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I.Antecedentes Personales:
Fecha de Nac. Edad y Mes Sexo Cant. de Hermanos Lugar entre Hermanos
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Domicilio
Motivo de Consulta
Fecha de Realización: / /
II.Antecedentes Mórbidos:
A. Pre – Natal.
Observaciones:
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B. Peri – Natal.
Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De término Prematuro Posmaturo Rápido Lento Normal
Espontáneo Inducido Cesárea Fórceps Plac. previa Seco
Atendida Oportunamente Lugar de Parto
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Nació primero
Observaciones:
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C. Post – Natal.
Observaciones:
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D. Situación Actual.
¿Con quién pasa el día el niño/a normalmente? ¿Es activo o tranquilo? ¿Tiene amigos?
¿Cuáles son sus mayores virtudes? ¿Cuáles son sus mayores defectos?
Si A N S A N
e v u i u
PERSONALIDAD m e n SE QUEJA O PRESENTA e v n
p c c m e ca
re e a p c
s r e
e s
Desafiante Dolor de cabeza
Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egoísta Constipación
Impulsivo Vómitos
Hace pataletas Caída de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonería
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto
Cree que le tienen “mala S A N
barra” CONDUCTAS DE AUTOVALIA i u
Tiene miedos específicos e v n
Apático m e ca
p c
r e
e s
Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melancólico Obedece fácilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas solo
Conducta frenética
Agresivo S A Nu
Vergonzoso i ve nc
Llorón HÁBITOS e ce a
m s
Dependiente
p
r
e
Se desanima fácilmente Terror nocturno
Teme al castigo Insomnio
Nervioso Hipersomnia (duerme mucho)
Excesivamente meticuloso Sonambulismo
No quiere ir al colegio Sueño normal
Distraído Sueño intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come las uñas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar los
Tímido dientes)
Acepta críticas Enuresis D N
Destructivo Encopresis D N
Observaciones:
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III.Antecedentes Familiares:
Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unión libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el niño
Nombre Madre Edad Estudios Fono
Ocupación
Ocupación
Hermanos/as:
Nombre Edad Sexo Estudios Ocupación
Observaciones:
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IV.Antecedentes Patológicos:
Ha padecido:
Peste cristal Sarampión Rubéola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones
Patológicos Familiares:
Familiar Gravedad Duración
Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades neuro-
psíquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Torpeza motora
Tuberculosis
Otros
Observaciones:
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V.Antecedentes Escolares:
Asistió a sala Presentó Asistió al jardín Tuvo problemas de
cuna dificultad infantil adaptación
Se integró a la Ha cambiado Tuvo dificultades para incorporar
escolaridad básica de escuelas los procesos de lectura y escritura
Tuvo dificultades para Como se relacionaron sus compañeros de curso
incorporar las matemáticas y con sus profesores
Como ha sido y es actualmente Va a gusto a la escuela
su rendimiento académico
Iniciación de las dificultades
Observaciones:
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VI.Actividades Recreativas:
Observaciones:
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