Классификация

I. В зависимости от локализации:
1) переломы остистых отростков;
2) переломы поперечных отростков;
3) переломы тел позвонков;
4) переломы дужек позвонков;
5) перелом зубовидного отростка;
6) вывихи позвонков;
7) подвывихи позвонков;
8) растяжения и разрывы связок;
9) повреждение межпозвонковых дисков;
II. В зависимости от состояния нервной системы:
1) неосложненные (без повреждения спинного мозга)
2) осложненные (с повреждением спинного мозга)
III. В зависимости от количества поврежденных костей скелета:
1) изолированные (1 позвонок)
2) множественные (несколько)
3) комбинированные (+ переломы других костей скелета)
IV. В зависимости от степени повреждения заднего связочного комплекса
позвоночника (межостистые, надостистые и желтые связки и межпозвонковые
суставы
1) нестабильные (сопровождаются полным разрушением заднего связочного
комплекса) – вывих и переломовывих позвонков, перелом с клиновидной
компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более и
флексионно-ротационный перелом
2) стабильные – все остальные

Повреждения позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая

нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или разгибание. У
взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической
кривизны в другую. Вывихи чаще встречается в шейном отделе, переломы и
переломовывихи – в грудном и поясничном.

Переломы тел позвонков

Переломы позвоночника относятся к тяжелым повреждениям ОДА и составляют около
2% всех переломов. При травмах позвоночника происходят переломы тела или дужек
позвонков. Переломы чаше всего проявляются в сдавливании тела позвонка
(компрессионный перелом), вследствие чего уменьшается его высота в передней части.
Данный тип переломов обычен при падениях в гололед, особенно для пожилых, при
этом сильный удар совершенно необязателен - иногда бывает достаточно просто
неудачно сесть. Компрессионные переломы часто бывают у лиц с недостаточным
содержанием кальция в крови, в связи с заболеванием, например суставным
ревматизмом, или вследствие длительного лечения гормональными препаратами
(кортикостероидами), что уменьшает твердость костей скелета. У пострадавших в
дорожно-транспортных происшествиях часто наблюдается сдавление одного или
нескольких позвонков в результате переломов. Эта травма вызывает сильные боли, не
ослабевающие при перемене положения тела, но иногда симптомы повреждения бывают
столь незначительными, что остаются незамеченными.

Клиника и диагностика
1. Боль. Возрастание боли при осевой нагрузке на позвоночник
(поколачивание по пяткам в положении лежа)
2. Кровоподтек и ссадина позволяют уточнить точку приложения
травмирующей силы и механизм травмы.
3. Вынужденное положение, особенно при переломах шейных
позвонков
4. Изменение физиологической кривизны позвоночника:
сглаженность поясничного лордоза и грудного кифоза, сколиоз
5. симптом «вожжей» - у людей с развитой мускулатурой спины
выявляется напряжение длинных мышц спины в виде выликов с обеих сторон
остистых отростков.
6. Выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка
7. Увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.
8. Рентгенография в двух проекциях – клиновидная деформация
тел

Переломы шейного отдела

При переломах шейных позвонков положение головы вынужденное, мышцы
спастически сокращены и напряжены, жалобы на сильные боли в области шеи, а также
болезненные ощущения и потерю чувствительности в руках.
Переломы и переломовывихи в шейном отделе возникают чаще всего в результате
непрямой травмы (падение с высоты на голову, при падении тяжести на голову. Вывихи
и подвывихи шейных позвонков, особенно атланта, часто возникают в результате
некоординированного движения головы (у пассажира при резкой остановке
автомашины). При переломовывихе создается анатомически сложное повреждение:
1) перелом тела позвонка
2) разрыв связочного аппарата
3) разрыв диска
4) вывих позвонка в области или в сочетании с переломом суставных
отростков
Смещение атланта вперед при трансдентальном или транслигаментозном вывихах
может вызвать мгновенную смерть в результате повреждения спинного мозга. При
переломе ныряльщика чаще всего страдают ThV-VII. Вследствие резкого сгибания шеи в
сочетании с нагрузкой вдоль вертикальной оси происходит компрессионный
оскольчатый перелом тела позвонка. При рентгенодиагностике перелома ThI-II
исследование проводится через широко открытый рот.

Переломы грудного и поясничного отделов

Переломы позвонков грудного и поясничного отделов чаще всего происходят в области
соединения отделов, т.е. там, где менее подвижный отдел переходит в более
подвижный. Чаще всего происходят компрессионные переломы тел с их клиновидной
деформацией – при чрезмерном и насильственном сгибании. Различают 3 степени
компрессии:
1) краевые переломы тел позвонка без компрессии или компрессия со снижением
высоты тел позвонка до 1/3
2) на 1/3-1/2
3) более чем на ½
При сгибании позвоночника, сопровождающимся сильным толчком вперед, происходит
переломовывих тела. При падениях с высоты на ноги или ягодицы перелом
позвоночника часто сочетается с переломом пяточных костей и костей таза. При резком
сгибании позвоночника передний край вышележащего позвонка вклинивается в тела
нижележащего, раздробляет его и выталкивает часть позвонка кпереди, при этом задняя
часть тела позвонка может сместиться кзади и вдавить спинной мозг.

После травмы отмечается опоясывающая боль, затруднение дыхания (Th),

иррадиирущая боль в живот (L), симптом «прилипшей пятки» (L) - невозможность
оторвать от постели прямую ногу, псоас-симптом – резкая боль в поясничной области
при насильственном разгибании согнутой в тазобедренном суставе конечности,
забрюшинная гематома – клиника острого живота.

Диффдиагностика перелома тел поясничного или нижнегрудного позвонков от

повреждения мягких тканей и перелома поперечных отростков: симптом Силина – при
пальпации остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на
спине боли резко возрастают.

Лечение
1. Начинают с паравертебральной двусторонней анестезии 0,5% р-ром
новокаина. Транспортировка должна осуществляться на специальных носилках
со щитом или на подручных конструкциях, исключающих сгибание
позвоночника.

2. Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета – при

значительной (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидной
компрессии тела. Расправление сломанного позвонка форсированным
разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета
до консолидации перелома. Наиболее целесообразный метод репозиции – на
универсальном ортопедическом столе. Экстензия позвоночника обеспечивается
изменением кривизны пружинящих лент при сближении тумб стола. Особенность
гипсового корсета: препятствие сгибания позвоночника, находящегося в
положении разгибания. Корсет имеет 3 точки опоры: грудина, симфиз и
поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо
стремиться к тому, чтобы спина оставалась открытой. Накладывается по методу
Юмашева, Силина и Таламбума. Снимают через 4-6 мес. Ходить в корсете
разрешают с 3-й недели после репозиции. С 1-х дней – ФТ, массаж, ЛФК. В
дальнейшем – ношение съемного ортопедического корсета.

3. Функциональный – при небольшой степени компрессии (не более 1/3 высоты

тела) и отсутствии сдавлении спинного мозга. Иммобилизация перелома
постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, раннее
назначение ЛФК, направленное на создание полноценного мышечного корсета.
Для осевой нагрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на
 наклонном щите, под область лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить
максимальную разгрузку позвоночника. Постельный режим – 1,5-2 мес.

4. Метод постепенной репозиции – показания те же, что и при п.1.

Репозицию проводят этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-
2 нед. с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию
осуществляют на постели со щитом подкладыванием широких валиков под
поясничную область. К 7-10 суткам высоту валика увеличивают до 10-12 см.
Также репозицию проводят на реклинаторе ЦИТО, на пневматическом
реклинаторе Юмашева. Одновременно – ЛФК, ФТ, массаж.

5. Оперативная задняя фиксация позвоночника – при неосложненных

флексионных переломах тел позвонков. После репозиции проводят фиксацию
остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента
позвоночника. Тем самым нагрузка переносится на задний неповрежденный
отдел позвоночника. Стабильный перелом позвонков без повреждения передней
стенки спинномозгового канала можно фиксировать металлической стяжкой
Цивьяна и Рамиха (встают через 4-6 сут), контрактором Вейсфлога или проводить
аллопластическую фиксацию по Юмашеву-Силину (через 14-16 сут). При
нестабильных повреждениях показана фиксация металлическими пластинами (до
3-х нед) (2позвонка ниже и 2 выше). При взрывных переломах, когда студенистое
ядро диска внедряется между фрагментами сломанного позвонка и мешает
срастанию перелома, целесообразно хирургическое удаление отломков и
замещение тела позвонка костным трансплантантом.

6. Лечение переломов верхних грудных позвонков (до ThV) –

вытяжение проводят за голову петлей Глиссона.

7. Переломы и вывихи шейных позвонков – вытяжение петлей Глиссона,

при повреждениях 3-х верхних – скелетнрое вытяжение за теменные бугры или
скуловые дуги на наклонном щите. При неэффективности консервативного
лечения вывихов показаны оперативное вправление, дисэктомия и передний
спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его
костнвм трансплантантом.

Перелом остистых отростков позвонков

Происходит чаще всего в поясничном отделе. Обычно при непрямом механизме травмы
от резкого напряжения прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой
поясничных мышц. Сломанные отростки при напряжении мышц смещаются вниз и
кнаружи.

Диагностика:
1. Боль, усиливающаяся при поднимании прямых ног в положении лежа на спине.
2. Симптом «прилипшей пятки»
3. Ограничение движения позвоночника из-за болей
4. Рентгенография

Лечение:
1. После метной анестезии 10 мл 0,5 % р-ром новокаина больного укладывают на
постель с щитом возе лягушки – для расслкбления поясничных мышц: бедра
разведены, пятки сомкнуты, под колени положен валик. ЛФК, ФТ, массаж.
Постельный режим – 2-3 нед.
Перелом остистых отростков позвонков:
Механизм: как прямой, при ударе в область отростка, так и няпрямой – переразгибание
или резкое сгибание позвоночника.
Клиника и диагностика:
1. Боли, усиливающиеся при поворачиваниии головы при шейной
локализации, при сгибании-разгибании
2. Припухлость
3. Гематома
4. Крепитация отломка
5. Боковая рентгенограмма
Лечение:
Местная анестезия 1% р-ром новокаина 3-5 мл на один позвонок, иммобилизация на
жесткой кровати в теч. 10-14 дней. При переломе в шейном отделе – ватно-марлевый
ошейник на 3-4 недели.

Повреждения костей таза

Составляют 4-7% всех переломов и относятся к группе тяжелых травм. Могут
сопровождаться наиболее тяжелым шоком, обусловленным раздражением богатой
рефлексогенной зоны и массивным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых
костей.

Классификация в зависимости от участия в переломе

тазового кольца и вертлужной впадины:
1. Краевой перелом – повреждение тазовых костей, не участвующих в
образовании тазового кольца: переломы остей, седалищных бугров, копчика,
поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом
подвздошной кости.
2. Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности –
прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется, т.к. обе
половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и
через другую половину: переломы одной и той же ветви лобковой кости;
переломы седалищных костей; перелом одной из ветвей лобковой кости с одной
стороны и седалищной кости с другой.
3. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца –
каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны;
вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца; разрыв
крестцово-подвздошного сочленения; вертикальный перелом подвздошной кости;
перелом обеих ветвей лобковой кости; перелом лобковой и седалищной костей
(типа «бабочки»); разрыв симфиза
4. Повреждения с одновременным нарушением непрерывности
переднего и заднего полуколец типа Мальгеня – полностью
утрачивается связь половины таза с крестцом. Поврежденная половина таза под
действием мышц смещается вверх
5. Перелом вертлужной впадины – перелом края вертлужной впадины,
сопровождающийся передневерхним вывихом бедра; перелом дна вертлужной
впадины, сопровождающийся центральным вывихом бедра

Особенности течения и лечения шока:

Кроме болевого компонента всегда имеется значительное кровоизлияние во
внутритазовую клетчатку. Перекладывание больного или неосторожная
транспортировка его может привести ко вторичному смещению отломков, усилению
кровотечения и усугублению шока.
Лечение: внутритазовая анестезия по методу Школьникова-Селиванова – введение в
подвздошную ямку 250-300 мл 0,25% р-ра новокаина, струйное переливание
кровозаменителей; местное обезболивание с подведением анестетика непосредственно
к месту повреждения.

Краевой перелом
Прямой механизм травмы, также возможен при непродолжительном сдавлении таза,
при резком напряжении мышц, при падении на ягодицы.

Отрыв передневерхней ости.

1. болезненность
2. Локальная припухлость
3. ложное укорочение конечности за счет смещения отломка книзу и кнаружи
4. симптом «заднего хода» Лозинского – при попытике согнуть бедро во время
шага возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения мышц.
Поэтому больные предпочитаеют ходить спиной вперед.
Лечение: местная анестезия 20 мл 1% новокаином, ногу укладывают на шину Белера в
положении легкого отведения, в редких случаях – оперативная фиксация
сместившегося фрагмента.

Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела

вертлужной впадины (Дювернея)
1. Боль в области крыла, усиливающая при напряжении косых мышц живота,
давлении на крыло
2. Ограничение движений в тазобедренном суставе на стороне повреждения
3. подвижность
4. Костная крепитация
5. Смещение крыла вверх – укорочение расстояния от мечевидного отростка до
передневерхней ости
Лечение: Внутритазовая анестезия, ногу укладывают на шину Белера; положение в
гамаке, подведенным под таз больного от нижних ребер до средней трети бедра,
сдавливает таз в боковом направлении – 3 нед.

Поперечный перелом крестца и копчика

1. Боль в крестцовой области, усиливающаяся при попытке сесть, во время
дефекации
2. Припухлость
3. При ректальном исследовании надавливание на дистальный отломок вызывает
резкую боль.
4. Патологическая подвижность
5. Недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц при повреждении
крестцовых нервов
Лечение: Пресакральрая анестезия. Положение лежа на щите с валиком под
поясничным отделом и проксимальным отделом крестца, чтобы нижний отдел крестца
или копчика не касался кровати; применение гамака; свечи с белладонной, теплые
клизмы – 3 нед. ФТ. При безуспешности консервативного – оперативное удаление
отломка
Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности
Механизм прямой; непрямой: сдавление таза в переднезаднем направлении или
нагрузке на большой вертел.
Клиника:
1. Состояние удовлетворительное
2. Боли в области лобка или промежности, усиливающиеся при попытке движения
ногой
3. Симптом Габая – при повороте со спины на бок больной поддерживает ногу на
поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при
повороте из бокового положения на спину больной сохраняет это фиксированное
положение обеих ног.
4. Симптом прилипшей пятки
Лечение: Местная анестезия, положение больного на жесткой кровати с щитом. При
одностороннем переломе ногу на поврежденной стороне кладут на шину Белера в
положении легкого отведения. При двусторонних переломах – положение лягушки. 4-5
нед.

Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца

До 50 % от всех повреждений таза. Часто сопровождаются шоком и повреждением
тазовых органов. Механизм травмы непрямой: сдавление таза, падение с высоты,
родовая травма

Повреждения переднего полукольца таза

Клиника:
1. Боль в тазовой области и промежности, усиливающаяся при движении ногами.
2. Вынужденное положение – лягушки (симптом Волковича) Ноги слегка согнуты
в тазобедренном и коленных суставах, бедра разведены.
3. При переломе вблизи симфиза и его разрыве бедра сведены и слегка согнуты,
попытка развести их вызывает сильную боль.
4. Боль усиливается при сдавлении таза, при попытке развести подвздошные кости.
Лечение:
1. Положение на щите в позе лягушки. При смещении Х-образного фрагмента
вверх необходимо добиться расслабления прямых мышу живота, для чего под
верхнюю половину туловища подкладывают дополнительные подушки, чтобы
согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота.
2. Скелетное вытяжение по оси бедра грузом 4-5 аг на каждую ногу.
3. При разрыве симфиза – на гамаке
4. При статических нарушениях в виде «гусиной походке» в поздние сроки -
хирургическое лечение. После сближения суставных концов сочленения
сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение фиксируют циркулярным
проволочным швом, проведенным по внутреннему краю запирательных
отверстий, или металлической пластинкой. После операции – лечение на гамаке
с перекрестной тягой 6 нед.

Повреждения заднего полукольца таза

1. Таз несколько повернут так, что больной лежит на здоровом боку
2. Ограничение и болезненность активных движений ноги на стороне поражения
3. Пальпация смещенного кзади края подвзжошной кости при разрыве крестцово-
подвздошного сочленения.
Лечение: на щите в гамаке без перекрестной тяги. При повреждениях со смещением
применяют репозицию скелетным вытяжением за ногу. При неэффективности -
артродез крестцово-подвздошного сочленения.
Повреждения с одновременным нарушением непрерывности
переднего и заднего полуколец типа Мальгеня
Наиболее тяжелое повреждение таза, сопровождающееся шоком. Механизм – непрямой
– сдавление, падение с высоты.
Клиника:
1. Боли
2. Резкое нарушение функций нижних конечностей
3. Кровоподтеки в области мошонки, промежномти и паховой связки.
4. Асимметрия половин таза
5. Подвижность половины таза
Лечение:
1. Противошоковая терапия
2. Без смещения: на гамак без перекрестной тяги; скелетное вытяжение за оба
бедра на стандартных шинах грузом 4-5 кг на каждую.
3. При смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетного вытяжения за ногу
на стороне смещения увеличивают на 10-15 кг, вытяжение за эту ногу проводят в
проложении отведения. Гамак применяют только после низведения смещенной
половины таза.
4. При двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри -
вытяжение большими грузами за обе ноги в положении отведения
5. При разрыве симфиза – сближение половины таза на гамаке с перекрестной
тягой начинают после низведения смещенной вверх половины таза. 10-12 нед.

Перелом вертлужной впадины с центральным вывихом бедра

Боковое сдавление таза в области больших вертелов на стороне повреждения. Только
непрямойц механизм.
Клиника:
1. Боль в области тазобедренного сустава, усиливаюшаяся при осевой нагрузке на
бедро и поколачивании по большому вертелу.
2. Выраженное нарушение функции тазобедренного сустава.
3. Стояние верхушки большого вертела выше линии Розера-Нельтона
4. Западение большого вертела
Лечение:
1. Внутритазовая анестезия
2. Скелетное вытяжение системой двух тяг: по оси бедра и за большой вертел или
подаертельную область. Боковую тягу осуществляют за штыкообразно
изогнутую спицу, проведенную изнутри кнаружи через подвертельную область
бедра по методу Ключевского, или за длинный шуруп, введеный в
подвертельную область из небольшого разреза на наружной поверхности бедра.
равнодействующая двух тяг должна быть направлена по оси шейки бедра. По
оси шейки груз – 6-10 кг, для боковой тяги – в 1,1-1,3 раза больше. Для
противовытяжения за таз по Ключевскому проводят штыкообразно изогнутые
спицы через передневерхние ости обеих подвздошных костей. После извлечения
головки бедра из полости таза и репозиции отломков таза тягу за большой вертел
уменьшают до 3-4 кг.
3. Открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков
вертлужной впадины металлическими пластинками. Разрушенное дно впадины
замещают костной пластинкой из крыла подвздошной кости.
Для профилактики контрактур – ЛФК, ФТ. Часто развивается деформирующий
артроз тазобедренного сустава.