Вы находитесь на странице: 1из 10

REK.

R/I /PUS 2018

DESA :___________________

KECAMATAN :___________________

JUMLAH
JAMINAN KESEHTAN PUS KESERTAAN BER- JUMLAH PUS BER-KB JUMLAH PUS TDK BER-KB DGN ALASA
KB
PASANGAN USIA SUBUR
JUMLAH
NO NAMA DUSUN PUS
NON
BPJS- TDK
BPJS-PBI NON BPJS/
PBI SWASTA MEMILIKI YA TDK IUD MOP MOW KND IMP STK PIL JUMLAH HAMIL IAS IAT
BAWAH 20 - 35 TH 35 TH KE
20 TH ATAS

1
2
3

4
5

6
7
8

9
10

11
12
13

14
15
JUMLAH
DK BER-KB DGN ALASAN

TIA JUMLAH
REK. R/I /PUS 2018 REKAPITULASI PASANGAN USIA SUBUR

DUSUN :___________________

DESA :___________________
KECAMATAN :___________________

JUMLAH
JAMINAN KESEHTAN PUS KESERTAAN BER- JUMLAH PUS BER-KB JUMLAH PUS TDK BER-KB DG
KB
PASANGAN USIA SUBUR
JUMLAH JUMLA
NO NAMA DESA DUSUN H PUS
NON
BPJS- TDK
BPJS-PBI NON BPJS/ MEMILIKI
PBI SWASTA YA TDK IUD MOP MOW KND IMP STK PIL JUMLAH HAMIL IAS
BAWAH 20 - 35 TH 35 TH KE
20 TH ATAS

1
2

3
4

5
6
7

8
9

10
11
12

13
14

15
16
17

18
19

21

JUMLAH
LAH PUS TDK BER-KB DGN ALASAN

IAT TIA JUMLAH


DAFTAR NAMA ASKEPTOR KB BARU

BULAN : _____________________

UMUR JUMLAH
NO NAMA AKSEPTOR ALKON ALAMAT
ISTRI ANAK
1 2 3 4 5 6

10

11

12

13

14

15
DAFTAR NAMA ASKEPTOR KB BARU

DESA : _____________________

HARI, TANGGAL UMUR JUMLAH ALKON


NO NAMA AKSEPTOR ALAMAT
PELAYANAN ALAKON ISTRI ANAK
1 2 3 4 5 6 7