QUADRO III

QUADRO IV

DOENÇAS OCUPACIONAIS

DATA DO MAPA: ______ / _______ / _______

RESPONSÁVEL:
ASS.:______________________________________

Tipo de N° Absoluto Setores de N° Relativo N° de N° N° de Trabalhadores

Doença de Casos Atividade de Óbitos Trabalhador Definitivamente
dos Casos es Incapacitados
Portadores (% Total Transferidos
(*) Empregados) p/
Outro Setor

(*) Codificar no verso. Por exemplo: 1 – setor embalagens; 2- setor montagem.

 QUADRO V

INSALUBRIDADE

DATA
DO MAPA: / /

RESPONSÁVEL: ASS.:

Setor Agentes Identificados Intensidade ou N° de Trabalhadores

Concentração Expostos
 QUADRO VI

ACIDENTES SEM VÍTIMA

RESPONSÁVEL: DATA DO MAPA:_ /_ /

ASS.: