XM S.A. E.S.P.

SOLICITUD XXXXXXXXXXX DE OFERTAS

FORMULARIO

AFILIACIÓN CONTRATISTA PERSONA NATURAL A LA ARL

(DECRETO 723 DE 2013)

__________________________
Lugar y fecha

XM S.A. E.S.P.
Medellín, Colombia

Dando cumplimiento de lo dispuesto en el Decreto 723 de 2013 y considerando que el contrato

establecido entre ambas partes tiene una duración superior a un (1) mes, informo a XM S.A. E.S.P.,
para efectos de la afiliación lo siguiente:

 Administradora de Riesgos Laborales (ARL):

 Código de la actividad económica Decreto 1607 de 2002:
 Clase de riesgo Decreto 1771 de 1994:
 El valor mensualizado de acuerdo al servicio cotizado es:

El riesgo antes mencionado es aplicable al servicio contratado por XM S.A. E.S.P.

XM S.A. E.S.P. en virtud de lo normado en el art. 5 del Decreto 723 de 2013 procederá a afiliar al
señor(a) __________________________________________________________________________
a la ARL por él elegida.

Por su parte, el señor(a) ___________________________________________ se compromete a:

1. Suministrar la información necesaria para que XM S.A. E.S.P. pueda llevar a cabo la afiliación al
Sistema de Riesgos Laborales referenciada.

2. Mantener su afiliación a la ARL mencionada por concepto del contrato de prestación de servicios
suscrito con XM S.A. E.S.P.

3. Dar aviso a XM S.A. E.P.S. de cualquier novedad que pudiera presentarse en relación con la afiliación,
entre otras, del hecho de que eventualmente suscriba un contrato de trabajo con alguna compañía, pues
ello de conformidad con las disposiciones legales que rigen la materia, haría que el contratista deba
estar vinculado únicamente a la ARL a la que lo afilie quien sea su empleador.
4. Presentar a XM S.A. E.S.P. la declaración de novedades previsibles de manera anticipada a su
ocurrencia; aquellas novedades no previsibles, serán reportadas el día de su ocurrencia o máximo el
día hábil siguiente a aquel en el cual se tenga conocimiento.

5. Realizar el pago mensual de la cotización al sistema de riesgos laborales de manera anticipada dentro
de los términos previstos por las normas vigentes, considerando que la actividad que desarrollo no es
considerada de alto riesgo.

6. Enviar mensualmente a XM S.A. E.S.P la constancia de los pagos realizados a la ARL.

7. Procurar por el cuidado integral de su salud.

8. Contar con los elementos de protección necesarios para ejecutar la actividad contratada, los cuales
correrán por mi propia cuenta.

9. Informar a XM S.A. E.S.P. la ocurrencia de incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades

laborales.

10. Cumplir con las normas, reglamentos e instrucciones del Sistema de Gestión de la Seguridad y
Salud en el Trabajo.

11. Practicarme un examen pre-ocupacional y allegar a XM S.A. E.S.P. el certificado respectivo, los
cuales correrán por mi cuenta.

Atentamente,

Nit y Nombre del Proponente