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El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama
del paciente en el hospital. No es conveniente hacer “consultas de pasillo”, donde el
médico es sorprendido en cualquier lugar por algún conocido para preguntarle sobre
sus síntomas.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que
lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la
iluminación debe ser adecuada.
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación
de los enfermos debe estar debidamente planificada. Se debe evitar hacer perder
tiempo a los pacientes. El clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su
consulta. También debe saber ajustarse a la programación. Para lograr el mejor uso del
tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qué preguntar y evitar
que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efectúa el
examen físico, también se pueden precisar aspectos de la historia clínica.
Se debe ir al encuentro del paciente. Saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir
acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún
familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que
centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿Qué molestias ha
tenido? ¿En qué le puedo ayudar?
Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser
capaz de hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus
problemas.
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fácil que el alumno de medicina se vea
abrumado por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo,
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es frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por
segunda vez algo que ya se comentó. ¡No hay que desesperarse! Con el tiempo y más
conocimientos, las cosas se van haciendo más fáciles.
Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre
la base de síndromes. Además, saben cómo se relacionan las distintas molestias. Esto
los lleva a distinguir síntomas o signos que consideran muy importantes. En cambio,
otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De esta forma van
hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qué preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarán en una hepatitis, una obstrucción
biliar, una afección crónica del hígado descompensada o una hemólisis, y frente a cada
una de esas posibilidades harán algunas preguntas que vengan al caso. Si se trata de
una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarán orientadas a precisar si existe una
infección urinaria. Si es un hombre joven que presentó una deposición de color negro,
el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la
medida que se tienen más conocimientos y se conoce cómo se relacionan las
molestias, las cosas se van haciendo más fáciles.
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por
ejemplo, si se analiza la evolución de un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que
está con menos dolor?”, debe hacerse una pregunta abierta: “¿Desde la última vez
que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?” El paciente no debe
ser influido en sus respuestas por la forma cómo se efectúa la pregunta.
Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que
el médico efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto
ocular que es conveniente mantener. Además, el paciente se puede inhibir si nota que
sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podrían tener acceso
otras personas.
¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases
breves o tener un papel borrador para anotar aspectos muy específicos que luego serán
transcritos a la ficha en otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste
después del examen).
Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. Frente a un
juicio, la ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los
tribunales de justicia. El médico debe dejar constancia de la situación del paciente y
evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la
Institución. El adjudicar responsabilidades penales les corresponderá a los magistrados.
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Cómo presentar la información.
Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la
información se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se
busca o se necesita conocer.
Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono
de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar
para enriquecer la relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente
nota que el médico está distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido
con llamadas telefónicas, etcétera. Además, es una falta de respeto.
La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa
que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la
construcción, y así, distintos oficios y profesiones. También las personas tienen una
imagen del médico. Esto no significa que todos los médicos deben vestir iguales, pero
hay rangos deseables dependiendo de la personalidad del profesional y las
circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar medicina
rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no
parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad.
Cada médico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus
pacientes.
El examen físico.
Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un
biombo para sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un
balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. Esto
se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o
ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según el tipo de examen que es necesario
efectuar.
Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por
una enfermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el
examen ginecológico en una mujer.
Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su
enfermedad. Al examinar, se debe tener cuidado de no producir más dolor de lo
estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario
palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas más
delicadas y otras más toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en
los meses de invierno.
Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminación y
disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de
presión, balanza, etcétera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe
estar limpio.
Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se
puede transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.). Los
médicos están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las
manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están
propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las
medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna infección. Para esto
es muy importante lavarse las manos antes y después de atender a cada enfermo y
respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir
infecciones.
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que
al paciente más le interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen
físico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica, es necesario explicarle
al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el
pronóstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fáciles de
entender. También es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y
licencias médicas.
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El médico debe ser muy honesto y prudente
en la forma de entregar la información,
especialmente en el caso de diagnósticos de
mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad
suficiente para producir el mínimo de alarma
o angustia. Un paciente a quien se le
diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser
el primero en saberlo. En cambio un abuelito
a quien se le diagnostica un cáncer avanzado
y que se angustia por cualquier cosa, podría
ser más adecuado trabajar con los familiares
más cercanos cómo ir preparándolo para
enfrentar su enfermedad.
Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro
ocurrió en una consulta, se acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se
despiden.
CARACTERISTICAS DE LA COMUNICACIÓN:
BARRERAS DE LA COMUNICACIÓN
Cansancio
No saber escuchar
Preocupaciones y estados nerviosos
Miedo a la reacción del otro
Falta de capacidad para comunicarse
Falta de tiempo
Las habilidades que se requieren en las dos partes de la consulta son diferentes en
varios aspectos. Durante la entrevista, las habilidades para interrogar, escuchar y
responder son importantes, mientras que la habilidad para explicar se utiliza poco. Sin
embargo, cuando se llega a la etapa de la exposición, la habilidad para explicar es de
importancia fundamental.
LA ENTREVISTA
La Entrada
Las condiciones generales de la consulta pueden predecir el tipo de comunicación que
se realizará y están, hasta cierto grado, bajo el control del médico. Esto incluye la
apariencia (o sea, vestimenta y arreglo personal) del médico, así como la disposición de
los asientos del médico y del paciente. Se considera que la posición de uno junto al
otro favorece la cooperación, la posición de uno frente al otro se considera de
confrontación, y la de un ángulo de 90º se asocia con una conversación amistosa
CONVERSACIÓN
COOPERACIÓN CONFRONTACIÓN
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La Historia Clínica
Una vez que se recibe al paciente, el médico indica que está listo para que el paciente comience
con su relato. Puede hacer esto con un: “Bueno, entonces”; o más específicamente, “¿En qué
puede ayudarle?”, cualquier comienzo da al paciente la oportunidad de elegir la forma de
responder.
El objetivo de la parte inicial de la entrevista es permitir al paciente que haga su relato tan
completo como sea posible, en sus propias palabras, con ayuda del estímulo del médico, quien
hará preguntas abiertas, por ejemplo: “¿Qué le preocupa más sobre esto?”, y evitará preguntas
dobles, es decir, hacer 2 pregunta disímiles en sucesión rápida, sin esperar a que el paciente
responda la primera. Puede ser que la respuesta del paciente sólo se aplique a la última pregunta,
mientras que el médico supone que corresponde a la primera. Emplear voces de estímulo y
comprensión, es decir, elementos paralingüísticos de comunicación y permitir que el paciente
haga pausas en su narración sin interrumpirlo, permite a éste usar el silencia para reexaminar sus
pensamientos o introducir temas más difíciles.
A este estilo de entrevista se le conoce como: centrado en el paciente y la cita con la que se inicia
la conducta característica del médico, o sea, su vestimenta formal o informal, y su arreglo
personal (pulcro y limpio, descuidado o desaseado), hará eco o no, a las expectativas del paciente
en cuanto a la función del médico. La postura que adopta influye aún más en la transacción:
inclinación hacia el frente de cara al paciente, cercanía, señales de intimidad y aprecio al tocar o
mirar al paciente. Se alienta la creación de una atmósfera cálida y de empatía (a veces tocar al
paciente puede transmitir interés cuando el paciente está angustiado).
Cuando parece que ya se ha expuesto el problema o los problemas principales, la entrevista puede
centrase más en el médico, quien puede considerar útil resumir los datos expuestos por el
paciente con objeto de esclarecerlos. Se emplea ahora un interrogatorio cerrado, por ejemplo,
“¿su dolor se relaciona con los alimentos?”; para aclarar y ampliar las áreas de la historia clínica
que no están claras o aquello requiere detalles más precisos, como el momento en que
aparecieron las molestias, o la descripción de los síntomas. La habilidad verbal del médico lo
hará emplear palabras fácilmente comprensibles para el paciente y evitar el uso de palabras
técnicas
Durante la entrevista, el médico debe estar consciente de sí mismo, es decir, notar no solamente
el efecto de su conducta sobre el paciente, sino también el de la conducta del paciente sobre él
qué indicios proporciona el lenguaje que usa el paciente al hacer su narración o la emoción con la
que lo hace. También es importante observar la conducta no verbal del paciente, pues los
individuos la utilizan para transmitir información sobre su personalidad y sus actitudes
interpersonales El impacto de las palabras es más débil y menos directo que el de los signos no
verbales. Constituye una experiencia familiar el que las palabras no siempre indican la verdad.
Por lo tanto, el médico puede depender más de los indicios no verbales, que son menos
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controlados por el paciente y pueden ser, por tal razón, una indicación más genuina de cómo se
siente realmente el paciente.
En la cara, los movimientos de la boca, ojos y cejas son sumamente expresivos, y el color de la
piel, pálido o ruboroso, puede indicar ansiedad. El grado de fijación de la mirada y la abertura de
los ojos son importantes; la dilatación pupilar es una medida del temor o el deseo de colaboración
que siente el paciente. Los movimientos de las manos refuerzan vivamente las palabras que
acompañan, y los movimientos bruscos de los dedos, y el golpeteo de éstos o con los pies,
revelan a menudo la tensión interna. Es necesario observar si la postura del paciente es tensa o
relajada; por ejemplo, la tensión se manifiesta cuando el paciente se sienta en forma rígida o se
mueve nerviosamente.
El tipo de interrogatorio que usa el médico para destacar lo que está escuchando es muy
importante. El sondeo consiste en preguntas de seguimiento que hacen que el paciente piense más
profundamente en sus respuestas; la insinuación consiste en preguntas que contienen alusiones
que ayudan a la narración del paciente. El médico debe hacer una pausa antes y después de hacer
una pregunta difícil, para asegurarse que el paciente comprenda lo que significa:
LA EXPOSICIÓN
En la entrevista, la explicación es una habilidad que debe usarse sólo como respuesta a las
preguntas o comentarios del paciente, pues puede surgir la tentación de explicar demasiado,
demasiado pronto. Cuando llega el momento de la exposición, la habilidad del médico para
explicar cuando comunica sus hallazgos al paciente es indispensable. No importa que tan
perceptivo sea el diagnóstico que ha hecho; si el médico no es capaz de explicar al paciente lo
que significa, en términos que él pueda comprender, el resultado será un paciente insatisfecho o
confundido, que seguramente no cumplirá las recomendaciones recibidas. Por ejemplo:
E. llevó a su hijo de 10 años de edad al médico general para consultarlo acerca de una
tumoración en un lado de la cabeza, a la altura del oído. El diagnóstico fue “ganglios”, lo que
no impresionó a E. pues no creía que se tuvieran “ganglios” ahí.
El médico debe evitar dar demasiada información, en forma demasiado rápida, y dar primero la
información más crítica, pues es la que se recordará mejor.
Pendleton y colaboradores demostraron que los pacientes recuerdan bien lo que se les dice
inmediatamente después de que la consulta termina, pero esto no significa que hayan
comprendido el mensaje. En ciertas circunstancias es necesario que el médico verifique si el
paciente ha comprendido la orientación que se le proporcionó pidiéndole que repita los puntos
esenciales antes de irse.
Una habilidad adicional que se requiere, pero que se usa pocas veces, es la del reforzamiento. Un
médico que elogia a un paciente que ha realizado esfuerzos por cumplir las indicaciones, verá que
esto estimula al paciente a perseverar.
El objetivo es evaluar si el paciente está satisfecho con lo que ha pasado, y listo para partir. Entre
los indicios de insatisfacción se incluyen el titubeo en su habla, la ausencia de contacto visual y la
renuencia a partir. La satisfacción se expresa habitualmente con una respuesta positiva, como una
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sonrisa y celeridad al ponerse de pie y decir “adiós”, cuando el médico pregunta directamente,
“¿Está contento con esto?”.
Habilidades en la entrevista
1. Tranquilizar al paciente
2. Establecer la razón de la consulta
3. Permitir que el paciente describa completamente su problema actual
4. Buscar información específica y pertinente
5. Escuchar atentamente
6. Frasear las preguntas en forma simple y clara
7. Usar el silencio en forma apropiada
8. estar pendiente de los indicios verbales del paciente
9. estar pendiente de los indicios no verbales del paciente
Habilidades en la exposición
BIBLIOGRAFIA
Lecciones de Semiológica Dr. Marco Antonio Acevedo y Dr. Carlo s Alvarado Dumas
Editorial Textos y Formas Impresas. Guatemala, C.A
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º528 p.p.
CLVS/2018