Lampiran |

KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS Nee eee eee ee eee eee Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (diisi
nama pejabat yang menugaskan) NIP a1) os dnsdaee ce ecules 4 kad Uantons.s ta
uimeemne a scawaelnibbn «seaubanine f escent Pangkat/Golongan De weraceies ta sanas
ans see ceentlewas Cewaneane vaeernees thea: Jabatan eee ee ane sec eee oe
Memberikan tugas kepada :
Nama : (diisi nama calon peserta TKHI)
NIP See ee eee eee
Pangkat/Golongan Ee aa einer a ee esio nin ween ren mewed
Jabatan Petes ea dawn wanes see deew suey swmcugane weecemeew ees »
veeweectecosemewnaeees
Dalat Rangka : Pembekalan Terintegrasi Tim Kesehatan Haji Indonesia (TK HI) Kloter di
embarkasi
Tanggal : (diisi sesuai tanggal pembekalan)
Tempat : (diisi sesuai tempat pembekalan)
Dikeluarkan di :
CORR ee eee ee eR eee EOE OHO RH ew ee
(Tanda tangan yang memberikan tugas dan cap instansi calon peserta) Lampiran 2
FORM BIODATA PESERTA PEMBEKALAN INTEGRASI
TKHI KLOTER TAHUN 2019 NAMA er ag eee aa ae cE ete dee ee eee ee GELAR SARJANA eee
Ee ee ee ee ee ee NIP / NRP sane suarsy Sucuscosgs tv snd betG¥eas Ry PAA
TadassaessPevoapde¥andadecensearcnn TEMPAT /TGLLAHIR TEMPAT © eastvecvewsn
wus suai an soulcnu auuantbed syenveuesbordwcaunes teoewsacaves canvas TANGGAL
(TGL/BLN/THN) PENDIDIKAN AKHIR PEMINATAN (foo... ce ccc ccc
seeeenseneeeseeeeescnsnecnneesenseneeesaeseceeeecesersaees JENIS KELAMIN tesla sas
Wane sted esivas Savas yan oan aves liusaewuebuy eaters Seeece cas cuccvasies JABATAN
sage t cee vb sae cas ee oceans ueua cept ceeste nese een tueneenm eer enue KANTOR
SATUAN KERJA (eselon 1) 3 Webabaneuee suuapete cence avaaes ted slat
vuwausncvaunslucweurebanaey Wuancrey UNIT KERJA (eselon 2) ee lee eee eer ee
BAGIAN/BIDANG (eselon 3) f Sau ape dene iacicuuabies wna ces
vesawaeevauecesateastineidiasdietsbatackotnacnsen SUB BAG/BID (eselon 4) eee eee ee
NAMA JALAN Seeds wealetn deeply nee cece ogee nk een weaver anaes KELURAHAN/DESA
eee rae care eee te eee eer KECAMATAN 4 aaa saccua tov asa nsscutted
sasansuiauecaseeades seusatuasoeisadn aun saaastansa ton KABUPATEN |
sewnwahnauinxe eirexe cca nae weuusienus maneuver
wenceuuseezsaseenvaavastoeneeveasreens PROVINSI SF sucesnuwwnacenaciten bubnen
an vaseavtxancewieevaectbecsssrcueeessuases TELEPON AUR e eee teeee eat atied eae nec
EN Perea yea eee ne eee ee erea STATUS PEGAWAI Se ee ee ee een eee eee etal RUMAH
NAMA JALAN 1 SSa aceasta eee ence ee teres santa sieeemezee ey eeney eee eae
KELURAHAN/DESA ee KECAMATAN Pe eee eee a eae ee et eer eee KABUPATEN SS eer eet
ges taca a chnes tbe prasectes meumensdeesucste-oeteese PROVINSI re neat enact ence ee
ace ete gaat reenter TELEPON SB sescaassuasusdesus dvoses sus usadeswas
crgvaremruuucuapexve sevsausveus ceusxtads PESERTA
( ene cee nen convonenssaearenessevesssvevseseveuusetones ) Lampiran 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PETUGAS HAJI INDONESIA PETUMIUK PENGISIAN:
Cotten > Panwdaa dongan turup Gotok 4, Cid dengan feared catah pang jolene Gongs
merruical reo then NO. SPP
OTT |
1, NO. KTP Be 8 hich, Eis bicadhnbaes Rate cn Ladle d al
2. ne : Ed

3. RAMA LENGKAP : LJ 4, ADA AYAH ‘(CLITTTYT I Cj

4. TENPATUHR : Ltt tk Oe 6, JENS KELME LPR | 2. WARETA GOK. OGRAM: a 20 Ct 4D

2, NO PASPOR BIASA :
&. TOL PEMBUATAN PASPON : CITC 9. TEMPAT PEMBUATAN PASPOR Dew e e e 10,
ALAMAT RUIMAM
31 OESAKELURAHAN
12. RECAMATAN ;
13. KOOEFOS ‘(CECT swoomecee CT TT) CUTTS rece MP | 14, KAKOOVA
14. PRONE 16, PENDIDICAN :([] 1.60 2 ATP 2 RTA 4.0m 6.81 6 $27.53 BR LAINLAN 17,
PERERA -[] ths 2 TrePOL RI & OAGANG 6 TAN 5. PEGAWAL SWASTA $. IBU RUMAN
TANGGA 7. PELAIARIMAMASISHA 8, PEG.QUMMIGUND ®. LL
18, PEANAH HAJ :[) .ptenen 2. eum Co). aawaan ‘ wos AGI 19, CORICRE: 2. PETUGAS
KLOTER :. eaeeee WAL
RaWBUT : 2 PP ‘ MA
aus : TAMUN KEBERANOKATAN TERAKHR
HOUNG
MUKA
TINGGI : CM BERAT: KG 20. EMBARKAS! HAJ :C] 1. 81s 2 Mes 3.67 4,46 6.JKS 6 S00 7. SUG 8
HP
9. UPD $0, BO) 19 POG 12. PUM ISCO 21 somes PETUGAS 2] +. prt 2. teH: 3. reed 4 rKIe
10. NSTANSI :
11. UAT KERIA 24, JABATAN
12. MASA KERIA 20, PANGIATOOLONGAN 27, ALAMAT KANTOR
13. NO. TELPON : 29, PENGUASAAN BAHASA 5 ARAS CJ. ncn 2 zease =| | OGG []1 axte 2.
ease
14. HAHA Ab) WARSS. TEROEKAT: is eieoiniiininaeanpeianceabetiasiinin oe en oe ee
(ORANG TUA KANDLRIC) PHOTO 3x4 Tiss wigar annem wag
Photo Tercheru DAFTAR PROPINS! PER EMBARKAS! HAJI TAHUN 1440 H/2019 M
No EMBARKASI PROPINSI 1 | ACEH (BTJ) ACEH 2 | MEDAN (KNO) SUMATERA UTARA 3 |
PADANG (PDG) 'SUMATERA BARAT BENGKULU 4 | PALEMBANG (PLM) SUMATERA
SELATAN BANGKA BELITUNG 5 | BATAM (BTH) JKKEPULAUAN RIAU RIAU JAMBI
KALIMANTAN BARAT 6 | JAKARTA-PONDOK GEDE (JKG) | DKI JAKARTA LAMPUNG
BANTEN 7 | JAWA BARAT-BEKASI (JKS) JAWA BARAT 8 | SOLO (SOC) JAWA TENGAH DI
YOGYAKARTA @ | SURABAYA (SUB) JAWA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR BALI 10 |
BANJARMASIN (BDJ) KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TENGAH 74 | BALIKPAPAN
(BPN) KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI TENGAH
12
MAKASSAR (UPG)
SULAWESI UTARA
SULAWESI SELATAN.
SULAWESI TENGGARA __
SULAWESI! BARAT
GORONTALO
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA
PAPUA BARAT
13
MATARAM (LOP)
NUSA TENGGARA BARAT