PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARNEGARA 2
Jalan Tirtasari kelurahan Semarang Telp. 0286 594575

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 005/ Bna2/ POP/ 2011
Tanggal : 15 September 2011
untuk

PENGADAAN
Obat, Bahan Medis/Non Medis, Bahan ,Perlengkapan Laboratorium
dan Peralatan Kedokteran

KEGIATAN
PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA

UPT PUSKESMAS BANJARNEGARA 2
TAHUN 2011
 Lembar Data Prakualifikasi (LDPra)

Klausul-Klausul Acuan dalam Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi

1. Lingkup Prakualifikasi

Nama Pejabat Pembuat Komitmen : Dr Erna Astuy

Alamat Pejabat Pembuat Komitmen
Judul Paket Pekerjaan
Nilai Paket Pemasokan
: Jalan Tirtasari kelurahan Semarang Telp.
0286 594575
: Belanja Obat; Bahan Medis / Non Medis
Bahan dan Perlengkapan Laboratorium; dan
Peralatan Kedokteran pada Kegiatan
Pengadaan Obat dan Perbekalan kesehatan
UPT Puskesmas Banjarnegara 2 Tahun 2011
: Rp.18.800.000

2. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD Kab. Banjarnegara tahun 2011

3. Peserta Prakualifikasi yang Layak

Paket pemasokan dalam Klausul 1 yang berdasarkan nilai pemasokannya diperuntukan untuk
Usaha Kecil termasuk Koperasi Kecil.

4. Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri

Pelaksanaan pengadaan barang ini tertutup bagi Perusahaan Asing.

5. Bentuk dan Penandatanganan Formulir Penilaian Kualifikasi

Lampirkan rekaman Formulir Penilaian Kualifikasi sebanyak 2 (dua) buah

6. Batas Akhir Waktu Penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi

Batas akhir waktu penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi:
Hari / Tanggal : 15 September 2011
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : UPT Puskesmas Wanadadi 1
Jl. Raya Barat Wanadadi Kec. Wanadadi Kab. Banjarnegara

7. Persyaratan Kualifikasi
Peserta Pengadaan harus memiliki SIUP untuk bidang Perdagangan Penyediaan Bahan Logistik
Makan Minum
FORMULIR PENILAIAN
KUALIFIKASI
PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN

CV. MANGGAR SUKSES MEDIKA

Penyediaan Bahan Logistik Kantor

Satuan Kerja UPT Puskesmas Banjarnegara 2

Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
Tahun Anggaran 2011

Formulir Penilaian Kualifikasi terdiri dari:

(a) Surat Pernyataan Minat
(b) Pakta Integritas
(c) Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
 DAFTAR ISI
1. Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi (IKPPra)

2. Lembar Data Prakualifikasi (LDPra)

3. Formulir Penilaian Kualifikasi

 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA
KEGIATAN
PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN
UPT PUSKESMAS BANJARNEGARA 2
KABUPATEN BANJARNEGARA
TAHUN ANGGARAN 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DETI MANGGAR FARI DATU

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANGGAR SUKSES MEDICA
Alamat : Desa Wirasaba Rt.011 Rw.IX Bukateja PURBALINGGA
Telepon : 081327003574

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan Belanja Obat;

Bahan Medis / Non Medis Bahan dan Perlengkapan Laboratorium; dan Peralatan Kedokteran
pada Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan kesehatan UPT Puskesmas Banjarnegara 2
Tahun 2011 , maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Obat;
Bahan Medis / Non Medis Bahan dan Perlengkapan Laboratorium; dan Peralatan Kedokteran
pada Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan kesehatan UPT Puskesmas Banjarnegara 2
Tahun 2011 sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Banjarnegara,

Rp.6.000

___________________
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pekerjaan Pengadaan Belanja
Makan Minum Pasien pada Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor UPT Puskesmas
BANJARNEGARA 2 Tahun 2011, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN didalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banjarnegara,

1. Pengguna Barang / Jasa Dr. Erna Astuty 1..........................

2. Panitia Pengadaan Mohamad Nur Rofik, S.SiT 2.........................

3. Penyedia Barang / Jasa Deti Manggar Fari datu 3..........................

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DETI MANGGAR FARI DATU

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANGGAR SUKSES MEDICA
Alamat : Desa Wirasaba Rt.011 Rw.IX Bukateja PURBALINGGA
Telepon : 081327003574

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa selama mengikuti kegiatan Pengadaan

Belanja Makan Minum Pasien pada Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor UPT
Puskesmas BANJARNEGARA 2 Tahun 2011 , kami SANGGUP untuk melaksanakan hal-hal di
bawah ini :
1. Tunduk pada Peraturan Pemerintah yang berlaku tentang ketentuan Pengadaan untuk
pembelian barang / pekerjaan (Presiden RI Nomor : 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Berserta Penjelasan dan Lampirannya ).
2. Menyerahkan barang tepat pada waktunya menurut jangka waktu yang telah ditetapkan
dalam kontrak baik untuk sebagian maupun untuk keseluruhannya.
3. Diadakan pemeriksaan barang yang akan diserahkan oleh Panitia Penerima / Pemeriksa
barang yang telah ditunjuk.
4. Menerima kembali dan mengganti barang yang diserahkan bila ternyata barang tersebut
setelah diadakan pemeriksaan ulang ternyata tidak memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan.
5. Tidak akan men-Sub Kontrak-kan pekerjaan yang diberikan kepada rekanan yang lain
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab.

Banjarnegara,

Rp.6.000

Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DETI MANGGAR FARI DATU

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MANGGAR SUKSES MEDICA
Alamat : Desa Wirasaba Rt.011 Rw.IX Bukateja PURBALINGGA
Telepon : 081327003574

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

Akte Notaris..[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya. Jika Kemitraan maka Surat
dimaksud adalah Perjanjian Kemitraan. Jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda
”-” ];
2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya ;
4. Data – data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

File kelanjutane dah ada tinggal dicopy