirle y no le da más, eso me da cuenta a mi cuando tengo que hacer alguna
modificación en la calibración.

Típico que cuando uno va a los congresos, lo mínimo que hay es un frasquito con agua con un audífono
adentro, el audífono sumergible. Que está de moda que toda la gente tenga experiencia acuática, porque en
general el sordo se saca el audífono o el implante, y vuelve a ser sordo. El sordo no deja de ser sordo con el
aparato, solamente empieza a escuchar y se le quita el déficit auditivo que tenía. La persona que no escucha,
se saca el dispositivo y queda sin escuchar. Entonces cuando ocurren estas situaciones de agua, que los niños
juegan en la piscina, el niño no escucha nada, porque se tiene que sacar el audífono o el implante para
meterse a la piscina. Entonces ahora está de moda todas las cosas sumergibles para que el niño pueda vivir la
experiencia sonora de jugar en el agua, en la piscina con los amigos, en la playa, etc. En general, los audífonos
están mejores que los implantes, pero es bien show el tema de los implantes que se mojan, los audífonos no
tanto. Pero al igual que los relojes, tampoco es que puedan hacer buceo, solo a una cierta profundidad, un
cierto tiempo, y cuando salen tienen que casi que abrirlo entero, secarlo, etc., para evitar que el agua se meta
adentro y genere algún daño.

El SLD y ALD es una especie de audífono que no es un audífono personal, sino que es un audífono genérico que
se ocupa, yo no le veo tanto la utilidad, en pacientes que tienen una pérdida auditiva leve, que todavía no
tienen una perdida suficiente para usar un audífono propiamente tal, pueden ocupar esto que es un aparato
súper pequeñito, que es como un audífono de Llame ya, porque solo amplifica un poquito. No es un audífono
al que yo le haga todas las calibraciones de un audífono normal, es solamente un amplificador que ayuda en
los casos de hipoacusias leves. Cuando el paciente ya sube de una hipoacusia leve yo recomiendo que se haga
un audífono a su medida.

Audífono recargable, obviamente todos tienen que usar pila y el gasto de pila es gigante. Los implantes vienen
con baterías recargables, y ahora hay algunos audífonos que se puede recargar el mismo audífono, como un
celular.

Audífono permanente,hay varios estudios que dicen que el audífono no se saca más. Tiene que ver con utilizar
la energía eléctrica de los microfónicos cocleares para hacer funcionar el aparato.El microfónico coclear genera
electricidad, es un potencial, que es provocado por la contracción de CCI, entonces la idea es ocupar esa
energía que está generando el oído interno para hacer funcionar un aparato electrónico que sería el audífono.
Obviamente son audífonos que necesitan prácticamente nada de energía, porque lo que generan las CCI
tampoco va hacer funcionar algo tan grande.

Mientras más cosas tienen, más caro es, y por lo tanto no es necesario que todos los pacientes tengan todo.

La idea del bluetooth,por ejemplo, práctico para el terapeuta o el calibrador, es que ya no tiene que enchufar
el audífono a la interfase del computador, sino que el paciente puede estar sentado en cualquier parte y yo lo
puedo calibrar desde acá. Obviamente pueden ver tele, conectarse al iPod, a lo que sea, hablar por teléfono,
es lo mismo que si tuviera uno de estos audífonos manos libres con bluetooth. Claramente no todos los
pacientes necesitan eso.

¿Cómo prescribir un audífono?

Esto es algo súper importante, hay harto de mito y harto de cierto.

El que receta el audífono es el otorrino. No somos nosotros.Hay un proyecto de ley dando vueltas por ahí, que
es que los tecnólogos ORL y los fonoaudiólogos puedan recetar audífonos, que es muy positivo por el lado de
que quita mucho lo que es la lista de espera, porque los pacientes están en lista de espera por la hora del
otorrino, porque en los hospitales públicos caen las presbiacusias, todo lo que uno sabe que les hace la audio y
sabe que necesita audífono y se lo adapta y queda perfecto, pero también caen las operaciones, las cosas
raras, las otitis, entonces los otorrinos tienen unas listas de espera gigantes. Pero hay veces que el
fonoaudiólogo o el tecnólogo no tienen una lista de espera tan grande, sino que el cono está hecho en el
otorrino. Entonces lo que decían, para sacar un poco la lista de espera, es que los fonoaudiólogos y los
tecnólogos puedan recetar audífonos. Yo creo que en varios casos sí, yo por lo menos si me siento capacitada
para recetar un audífono, pero no sé si todos los fonoaudiólogos. Los tecnólogos médicos yo creo que también
se sienten capacitados, porque además tienen especialidad ORL. El tema es que el fonoaudiólogo al no salir
con especialidad, si yo digo que todos los fonoaudiólogos están capacitados para recetar, estoy diciendo que
los que se dedican a niños también pueden recetar audífonos. Entonces ahí yo creo que si el fonoaudiólogo es
consiente y sabe que hay cosas que no puede hacer, no las debería hacer y debería derivar, el tema es que hay
de todo, entonces hay algunos que piensan “qué tan difícil puede ser recetar un audífono” y lo van hacer igual,
y para caer en eso, prefiero que no. Y segundo que hay patologías que se pueden pasar, como por ejemplo
“otitis, audífono” ósea es algo médico, que tiene que solucionar el médico primero, si es que deja una secuela
y ya está todo solucionado desde el punto de vista médico se le puede poner un audífono, pero no es que vaya
a tener una OME y se le dé un audífono. Entonces hay cosas que tienen que solucionar los médicos primero y
después nosotros.

De todas maneras, aunque no hagamos la receta, en los lugares donde se adapta los audífonos, que son las
tiendas de audífonos como GAES, Audiomedical, Rotter&Krauss, trabajan fonoaudiólogos y tecnólogos
médicos, adaptando audífonos. Y hay otros que se llaman audioprotesistas, que hacen otra parte más técnica,
pero si van a trabajar en audífonos tienen que saber prescribir un audífono, esa parte la hacemos nosotros. El
otorrino decide que el paciente necesita un audífono, pero no se va a meter mucho más allá porque él no va a
elegir el audífono del paciente, el que tiene que saber cuál es el audífono que necesita el paciente y como
adaptárselo somos nosotros.

Entonces nosotros tenemos que ir decidiendo un poco.En los modos de prescripción, generalmente hay varios
casos en que el doctor va a decidir, si es biaural, monoaural.Pero si uno también trabaja en un equipo de
trabajo bueno, lo más seguro es que el otorrino considere la decisión de uno o uno estédentro de la decisión
previa.Por lo tanto si uno le dice sabe “que en realidad este paciente necesita dos audífonos o un audífono”, el
medico lo va a acoger y lo va solicitar.

Ahora, obviamente nosotros ya sabemos que la biauralidad tiene beneficios significativos en la escucha,
sobretodo en el sistema de discriminación de habla en ambientes ruidosos, que es algo que se queja mucho el
paciente, por la sumación biaural, que cuando la información viene de ambos lados, sube junta y se juntan a
nivel de tronco y luego en corteza y yo tengo una mejor forma de representación de la señal de la audición.
Obviamente por la localización de los sonidos, si yo escucho solo por un lado, pierdo la capacidad de localizar
eficientemente el sonido, y la deprivación sensorial que se produce en el nervio y órgano que no está siendo
utilizado. Si yo dejo de utilizar un lado, ese nervio se va ir atrofiando y después no va a poder recibir esta
información sonora, o la va a recibir pero no la va a procesar bien. Por lo tanto la biauralidad siempre es el
ideal.

Ahora, obviamente si el paciente tiene una pérdida unilateral, yo voy adaptar el audífono en el oído malo para
que logre la biauralidad con el oído bueno, y si tengo una perdida bilateral,la idea es adaptar dos audífonos
para que logre la biauralidad. Acuérdense que la biauralidad no solo es que ambos oídos escuchen, sino que
escuchen más o menos parecido. Porque si uno escucha en 30 y el otro en 80, igual no tengo una biauralidad
eficiente. La idea es que los dos escuchen más o menos parecido, por eso es que hay que poner los dos
audífonos, si es que hay una perdida bilateral. Entonces generalmente se pone uno, pero por lo menos en
niños se pone bilateral porque cuando uno si no ve con los dos ojos, no se pone un puro lente, se pone los dos.
Entonces si yo no escucho con los dos oídos porque me voy a poner un solo audífono, me voy a poner los dos.
Eso es en términos gruesos.

No todos los pacientes que tienen pérdida bilateral se van a beneficiar de una amplificación biaural. Entonces
tengo que ir seleccionando, vamos a ir filtrando un poco todos los pacientes.
En qué casos no recomendaría una amplificación en una perdida bilateral:

-Cuando hay una diferencia muy significativa entre ambos oídos que pueda ser perjudicial. Tengo un oído
que tiene con suerte restos auditivos,como en 250 hz una cosa así, y el otro está en 40 dB. El de 40 dB
claramente yo lo podré dejar normal, pero el más perjudicado tiene muchas partes en las que seguramente ya
ni habrán células, porque no tiene respuestas en 120 dB, por lo que seguramente muchas cc no hayan, y si las
hay voy a necesitar mucha intensidad que no es posible que me la den los audífonos normales. El beneficio
que pueda tener este oído con el que va estar más normal a lo mejor no es tan bueno, porque con ese oído
estoy escuchando todos los rangos frecuenciales de frecuencias graves, solo ruido, muy poco de la parte
central y altas que me permiten hacer la discriminación de todos estos sonidos, por lo tanto no sé si la
información entregada seamucha. El otro va a quedar normal, y si ese queda normal yo puedo perfectamente
desenvolverme en la vida, voy a tener obviamente las dificultades de lo que me quita el hecho de no tener la
biauralidad como problemas para localizar, pero si tengo este otro con las bocinas, los camiones, con todo
todos los ruidos fuertes molestando mientras trato de escuchar con el otro, puede ser peor. Entonces en esos
casos si la diferencia entre ambos oídos es tan grande, que amplificar el oído malo va a generar una
interferencia más que un beneficio, es mejor solo amplificar uno. Generalmente esto uno lo ve con el umbral
auditivo y también con la discriminación. Si yo no logro mejorar la discriminación en ese oído con más
volumen que es lo que yo hago cuando dicto las palabras, probablemente ese oído no va ser un aporte a la
discriminación, por lo tanto no va a ser un aporte para la comunicación del paciente.

-El paciente tenga problemas de integración de la información, por ejemplo de PAC donde no sea capaz de
integrar la información biaural. Entonces de repente es mucha información y es más lo que confunde que lo
que aporta, en ese caso es mejor que tenga información por un solo lado, para que a nivel central no se
confunda entre la información que viene de un lado y del otro, eso uno lo va viendo probándole el audífono al
paciente, viendo cómo funciona.

-Que el paciente no quiera usar dos, que diga que con uno basta. Puede ser por deseo, económico o porque
no tiene ganas. Si el paciente no quiere no lo puedo obligar, uno solo le informa que es lo mejor para él, la
decisión es del paciente pero tiene que tomarla informado.

Adaptaciones monoaurales:

Cuando se adapta un solo audífono. Dos situaciones en donde yo puedo prescribir audífonos monoaurales:

-Hipoacusias unilaterales

-En HA biaurales, en las que por X motivos no se puedan adaptar los dos, por las razones anteriores: un oído
está muy dañado, por lo que adapto solo el que se verá beneficiado, en caso de problemas de integración o
que el paciente no quiera o no están los recursos para hacerlo. En algunos casos va a tocar que en HA
bilaterales yo solo voy a adaptar uno.

En las HA unilaterales generalmente uno tiene que ver si realmente es útil poner un audífono. Generalmente
esto de la utilidad depende mucho de la edad. Cuando los niños son más pequeños se van a adaptar si tienen
una HA unilateral.Si uno adapta de inmediato un audífono o implante, (hoy en día a menos que uno lo pague,
yo creo que no hay opción de conseguir un implante para unilaterales, porque no son prioridad). Si el paciente
se adapta cuando es pequeño, va a aprender a escuchar y utilizar la información sonora de la forma que esta
dado, si tiene un oído normal en un lado y un implante en el otro, va a aprender a escuchar de esa forma y se
va a beneficiar de ambos.

El tema es que las HA unilaterales no se pesquisan a temprana edad, porque los niños crecen sin problemas,
nadie se da cuenta que los niños tienen HA unilaterales aproximadamente hasta los 9 años, ya a esta edad es
un poco tarde para que el niño se adapte a una amplificación, se puede probar, sobre todo si tiene restos
auditivos aprovechables, se puede intentar con un audífono y probar. Pero hay que ver si el niño
efectivamente se beneficia y se adapta y si le aporta algo tener un audífono en ese lado, o si en realidad será
una interferencia. Suele pasar que cuando tiene una anacusia unilateral los audífonos no son ningún aporte,
porque no está escuchando nada y lo que llega a amplificar generalmente serán frecuencias graves o ruido
más que otra cosa. Los papás se ponen súper ansiosos cuando se dan cuenta que los hijos no escuchan,
independiente de que uno igual les tiene que decir. Pasa que los hijos tienen HA unilateral, con restos en la
250 con 100 dBy se dieron cuenta en las evaluaciones de JUNAEB, porque la tíalos mandó, porque de repente
se distraía. Cómo funciona Junaeb? Evalúa a todos los niños de prekinder,kíndery 1° básico de colegios
municipales y subvencionados y escuelas especiales. Hacen un screening auditivo a los niños seleccionados,
selección que se hace mediante una encuesta que se les hace a las profesoras, en donde se les pregunta si se
distraen mucho en clases, si a veces no escuchan cuando lo llaman por su nombre, preguntas orientadas a lo
auditivo y si tiene muchos tickets, el niño es seleccionado para el screening auditivo. Después del screening,
que generalmentees un barrido audiométrico o emisiones otoacusticas, si sale algo pasa a atención con
otorrino y se le hacen exámenes más completos, audio e impedancio completas. Si vuelve a salir algo, se trata,
en el caso que sea una otitis o algo así, si no se les da audífono o implante coclear. Hay hartos niños que se han
beneficiado con la JUNAEB, y con todos estos operativos salieron muchos niños con HA unilateral. Vi un niñito
que tenía 8 años, llega la mamá y me dice que el doctor dijo que no le podía poner audífono, era una anacusia
unilateral, le digo que lo más probable es que no le vaya a aportar mucho el tema del audífono porque no hay
audífonos tan potentes que le puedan servir, entonces me decía “pero cómo, si me acabo de enterar que mi
hijo es sordo“ y ahí uno le dice si se había dado cuenta antes. Entonces vivió 8 años con su hijo sin saber que
era sordo, y ahora que supo que era sordo todo era tan importante. El niño vive bien, entonces uno puede
probar el audífono en el niño y ver si se adapta y le gusta, pero si no, tampoco hay queostigarlo porque a veces
los papás quieren que escuchen toda costa, pero a veces puede ser perjudicial para el desarrollo, porque si
hasta hoy en día tiene buenas notas, buen desempeño, ningún problema.

En otra universidad que hacia clases, había una niña que yo me entere en 4° año que le había dado meningitis
cuando chica y tenía una anacusia unilateral, ella se prestaba porque no tenía audición en un lado, entonces
salían las emisiones alteradas y todas esas cosas, y ella es brillante, ahora es fonoaudióloga, si ella no nos dice,
nadie se da cuenta. En general las HA unilaterales no son tan limitantes como las bilaterales, por lo tanto si
uno no llega a tiempo a implementar a veces uno se tiene que cuestionar si es la mejor opción o no
implementar. En adultos menos, sobre los 15 o 18 años creo que no es tan útil la implementación, porque para
que ese nervio que nunca ha tenido estimulación auditiva se adapte, probablemente no lo va a lograr y va ser
más una interferencia que una ayuda. Si con el otro está funcionando bien. Lo que si es que hay que cuidar
como hueso santo el sano.

Entonces en unilaterales es importante ver la utilidad que tendrá ponerse un implante o audífono en el oído
afectado.
En el caso que sea bilateral la pérdida y si no se puede adaptar dos audífonos, cualquiera sea la razón, si hay
alguna de las razones anteriores que yo les mencionaba suele ser más fácil, cuando hay una desventaja muy
grande, una diferencia muy grande, uno sabe que es el más malo el que no tiene que amplificar y el que esta
con una perdida leve es el que uno amplifica.

El problema para escoger, se da por ejemplo en las presbiacusias, por GES están cubiertas para mayores de 65
años si es Fonasa tiene que ir al consultorio o hospital de base y le dan audífonos gratis y si es Isapre, tiene que
ir a su Isapre y eso funciona dependiendo de la Isapre. Pero lo que dice la ley es que le pueden dar un audífono
por año. Generalmente lo que se hace cuando necesitan dos es que lo hacen postular el año siguiente, pero va
a pasar un año en que el paciente tendrá solo un audífono en caso de que el próximo año pueda conseguir
otro, eso va a depender de la disponibilidad, si hay muchos pacientes no se va a poder obviamente, pero tengo
que escoger un oído.El tema es que ahí tengo los dos oídos más o menos parecidos, entonces es difícil tomar
una decisión. Uno tiene que tener varios tips. El primero tiene que ver con la regla de los 70, tiene que ver con
los umbrales auditivos. Uno tiene que ver que oído se va a beneficiar más de la amplificación, cuál va aportar
más a la discriminación y al desempeño comunicativo del paciente. Lo que buscamos es que el paciente logre
nuevamente tener comunicación con el resto, que se conecte con el entorno, que escuche y entienda lo que le
dicen y se pueda comunicar. Entonces todo va ir en pro de eso. Tenemos que ver cuál de los dos oídos va a ser
el mejor, o el que va aportar más a eso. La regla de los 70, que si bien es una regla no se pongan tan
cuadrados, sirve para la mayoría de las veces. Lo que dice es que cuando ambos umbrales están mejor que
70dB, se le pone el audífono, se adapta el peor, porque yo quiero escuchar la banana del lenguaje, entonces
este necesita un poco más de intensidad pero está en la zona y el más afectado con la amplificación llegará a la
zona. Entonces voy a quedar con biauralidad y los dos en la zona del lenguaje, por lo tanto va a necesitar que
le griten un poquito más, pero con el otro va a compensar y va a tener una audición más o menos equilibrada
en ambos lados.

Para saber leer audiometrías:

• A: Audiometría con Audífono puesto, el color es de donde está puesto el audífono. Si yo hago con
audífonos bilaterales (se hace a campo libre), con ambos encendidos, y ese umbral se pone en verde.
Entonces cuando sale una A en verde es porque tiene puesto audífono en ambos lados. Si hay una A
roja es porque el paciente solo tiene uno solo o prendido el del lado derecho. Si es azul porque está
prendido o solo tiene en el oído izquierdo.
• Con implante: Es lo mismo, implante verde ambos, implante rojo derecho e implante azul izquierdo.
• Cuando es campo libre se pone una S. S verde. Cuando hay una S verde es porque no está adaptado,
es audiometría a campo libre de lo que escucha el paciente.

Cuando ambos están bajo los 70 dB, implementamos el que llegue al objetivo (banana del lenguaje). Si
tengo uno severo y profundo, e implemento el profundo me quedarán dos severos. En cambio si
implemento el severo, tendré uno moderado y uno profundo, y el moderado algo cruza, en cambio el otro
no, esa es la diferencia. Para que voy a tener dos malos, mejor tengo uno más o menos y uno malo. Si uno
puede vivir con un solo oído funcionando bien, es mejor vivir con uno funcionando excelente. Si le puedo
poner a los dos, ideal. Si no uno puede dejarse guiar por la regla de los 70dB en primera instancia.

La regla de los 70 es una pero uno en general hace una combinación de varias cosas, no es que uno escoja solo
con eso y ya, esa es una opción. Primero están los casos donde hay más características y segundo están los
casos en que hay uno arriba y uno abajo, uno arriba ascendente y uno abajo ascendente. Generalmente lo que
uno hace ahí es ver en cuánto quedaría cada uno, cuál de los dos se beneficiaría más y uno lo puede hacer de
dos formas:

1. Probando el audífono. Generalmente cuando están muy pegados al 70, depende de qué tan distante
está el arriba y el abajo del 70. Si el que está sobre el 70 está bien arriba y el que está abajo también
está un poquito más abajo es mejor adaptar el peor, porque lo sube. En cambio si este (el peor) está
muy abajo, no es tan bueno adaptalo. Si este también está muy acá y este muy acá y están los dos,
preferible adaptar el mejor porque tiene mejor estimulación el nervio (si los dos están muy cerca del
70).
Cuando ambos umbrales están mejor que 70 dB, se adapta el peor, porque se quiere que se
escuche la “banana del lenguaje”.
Si ambos umbrales están peor que 70 dB, se adapta el mejor.
Cuando un umbral está arriba y otro abajo del 70 dB, hay que ver cuál se beneficia más.

2. Discriminación de la palabra, es super importante porque se hace a intensidad de PTP + 30 db, por lo
tanto cuando veo la discriminación lo que estoy haciendo entre comillas es probar cómo funciona mi
paciente con más volumen, entonces estoy viendo si a mi paciente le pongo un audífono y le pongo
más volumen a lo mejor rinde mejor o no rinde mejor. Por lo tanto, la discriminación de la palabra me
da mucha información importante acerca de cómo va a rendir ese oído con el audífono. Si mi paciente
tiene en un oído una discriminación de 40% y en el otro de 80% ni se les ocurra ponerle en el de 40%,
por que claramente el de 80% tiene 80% a PTP+30 pero a PTP va a tener los mismos 40 y el otro con
PTP+30 tiene 40%, van a quedar los dos discriminando a 40, mejor quedarme con uno discriminando a
80% y el otro en 40%, que con los dos en 40%.

La discriminación de la palabra es importante cuando es algo significativo o sea más de 8% (2

palabras), si en un lado tengo un 84% y en otro un 88% no es una diferencia significativa. Si hay otros
criterios que van a primar ese no se considera, todos los criterios que les he dicho se consideran
principales cuando no hay otro que prime más. Entonces, yo considero la ley de los 70, cuando yo les
decía, si están medios juntitos que se yo, siempre y cuando la discriminación de la palabra no sea
garrafalmente distinta, si es muy distinta yo voy a privilegiar el oído con mejor discriminación porque
claramente ese oído va a significar que el paciente va a entender mejor y eso es lo que yo quiero, que
mi paciente funcione mejor con su oído.

3. Componente conductivo: Si el paciente tiene un componente conductivo, por ejemplo, vamos a

pensar en algo más normal que una otitis crónica o puede ser una otitis crónica pero ya resuelta sin
suturación ni nada, o una otosclerosis en un oído y en el otro sensorioneural, o una crónica con radical
y todo y la otra sensorioneural, una sola conductiva o una mixta y en la otra una sensorioneural.
Entonces ocurre algo así (dibuja), el derecho tiene una mixta y el izquierdo tiene una sensorioneural,
¿qué oído se adapta? ¿qué oído ustedes piensan que es más fácil de adaptar? Lo mejor es adaptar el
oído con componente conductivo, pues mantiene el rango dinámico más amplio. Las sensorioneurales
hacen reclutamiento por lo tanto se acorta el rango entonces yo tendré que meter todo el campo
auditivo en un trozo más pequeño, por lo tanto tengo que comprimir más la señal y se distorsionará
más. En cambio las conductivas mantienen un rango auditivo más amplio, por lo tanto yo no tengo que
comprimir o será muy poco y no se distorsionará. Generalmente lo mejor es el componente
conductivo, porque yo puedo ponerle más volumen y sin comprimir tanto, porque su umbral de
 disconfort está más arriba. Y dentro de eso mismo está el anterior, que es el de rango auditivo, si
tengo una diferencia significativa entre los rangos auditivos dinámicos siempre adapto el que tiene
más rango. Porque el que tiene tiene menos rango, si la pérdida sigue aumentando cada vez me voy a
quedar con un espacio más reducido para poder hacer todos los movimientos, las calibraciones y todo,
y el dispositivo va a tener que distorsionar mucho la señal, porque la va a tener que comprimir más, y
no es lo mejor que la señal esté tan distorsionada. Entonces siempre privilegiar rangos auditivos más
amplios (componente conductivo).

4. Ahora en el caso de que las dos fueran sensorioneurales, ¿cuál voy a adaptar? (modifica los dibujos y
deja una curva plana y otra descendente), ¿por qué es preferible adaptar una curva plana vs una
descendente o ascendente? Si es una curva plana va a escuchar lo mismo en todas las frecuencias y
eso ¿qué beneficios tiene en la adaptación? Que no necesito tanta cantidad de canales y que no
necesito hacer tantas modificaciones distintas en cada uno de los canales, sino que puedo mantener
una adaptación más o menos parecida y puedo lograr que el paciente escuche igual en todas las
frecuencias finalmente que es más fácil. Lo que yo siempre voy a buscar, porque es lo más cercano a la
audición normal, es que el paciente escuche parecido en todas las frecuencias. Cuando es una HA
ascendente es super difícil lograrlo, porque incluso pueden haber partes de la cóclea que a lo mejor ya
no tienen células vivas o que necesitan mucha intensidad para subir y llegar al nivel de las graves, es
muy difícil equiparar ahí. En cambio en una curva plana es mucho más fácil, yo hago las adecuaciones
dentro de lo que se pueda, queda todo similar y el paciente queda escuchando todo más o menos
similar. Que es lo que pasa mucho a los pacientes que como no están escuchando las agudas pierden
la percepción, pierden discriminación, pierden la capacidad de percibir la música, porque las agudas no
las escuchan tan bien y las graves si, o les molestan los bocinazos, los ruidos tan fuertes, los motores,
porque escuchan mucho las graves. Entonces la idea es que todo quede equiparado y en las curvas
planas es mucho más fácil llevar a eso y las adecuaciones que tengo que hacer en el software es
mucho mejor; además, para el pacientes es mejor, porque no tiene en una frecuencia 100 db y en el
otro nada, sino que está en una audición más natural

Todas estas cosas hay que considerarlas, idealmente uno con todo esto va a escoger cuál es el oído que está
en mejores condiciones de beneficiarse con un audífono. Lo ideal es cuál es el audífono que mejor resultado le
va a dar al paciente desde el punto de vista comunicativo.

¿Cuánto amplificar?

Hay varios métodos, no se los voy a enseñar todos, porque hoy en día los aparatos lo hacen solos y no hay que
hacerlo a mano como antes. Generalmente hay varios métodos prescriptivos, los métodos prescriptivos dicen
cuánto hay que amplificar por frecuencia. Se dice: “para este paciente que tiene esta pérdida auditiva, en la
banda frecuencial de la 500 tienes que amplificar 20 db, en la banda frecuencial de la 1000 Hz tienes que
amplificar 35 dB”

Generalmente se ocupan dos principalmente:

NAL-R: Entrega ganancia mayor en la zona media y menor en extremos (ruidos), cosa de aumentar la
audición en la zona de la palabra y no amplificar las frecuencias del ruido. Por lo tanto lo que hace es
beneficiar zonas del habla, lo que es super bueno. Lo que se llama “mitad de la ganancia”, son los
primeros que se inventaron y se veía cuál era el umbral del paciente y si era con 40 dB por ejemplo, se
 amplificaba con 20 dB. Hoy en día es más sofisticado que eso, se da la mitad de la ganancia pero
además de eso se le pasan factores de corrección que tienen que ver con la banda frecuencial en la
que estamos entonces el factor de corrección hace que a la parte de al medio se le amplifique más que
a las orillas para beneficiar la zona del habla.
DSL: Usa mediciones reales de oído.

Estos son los dos métodos genéricos que más se ocupan, pero hoy en día además cada marca de audífono
hace su propio método prescriptivo que se supone que optimizan el funcionamiento de su oído. En general no
te dicen mucho de cómo funcionan ni de cómo están calculadas pero en la teoría todas siguen más o menos la
onda del NAL-R y del DSL pero ellos lo adaptan a sus audífonos.

Entonces, lo único que dice esto es cuánto amplificar. En general los software hacen los cálculos, uno ingresa
los umbrales auditivos, uno ingresa las audiometrías y uno elige el método prescriptivo y el software solo te
dice cuánto hay que amplificar en cada frecuencia, pero se pueden hacer cálculos manuales como yo les decía,
pero ahora no tiene ningún sentido, porque además los que se pueden hacer más fácil manualmente ahora ya
no se ocupan. Esto lo vamos a ver en el práctico.

Cuando uno ha seleccionado un audífono y el oído en el que vamos a implementar, ya tomé los rangos de
adaptación y definí cuál es el audífono que más le sirve a mi paciente, ingresé los umbrales auditivos en mi
programa y decidí que lo voy a implementar con método NAL-R. Yo le digo entonces al software, quiero
adaptar este paciente, dime cuánto le tengo que dar y entrega una cosa parecida a esto que no en todos los
software es igual, las intensidades varían dependiendo del software. EL software entrega 6 curvas, 3 curvas
dobles.

Vamos a tratar de entender esto. Estos son decibeles y como son muy altos son decibeles de salida, para que
uno entienda más fácilmente, cuando uno ve números sobre el 80 es un gráfico en salida. Entonces me dice a
cuánta intensidad están saliendo los sonidos de cada una de estas frecuenciales, me dice que cuando entra un
sonido en la banda de 250 Hz mi método prescriptivo sugiere que uno lo amplifique con tantos decibeles para
que salga a tal intensidad, ahora es un sonido de 250 Hz va a salir…¿cuánta ganancia tiene este sonido si sale a
65? ¿qué necesito saber? La curva de entrada, esto no está explícitamente en el gráfico, está aquí, está es la
curva de entrada de 65 dB, esta es la curva de entrada de 45 dB y esta es la curva de entrada de 90 dB. Lo que
importa de esto es que entrega tres niveles de entrada: una para voz suave, susurrada a 45 dB, voz
conversacional a 65 dB y voz gritada o voz fuerte a 90 dB. La idea es que estas tres como son las frecuencias de
la voz sean como las óptimas que tenga el paciente, el resto de los sonidos se va a ir moviendo más arriba que
esto y más abajo que esto hasta el umbral de disconfort del paciente.

La curva más importante es la del medio, la que está en 65 dB, porque está en el nivel conversacional.

Cuando el sonido entra a 500 Hz con 65 dB sale con 65 dB, entonces en 500 Hz ¿cuánta ganancia hay? 0, no
hay ganancia. En cambio, en las otras intensidades si va a haber ganancia, cuando entra un sonido 1000 Hz a
65 dB va a salir a 70 dB y tendrá una ganancia de 5 decibeles. Todo esto depende de la curva del paciente, los
umbrales audiométricos, porque no en todas las frecuencias yo escucho lo mismo, entonces no en todas la
frecuencias voy a necesitar amplificar lo mismo. Lo que me recomienda el software es que cuando entra un
sonido de 4000 Hz salga a 90 dB para que mi paciente lo escuche, ahora cuando uno mira esto uno puede
extrapolar cuánto está escuchando mi paciente. Si mi paciente necesita menor amplificación, menor ganancia,
sus umbrales audiométricos estarán más altos. Si necesita mayor ganancia, más volumen, tiene menor umbral.
Finalmente esto va un poco en espejo de lo que escucha el paciente, hasta la curva 8000 Hz que es donde
generalmente se caen los audífonos porque no logran dar tanta intensidad en esta frecuencia y no es porque
el paciente recupere la audición. Generalmente esto va a ir en relación a cuanto es lo que necesita el paciente,
mi paciente requiere que sea más fuerte en las frecuencias que escucha menos y menos en las frecuencias que
escucha más, donde sale más despacio es donde mi paciente escucha más y donde sale más fuerte es donde
escucha menos. Ahora, vienen dos curvas, porque

Curva con círculos: Se llama curva meta o ideal. Tiene que ver con cuánto es lo que el cálculo me dice que es lo
que tiene que amplificar al paciente, me dice : “en la frecuencia 250 en el nivel de entrada 45 dB tu le tienes
que poner 10 dB de ganancia”. El programa dice como debiera quedar calibrado el audífono. Otra cosa es lo
que realmente el audífono hace, por lo tanto la de puntitos y las de colores, una roja y una gris. Entonces una
es la curva meta o curva ideal que es la que el programa me dice que es como debiera dejar yo calibrado el
audífono y mi audífono se pone automáticamente lo más parecido que puede y genera la curva real, que es la
negrita. Acá el audífono se adapto bastante bien al requerimiento de la curva meta o al requerimiento del
método prescriptivo, porque está dando todas las intensidades que me está pidiendo la curva meta. En cambio
acá el audífono no dio todo lo que yo necesito y voy a tener que arreglarlo manualmente, puedo agarrar esta
banda y apretar el botón y la flechita para arriba y subirlo hasta que se parezca lo que más puedo a la curva
meta. Uno hace lo mismo con las tres curvas (de 45, 65 y 90). La curva más importante es la de al medio,
porque es la de la voz conversacional, pero las otras dos no dejan de ser menos importantes:

Curva inferior (voz susurrada): Curva real (gris) del audífono NO ESTÉ más debajo de la meta, porque lo que
saldrá será menos de lo que el paciente requiere, estará escuchando menos de lo que debería.

Curva superior (voz gritada): Curva real (gris) del audífono NO ESTÉ más arriba de la curva meta o lo escuchará
más fuerte de lo que debería.

Esto es lo que me pide que haga el método prescriptivo. Ahora esto es una cosa, yo después le pongo el
audífono al paciente y veo como funciona, ya que lo anterior es la teoría y la teoría me dice que con eso el
paciente debería escuchar bien pero eso no significa que va a ser.

Este es el mismo gráfico, con la diferencia de que este es un gráfico de ganancia, me dice cuántos decibeles se
le entrega a la señal. Aquí la de 65 sigue siendo la de al medio, y me dice que cuando entra un sonido de 1000
Hz a 65 dB no se le da nada, 0 dB. Pero cuando entra un sonido de 3000 Hz se le dan 45 dB de ganancia,
entonces sale a 110 dB. Es esta misma fórmula, con la diferencia de que en el otro yo tenía la entrada y la
salida y podía saber cuánto era la ganancia, y acá lo que no tengo es la salida. Lo que yo hago es Ganancia +
Entrada= Salida. La Ganancia es el numerito de acá, la entrada es la curva: en la curva de 65 en 250 la ganancia
es -5, ¿cuánto es la salida? -5+ 65: 60 dB. La ganancia es negativa, porque lo más probable es que el sonido
necesite atenuantes, porque el paciente no lo escucha bien entonces para lograr esto que yo les decía de
equilibrar, que esto suba y esto se adecué acá, le quito un poco de amplificación a esto. Ahora ¿qué es lo
importante de este gráfico? Para que no se confundan después, ¿cuál necesita más ganancia, el sonido
susurrado o el sonido fuerte? El susurrado, entonces están al revés, el de 45 dB quedó arriba y el de 90 dB
quedó abajo, porque el de 90 dB necesita menos ganancia que el de 45 dB, esa es la diferencia entre un gráfico
de ganancia vs uno de salida y lo identifican por los valores de abajo, si es que no dice ganancia arriba. Pueden
saber varias cosas haciendo relaciones matemáticas, yo puedo saber cuál es la salida en cada una de las
frecuencias y en el otro puedo saber la ganancia. Esto también tiene curvas metas y todo eso, lo importante es
que yo voy adecuando hasta que quede lo óptimo para el paciente.
Ya le puse el audífono a mi paciente, a veces te reprochan al tiro, sienten que suena como un tambor y uno le
baja un poquito a las graves o escuchan como medio metálico, a lo mejor las agudas están muy altas. Todas
estas cosas los dicen y de hecho hay una opción en los software que tiene preguntas frecuentes de los
pacientes, por ejemplo: “el paciente se escucha a si mismo” y da todas las opciones de qué hacer y uno cuando
no se maneja tanto va probando con las cosas que salen ahí, si el software te lo dice es lo más probable que
sea eso. Es una buena opción empezar ocupando eso, porque además lo tira como a quejas reales que podría
tener el paciente y que uno toma esa opción y dice: “ de lo que él me dijo, ¿qué es lo que podría estar
ocurriendo que provoque esa sensación? Entonces qué es lo que podría arreglar. Tenemos la opción de
cambiar las compresiones, cambiar los rangos de adaptación, cambiar los umbrales de compresión,
generalmente lo que uno más hace es cambiar la ganancia o subir y bajar los mínimos y los máximos de
amplificación que tiene el audífono, o subir o bajar la ganancia en los distintos canales, después cuando lo
veamos en el software van a entender más.

¿Cómo evaluamos el rendimiento del audífono? Medidas de adaptación

El paciente se fue con el audífono puesto y ahora tenemos que evaluar si ese audífono está funcionando
adecuadamente. ¿Cómo evaluamos si el audífono funciona bien? Tenemos dos tipos de medidas:

- Subjetivas
- Objetivas

Una cosa es que el paciente diga “si, si escucho bien” y otra cosa es que esa sea la intensidad que el paciente
realmente necesita.

1. Subjetivas:

Audiometría a campo libre con el dispositivo puesto: Es una de las formas más clásicas de saber si el audífono
funciona o no, se ve si el audífono está haciendo que sus umbrales lleguen a un nivel óptimo. Si el paciente
tiene HA profunda yo no puedo aspirar llegar a la normalidad, si el paciente tiene HA moderada si, hay que
tratar de llegar a lo más arriba que se pueda. Ahora, los umbrales no lo son todo, yo puedo tener buenos
umbrales y aún así no entender nada, por lo que la otra medición es la discriminación de la palabra.

Discriminación de la palabra: Está la opción de hacerla en la cabina con parlante y todo, y también hay otra
cosa que se llama “prueba de audífonos” que la hacen por GES con los AM generalmente, donde el paciente
cuando tienen indicación de audífono, se le pasa a una sala y se le pasa un audífono y le dictan palabras igual
que la discriminación de palabra en cabina, las 25 palabras pero a viva voz y en 4 condiciones: sin audífono
(con lectura labiofacial y sin lectura labiofacial) y con audífono (con lectura labiofacial y sin lectura labiofacial).
La gracia es que sin audífono sin lectura le va a ir mal y con lectura le va a ir un poco mejor; con audífono sin
lectura le va a ir mejorcito y con lectura es lo óptimo, porque esa es la condición real. Entonces si de esto sin
audífono mejoramos significativamente a esto con audífono es porque el audífono realmente va a ser un
beneficio para el paciente. Si el porcentaje de aquí acá no varía significativamente, por ejemplo 4% (una
palabra) quiere decir que el paciente no se va a beneficiar tanto con el audífono. Eso es algo real y es algo que
uno hace, “un paciente tenía una pérdida como en 35 dB y le dijimos que la pérdida no era tan grande como
para audífono pero que íbamos a probar igual y le cargó porque escuchaba muy fuerte”. Por lo tanto o se
adapta un audífono que sea para las necesidades de él, que amplifique muy poquito, o en realidad tiene que
adaptarse a su pérdida y luego cuando tenga una pérdida mayor adaptar un audífono, lo ideal sería que se
adaptara un audífono de menor ganancia. Entonces ver si beneficia realmente al paciente, si sin audífonos no
es mucha la pérdida, rinde bien sin audífono y aún no interfiere en su vida quizás es mejor esperar un poco. Si
interfiere en su vida, lo mejor es que se le adapte. También se le puede hacer discriminación de la palabra con
audífono en cabina, para saber si realmente el audífono está ayudando.

a) Adultos:

Prueba de audífonos

Entrevista con el paciente y/o familiares: depende de la edad del paciente y el nivel cognitivo, si se puede
conversar con él y tiene la capacidad de comprender la situación y todo se entrevista a él, si no se entrevista a
la familia. Se le pregunta cómo se ha sentido con el audífono, cómo ha funcionado, le sirve o no le sirve, si
tiene alguna molestia, etc. Uno debe tener una entrevista estructurada y hacer las preguntas pertinentes,
siempre es mejor tener una estructurada para no olvidar las cosas

Audiometría a campo libre

b) Niños:

Audiometría a campo libre por juego o refuerzo visual: con el audífono puesto.

Discriminación de la palabra: depende, puede ser de órdenes simples, pero si es un niño de 8 meses y lo
acaban de adaptar y llega 2 meses con el audífono y tu quieres ver cómo funciona, a lo mejor ni va a resultar
con órdenes simples a lo más con el nombre. En algunos niños si nos va a servir, van a poder responder,
repetir, obedecer órdenes, pero nos quedan muchos niños que no van a poder y nos está quedando un
pedacito de población que no estamos tomando en cuenta.

Entrevista con padres y cuidador a nivel del lenguaje y académico: Los padres son los que pasan más tiempo
con el niño y, por lo tanto, van a ser los que se den cuenta de la presencia de conductas auditivas que antes no
tenía, hay que ver la evolución en relación a las conductas auditivas, si es que está haciendo cosas que antes
no hacía sin el audífono (girar al sonido, tratar de hablar, etc). El cuidador del niño si no es el papá y depende
de la edad el pequeño, debe dar cuenta de la evolución del niño a nivel de lenguaje y académico; que un niño
en un par de meses mejore la expresión y que aumente el vocabulario de manera explosiva, es un claro
indicador de que ese niño está escuchando o que está recibiendo estimulación auditiva, por lo tanto si el niño
no avanzaba y ahora si, está dando pruebas de que efectivamente está funcionando.

Los adultos con un par de sesiones andan bien, pero los niños tienen que entrar a terapia fonoaudiológica si o
si, porque tiene que “aprender a escuchar”. No es que yo le ponga el audífono y empiece a aprender, uno
tiene que mostrarle el mundo auditivo, mostrarle los sonidos, enseñarle todo lo que se puede hacer y el puede
hacer con los sonidos, y por lo tanto la terapia tiene que empezar desde ya. Y existen pruebas de percepción
acústica.

Pruebas de percepción acústica: Se hacen dentro de la evaluación generalmente con las que yo puedo ir
midiendo si el niño va mejorando sus habilidades auditivas, si es que el niño está discriminando mejor, si es
que está identificando mejor por vía auditiva.

Rendimiento en terapia: Si es que está mejorando en las actividades que se hacen en terapia.
Respuesta auditivas espontáneas: Tiene que ver con el rendimiento del niño, es decir, hay cosas que el niño
antes no hacía y ahora si, entonces ahora cuando ladra el perro él va a verlo. Conductas espontáneas que el
niño hace frente a sonidos y no condicionado como lo que hacemos en terapia o en audiometría a campo libre.

Lo importante es que esto lo tengamos super claro, en terapia auditiva ahora tenemos el GES HA moderadas
en menores de 2 años que está desde el año 2013, eso significa que los niños menores de dos años van a
empezar a ser detectados e implementados y la implementación está cubierta y la terapia también. Para todos
los que les interese es un nicho que hay que cubrir ahora, porque son los FA los que hacen la terapia y es bien
parecida a la terapia de niños con la diferencia de que uno ocupa enfoque auditivo, es decir, se enfoca más en
la parte auditiva y acústica en vez de sólo en la parte lingüística y uno ocupa estrategias para que el niño
aprenda más por la parte auditiva que usando todos los canales y las otras terapias incluyen lectura labial y
todo.

2. Objetivas: No es una medición de la evolución del niño, sino de si el audífono está entregando lo que
yo quiero que entregue o lo que el niño necesita. La única forma de saber esto es a través de medidas
objetivas. Hay dos tipos:

a) HAT:

Es una medición que evalúa que del audífono estén saliendo la cantidad de decibeles que deberían salir. Tiene
más que ver con el funcionamiento propio del audífono que con el propiamente tal. Entonces si es que del
audífono no está saliendo lo que dice que debería salir yo debería hablar con el fabricante o ver si la
calibración está mal hecha, porque si a mi me dice que con una entrada de 65 dB el sonido debería estar
saliendo a 80 dB, yo lo meto en una cajita, se analizan los datos y me dicen si efectivamente lo que está
saliendo cuando pongo 65 dB es 80 dB, si no es 80 dB o está mal hecha la calibración o alguna parte el
audífono no está funcionando bien (amplificador, parlante, etc). Si todo está saliendo okey, por que una cosa
es lo que te dice el software y otra cosa es lo que está saliendo del audífono de verdad, ojo con eso en los
audiómetros, si el audiómetro dice 40 dB puede que no siempre salga 40 dB, por lo que uno tiene que estar
calibrando los equipos, porque no son infalibles y es lo mismo con los audífonos, el audífono dice que sale a 80
dB pero se descalibró o por el tiempo que ha pasado ya no están saliendo 80 dB, entonces yo tengo que ir
midiendo si efectivamente está saliendo lo que tiene que salir, si está saliendo menos significa que al paciente
le está llegando menos intensidad y probablemente puede ser eso lo que esté enlenteciendo el desarrollo.

b) REM: Les voy a pasar solo uno del REM, el que se ocupa más.

REM: es la sigla en inglés de “mediciones en oído real”, se llama así porque se hace en oído real. Todas tiene
siglas bien curiosas que no son tan difíciles de entender cuando uno aprende de que se trata.

RE: Real Ear; A: Aided (con ayuda); U: Unaided (sin ayuda); R: Response.

En español el audífono se usa para todo (de música, etc) y en inglés los audífonos para escuchar música se
llaman earphones y el que usan los pacientes para oír mejor se llama Hearing Aid que es “ayuda auditiva”. Por
eso esto se llama “aided” o “unaided”, porque tiene audífono o no tiene audífono.

El de arriba es la respuesta de la medición “unaided” (REUR?) que se los voy a decir solo porque ya lo vimos
más o menos. Esto es una medición, el oído real se mide con una sonda que es más fina que un tallarín, un
hilito de silicona que tiene un micrófono y se introduce por el CAE lo más cercano al tímpano y se realizan
medicinas de cuánto es el sonido que está llegando al tímpano, porque la teoría dice que una cosa es el sonido
que está saliendo del audífono y otra cosa es el sonido que está llegando al tímpano, puede que en el camino
se pierdan o no se amplifiquen, etc. Cuando yo mido el “Unaided” estoy midiendo sin nada, si yo mido en dB
cuánto sonido está llegando al tímpano sin nada puesto en el CAE ¿qué es lo que estoy midiendo? Estoy
midiendo cuántos decibeles amplifica ese CAE, porque puede que mi CAE amplifique 20 dB y el de la
compañera amplifique 15 dB, yo no puedo asumir que todos los CAEs amplifican lo mismo y si un CAE
amplifica menos voy a tener que darle más ganancia en esa zona frecuencial, porque mi CAE no está ayudando
tanto. Si mi CAE amplifica 10 dB voy a tener que darle más, porque el sistema está seteado creyendo que
amplifica 15 dB y esos 5 dB los estoy perdiendo. Entonces yo tengo una medición real en el oído del paciente
de cuánto es lo que está amplificando su CAE, en realidad en adultos la sonda no es tan necesario, acá en Chile
no se hace mucho, en Argentina si porque tienen más desarrollo de la audiología, yo no sé si haría lo que fuera
por que el paciente se hiciera el examen porque en realidad el adulto puede reportar y decir si lo encuentra
muy bajo o muy alto, además de que los CAE en los adultos no varían tanto. Pero los niños no reportan tanto y
su CAE es muy distinto dependiendo de su edad, un CAE de un bebé es muy distinto a un CAE de un niño de 8
años, y el CAE de un niño de 8 años es muy distinto que el de un adulto, entonces en esta parte es super útil la
medición de oído real y de hecho acá la estamos ocupando para niños, se ocupa una medida que se llama
RECD (real ear coupler difference). Como yo les mencionaba en el HAT, uno hace las mediciones en un
acoplador de 2 cc, porque se supone que el conducto auditivo completo de un adulto debiera medir 2 cc,
entonces uno en vez de ocupar el oído del paciente y todo, uno agarra un acoplador que es un aparatito de
este porte que incluso los impedanciómetros tienen para calibrar que mide 2 cc, entonces uno lo pone y es
como si estuviera puesto en el CAE. El tema es que si ocupo un acoplador de 2 cc en un niño, me va a salir una
diferencia, porque el CAE de un niño mide menos que 2 cc, entonces la cantidad de decibeles que yo voy a
estar ocupando no va a ser la correcta, por lo tanto lo que yo hago es hacer la medida de RECD. REDC consiste
en medir el CAE de mi paciente, cuánto es lo que gana ese CAE y lo comparo con el acoplador, entonces yo
digo “el CAE de mi paciente tiene estas medidas, estas características y el acoplador tiene estas otras, el
software me genera una diferencia entre esos dos cosa que cuando yo haga las calibraciones como el software
está seteado para hacer calibraciones de 2 cc, lo hace todo con 2 cc y luego yo le digo “ ya, pero mi paciente
tiene esto” y me lo adapta todo a las medidas del paciente, la gracia de esto es que yo lo hago una vez y ya me
sirve para el resto, no tengo que hacer todo cada vez que le pongo el audífono a menos que el CAE del
paciente cambie, cuando el paciente crezca debo volver a hacerle una medición, pero cuando el paciente
venga a calibrar yo ya tengo las características de su CAE ingresadas en el computador. Un ejemplo claro es
que las amplificaciones de los sonidos pueden ser mayores, porque como el CAE es más pequeño resuena más
el sonido dentro del CAE, puede ser que le esté poniendo mucho volumen en algunas frecuencias y al paciente
le moleste, porque su CAE está amplificando más porque es más pequeño de lo que yo estimé que era.
Entonces para los niños se está ocupando mucho, ya que de verdad tiene una importancia significativa,
sobretodo porque los niños no pueden reportar si les molesta o no les molesta.