You are on page 1of 9

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2016

Проблемные статьи

Психообразование:
проблемы и направления исследований
Семенова Н.Д.1, Кузьменко А.Ю.2, Костюк Г.П. 2
1
Московский НИИ психиатрии, филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр
психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» МЗ РФ,
2
ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 3 им. В.А. Гиляровского», Москва
Резюме. Психообразовательные вмешательства для пациентов с шизофренией и их семей, как показано,
имеют существенный долгосрочный эффект в плане влияния на ход болезни. Авторы проделали
обзор научных журналов, индексированных в наиболее часто используемых поисковых системах.
Психообразование варьирует в плане подходов и форматов: семейные, индивидуальные и групповые
вмешательства, гибкие комбинированные подходы, вмешательства, улучшающие приверженность режиму
приема лекарств и др. Показан растущий интерес к проблеме психообразования пациентов с шизофренией,
дана широкая картина групповых форм вмешательств и подчеркнута необходимость дальнейших
исследований и создания базы знаний.
Ключевые слова: шизофрения, психообразование, исследования.

Psychoeducation: Issues and Directions for Research

Semenova N.D.1, Kuzmenko A.Yu.2, Kostyuk G.P. 2


1
Moscow Research Institute of Psychiatry — subsidiary The Serbsky Federal Research Center for Psychiatry and
Narcology
2
Psychiatric Hospital № 3 named after VA Hilyarovsky, Moscow
Summary. Psychoeducational interventions for schizophrenic patients and their families have shown
impressive long-term effects on the course of illness. The authors conducted a review of scholarly journals
and manuscripts indexed in commonly used search engines. The psychoeducation varied in approach and
format: family psychoeducation, individual- and group-based interventions, flexible combined approaches,
interventions to improve medication adherence etc. This paper points to a growing interest in the topic of
psychoeducation for schizophrenic patients, providing a comprehensive picture of group-based interventions
and highlighting the need for additional research and knowledge-building.
Key words: schizophrenia, psychoeducation, research.

П сихообразование в широком смысле сло-


ва определяется как обучение психиче-
ски больных и их родственников всему,
что может быть полезным с точки зрения тера-
пии и реабилитации [5]. Интерес к проблеме пси-
тельного приема медикаментов требует высокого
уровня сотрудничества больного с врачом, приня-
тия выработанной врачом терапевтической линии
[1, 2]. Врач при этом должен разумно донести до
больного всю концепцию лечения и все те опас-
хообразования был стимулирован принятием в ные моменты, что связаны с прерыванием тера-
1975 году Американской Больничной Ассоциаци- пии. С другой стороны, в связи с созданием но-
ей (American Hospital Association) Декларации о вых антипсихотических медикаментозных средств
правах пациента, в которой говорится, что каж- с высокой эффективностью и хорошей переноси-
дый пациент, включая лиц с психическими забо- мостью, без тормозящего, угнетающего социаль-
леваниями, имеет право на полноценную инфор- ное функционирование действия, — встают иные
мацию о своей болезни. Психообразование рас- проблемы. Когда на основе медикаментозного ле-
сматривается как реализация данного фундамен- чения преодолевается острая психотическая сим-
тального права в процессе лечения и реабилита- птоматика и намечается путь пациента к ресоци-
ции. Предполагается, что такое понимание помо- ализации, с не меньшей «остротой» встают зада-
жет пациентам с шизофренией более эффектив- чи, которые решаются средствами психосоциаль-
но справляться с болезнью, и, тем самым, улуч- ных вмешательств, в том числе, психообразова-
шит прогноз. нием [4].
Психообразование, как и прочие психосоци-
альные подходы в психиатрии — давно уже не рас- Два полюса спектра «обучение»
сматривается в качестве альтернативы биологиче-
ским подходам, а является частью единого тера- Современные теории шизофрении особое вни-
певтического и реабилитационного процесса. Вы- мание уделяют расстройствам когнитивных функ-
делим лишь два момента, обусловливающие вза- ций. Эти расстройства считаются проявлением
имосвязь психофармакологических и психосоци- центральных с патогенетической точки зрения
альных подходов к терапии и реабилитации ши- патологических процессов [32]. Тенденция насто-
зофрении. С одной стороны, необходимость дли- ящего времени — особая роль, уделяемая позна-

3
ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2016
Проблемные статьи

вательным процессам, знаниям и информации в существенных преимуществ первой, которые бы


самом широком смысле слова. Фундаментальным оправдывали ее высокие затраты [60]. В обзорах
понятием, объединяющим большинство ключе- отделяют исследования психообразования для па-
вых психосоциальных подходов при шизофре- циентов от исследований психообразования для
нии, является «обучение» — кто обучается, чему семей больных. На практике большинство про-
обучается, как обучается и что является крите- грамм сочетают обе формы. По параметру дли-
рием успешного обучения [26, 67. Во всех случа- тельности выделяют краткосрочную (если про-
ях больные и их родственники, на основе полу- водится менее 10 занятий) и «стандартную» (10
ченной информации, обучаются по-иному вести и более занятий) программу. В качестве исследо-
себя в тех или иных ситуациях. На этой широ- вательской задачи выступает анализ влияния на
кой основе развивается множество разных мето- конечный результат психообразования различной
дологий, программ и конкретных методик, стро- длительности и разных форматов [18, 64].
гая классификация которых выходит за рамки на- В классической когнитивной реабилитации
стоящей статьи. первичной зависимой переменной является по-
В предыдущей публикации одного из авто- ложительная динамика в определенной целе-
ров данной статьи [3] выделено два полюса это- вой функции (например, внимание [45]). Психо-
го широкого спектра, названного «обучением». образование в качестве зависимых переменных,
На один из полюсов помещен классический ког- то есть мер, отражающих улучшение состояния
нитивный тренинг (когнитивная реабилитация), больного, рассматривает клинически релевант-
на другой — психообразование. В первом случае ные параметры, к числу которых относят: выра-
акцент в работе с пациентом (главным образом, женность позитивных и негативных симптомов;
индивидуальной) ставится на тренировке и раз- количество рецидивов и устойчивость ремиссий;
витии конкретной психической функции. В каче- число и длительность госпитализаций; число об-
стве критерия используется нормализация данной ращений за помощью в систему здравоохране-
целевой функции. Во втором случае, при психо- ния; развитие социальных навыков и социальное
образовании, работа направлена на информиро- функционирование в целом; способность пациен-
вание и обучение, а также на адаптивную пере- та контролировать свои симптомы, комплайенс и
стройку поведения пациента в социальной сре- качество жизни. Вообще говоря, «субъективному
де. Такая работа ориентируется на более слож- благополучию» и качеству жизни больного в на-
ные критерии успешности, о которых мы скажем стоящее время придается особое значение [48]. В
ниже. Множество методов, использующихся в со- этом смысле противопоставляют нормализацию
временной психосоциальной работе, укладывают- целевой когнитивной функции, даже если тако-
ся между этими полюсами, представляя собой ту вая действительно происходит в ходе когнитив-
или иную степень перехода от «узконаправленно- ного тренинга, качеству жизни больного: норма-
го» к «широкоформатному» подходу. лизация целевой функции не влечет с необходи-
Термин «образование» (просвещение) подраз- мостью улучшение клинического состояния и ка-
умевает, что, независимо от конкретной формы чества жизни больного [63].
вмешательства, в центре стоит определенная си- Среди клинически релевантных параметров
стема знаний и навыков, формируемых у паци- выхода выделяют первичные и вторичные. Пер-
ента и (или) его ближайшего окружения. Целевая вичные — это количество обострений (рецидивов)
группа получает знания в ходе поэтапно идуще- и госпитализаций за определенный период вре-
го процесса обучения. Образование всегда шире, мени (например, 9-18 месяцев). Вторичные — это
чем просто передача знаний, и включает позна- приобретенное пациентами (и их родственника-
вательные (когнитивные), эмоциональные и по- ми) знание, психическое состояние пациента, об-
веденческие составляющие. Удельный вес, взаи- щий уровень функционирования пациента и его
модействие этих составляющих — также опреде- семьи, установки в отношении медикаментозной
ляет многообразие подходов в сфере психообра- терапии и общая удовлетворенность службами
зования. психиатрической помощи.
В первом исследовании эффективности се-
Исследования в области психообразования: мейной формы психообразования [27] изучалась
современные тенденции большая группа больных (104 человека), находя-
щихся в острой фазе заболевания. С родственни-
В исследованиях в области психообразования ками части больных проводилась краткосрочная
в качестве независимых переменных (если упо- программа (6 занятий). Пациенты контрольной
треблять экспериментальные термины) выступа- группы получали стандартную медикаментозную
ют форма и длительность программы. К основ- терапию, и с их родственникам психосоциаль-
ным формам психообразования относятся: инди- ных мероприятий не проводилось. Спустя 6 меся-
видуальная, семейная (работа, проводимая с се- цев после окончания занятий у пациентов основ-
мьей больного) и групповая (включающая груп- ной группы зарегистрировано значимо меньше
пу больных или семьи нескольких больных, так (р<0,05) рецидивов по сравнению с пациентами
называемые, мультисемейные группы). В рабо- группы контроля. Более интенсивный курс, вклю-
тах, сравнивающих индивидуальную и группо- чавший ежедневные занятия на протяжении 3-х
вую формы психообразования, пока не найдено месяцев, а также более редкие занятия в после-

4
ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2016
Проблемные статьи

дующие 6 месяцев, был проведен Falloon и соавт. ные, в дополнение к стандартной медикаментоз-
[24]. Данная работа расценивалась как стандарт, ной терапии, получали, соответственно — семей-
на который ориентировались последующие интер- ную терапию (2-я группа), тренинг социальных
венционные исследования [57, 59, 68], и результа- навыков (3-я группа), комбинацию в виде семей-
том чего стала доказательная эффективность под- ной терапии и тренинга социальных навыков (4-я
хода [21]. группа). В течение года после завершения про-
Выделено 467 публикаций, освещающих се- граммы частота рецидивов в 1-ой группе соста-
мейную форму психообразования [20]. Как ока- вила 41% (что приблизительно соответствовало
залось, программы психообразования чрезвычай- средним международным данным), во 2-й и 3-ей
но многообразны, варьируют от нескольких дней группе частота рецидивов составила 19-20%, в 4-й
до 2-х и более лет [34]. Разброс в плане содер- группе рецидивов не отмечалось.
жания программ столь же широк, как и длитель- Особое значение в этой связи придается пси-
ность и интенсивность. Прямое обучение сочета- хообразованию при работе с группами риска и с
ется с оптимизацией общения и формированием первым эпизодом шизофрении. Разработка эф-
конструктивных копинг-стратегий, подключается фективной помощи таким больным, выстраива-
также ряд тренингов: решение проблем, поста- ние линии дальнейшей комплексной фармако- и
новка целей, выработка адекватного отношения к психосоциальной терапии является приоритет-
лечению. Подобного рода работа с семьями боль- ным направлением. Одной из ключевых целей
ных продолжается повсеместно. Особое значение здесь является снижение эмоциональной экспрес-
придают широкомасштабной работе с пациентами сивности у родственников пациента. Даже после
и их семьями, если пациенты при этом имеют со- успешного лечения первого эпизода шизофрении
путствующее расстройство в виде травматическо- риск рецидива заболевания положительно свя-
го опыта пребывания в зоне военных действий. зан с уровнем ЕЕ в семье [37]. А поскольку зна-
Примером может служить известная в США про- чительная часть больных (не менее половины) с
грамма REACH для пациентов и их родственни- первым приступом шизофрении может получать
ков [58]. Запуску долгосрочных психообразова- лечение во внебольничных условиях, вне отрыва
тельных программ предшествует так называемый от привычного социального окружения — семей-
«мотивирующий» блок, построенный на принци- ное окружение должно быть саногенным, благо-
пах мотивирующих вмешательств [47]. приятным для терапевтического процесса. Уча-
В большинстве работ сравнение производится стие в программе психообразования приводит к
с контрольной группой, где осуществляется стан- снижению уровня ЕЕ в семье [12, 46], и такое сни-
дартная медикаментозная терапия [18]. Наиболее жение, как показано, является важным опосреду-
исчерпывающим обзором такого рода до сих пор ющим фактором снижения частоты рецидивов и
считается работа, проведенная Pekkala и Merinder госпитализаций [35].
[52]. После тщательного отбора по строгим крите- Контролируемое сопоставление нескольких
риям (рандомизация выборки; исключение боль- методов психосоциальных вмешательств прове-
ных с коморбидностью; нормальное распределе- ли McFarlane и соавт. [43]. Были взяты следую-
ние данных или нормировка с помощью соответ- щие три метода: групповая форма работы, пред-
ствующих преобразований; катамнез с потерей не полагающая семейную терапию с несколькими се-
более 50% больных), — было выделено 10 исследо- мьями больных, включающую психообразование
вательских групп, отвечающих вышеприведенным (1-я группа, 16 пациентов); групповая форма ра-
критериям [10, 12, 17, 28, 29, 41, 46, 53–56]. Пси- боты, предполагающая только семейную терапию
хообразование, как показано, значительно повы- с несколькими семьями больных без каких бы то
шает комплайенс, уменьшает число рецидивов (в ни было элементов психообразования (2-я груп-
среднем на 40%, то есть почти в 2 раза, при 9–18 па, 7 пациентов); семейная терапия, включающая
месяцах катамнеза) и снижает число госпитализа- психообразование, проводимая с каждой семьей
ций (в среднем на 15%). Психообразование спо- в отдельности (3-я группа, 18 пациентов). Общее
собствует тому, что уменьшается выраженность время лечения и ресурсы терапии были пример-
негативных симптомов шизофрении [42]. В груп- но одинаковы во всех трех группах. Группы тща-
пах психообразования, однако, обнаружен более тельно выравнивались по возрасту (в среднем 29
высокий процент потери больных в катамнезе. лет), длительности заболевания (в среднем 6,4
В качестве контроля, помимо стандартной ме- года), количеству предшествовавших госпитали-
дикаментозной терапии, в исследованиях исполь- заций (в среднем 3,9), длительности ремиссий (в
зуются и другие психосоциальные вмешательства. среднем 14 мес.), а также по показателям отноше-
Hogarty с соавт. [33] был, вероятно, первым, кто ний в семье. Катамнестический период составил 4
поставил вопрос о сравнительной эффективно- года. За это время среди пациентов 3-й группы за-
сти психообразования и других психосоциальных фиксировано 78% рецидивов, в 1-й и 2-й группах
методов. Целевой группой данного исследования рецидивы наблюдались, соответственно, в 50% и
были пациенты с шизофренией из семей с высо- 57% случаев, что отвечает весьма низкому уров-
кой эмоциональной экспрессивностью (ЕЕ). Па- ню — 12,5% и 14% в год. Таким образом, эффек-
циенты, находящиеся на амбулаторном лечении, тивность обоих вмешательств, если их проводить
были разделены на группы. 1-я группа получала в формате работы с несколькими семьями боль-
стандартную медикаментозную терапию. Осталь- ных, была приблизительно одинаковой, и превы-

5
ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2016
Проблемные статьи

шала эффективность терапии, проводимой в фор- обострения были рандомизированно распределе-


мате занятий с отдельной семьей. ны на группы — психообразование и когнитивно-
поведенческая терапия. Каждая группа, состояв-
шая из 8 больных, занималась в течение 8 недель.
Исследования в области комбинированных В ходе катамнестического периода в 6 месяцев в
вмешательств группе когнитивно-поведенческой терапии заре-
гистрировано меньше госпитализаций и выявлен
Работам, комбинирующим психообразование более низкий показатель позитивных и негатив-
с другими психосоциальными вмешательствам, ных симптомов по сравнению с группой психоо-
регулярно посвящаются обзорные, в том числе бразования. Программа психообразования, одна-
мета-аналитические исследования. Несмотря на ко, проводилась с группами пациентов, не вклю-
большое число таких работ [15, 38, 39], высоко- чавшими членов семей или других значимых лиц,
качественных контролируемых исследований, на чем, по-видимому, и можно объяснить ее низкую
основании которых можно было бы делать уве- эффективность в данном конкретном исследова-
ренные выводы о действенности таких программ, нии.
пока недостаточно. Обширное исследование, выполненное в Да-
Отметим аналитическую публикацию Herz нии, охватило 547 пациентов-хроников, участво-
и соавт. [29], сочетающую психообразование (в вавших в «интегративной» психосоциальной про-
форме крупноформатных семинаров с последу- грамме в течение 2-х лет в ряде городов страны
ющей работой с семейными группами) с актив- [36, 62]. Программа состояла из групповой фор-
ным мониторингом и интенсивной психосоци- мы психообразования с элементами тренинга со-
альной терапией продромальных симптомов. В циальных навыков. Авторы сознательно избегали
контрольной группе, помимо стандартной меди- обычной в исследованиях тенденции к стандарти-
каментозной терапии, проводилась систематиче- зации, гибко приспосабливая содержание и темп
ская психологическая поддержка в формате ин- осуществления программы к запросам конкрет-
дивидуальной работы с больным. Комбинирован- ных больных [36]. Контрольная группа получала
ная программа, длившаяся 6 месяцев, привела к только медикаментозную терапию. Результаты 2-х
двукратному снижению числа рецидивов (с 34% летнего катамнеза показали существенные раз-
до 17%), а также госпитализаций (с 39% до 22%). личия между экспериментальной и контрольной
Важные результаты получены и в плане медика- группой по следующим показателям: позитивные
ментозной терапии: в экспериментальной группе и негативные симптомы, общий уровень когни-
удалось снизить дозу медикаментов с 665 мг до тивного и аффективного функционирования. Та-
425 мг аминазин-эквивалента в день, тогда как в кого рода данные представляются убедительными,
контрольной группе доза оставалась неизменной. однако, следует учесть огромную (приблизительно
Снижение дозы не привело при этом к ухудше- в 2,5 раза) разницу в плане времени работы про-
нию симптоматики у пациентов. фессионалов с пациентами экспериментальной и
North и соавт. [49] сообщили о работе по про- контрольной группы. Именно поэтому остается
грамме психообразования с группами общей чис- неясным, в какой мере неспецифические факто-
ленностью 56 человек. Программа включала и эле- ры, такие как общение с больным, рудиментарная
менты эмоциональной поддержки, однако, без социализация, могут здесь играть роль.
подключения полномасштабной психотерапии
как формы вмешательства. Основной проблемой Психообразование и вмешательства,
пациентов была выраженность негативной сим- улучшающие комплайенс
птоматики. Двухлетний катамнестический пери-
од показал, что количество дней госпитализации Проблема приверженности терапии при долго-
снизилось с 84 до 76 в год. срочном лечении никогда не теряет своей остро-
Психообразование часто сравнивают с ты. Тему комплайенса не относят всецело к раз-
когнитивно-поведенческой терапией шизофре- делу под названием «биологическая терапия», так
нии, проводимой в индивидуальном формате [61]. как одной лишь проблемой соблюдения пациен-
Drury и соавт. [22, 23] сообщают об успешном том режима приема препаратов она не ограничи-
применении когнитивно-поведенческой терапии вается. Обсуждаются вопросы осознанного и мо-
даже при остром психозе. Другим примером мо- тивированного участия пациента в лечении, про-
жет служить получившая широкую известность ясняются роли пациента и врача в организации
программа с аббревиатурой STEPS (по-русски, процесса выздоровления (recovery) и т.п. [7].
«Шаги») [64]. Однако следует подчеркнуть, что Психообразование, как указывалось, нацелено
столь интенсивная индивидуальная работа весь- в конечном итоге на изменение поведения боль-
ма дорога и малодоступна даже в странах с хо- ного, что находит свое отражение в широком
рошо развитой сетью психосоциальных услуг, на- спектре клинико-социальных показателей, среди
пример, США и ФРГ [13]. которых и такая клинически важная переменная
Предпринимаются попытки перенести эмпи- как выполнение больным предписанного ему ме-
рические находки такого рода программ в груп- дикаментозного режима. Показано, что эффектив-
повой формат и существенно снизить величи- ность воздействия в наибольшей степени отража-
ну затрат на пациента [13]. Пациенты в периоде ется в изменении тех показателей, на которых был

6
ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2016
Проблемные статьи

сделан акцент в период обучения, и которым было ных мероприятий ухудшает последующую нега-
посвящено большее количество часов психообра- тивную симптоматику пациентов независимо от
зовательной программы [16]. времени начала фармакотерапии (которое, в свою
К таким показателям часто относят комплай- очередь, оказывает еще более сильное влияние).
енс. Врач должен донести до пациента концеп- В соответствии с предположением McGorry [44],
цию лечения, защитив его от ненужных рисков шел поиск линейной связи между переменными.
(риск суицида при прерывании терапии). Су- Группа Buchkremer [17], однако, сравнила выбор-
ществует ряд специальных вмешательств, улуч- ки больных-хроников, начавших психообразова-
шающих комплайенс. Среди них — известный за ние до 5-го года заболевания (1-я группа), меж-
рубежом подход, основанный на так называе- ду 5-м и 8-м годами (2-я группа) и начавших еще
мом «Contingency Management» (управление не- позднее (3-я группа). По сравнению с контроль-
предвиденными обстоятельствами) [31]. Желае- ной группой, статистически значимая эффектив-
мое поведение пациента поддерживается за счет ность психообразования была обнаружена лишь в
подкреплений (наград) [40]. К вмешательствам, группе пациентов, начавших заниматься по про-
улучшающим комплайенс, относят и краткосроч- грамме психообразования между 5-м и 8-м года-
ное когнитивно-поведенческое вмешательство, ми. Утверждается, что различия между пациента-
комплаенс-терапию, разработанную Kemp с со- ми разных выборок не могут объясняться сугубо
авт. [Цит. по 6] и адаптированную отечественны- биологическими причинами, и наблюдаемый ре-
ми специалистами для работы с больными ши- зультат должен интерпретироваться в психологи-
зофренией на этапе формирования ремиссии [6]. ческом ключе. Так, пациенты 1-й группы могли
Среди фактов риска несоблюдения больным отрицать наличие заболевания и не иметь доста-
врачебных рекомендаций особое значение прида- точной мотивации к психосоциальной терапии.
ют тем, что связаны с самим пациентом [30]. К С другой стороны, психологический опыт болез-
группе таких факторов относят: бедный инсайт, ни у пациентов с длительной историей мог спо-
недостаток мотивации [50], негативную установ- собствовать развитию и закреплению у них «вы-
ку по отношению к медикаментозному лечению ученной беспомощности» и ригидных, догматич-
[14], избыточный вес [65], опыт предшествующего ных представлений о болезни, с трудом поддаю-
нон-комплайенса [9], а также небольшой стаж за- щихся коррекции [25].
болевания [8]. Нон-комплайенс усиливается так-
же при коморбидности с нарушениями, связан- Психообразование: влияние культуры
ными со злоупотреблением веществами (70-80%)
[66]. Каждый из этих факторов становится «ми- Эффективность психосоциальных мероприя-
шенью» психосоциальных воздействий. тий может зависеть от этнической, культурной
Однако не все лечебные учреждения распола- и языковой среды, в которую погружен паци-
гают достаточными ресурсами и могут предоста- ент. Практически все вышеописанные результаты
вить пациенту специальные вмешательства, улуч- были получены в городских популяциях США,
шающие комплайенс, тогда как средствами психо- Великобритании, Германии и стран северной Ев-
образования это сделать возможно. Сравнивалось ропы. Исследователь Bae и соавт. [11] сравнил ре-
влияние различных психосоциальных программ зультаты работы по программе психообразования
на выполнение больными предписанного им ме- в среде белых больных шизофренией (108 чел.),
дикаментозного режима [70]. Был сделан вывод чернокожих (81 чел.) и мексиканцев (37 чел.). Все
об эффективности психообразования в данной обнаруженные тенденции одинаково прослежива-
связи. Большего успеха удавалось достичь в тех лись во всех группах, однако темп улучшения со-
случаях, когда психообразование сопровождалось циальных показателей у чернокожих пациентов
поведенческой терапией, различными тренингами оказался медленнее, чем у белых. В другом иссле-
(принятие решений, навыки преодоления кризис- довании [51] интенсивная групповая работа с се-
ных ситуаций, социальная компетентность), а так- мьями больных, включавщая психообразование
же систематической работой с семьей больного. и когнитивный тренинг, сравнивалась с работой
групп, в которых давалась только поддержка. В
Время подключения психообразования группы входили пациенты мексиканского проис-
хождения старше среднего возраста (в среднем 49
Известный исследователь шизофрении лет) с длительной историей заболевания (в сред-
McGorry [44] предположил, что эффективность нем 18 лет). Спустя 18 месяцев больные основ-
психообразования тем выше, чем раньше по ходу ной группы более строго придерживались реко-
заболевания подключается данное вмешательство. мендаций касательно медикаментозного режима
Ряд работ был посвящен проверке этой гипотезы. и демонстрировали меньшую выраженность пси-
В проводившихся ранее исследованиях не учиты- хотических симптомов, чем больные, получавшие
валось то обстоятельство, что у ряда больных опо- лишь поддержку. Различий в плане общей оценки
здание с началом психосоциальных вмешательств поведения, социальных навыков и качества жиз-
совпадает с задержкой в плане медикаментозной ни выявлено не было.
терапии. Взаимосвязь и влияние этих двух факто- Zheng и David [69] сравнили две идентичные
ров было принято во внимание и разведено [19]. группы больных психиатрической клиники Пе-
Показано, что запоздалое начало психосоциаль- кина, родственники одной из которых проходили

7
ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2016
Проблемные статьи

3-месячный курс психообразования. Спустя 9 ме- от «чистого» тренинга или от «чисто» просве-
сяцев в экспериментальной группе обнаруживался тительской работы, чем больше терапевтических
более высокий уровень знаний о болезни и мень- компонентов он включает, тем больше количество
шая выраженность позитивных симптомов, хотя переменных, требующих контроля в эксперимен-
процент рецидивов в обеих группах был практи- тальном исследовании, и тем труднее, следова-
чески одинаков. Негативный результат, не укла- тельно, доказать его действенность. Это отража-
дывающийся в общую оптимистическую картину, ет известное противоречие между внешней и вну-
был получен в исследовании франкоязычной по- тренней валидностью клинического эксперимен-
пуляции Швейцарии [67]. Интенсивное психосо- та — повышение внешней валидности (клиниче-
циальное вмешательство, включающее психообра- ской релевантности) экспериментальных данных
зование и когнитивную терапию, проводимую ин- выше какого-то определенного уровня достигает-
дивидуально и в группах, не принесло положи- ся только за счет снижения внутренней валидно-
тельных результатов ни в отношении числа и дли- сти (строгости контроля), и наоборот.
тельности повторных госпитализаций, ни в отно- В тех же случаях, когда удается объективно
шении частоты суицидальных попыток. В отли- проверить результаты такого рода комбинирован-
чие от большинства других исследований, паци- ных и менее стандартизированных (другими сло-
енты проходили лечение не в специализирован- вами, более гибко приспосабливаемых к конкрет-
ных университетских клиниках, а в стандартных ному больному) психосоциальных программ, эти
поликлинических условиях. результаты часто оказываются лучше, чем у про-
стых и легко поддающихся оценке методов [29, 43,
Заключение 51, 53, 62].
Методы психосоциальной терапии и реабили-
Психообразование действительно способству- тации, первоначально стоящие как бы на разных
ет клиническому улучшению, что выражается в полюсах (направленные на улучшение отдельных
снижении числа рецидивов и госпитализаций, а когнитивных функций и «широкоформатное»
также в повышении уровня социального функци- воздействие при психообразовании), обнаружи-
онирования пациента. Вместе с тем, необходимы вают тенденцию к конвергенции, проявляющую-
более выверенные по дизайну, более четко прове- ся, например, в обращении к целостным когни-
денные и изложенные рандомизированные иссле- тивным блокам, в одних случаях, или, в других
дования, демонстрирующие эффективность пси- случаях — в выделении конкретных целей психо-
хообразования. образовательных программ (например, комплай-
Наиболее перспективны работы, комбинирую- енс). Тот факт, что психообразовательные вмеша-
щие психообразование с другими психосоциаль- тельства коротки и недороги — делает их привле-
ными вмешательствами. Чем сложнее метод пси- кательными в плане внедрения в широкую кли-
хосоциального обучения, чем дальше отстоит он ническую сеть.
Литература

1. Бурыгина Л.А. (Burygina L.A.). Сравнительная 4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова
эффективность медикаментозного и комплекс- Я.А. (Gurovich I.Ya., Shmukler A.B., Storozhakova
ного медикаментозно-психообразовательного Ya.A.). Психосоциальная терапия и психосоци-
подходов при оказании амбулаторной помо- альная реабилитация в психиатрии. — М.: ИД
щи больным параноидной шизофренией с ча- МЕДПРАКТИКА-М. — 2004. — 491 с.
стыми обострениями (рецидивами): диссер- 5. Семенова Н.Д., Сальникова Л.И. (Semenova N.D.,
тация ... кандидата медицинских наук. — Мо- Sal’nikova L.I.). Проблема образования психиче-
сква. — 2013. ски больных // Социальная и клиническая пси-
2. Головина А.Г., Кравченко Н.Е. (Golovina A.G., хиатрия. — 1998. — Т. 8. — № 4. — С. 30–39.
Kravchenko N.E.). Психообразование как со- 6. Шлафер А. М. (Shlafer A. M.). Метод комплаенс-
ставляющая амбулаторной терапии под- терапии в системе лечения больных шизофре-
ростков с психическими расстройствами. Со- нией: диссертация ... кандидата медицинских
временные концепции реабилитации в психо- наук. — Москва. — 2012.
неврологии: отрицание отрицания. Матери- 7. Ястребова В.В., Солохина Т.А., Митихин
алы Всероссийского конгресса с международ- В.Г., Алиева Л.М., Машошин А.И. (Yastrebova
ным участием. Санкт-Петербург, 9-11 июня V.V., Solokhina T.A., Mitikhin V.G., Alieva L.M.,
2016 г. [Электронное издание]: под общей ред. Mashoshin A.I.). Приверженность лечению боль-
Н.Г. Незнанова, О.В. Лиманкина. — СПб.: Аль- ных шизофренией и разработка мер по ее по-
та Астра. — 2016. — С. 231-232. вышению. Современные концепции реабилита-
3. Гурович И.Я., Семенова Н.Д. (Gurovich I.Ya., ции в психоневрологии: отрицание отрицания.
Semenova N.D.). Психосоциальные подходы в Материалы Всероссийского конгресса с между-
практике лечения и реабилитации шизофре- народным участием. Санкт-Петербург, 9-11
нии: Современные тенденции // Социальная июня 2016 г. [Электронное издание]: под общей
и клиническая психиатрия. — 2007. — Т. 17. —  ред. Н.Г. Незнанова, О.В. Лиманкина. — СПб.:
№ 4. — С. 78-86. Альта Астра. — 2016. — С. 214-218.

8
ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2016
Проблемные статьи

8. Acosta, F., Bosch, E., Sarmiento, G., Juanes, N., with psychiatric disabilities // Psychiatric Servic-
Caballero-Hidalgo, A. and Mayans, T. Evaluation of es. — 2001. — 52. — P. 903–910.
noncompliance in schizophrenia patients using elec- 22. Drury V., Birchwood M., Cochrane R., Macmil-
tronic monitoring (MEMS) and its relationship to lan F. Cognitive therapy and recovery from acute
sociodemographic, clinical and psychopathological psychosis: a controlled trial. I. Impact on psychot-
variables. — Schizophr Res. — 2009. — Vol.107. — ic symptoms // Br. J. Psychiatry. — 1996. — Vol.
P. 213–217. 169. — P. 593–601.
9. Ascher-Svanum H. et al. Medication adherence and 23. Drury V., Birchwood M., Cochrane R., Macmil-
long-term functional outcomes in the treatment lan F. Cognitive therapy and recovery from acute
of schizophrenia in usual care // The Journal of psychosis: a controlled trial. II. Impact on recov-
clinical psychiatry. — 2006. — Vol. 67. — №. 3. — ery time // Br. J. Psychiatry. — 1996. — Vol. 169. —
P. 453-460. P. 602–607.
10. Atkinson J.M., Coia D.A., Gilmour W.H., Harper 24. Falloon I.R.H., Boyd J.L., McGill C.W. Fam-
J.P. The impact of education groups for people with ily care of schizophrenia. — New York: Guilford
schizophrenia on social functioning and quality Press. — 1984. — 307 p.
of life // Br. J. Psychiatry. — 1996. — Vol. 168. — 25. Feldmann R., Hornung W.P., Prein B. et al. Timing
P. 199–204. of psychoeducational psychotherapeutic interven-
11. Bae S.-W., Brekke J.S., Bola J.R. Ethnicity and tions in schizophrenic patients // Eur. Arch. Psy-
treatment outcome variation in schizophrenia // J. chiatry Clin. Neurosci. — 2002. — 252 p.
Nerv. Ment. Dis. — 2004. — Vol. 192. — P. 623–628. 26. Fiszdon J.M., McClough J.F., Silverstein S.M. et al.
12. Bauml J., Kissling W., Pitschel-Walz G. Psychedu- Learning potential as a predictor of readiness for
kative Gruppen fur schizophrene Patienten: Ein- psychosocial rehabilitation in schizophrenia // Psy-
fluss auf Wissensstand und Compliance // Nerven- chiatr. Res. — 2006. — Vol. 143. — P. 159–166.
heilkunde. — 1996. — Vol. 15. — P. 145–150. 27. Goldstein M.J., Rodnick E.H., Evans J.R. et al. Drug
13. Bechdolf A., Knost B., Kuntermann C. et al. and family therapy in the aftercare of acute schizo-
A randomized comparison of group cognitive- phrenics // Arch. Gen. Psychiatry. — 1978. — Vol.
behavioral therapy and group psychoeducation 35. — P. 1169–1177.
in patients with schizophrenia // Acta Psychiatr. 28. Goulet J., Lalonde P., Lavoie G., Jodoin F. Effets
Scand. — 2004. — Vol. 110. — P. 21–28. d’une education au traitement neuroleptique chez
14. Beck E. M. et al. Are we addressing the ‘right stuff ’ de jeunes psychotiques // Revue Canadienne de
to enhance adherence in schizophrenia? Understand- Psychiatrie. — 1993. — Vol. 38. — P. 571–573.
ing the role of insight and attitudes towards medica- 29. Herz M.I., Lamberti J.S., Mintz J. et al. A program
tion //Schizophrenia research. — 2011. — Т. 132. —  for relapse prevention in schizophrenia // Arch.
№ 1. — P. 42-49. Gen. Psychiatry. — 2000. — Vol. 57. — P. 277–283.
15. Berhe T., Puschner B., Kilian R., Becker T. «Home 30. Higashi K. et al. Medication adherence in schizo-
treatment» fur psychische Erkrankungen // Der phrenia: factors influencing adherence and conse-
Nervenarzt. — 2005. — Vol. 76. — P. 822–831. quences of nonadherence, a systematic literature
16. Brekke J., Long J. Community-based psychosocial review // Therapeutic advances in psychopharma-
rehabilitation and prospective changes in function- cology. — 2013. — Т. 3. — № 4. — P. 200-218.
al, clinical and subjective experience variables in 31. Higgins S.T., Silverman K., Heil S.H. (ed.). Con-
schizophrenia // Schizophr. Bull. — 2000. — Vol. 26, tingency management in substance abuse treat-
N 3. — P. 667–680. ment. — Guilford Press. — 2008. — 286 p.
17. Buchkremer G., Klingberg S., Holle R. et al. Psy- 32. Hofer A., Baumgartner S., Bodner T. et al. Pa-
choeducational psychotherapy for schizophrenic tient outcomes in schizophrenia II: The impact of
patients and their key relatives or caregivers: Re- cognition // Eur. Psychiatry. — 2005. — Vol. 20. —
sults of a two-year follow-up // Acta Psychiatr. P. 395–402.
Scand. — 1997. — Vol. 96. — P. 483–491. 33. Hogarty G.E., Anderson C.M., Reiss D.J. et al.
18. Colom F. et al. A randomized trial on the efficacy of Family psychoeducation, social skills training,
group psychoeducation in the prophylaxis of recur- and maintenance chemotherapy in the aftercare
rences in bipolar patients whose disease is in remis- treatment of schizophrenia. I. One-year effects of
sion // Archives of General Psychiatry. — 2003. —  a controlled study in relapse and expressed emo-
Т. 60. — №. 4. — P. 402-407. tion // Arch. Gen. Psychiatry. — 1985. — Vol. 43. —
19. de Haan L., Linszen D.H., Lenior M.E. et al. Dura- P. 633–642.
tion of untreated psychosis and outcome of schizo- 34. Hogarty G.E., Anderson C.M., Reiss D.J. et al.
phrenia: Delay in intensive psychosocial treatment Family psychoeducation, social skills training, and
versus delay in treatment with antipsychotic medi- maintenance chemotherapy in the aftercare treat-
cation // Schizophr. Bull. — 2003. — Vol. 29. — ment of schizophrenia. II. Two-year effects of a con-
P. 341–348. trolled study on relapse and adjustment // Arch.
20. Dixon L.B., Lehman A.F. Family interventions for Gen. Psychiatry. — 1991. — Vol. 48. — P. 340–347.
schizophrenia // Schizophr. Bull. — 1995. — Vol. 35. Hogarty G.E., McEvoy J.P., Munetz M. et al. Dose
21. — P. 631–643. of fluphenasine, familial expressed emotion, and
21. Dixon L, McFarlane WR, Lefley H, et al: Evidence- outcome in schizophrenia // Arch. Gen. Psychia-
based practices for services to families of people try. — 1988. — Vol. 45. — P. 797–805.

9
ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2016
Проблемные статьи

36. Jeppesen P., Petersen L., Thorup A. et al. Integrated 52. Pekkala E., Merinder L. Psychoeducation for schizo-
treatment of first-episode psychosis: effect of treat- phrenia // The Cochrane Database of Systematic
ment on family burden: OPUS trial // Br. J. Psy- Reviews. — 2004. — P. 4.
chiatry. — 2005. — Suppl. 48. — P. 85–90. 53. Pitschel-Walz G., Boerner R., Mayer C. et al. Effects
37. Kavanagh D.J. Recent developments in expressed of psychoeducational groups for schizophrenic pa-
emotion and schizophrenia // Br. J. Psychia- tients and their relatives on knowledge, compliance
try. — 1992. — Vol. 160. — P. 601–620. and relapse // Pharmacopsychiatry. — 1995. — Vol.
38. Kilian R., Lindenbach I., Angermeyer MC. «(...) 28. — P. 204.
manchmal zweifle ich an mir, wenn es mir nicht gut 54. Pitschel-Walz G. et al. The effect of family inter-
geht» Die Wirkung eines ambulanten psychoedu- ventions on relapse and rehospitalization in schizo-
kativen Gruppenprogramms aus der subjektiven phrenia: a meta-analysis //Focus. — 2015.
Perspektive von Patienten mit schizophrenen Er- 55. Razali M.S., Yahua H. Compliance with treat-
krankungen // Psychatrische Praxis. — 2001. — Vol. ment in schizophrenia: A drug intervention pro-
28. — P. 168–173. gram in a developing country // Acta Psychiatr.
39. Lobban F., Barrowclough C., Jones S. The im- Scand. — 1995. — Vol. 91. — №. 5. — P. 331-335.
pact of beliefs about mental health problems and 56. Razali M.S., Yahua H. Health education and
coping on outcome in schizophrenia // Psychol. drug counseling in schizophrenia // Int. Med.
Med. — 2004. — Vol. 34. — P. 1165–1176. J. — 1995. — Vol. 4. — P. 187–189.
40. Lussier J. P. et al. A meta‐analysis of voucher‐based 57. Schooler N.R., Keith S.J., Severe J.B. et al. Relapse
reinforcement therapy for substance use disorders // and rehospitalization during maintenance treat-
Addiction. — 2006. — Т. 101. — №. 2. — P. 192-203. ment of schizophrenia. The effects of dose reduc-
41. Macpherson R., Jerrom B., Hughes A. A controlled tion and family treatment // Arch. Gen. Psychia-
study of education about drug treatment in schizo- try. — 1997. — Vol. 54. — P. 453–463.
phrenia // Br. J. Psychiatry. — 1996. — Vol. 168. —  58. Sherman M. D. et al. A new engagement strategy
P. 709–717. in a VA-based family psychoeducation program //
42. McFarlane W.R., Link B., Dushay R. et al. Psy- Psychiatric Services. — 2015.
choeducational multiple family groups: Four-year 59. Smith J., Birchwood M.J. Specific and non-specific
relapse outcome in schizophrenia // Family Pro- effects of educational intervention with families liv-
cesses. — 1995. — Vol. 34. — P. 127–144. ing with schizophrenic relatives // Br. J. Psychia-
43. McFarlane W.R., Luckens E., Dushay R. et al. try. — 1987. — Vol. 150. — P. 645–652.
Multiple family groups and psychoeducation in the 60. Solomon P., Draine J., Mannion E. et al. Impact
treatment of schizophrenia // Arch. Gen. Psychia- of brief family psychoeducation on self-efficacy //
try. — 1995. — Vol. 52. — P. 679–687. Schizophr. Bull. — 1996. — Vol. 22. — P. 41–50.
44. McGorry P.D. Psychoeducation in first-episode 61. Tarrier N., Kinney C., McCarthy E. et al. Two-
psychosis: A therapeutic process // Psychia- year follow-up of cognitive-behavioral therapy and
try. — 1995. — Vol. 58. — P. 313–328. supportive counseling in the treatment of persistent
45. Medalia A., Aluma M., Tryon W., Merriam A.E. symptoms in chronic schizophrenia // J. Consult.
Effectiveness of attention training in schizophrenia Clin. Psychol. — 2000. — Vol. 68. — P. 917–922.
// Schizophr. Bull. — 1998. — Vol. 24. — P. 147–152. 62. Thorup A., Petersen L., Jeppesen P. et al. Integrated
46. Merinder L.B., Viuff A.G., Laugesen H. et al. Pa- treatment ameliorates negative symptoms in first
tient and relative education in community psychi- episode psychosis — results from the Danish OPUS
atry: A randomized controlled trial regarding its trial // Schizophr. Res. — 2005. — Vol. 79. — P. 95–
effectiveness // Social Psychiatry and Psychiatric 105.
Epidemiology. — 1999. — Vol. 34. — P. 287–294. 63. Twamley E.W., Jeste D.V., Bellack A.S. A review
47. Miller J, Rollnick S: Motivational Interviewing: of cognitive training in schizophrenia // Schizophr.
Preparing People for Change. New York, Guil- Bull. — 2003. — Vol. 29. — P. 359–382.
ford. — 2002. — 178 p. 64. Vickar G. M. et al. A randomized controlled trial
48. Naber D., Moritz S., Lambert M. et al. Improve- of a private-sector inpatient-initiated psychoeduca-
ment of schizophrenic patients’ subjective well-being tion program for schizophrenia //Psychiatric ser-
under atypical antipsychotic drugs // Schizophr. vices. — 2015. — P.117-120.
Res. — 2001. — Vol. 50. — P. 79–88. 65. Weiden P. J., Mackell J. A., McDonnell D. D. Obesity
49. North C.S., Pollio D.E., Sachar B. et al. The as a risk factor for antipsychotic noncompliance //
family as caregiver: A group psychoeducation Schizophrenia research. — 2004. — Т. 66. — № 1. —
model for schizophrenia // Am. J. Orthopsychia- P. 51-57.
try. — 1998. — Vol. 68. — P. 39–46. 66. Westermeyer J. Comorbid schizophrenia and sub-
50. Olfson M. et al. Predicting medication noncompli- stance abuse: a review of epidemiology and course
ance after hospital discharge among patients with //American Journal on Addictions. — 2006. —
schizophrenia //Psychiatric Services. — 2000. — Т. 15. — №. 5. — P.345-355.
V. 51. — №. 2. — P. 216-222. 67. Zanello A., Merlo M. Le programme de rehabilita-
51. Patterson T.L., Bucardo J., McKibbin C.L. et al. De- tion cognitive et comportamentale IPT (Integrated
velopment and pilot testing of a new psychosocial Psychological Treatment) dans un contexte psy-
intervention for older latinos with chronic psychosis chiatrique ambulatoir // Sante Mentale au Que-
// Schizophr. Bull. — 2005. — Vol. 31. — P. 922–930. bec. — 2004. — Vol. 29. — P. 175–200.

10
ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ № 4, 2016
Проблемные статьи

68. Zastovny T.R., Lehnam A.F., Cole R.E., Kane C. 70. Zygmunt A., Olfson M., Boyer C.A., Mechanic D.
Family management of schizophrenia: A com- Interventions to improve medication adherence in
parison of behavioral and supportive family treat- schizophrenia // Am. J. Psychiatry. — 2002. — Vol.
ment // Psychiatric Quarterly. — 1992. — Т. 63. — 159. — P.1653–1664.
№ 2. — P. 159-186.
69. Zheng L., David A. Family education for people
with schizophrenia in Beijing, China // Br. J. Psy-
chiatry. — 2005. — Vol. 187. — P. 339–345.

Сведения об авторах

Семенова Наталья Дмитриевна — кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник


Московского НИИ психиатрии филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр
психиатрии и наркологии имени В.П.Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федера-
ции. E-mail: niyami2020@gmail.com
Кузьменко Анастасия Юрьевна — заведующая отделением интенсивного оказания психиатрической
помощи филиала 4 (ПНД 15) ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 3 им. В.А. Гиляровско-
го» ДЗМ. E-mail: pkb3-f4@zdrav.mos.ru
Костюк Георгий Петрович — доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ «Психиа-
трическая клиническая больница № 3 им. В.А. Гиляровского» ДЗМ, главный психиатр департамента
здравоохранения г. Москвы. E-mail: pb3@zdrav.mos.ru

11