BAB III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil
manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan
kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab manajemen
menetapkan Penanggung jawab mutu
manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, wewenang Uraian tugas,wewenang dan tanggung
dan tanggung jawab Penanggung jawab penanggung jawab manajemen
jawab manajemen mutu. mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Kepala Puskesmas, Proses Pedoman peningkatan mutu dan
dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab penyusunan kinerja puskesmas.
Penanggung jawab manajemen Manajemen Mutu. pedoman.
mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai Kepala Puskesmas, Proses SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab penyusunan Kebijakan mutu.
dalam pedoman (manual) Manajemen Mutu. kebijakan
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu mutu.
dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Bukti yang menunjukkan adanya
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab penggalangan Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu. komitmen puskesmas untuk meningkatkan mutu
Kegiatan Puskesmas berkomitmen bersama. dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan
Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Ada rencana kegiatan perbaikan Rencana tahunan
mutu dan kinerja Puskesmas. program/kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja
puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
Puskesmas dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kegiatan perbaikan mutu dan kinerja,
rencana kegiatan yang tersusun dan Manajemen Mutu. perbaikan mutu notulen tinjauan
dilakukan pertemuan tinjauan dan kinerja. manajemen.
manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan
membahas umpan balik pelanggan, Penanggung jawab pertemuan manajemen. Hasil-hasil
keluhan pelanggan, hasil audit internal, Manajemen Mutu. tinjauan pertemuan dan
hasil penilaian kinerja, perubahan manajemen. rekomendasi.
proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut
tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan Penanggung jawab rekomendasi terhadap temuan tinjauan
dievaluasi. Manajemen Mutu. hasil temuan manajemen, bukti dan hasil
tinjauan pelaksanaan tindak lanjut.
manajemen.
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab
dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan
perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran
Penanggung jawab Upaya penanggung jawab masing-masing dalam
Puskesmas dan Pelaksana Program/ Upaya peningkatan mutu.
Kegiatan memahami tugas dan Puskesmas,
kewajiban mereka untuk pelaksana.
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terkait
dan berperan aktif dalam Penanggung jawab terkait dalam dan peran masing-masing.
peningkatan mutu dan kinerja Program/ Upaya peningkatan mutu dan
Puskesmas. Puskesmas, kinerja Puskesmas.
pelaksana.
3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau catatan
oleh pihak-pihak terkait untuk penanggung jawab peningkatan mutu. yang menunjukkan adanya
meningkatkan mutu dan kinerja Program/ Upaya penjaringan aspirasi atau ide-
Puskesmas ditindaklanjuti. Puskesmas, ide dari pihak terkait untuk
pelaksana, perbaikan. Rencana program
penanggung jawab perbaikan mutu, dan bukti
mutu. pelaksanaan.
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang
ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen
mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan
dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
ditindak lanjuti.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal. Pembentukan tim
secara periodik terhadap upaya Puskesmas, internal. audit internal. Pelatihan tim audit
perbaikan mutu dan kinerja Penanggung internal. Program kerja audit internal.
dalam upaya mencapai jawab
sasaran-sasaran/indikator- Manajemen Mutu.
indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal.
hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan audit
terhadap temuan dan internal.
rekomendasi dari hasil audit
internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Rujukan masalah Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas
menyelesaikan masalah dari Puskesmas, yang tidak dapat Kesehatan atau pihak lain yang
hasil rekomendasi jika tidak Penanggung diselesaikan. berkompeten jika Puskesmas tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh jawab dapat menyelesaikan masalah hasil
Puskesmas. Manajemen Mutu. rekomendasi audit internal. (Jika tidak
ada masalah yang perlu dirujuk ke
pihak yang lebih kompeten, maka
untuk EP ini dapat diberlakukan TDD)
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja
Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan
masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan
pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam
memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-
pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau
mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan,
melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan asupan
mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan Bukti pelaksanaan survei atau
melalui forum-forum kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk pemberdayaan masyarakat.
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun Analisis dan tindak lanjut terhadap
forum-forum pemberdayaan asupan.
masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil
Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif
maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan
tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai.
Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk
kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau
hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai
hasil yang optimal.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Dokumen Eksternal
Telusur Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator SK KaPus tentang SK Kepala Dinas
mutu dan kinerja yang penetapan indikator Kesehatan
dikumpulkan secara mutu dan kinerja Kabupaten/Kota
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil tentang indikator mutu
peningkatan kinerja pengumpulan indikator dan kinerja
pelayanan. mutu dan kinerja yang puskesmas, SK Kepala
dikumpulkan secara Dinas Kesehatan
periodik. Kabupaten/Kota
tentang SPM.
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
pelayanan tersebut Penanggung jawab perbaikan
sebagai akibat adanya Manajemen Mutu, mutu dan
upaya perbaikan mutu pelaksana. kinerja.
dan kinerja
penyelenggaraan
pelayanan
3. Ada prosedur Kepala Puskesmas, Analisis SOP tindakan korektif.
tindakan korektif. Penanggung jawab masalah
Manajemen Mutu, mutu/hasil yg
pelaksana. tidak sesuai
dan tindak
korektif.
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis SOP tindakan
preventif. Penanggung jawab masalah preventif.
Manajemen Mutu, mutu/hasil yg
pelaksana. tidak sesuai
dan tindak
preventif.
5. Hasil Kepala Puskesmas, Hasil tindak Bukti pelaksanaan
pelayanan/program dan Penanggung jawab lanjut tindak lanjut terhadap
kegiatan yang tidak Manajemen Mutu, terhadap hasil yang tidak
sesuai ditindaklanjuti pelaksana. hasil yg tidak sesuai.
dalam bentuk koreksi, sesuai.
tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan
Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di
Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar
puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding
kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen
untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best
practices).
Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding
dengan Penanggung jawab Penanggung jawab kaji banding. (kerangka acuan kaji
Upaya Puskesmas menyusun Program/ Upaya banding).
rencana kaji banding. Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan instrumen Instrumen kaji banding.
dengan Penanggung jawab Penanggung jawab kaji banding.
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya
pelaksana menyusun instrumen Puskesmas.
kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Dokumen pelaksanaan kaji
dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kaji banding. banding.
rencana kaji banding. Program/ Upaya
Puskesmas.
4. Hasil kaji banding dianalisis Kepala Puskesmas, Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
untuk mengidentifikasi peluang Penanggung jawab banding.
perbaikan. Program/ Upaya
Puskesmas, pelaksana.
5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut kaji
kaji banding. Penanggung jawab tindak lanjut kaji banding.
Program/ Upaya banding.
Puskesmas, pelaksana.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak
lanjut kaji banding dalam bentuk Penanggung jawab lanjut kaji banding.
perbaikan baik dalam pelayanan Program/ Upaya
maupun dalam pelaksanaan Puskesmas, pelaksana.
program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
pelaksanaan kaji banding, Penanggung jawab terhadap lanjut terhadap
tindak lanjut dan manfaatnya. Program/ Upaya penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
Puskesmas, pelaksana. kegiatan kaji banding. kaji banding.