FORMAT LAPORAN

1. Nama petugas/Tim : dr. Mersya Novita DR

Yani Siswiyati
Baskoro
2. Tujuan / Tanggal Perjalanan : CHN / 04 Maret 2019
3. Maksud Perjalanan : CHN terhadap pasien paliatif Sdr. Mochamad Rochmad Jl. Wonokusumo
Kidul 29 Surabaya
4. Diagnosa : Tumor Abdomen
5. Hasil Kegiatan,antara lain :
A. Proses Pelaksanaan :
1. Sebelum berangkat petugas menyiapkan daftar hadir , SPPD, Format Pengkajian, Tensi,
peralatan lainnya.
2. Sesampai dilokasi petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan tim ke pasien dan
keluarganya serta menjelaskan maksud dan tujuan kedatangan yaitu melakukan kunjungan
rumah ( CHN) terhadap pasien dengan kasus Paliatif
3. Pada saat dilakukan kunjungan rumah ditemukan:
a. Kondisi umum baik , tekanan darah 120/80, nadi 80 kali/menit , suhu 36,3 C, Respirasi
20 kali/menit
b. Ketika ditanya petugas “ Apakah yang sedang dilakukan di rumah ? klien menjawab
baru saja datang dari tempat bekerja yaitu bengkel di kenjeran”
c. Keluarga klien mengatakan kalau dulu sebelum dibawa ke rumah sakit klien sering
mengeluh nyeri perut, sebah dan nafsu makan menurun.”
d. Keluarga menyampaikan bahwa bahwa obat paliatif di biayai oleh fihak bpjs sehingga
tidak ada obat yang beli sendiri
e. Petugas menjelaskan tentang cara mengatasi keluhan nyeri di perut
f. Petugas menjelaskan tentang pentingnya rutin minum obat
g. Petugas menganjurkan kelurga untuk mampu merawat anggota keluarga dengan resiko
nyeri berulang

B. Permasalahan yang dihadapi:

a) Risiko nyeri berulang

C. ACTUATING / TINDAK LANJUT / INTERVENSI

RTL INDIVIDU MASYARAKAT

NAMA KEGIATAN Kunjungan rumah pasien Menular Koordinasi dengan kader RW 06
Monitoring dan Evaluasi Pegirian
PELAKSANAAN/ Sdr.Moch.Rochman
SASARAN
TEMPAT Jl. Wonokusumo Kidul 29 Surabaya RW 06 RT 02 Kelurahan
Pegirian
WAKTU 07.45 WIB
ALASAN Pasien lama
Melakukan pengkajian
Melakukan penyuluhan terhadap pasien dan
keluarga
METODE/TEKNIS Observasi Kondisi Pasien
PELAKSANAAN Melakukan Pengkajian dan Asuhan
Keperawatan dalam rangka meyelesaikan
masalah keperawatan/ kesehatan

AKSES Fasilitas Kesehatan mudah dijangkau oleh

pasien ke Puskesmas maupun rumah sakit
 D. Kesimpulan/ Saran perbaikan
1. Anjurkan rutin kontrol ke Rumah Sakit
2. Anjurkan klien untuk dapat mengontrol bila nyeri berulang
3. Anjurkan klien untuk rutin minum obat
4. Menganjurkan keluarga untuk mampu merawat anggota keluarga yang mengalami perilaku
risiko nyeri berulang
5. Segera bawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat jika klien mengalami keluhan

Dilingkari dan dilengkapi sesuai kegiatan yang dilakukan.

Surabaya, 04 Maret 2019

PELAPOR I PELAPOR II PELAPOR III

dr. Mersya Novita DR Yani Siswiyati Baskoro

MENGETAHUI,

Plt. Kepala Puskesmas Pegirian

dr.Evi Susanti
Penata Tingkat I / III D
NIP. 19690303 200212 2 005