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en la especialidad de
Matemática Educativa
Director de tesis:
Dr. Ricardo Arnoldo Cantoral Uriza
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Agradecimientos
Ahora, en Cinvestav …
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Cécile de Hosson -Université París Diderot- y al Dr. Agustín Grijalva -Universidad de
Sonora-, miembros del jurado, por sus valiosos comentarios sobre la investigación.
Sin dudas, los resultados obtenidos en la investigación no serían igual sin la guía de
mi director de tesis y los comentarios del jurado. También son resultado de las
discusiones con mis compañer@s, gracias Daniela fuiste la primera en reconocer
una idea para el anteproyecto, gracias Mario por apoyarme pacientemente en todas
mis dudas, por el trabajo compartido en diseños, en talleres y en seminarios. Gracias
Enrique y Juan, los seminarios que compartimos fueron muy productivos, gracias
Rodolfo por nuestras reflexiones sobre nuestras investigaciones. Todos y todas con
los que compartí ayudaron a profundizar y aclarar mis ideas, Claudia, Mayra, Luis,
Julio, Cristian, Cristina, Gabriela, Karina, Susana, Rebeca, Viridiana y Wendolyne … A
tod@s gracias por las reflexiones en nuestros seminarios y por su amistad.
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académica y acercarme a la Universidad de Ciencias Médicas -vínculo al servicio de
cardiología-. Gracias Carlos Basulto y Olga Pérez por estar pendiente de todos los
detalles de la estancia… tengo gran deseo de volver.
Por último …
Quiero agradecer a los de siempre, a los que me acompañan donde quiera que esté,
a mi familia completa y a los amig@s con los que he compartido el camino por tantos
años. Ramón y Judas, gracias por cuidarme, aconsejarme y quererme. Gracias
Abraham, por estar siempre cerca a pesar de la distancia.
Angélica Moreno-Durazo
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Índice
Resumen ..............................................................................................................................................11
Abstract ................................................................................................................................................15
Introducción ......................................................................................................................................19
1. Antecedentes ............................................................................................................................27
9
3.3.1 Caso 3. Diagnóstico de infarto ................................................................................. 82
3.3.2 Elementos de la Cardiología: sustento de la secuenciación .................................. 87
3.3.3. Análisis y resultados ................................................................................................ 88
3.4 Tratamiento médico. El uso de la pequeña variación ................................. 92
3.1 Episodio 005. Entrevista sobre el tratamiento de enfermedades cardiacas ........ 194
10
Resumen
Las prácticas que vinculan a los objetos formales en áreas diversas son la base para
la construcción social del conocimiento matemático. Es así que en esta investigación
se analizan las prácticas involucradas en el tratamiento de las nociones de variación,
pequeña variación y variación sucesiva con base en razonamientos abductivos como
un medio para significar alternativamente desde la medicina a dichos conceptos.
11
algunas ocasiones con desenlaces inesperados y con elementos no necesariamente
ordenados o estables.
12
dado que mantener al paciente en los márgenes saludables no es una labor fácil de
alcanzar o una vez alcanzada esta sea inamovible, constantemente se está tratando
la salud del paciente con base en la pequeña variación y se expresa en la variación
sucesiva y el razonamiento abductivo.
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Abstract
Practices that link the formal objects in various areas are the base for the social
construction of mathematical knowledge. This is where, in this research, practices
involved in treatment of notions of variation; small variation, and successive
variation are analyzed with base in abductive reasoning as a way to mean
alternatively from medicine to said concepts.
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Investigations in the Variational thinking and language approach consider that the
study of change with predictive goal requires that the notion of variation is
constructed to describe it, quantify it and explain it (Cantoral and Farfan, 1998;
Cabrera, 2009, Caballero, 2016.). Cantoral (1990) analyzes the symbiotic
mechanism that exists between notions of prediction and analyticity of functions,
knowing the prior state (predict) needs the articulation of variation orders
𝑥, 𝑓(𝑥), 𝑓´(𝑥), 𝑓´´(𝑥), …, this means, needs of successive variation. So that, when
confronting the use of variation in deterministic situations with the use of variation
in medical practice (scenario of non-deterministic nature) we prove and expand the
reach from star principle, characterized as principle of mathematical thinking
present in the settlement of predictive practices through small variation analysis.
We found that treatment of cardiac disease, transit from “actual state” of patients to
“healthy state”, precises the study of small variation in the recognition of the effect
that the adjustments of the medication have upon patient’s health. A main question
in medical practice is how much can medication be modified so the patient reaches
or remains in stable state? At the same time, in treatment it is necessary that the
cardiologist recognizes which is the “actual state”, this means, a diagnosis is
necessary; in this regard, we find that the diagnosis of cardiac disease is sustained in
the articulation of successive variation and abductive reasoning. So, keeping a patient
in healthy margins isn’t an easy labor to reach, or once it is reached remain
immovable, patient’s health is constantly being treated based in small variation, and
it is expressed in successive variation and abductive reasoning.
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Physics (velocity and acceleration) or Geometry (slope and concavity) are signified,
and now we present a typically non scholar scenario to signify variation, the
diagnosis and treatment of cardiac disease (increase and progressive increase). On
the other hand, based on the organization of practice (actions, activities and socially
shared practices), proposed for the study of change with predictive purposes, and
considering the influence of reasoning in said organization, we have more elements
to propose a redesign to mathematical school discourse that favors the development
of variational thinking and language.
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Introducción
𝑓 ′ (𝑥)ℎ 𝑓 ′′ (𝑥)ℎ2
𝑓(𝑥 + ℎ) = 𝑓(𝑥) + + +⋯
1! 2!
El discurso Matemático Escolar enfatiza las relaciones del tipo 𝑓 (𝑛) ↔ 𝑓 (𝑛+1)
(variación consecutiva), por ejemplo, la derivada de una función en el sentido de
Cauchy es entendida como el límite del cociente incremental
𝑓(𝑥+ℎ)−𝑓(𝑥)
𝑓´(𝑥) = lim .
ℎ→0 ℎ
𝑓 → 𝑓 ′ → 𝑓 ′′ → 𝑓 ′′′ → ⋯, o 𝑓 ′′′ → 𝑓 ′′ → 𝑓 ′ → 𝑓,
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Esta postura respalda el desarrollo de nuestra investigación, la hipótesis, el objetivo,
la metodología y el análisis son constituidos para explicar los procesos que siguen
los individuos en el establecimiento de prácticas predictivas (estimación, inferencia,
predicción, entre otras); esto es, nos interesamos por los elementos que posibilitan
a los individuos para explicar la evolución de una situación o fenómeno a través de
la identificación y el análisis de la transición entre estados o comportamientos.
Esto nos hizo pensar que habría un principio del pensamiento, que denominamos
principio estrella, presente en el establecimiento de prácticas predictivas. Entonces,
la siguiente pregunta era, la cual es nuestro objetivo de investigación, ¿cuál es la
organización del principio estrella asociado al pensamiento y lenguaje variacional?
El desarrollo de esta investigación, probar la existencia y formas de organización de
los principios del pensamiento matemático, tiene implicaciones importantes en el
ámbito escolar, pues provee de elementos esenciales que sustenten el rediseño del
discurso Matemático Escolar.
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escenario de naturaleza no determinista que nos permitiera conocer el alcance del
principio estrella (caracterizado por el establecimiento de prácticas predictivas a
través del análisis de la pequeña variación). Por tal motivo, nuestro objetivo de
investigación consiste en explicar cómo son socialmente construidas las prácticas
predictivas de la Cardiología a través del conocimiento de ¿cuál es el uso de la
variación sucesiva en el diagnóstico y en el tratamiento de enfermedades?, ¿cuál es
la organización de sus prácticas y argumentos en la interpretación de
electrocardiogramas? y ¿cómo se relaciona con los elementos de un rediseño del
discurso Matemático Escolar para las matemáticas del cambio?
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los elementos teóricos, nos brindan herramientas para analizar esos datos desde la
mirada de las matemáticas.
Por su parte, el análisis de por qué los cardiólogos precisan, para el tratamiento de
las enfermedades, el análisis de la pequeña variación lo presentamos en la sección
3.4. De igual manera, el tratamiento y el diagnóstico no deben verse como dos
procesos de la práctica médica sino analizarse en su articulación, para tratar una
enfermedad es necesario conocer cuál es esa enfermedad; en otras palabras el tránsito
hacia el “estado ideal” de la salud del paciente requiere que constantemente sean
identificados los “estados reales” y una explicación sobre su evolución; de esa
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manera, con base en las modificaciones en los medicamentos pasar del “estado real”
al “estado ideal”. Entonces, de un análisis sistémico de las discusiones desarrolladas
en el capítulo decimos que, el análisis de la pequeña variación, que caracteriza al
principio estrella, se expresa en el uso de la variación sucesiva y el razonamiento
abductivo.
Los anexos a este documento corresponden a la copia fidedigna de los episodios del
estudio etnográfico, en ellos son presentadas las entrevistas (diálogo investigadora
–cardiólogo) y las consultas clínicas (diálogo cardiólogo–paciente). Es importante
mencionar que el análisis realizado en el capítulo tres se presentan fragmentos de
estos episodios, los cuales tienen enlaces para facilitar la lectura del episodio
completo.
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24
Postura sobre la enseñanza y el aprendizaje de las matemáticas
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1. Antecedentes
El currículum, los planes y programas de estudio son los elementos que dan
estructura organizativa a cada nivel educativo, los perfiles de ingreso y egreso
describen a su vez las expectativas del desarrollo individual e institucional. Respecto
de la estructura curricular sabemos que las clases de matemáticas se organizan,
tradicionalmente, por “unidades temáticas” o más específicamente mediante
“contenidos” diseñados bajo el denominado “análisis regresivo” de los objetos
matemáticos1: tanto conceptos como procesos. Es decir, la enseñanza de las
matemáticas de un contenido específico se caracteriza por su centración en los
objetos matemáticos y se asume la premisa de que el estudiantado, a través de
procesos de memorización y reforzamiento de algoritmos estará en condicione de
establecer relaciones entre conceptos, reconocer las propiedades y los teoremas que
los vinculan, así como las significaciones de dichos objetos formales, a la vez que
podrán reconocer su relevancia en el desarrollo de las actividades propias de su vida
laboral, profesional o recreativas. Esta idea, si bien atractiva, ha mostrado su
inoperancia entre la inmensa mayoría de las y los estudiantes.
1
Pongamos por ejemplo el siguiente caso, se propone el estudio de la derivada de una función real
de variable real, en consecuencia, su introducción al programa de estudios se hace mediante un
contenido, que se antecede de las nociones de número y sistemas numéricos, función, razón de
cambio y límite, entre otras más que también anteceden en ciclos anteriores.
27
razonamiento crítico que provee la matemática escolar, pues en un sentido estricto,
aprendieron algoritmos sin significado funcional. Para lograr que sus estudios sean
útiles en su vida, debemos aspirar a que entre el estudiantado se desarrolle una
manera matemática de pensar que les permita interpretar al mundo y a sus relaciones.
De manera que lo expresado en la estructura curricular, conjuntamente a los fines
educativos, nos plantea un serio dilema, pues las propuestas educativas centradas
en el tratamiento de objetos matemáticos formales, dejan bajo la responsabilidad de
los estudiantes la integración de las unidades temáticas, la extrapolación y la
operatividad de dichos objetos matemáticos en su uso práctico cotidiano tanto en
área del conocimiento, como de su propio contexto de vida.
28
1.1.1 La significación para las matemáticas del cambio
29
La postura asumida desde la Socioepistemología ante esta problemática consiste en
aspirar al desarrollo del pensamiento matemático apoyados en la cultura de quien
aprende y en un proceso de construcción social del conocimiento matemático. Tal
construcción parte de la organización estructurada de prácticas: mediante acciones,
actividades y prácticas socialmente compartidas que permitan tres aspectos: la
transversalidad, la funcionalidad y la contextualidad del saber matemático en
diversos escenarios socioculturales. Particularmente, para las matemáticas del
cambio, se precisa de prácticas que conduzcan al estudiantado hacia el
enfrentamiento de situaciones dinámicas con fines predictivos.
𝑓(𝑥 + ℎ) − 𝑓(𝑥)
una noción potente que dista de ser solamente la diferencia o resta de valores en los
estados próximos, sino que plantea, una relación simbiótica entre una noción con
valor de uso predictivo y su versión analítica; la operatividad mediante la
articulación de órdenes de variación:
2 Pensamiento y lenguaje variacional tiene dos vertientes, nos referimos por PyLV a la línea de
investigación desarrollada a la luz de la Socioepistemología y, por pensamiento y lenguaje variacional
a la forma particular de pensamiento matemático partícipe en el estudio de fenómenos dinámicos.
30
De manera que, las investigaciones fundacionales del PyLV propusieron para
enfrentar la ausencia de procesos variacionales que doten de significado a las
matemáticas del cambio en el ámbito educativo, el diseño de actividades que
involucren a la predicción como un hilo conductor, que se sustentara en la
resignificación de la derivada a través de la variación sucesiva y se considerara a la
acumulación para la significación de la integral; es decir, que en el uso del
conocimiento matemático se identifique “lo esencial de la matemática” desde
diversos escenarios socioculturales (Cantoral, 1990; Farfán, 1993; Cordero, 1994;
Alanís, 1996; Cantoral y Farfán, 1998; Cantoral y González, 1999; Cantoral y Mirón,
2000, entre otros).
Lo que en palabras de Cantoral, et al. (2005) sería “la predicción está íntimamente
relacionada con la variación porque para predecir un estado futuro correspondiente
a un sistema es necesario cuantificar y analizar los cambios de sus causas y efectos”
(p. 467, énfasis de la autora).
Es precisamente el estudio del papel que juega la “pequeña variación”, lo que motivó
a esta investigación y es su principal objetivo. El cuestionamiento sobre cómo es el
proceso mediante el cual los individuos en comunidades profesionales analizan,
describen o esquematizan las relaciones entre las variables y sus variaciones, con la
intención de obtener información acerca de la evolución de un fenómeno; lo cual
31
sabemos, para el determinismo, se consolida con la identificación del carácter
estable del cambio.
Sin embargo, ¿cómo se toma decisión sobre estados futuros en escenarios que no
tienen leyes que rigen el cambio?, ¿qué tipo de prácticas predictivas se desarrollan
en estos escenarios?, ¿está presente la pequeña variación en el desarrollo de tales
prácticas?, ¿de qué manera?, ¿qué otros elementos sustentan este desarrollo de
prácticas en dichos escenarios?, son los cuestionamientos de los cuales partimos
para construir nuestra investigación, nos interesamos por escenarios no
deterministas3 en comunidades con prácticas de referencia definidas, asumimos que
ello nos permitiría reconocer la gama de escenarios donde la pequeña variación
posee un rol relevante en el desarrollo de prácticas predictivas.
3 Distinguimos a lo largo del documento entre situaciones de naturaleza determinista que tiene la
característica de identificar el estado que tendrá el fenómeno en todo momento (predecir) y las
situaciones en las que no se puede predecir, sino que se recurre a otro tipo de técnicas para establecer
prácticas predictivas (estimar, inferir). Estas últimas, las nombramos genéricamente situaciones no
deterministas, sin especificar si su naturaleza es estocástica o caótica determinista.
32
conocida en la literatura especializada como “el problema de los tres
cuerpos restringido” (García, 2007).
33
Esto nos hizo pensar que habría una forma de pensamiento que organiza prácticas
predictivas que podríamos tipificar como ausente en el ámbito educativo de la
enseñanza de las matemáticas en bachillerato y los primeros años de universidad.
4Principio es el carácter de un elemento al cual se reducen todos los demás, el principio de todas las
cosas. Por otro lado, en lugar de proponer principio de todas las cosas se propone una razón por la
cual todas las cosas son lo que son. Así, existen dos modos de entender el principio, como realidad o
principio del ser y como razón o principio de conocer. (Ferrater, 2004). Por su lado, Azcárate (1875)
exhibe las diversas acepciones que tienen los principios en la obra de Aristóteles. Principio como
punto de partida de las cosas, como aquello que conduce a hacer mejor una cosa, es decir, como parte
esencial y primera de donde proviene una cosa; también, un principio es lo que ha dado el primer
conocimiento: las causas, las premisas. En estas acepciones reconocemos un aspecto común, los
principios producen la acción, el conocimiento, las creencias, la toma de decisiones.
34
relacionan con razonamientos5 específicos, razonamiento bajo hipótesis,
razonamiento mediante el ensayo y el error.
5 Analizar las formas en las que pensamos en una situación de gran complejidad, es el tema de esta
investigación. Por ello, el estudio del pensamiento lo hemos relacionado con aspectos digamos
“materializables” de la conducta humana, el lenguaje, la comprensión, la reflexión, el aprendizaje,
entre otros. Por ejemplo, las contribuciones de Jean Piaget (1896–1980), Lev Vygostky (1896–1934),
Benjamin Whorf (1897–1941) explican interrelaciones interesantes, entre el pensamiento y el
lenguaje, el pensamiento y la acción, el pensamiento y la representación, el pensamiento y la
conciencia entre otras. En ese sentido el pensamiento se expresa en el lenguaje o el lenguaje
condiciona el pensamiento (Owens, 2008; Jara, 2012; López, et al, 2017). Así mismo el razonamiento
es visto como parte sustancial del pensamiento, entendido como aquellas formas de extraer una
sentencia conclusiva a partir del análisis del supuesto de otras sentencias, digamos de la inferencia.
Por su parte “Peirce define el razonamiento como el proceso mediante el cual se pasa de unas
premisas a unas conclusiones por medio de un hábito general de pensamiento” (Manrique y Soler–
Álvarez, 2014, p. 194). De manera que, las discusiones cuando se analiza la psicología del
razonamiento giran entorno de silogismos y del razonamiento deductivo, inductivo o abductivo.
6Situaciones donde no es claro cuál será su desarrollo, pero es posible reconocer o mantener cierta
cercanía con situaciones conocidas o ideales.
35
corresponden a la base de nuestra hipótesis sobre la participación del principio
estrella en la práctica médica.
De manera que, nuestra investigación se interesa por explicar cómo es que son
alcanzadas las prácticas predictivas a través del análisis del uso de la variación
sucesiva, el razonamiento y su relación con la pequeña variación.
La Medicina, al igual que otras disciplinas que siguen el paradigma científico en sus
prácticas, ha evolucionado a la par del propio paradigma. Veamos esto con cierto
detalle: encontramos dos modalidades, el modelo lineal y reduccionista, dominante
en el ambiente médico, la linealidad la basa en la relación causa – efecto que asocia
la enfermedad con la lesión orgánica y, lo reduccionista, al tratar la enfermedad con
el estudio exclusivo de un órgano específico del cuerpo humano. En este enfoque,
una vez identificada la causa de la enfermedad, el médico provee un tratamiento y,
dependiendo de la enfermedad, será necesario dar un seguimiento para ver la
evolución del paciente ante el padecimiento. Ahora bien, en la segunda visión, la
práctica médica se apoya en las teorías del caos y la complejidad, pues caracteriza a
las enfermedades como cualquier disfunción que provoque sufrimiento o disminuya
la longevidad (Martínez, 2012; Lifshitz y Pomposo, 2017).
36
“Un ritmo cardiaco perfectamente periódico puede ser síntoma de algún
tipo de patología. La ausencia de pauta repetitiva en los latidos del
corazón, parece considerarse, por el contrario, característica de un
corazón saludable. Resulta ahora que el comportamiento caótico se ha
convertido en lo normal. […] Así como un cierto grado de caos en el pulso
es síntoma de buena salud, la fibrilación cardiaca, también un régimen
oscilatorio caótico, supone un desajuste tan extremo que el corazón
colapsa y se produce la muerte súbita” (d’Anjou, Sarasola y Torrealdea,
2005, p. 157)
7
Las investigaciones también refieren al funcionamiento del cerebro con dinámicas caóticas (Burgos,
1994), de modo que, la interpretación del encefalograma también pudo ser considerada para el
estudio de la pequeña variación en la práctica médica. Sin embargo, el electrocardiograma tiene una
utilidad en todos los servicios clínicos, cirugía, urgencias, dermatología, terapia intensiva, entre
otros; mientras que el encefalograma es específico de una especialidad. Además, la interpretación del
electrocardiograma es parte de la formación en medicina, un médico general podría interpretarlo.
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tratamiento de imágenes gráficas. Realizamos nuestro estudio sobre el uso de la
variación sucesiva en la Cardiología a partir de la interpretación de
electrocardiogramas, presentamos enseguida una revisión de la interpretación
gráfica, particularizada a investigaciones que aluden a este gráfico.
Los resultados obtenidos por Lingefjärd y Farahani indican que los estudiantes
encontraron una similitud entre el electrocardiograma y la función periódica
particular 𝑓(𝑥) = 𝑠𝑒𝑛 (𝑥), además, mencionan que pocos estudiantes expresaron
una relación del electrocardiograma con una situación realista o con la actividad
38
diaria de su corazón. Según Arrieta y Díaz (2015) se explicaría esto por la falta de
asociación entre el fenómeno (funcionamiento cardiaco) y el modelo
(electrocardiograma) en relación con las vivencias del joven, donde el
electrocardiograma cobra una naturaleza diferente a la que toma para el padre o
para el cardiólogo; en definitiva, no como modelo matemático pues este último ha
construido la relación (funcionamiento cardiaco-electrocardiograma), es decir, ha
construido un significado para la variación a través de un lenguaje especializado.
Desde nuestra postura, consideramos que el tipo de cuestionamientos abordados al
estar centrados en objetos matemáticos escolares, como razón de cambio, periodo o
frecuencia, sin un valor de uso predictivo se impide la emergencia y el desarrollo de
formas de pensamiento matemático que son propias de este contexto.
39
Por otro lado, Homilka y Pérez (2004) proponen actividades escolares para la
Educación Media donde se familiariza a los estudiantes con el funcionamiento del
electrocardiograma y posteriormente se analiza su morfología a través del
tratamiento vectorial. En ambos estudios, se promueven técnicas como la
comparación para la interpretación de electrocardiograma centradas en medidas
numéricas sin comparar argumentos variacionales.
40
Elementos metodológicos
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42
2. Elementos teóricos y metodológicos
Además, el objetivo de investigación que nos proponemos requiere que este análisis
cualitativo se realice en un marco etnográfico a fin de conocer de cerca las
problemáticas de la comunidad de cardiólogos, la diversidad de acciones y
argumentaciones que se siguen para atender estas problemáticas, el
establecimiento de prioridades, etc. Esto es, requerimos una inmersión profunda en
la práctica de los cardiólogos en el tratamiento de las enfermedades.
43
“… el término etnografía se refiere al trabajo, el proceso o la forma de
investigación que nos permite realizar un estudio descriptivo y un
análisis teóricamente orientado de una cultura o de algunos aspectos
concretos de una cultura, y, por otra, al resultado final de este trabajo (la
monografía o el texto que contiene la descripción de la cultura en
cuestión)” (Serra, 2004, p.165).
Álvarez (2011) declara que la etnografía tiene varios propósitos, por un lado, se
busca describir y comprender los contextos mediante la interpretación y, por otro
lado, difundir los hallazgos y mejorar la realidad educativa. El sentido que seguimos
en la investigación es sobre la interpretación de los sucesos observados, lo que los
cardiólogos hacen o dicen en su práctica que nos conduce a la descripción y la
comprensión del desarrollo de prácticas predictivas en ese contexto. A continuación,
presentamos la estructura y el desarrollo de nuestra investigación a la luz de las
etapas señaladas por la etnografía (Ídem, 2011):
44
2.1.1 Negociación y acceso al campo
45
comprensión del lenguaje especializado de la comunidad y facilita la interacción
durante el trabajo de campo y, por otro lado, constituye la primera arista de la
triangulación de datos, específicamente en referencia a lo que escriben que hacen.
46
Asumiendo esa concepción, el trabajo de campo lo realizamos en el servicio de
cardiología del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” (Camagüey,
Cuba) analizando durante dos meses las prácticas e interacciones que los
cardiólogos realizaban día con día. Mantuvimos un diálogo constante con las
enfermeras del servicio, los residentes (médicos generales que se especializan en
Cardiología) y los cardiólogos propiamente dicho. Particularmente, seguimos todas
las actividades del hospital en la vida de un cardiólogo: desde el cambio de guardia,
pasando por la consulta de pacientes con cita regular y en la consulta de pacientes
internados en terapia intensiva8, así como en la realización de estudios
(ecocardiogramas y ecocardiogramas transesofágicos) y en las interconsultas9.
Pudimos observar que un cardiólogo organiza sus actividades de la siguiente
manera:
▪ Los primeros días de la semana, los lunes y martes atiende a pacientes con
cita regular, pidiendo que se realicen un electrocardiograma poco antes de la
cita, o dependiendo del caso, les hace un ecocardiograma en la consulta.
▪ Los miércoles, jueves y viernes está a cargo de los pacientes de terapia
intensiva y de la asistencia a las solicitudes de interconsultas (dermatología,
urgencias, unidad de cuidados intensivos, cirugía, etc.).
▪ Dos miércoles al mes consulta a pacientes en una clínica pequeña
denominada policlínico, este servicio es parte de las responsabilidades de los
cardiólogos bajo la idea de acercar a especialistas a la población en poblados
pequeños o repartos de la ciudad.
8 En el hospital “Manuel Ascunce Domenech”, el servicio de cardiología cuenta con una sala para dar
seguimiento a pacientes en estado de gravedad (terapia intensiva) distinta a la unidad de cuidados
intensivos del hospital.
9 Una interconsulta es la comunicación entre dos profesionales médicos con diferentes áreas de
experiencia, el solicitante requiere la opinión sobre alguna patología del paciente.
47
▪ Aspectos de la observación participante
Retomamos este método pues, “se entiende como forma condensada, capaz de
lograr la objetividad por medio de una observación próxima y sensible, y de captar
a la vez los significados que dan los sujetos de estudio a su comportamiento.”
(Velasco y Díaz de Rada, 2006 citado en Álvarez, 2011, p. 272). A través de la
observación participante indagamos la intencionalidad de las acciones y las
actividades ejercidas por el cardiólogo durante la interacción con los pacientes y con
sus colegas, estas interacciones fueron registradas en notas y en grabaciones de
audio.
Con base en este método, constituimos la segunda de las aristas para la triangulación
de datos, esto fue referente a lo que observamos que hacen.
48
seleccionaron a aquellos pacientes donde la interacción dejó al
descubierto elementos variacionales.
o Las entrevistas sobre pacientes en terapia intensiva se configuraron
de manera distinta. Generalmente, el caso del paciente era presentado
por los residentes y analizado por los cardiólogos, durante esa
presentación seleccionamos los casos que mostraran distintas facetas
de la evolución del paciente; la condición de estos pacientes era
estable. Además, configuramos una entrevista sobre el caso de un
paciente justo después de su crisis, su estado era grave y no era claro
cómo reaccionaría al tratamiento; estos aspectos fueron la motivación
de la entrevista.
- Después de la observación de casos y la profundización de ellos, teníamos
evidencia del uso de la variación sucesiva en el diagnóstico de enfermedades
cardiacas y habíamos construido hipótesis sobre su uso en el tratamiento; de
manera que, configuramos entrevistas de profundización dirigidas a la
evolución natural de las enfermedades y a la combinación de los fármacos
pertinentes (ambos aspectos importantes en el tratamiento).
49
- Se configuró con base en la selección de pacientes donde su
expediente muestra su evolución a través de electrocardiogramas
(cuatro pacientes).
- La trombosis pulmonar se dialogó con el cardiólogo 1 y el
cardiólogo 4. El implante de marcapasos se dialogó con el cardiólogo
4. El infarto anteroseptal se dialogó con el cardiólogo 2. El posible
infarto se dialogó con el cardiólogo 3.
Entrevistas Entrevista sobre la evolución de las enfermedades cardiacas
finales Entrevista sobre la combinación de fármacos
- Se configuró con base en la hipótesis del uso de la variación
sucesiva en el tratamiento
- Se dialogó con el cardiólogo 1
Fuente: Elaboración propia
50
Figura 2.11 Análisis mediante la triangulación de datos
51
Entrevistas Episodio 005. Entrevista sobre el tratamiento de enfermedades
finales cardiacas
- Transcripción de la entrevista sobre la evolución de las
enfermedades cardiacas
- Transcripción de la entrevista sobre la combinación de
fármacos en el tratamiento de enfermedades cardiacas
Fuente: Elaboración propia
52
/ Declaraciones indescifrables: Se P: estaba solo (¿) allí, toda la
introduce / frente a cada declaración que / hasta / / /
(¿)
no pueda ser comprendida, pero puede P: (incomprensible)
distinguirse como palabra separada.
Aquellas palabras que no resulten claras
deben ser acompañadas por (¿). Si no es
posible determinar el número de
palabras en la declaración o ninguna de
las posibles palabras se indicará
(incomprensible)
‘’ Citas: Cuando el hablante cita en alguna P: yo le pregunté ‘tú lo
sección del discurso harás?’ y ella dijo ´no´
“” Cambios en la forma de hablar: Si el
hablante cambia su forma normal de
hablar, para indicar el argot o
transcripciones literales
Puntuación: No se utiliza de acuerdo a las reglas gramaticales
tradicionales, porque el discurso habitual es rara vez tan ordenado. Se
deben usar para indicar cambios en la forma de hablar, énfasis,
entonación y cadencias.
. Finalización de un pensamiento: Indica la
finalización completa de una idea y
generalmente viene acompañado de una
caída en la entonación
; Pensamiento interrumpido: indica un P: La información que se
pensamiento interrumpido, seguido de presenta; ¿qué hora es?
otro
, Vacilación: indica duda, seguida por la P: aquí sube un poco, se
continuación del mismo pensamiento y percibe muy poco
acompañada generalmente por una caída
en la entonación.
? Pregunta: indica pregunta, usualmente se P: a usted no le agrada
acompaña de una subida en la entonación cuando él hace eso?
o una clara subida de tono. Debe usarse al
final de las posibles preguntas si es que
hay una subida en la entonación aún si la
frase no tiene gramaticalmente forma de
pregunta
! Énfasis: va a continuación de palabras P: esto a él no le importa!
claramente enfatizadas por el hablante pero a mí sí! es distinto
(usado únicamente en la
función de enfatizar y no
indica la finalización de una
idea gramatical)
53
: Pronunciación prolongada: indican P: bueno: a mí realmente
cuando la pronunciación de una palabra nunca: me gustó eso
se extiende
Aspectos formales y estructurales
Encabezamiento de Sugerencia. (No de identificación del sujeto, No de la
la transcripción sesión, fecha)
Códigos para indicar Cada giro del discurso va en nueva línea y precedido de un
quien habla código que indica quien es el hablante. Los códigos son del
tipo 𝑋𝑛 , donde X indica el rol del sujeto (investigador,
estudiante, …) y n el dígito del hablante (si hay más de
uno)
Mayúsculas Todas las palabras incluyendo las iniciales de una oración
deben escribirse en minúsculas con excepción de
nombres propios, personales o palabras como Sr (sin
punto final)
Simultaneidad Agregar un + cuando comienza un discurso simultaneo
continuando el discurso del primer hablante hasta que
dicha superposición termina. Eso se continua por el otro
discurso superpuesto que se finalizará con un +
P: le daría la carta pero +se negó nuevamente
T: usted + me contó
(se negó nuevamente y usted son frases simultaneas en la
conversación)
Aspecto agregado por la investigadora
[] Comentarios o aclaraciones de la investigadora en los
episodios
Fuente: Esquematización de las reglas propuestas por Mengenthaler y Gril (1996).
54
expensas de una pérdida de esencia y significado, reduciendo el conocimiento a
problemas aislados y secuenciados - llamado contenido o unidad temática; producto
de la denominada transposición didáctica (Chevallard, 1985). Bajo estas
características, decimos que la matemática escolar se centra en la enseñanza de
conceptos y procesos que denominamos objetos matemáticos, donde se asume que
la significación de tales objetos se alcanza mediante su interiorización, desde una
evolución conceptual; donde se espera que sea el estudiante quien construya los
puentes entre los objetos y el uso en su vida cotidiana (social, laboral, profesional,
etc.)
55
ideas preconcebidas, acciones, actividades y prácticas involucradas en otras áreas
de la actividad humana, tales como la construcción de artefactos, diseños de
ingeniería, ciencia, técnica, actividades comerciales, artesanías y otros. Esto es,
concibe a las nociones matemáticas con una naturaleza dual en difentes escenarios
(práctica y formal).
De manera que las bases del rediseño del discurso Matemático Escolar parte de una
descentración de los objetos matemáticos, poniendo el foco en las prácticas que
acompañan su construcción y así, se enfatiza el valor de uso del conocimiento
matemático. Además, analiza al saber (popular, técnico y culto) de manera sistémica
incorporando las dimensiones cognitiva, epistemológica, didáctica y social. Una
parte fundamental que permite a la Socioepitesmología explicar la construcción
social del conocimiento matemático se encuentra en sus principios (Cantoral, 2013;
Cantoral, Reyes–Gasperini y Montiel, 2014):
56
conceptual una jerarquización, por ejemplo, números reales, función, límite,
derivada. Sin embargo, ¿cómo se jerarquiza sobre las prácticas? medir, relacionar,
observar, organizar, igualar, comparar, aproximar, doblar, seriar, estimar, predecir,
modelar, representar, inferir, valorar, anticipar, repartir, …
57
la construcción social del conocimiento comienza por la acción del sujeto sobre el
medio y hacia abajo, la construcción social del conocimiento comienza por la norma
que regula el quehacer de los individuos en colectividad.” (Cantoral, Montiel, Reyes–
Gasperini, 2015, p. 13).
58
Del centro hacia afuera. Se parte del conocimiento matemático que se significa en las
acciones, actividades y prácticas socialmente compartidas, donde la racionalidad
contextualizada y el relativismo epistemológico permiten las significaciones y
resignificaciones de este conocimiento en distintas prácticas de referencia. De modo
que, la práctica social sea aquello invariante que norma el uso del conocimiento. De
afuera hacia el centro. Se parte de la normatividad de la práctica social sobre las
acciones, actividades y prácticas que se desarrollen en diversas prácticas de
referencia.
Consideramos que el paso de las acciones a las actividades demanda que sean
puestos en juego conexiones entre lo que piensa y las estructuras culturales que le
rodean, que la reiteración intencional que conduce a la actividad hacia la práctica
socialmente compartida involucra formas de relacionar sucesos y el establecimiento
de implicaciones entre sentencias. La determinación de las conexiones, relaciones e
implicaciones requiere de la movilización de razonamientos, de manera que,
proponemos que la evolución de los momentos en el modelo de anidación de
prácticas se sustenta por tipos de razonamiento (figura 2.23).
59
Figura 2.23 Evolución de prácticas con base en el razonamiento
▪ Tipos de razonamiento
10 Cuando se deduce se parte de ciertas hipótesis generales (axiomas, principios), analizan sus
implicaciones, se trata de aplicarlas y sacar conclusiones. Se induce a partir de la realidad para llegar
a la forma. Mientras que la abducción es un proceso inferencial que se apoya en la lectura de indicios,
lo que configura una aproximación hermenéutica, no explicativa ni demostrativa. (Cárdenas, 2011).
60
para verificar si dicha regla es verdadera y, la abducción es un tipo de argumento en
el que el sujeto a partir de la observación de unos datos, extrae una conclusión, la
cual en caso de ser verdadera, deriva la verdad de los datos iniciales (Santaella,
2008; Manrique y Soler–Álvarez, 2014).
61
comprobar predicciones basadas en una hipótesis mediante
experimentos, es la única que está legitimada para ser llamada
propiamente inducción' (CP 7.206, c.1901)". (Fann (1970, citado en
Santaella, 2008).
62
articulación es lo que denominamos variación sucesiva. En el caso de fenómenos de
variación continua, la variación sucesiva determina que la diferencia fundamental
𝑓(𝑥 + ℎ) − 𝑓(𝑥)
Cantoral (1990) propone dos aspectos fundamentales en el estudio del cambio: los
niveles de constantificación y el carácter estable del cambio. En el primero se logra
la articulación de las variables del fenómeno y sus variaciones sucesivas, esto es, en
el primer nivel de constantificación se seleccionan las variables que describen con
suficiente precisión el fenómeno y en el segundo nivel de constantificación se
selecciona el orden de variación que lo afecta significativamente. Este proceso
posibilita la búsqueda de las leyes que rigen el cambio identificando lo invariante en
él (carácter estable del cambio), lo cual conduce al establecimiento de predicciones
en el fenómeno (Cantoral, 2013); por ejemplo, en situaciones de cambio la
identificación de lo periódico, lo proporcional, lo exponencial, lo logarítmico, lo
constante, en general, la regularidad en el cambio (Ferrari, 2001; Covián, 2005;
Cantoral, Farfán, Lezama y Martínez, 2006; Buendía, 2006; Buendía y Ordoñez,
2009; Espinoza, 2014; Reyes, 2016). Con esto se constituye una unidad de análisis
del cambio que articula las nociones de variación, variable y prácticas predictivas.
Por otro lado, las interpretaciones sobre el cambio se han analizado desde los
cuestionamientos ¿qué cambia?, ¿cómo cambia? y ¿cuánto cambia? Dolores y Cuevas
(2007) en su análisis sobre las interpretaciones entre los estudiantes sobre las
gráficas retoman las acciones asociadas a ¿qué cambia?, ¿cuánto cambia?, ¿cómo
cambia?, ¿qué tan rápido cambia? (razón de cambio promedio), ¿cómo se comporta
globalmente la gráfica? (razón instantánea de cambio). Sin embargo, en nuestros
elementos teóricos para el análisis del cambio no consideramos las últimas dos
cuestiones pues, como mencionan Cantoral y González (1999), tratar a la variación
63
consecutiva y no sucesiva implica un obstáculo en su proceso de significación y, ello
requiere, no considerar cuestionamientos sobre la covariación.
Fuente: (Cantoral, 1990, 2013, 2016; Cantoral y González 1999; Caballero, 2012)
65
66
Elementos generales sobre la interpretación de electrocardiogramas
67
68
3. Escenario de investigación. La variación en la
práctica médica
69
cambios en el comportamiento evolutivo de las enfermedades, por ello, los
cardiólogos deben explicar los cambios, ya sean súbitos o progresivos,
debidos a la condición de salud del paciente; esta explicación requiere de la
emergencia de una práctica variacional relacionada a la articulación de las
distintas dinámicas en cuestión ante el cuestionamiento ¿por qué cambia de
esa manera la salud del paciente?
En términos muy generales, diremos para fines de nuestro análisis que el corazón
está constituido por aurículas y ventrículos y, mediante complejos procesos de
contracción–relajación (provocados por los cambios de polaridad en las células
cardiacas), se irriga de sangre a todo el cuerpo. La figura 3.11 muestra el registro de
estos procesos: la onda P corresponde a la contracción de las aurículas, el complejo
QRS corresponde a la contracción ventricular y la onda T corresponde a la relajación
ventricular.
Figura 3.11 Un ciclo cardiaco. Las ondas, los segmentos y los intervalos en un latido
del corazón
70
Entonces, el electrocardiograma (ECG) es una singular gráfica que mide el voltaje
con respecto al tiempo en los diferentes procesos de la actividad cardiaca. De cada
onda, segmento e intervalo se conocen los valores (voltaje y tiempo) que indican un
funcionamiento normal del corazón (valores normales). Por lo que, los cambios en
la forma, en la duración o en el voltaje de estos elementos del electrocardiograma
indican alguna anormalidad en el funcionamiento del corazón. Observamos algunos
ejemplos de esto en la tabla 3.11.
12 Lasderivaciones D2, D3 y aVF exploran la cara inferior, V1 y V2 la región septal, desde V1 hasta V5
o V6 la cara anterior y, D1, aVL y V5, V6 la cara lateral (Castellano, Pérez, Vicente, Macaya y Attie,
2004).
71
Figura 3.12 Electrocardiograma normal Figura 3.13 Caras del corazón
Fuente: Castellano, Pérez y Attie (2004b) Fuente: Castellano, Pérez, Vicente, Macaya y
Attie (2004)
De manera que, las comparaciones entre las características del ECG de un paciente
y las características del ECG normal son importantes para identificar los cambios en
el comportamiento del corazón, por lo que podría decirse que la práctica médica es
comparativa per se, pero también variacional, pues es necesario tratar con la
variación para reconocer el estado del paciente.
72
suma total de los incrementos de conducción, y e) el intervalo RR
producido después de la pausa es mayor que el último intervalo RR
producido antes de la onda P bloqueada” (Lobelo, et al. 2001, p. 2126.
Énfasis por la autora).
73
los cardiólogos para diagnosticar a un paciente con fibrilación auricular13, un
paciente con bloqueo auriculoventricular14 y un paciente con infarto15.
74
variación sucesiva hasta segundo orden, donde el primer orden corresponde al
“crecimiento en el valor” del intervalo PR y el segundo orden se presenta al tipificar
el crecimiento como “cada vez menor”.
75
porque a veces el corazón se va un poco hacia atrás y se pierde. entonces tiene
signos de crecimiento del ventrículo izquierdo porque tiene grandes voltajes
negativos – aquí en V3 y V4 y grandes R en V5 y V6
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 003, entrevista de profundización sobre casos
clínicos, línea 33]
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 003, transcripción de consulta del paciente 4]
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 004, transcripción de la entrevista del
diagnóstico de un infarto en la cara anteroseptal]
76
Tabla 3.24 Argumentos del cardiólogo 2 sobre el diagnóstico de infarto
Cardiólogo: lo que observamos primero es que hay onda P - como hay onda P es
un electrocardiograma en ritmo sinusal, o sea, tiene ritmo - hay la misma distancia
a simple vista [línea 1]
Cardiólogo: no hay nada que nos llame la atención - salvo que aquí y aquí hay unas
ondas T que se negativizan [el cardiólogo se refiriere a DI y aVL]. lo normal es que
las ondas T estén positivas [línea 1]
Cardiólogo: llama la atención que DI y aVL son medidores de una cara específica
del corazón - que es la cara lateral. o sea que quiere decir que tiene sentido que el
mismo problema que yo encuentre en DI lo encuentre en aVL [línea 1]
Cardiólogo: no hay onda R en V1- no hay nada que sube. no hay onda R en V2. esto
me hace pensar que este paciente - ha tenido una necrosis de la cara septal [línea
2]
Cardiólogo: vemos que la onda R aquí es muy pequeñita [el cardiólogo se refiere
a V3] o sea que - progresó muy poco - aquí, pequeñita – pequeñita – pequeñita - o
sea - hay poca progresión de la onda R [el cardiólogo compara la onda R en V3, V4,
V5] [línea 2]
Cardiólogo: yo estoy por pensar que este paciente - ha sufrido un infarto - o sea -
hay una necrosis de la cara anteroseptal del corazón. anteroseptal porque de V1
hasta V4 mide la cara anteroseptal del corazón - anterior y septum [línea 2]
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 004, transcripción de la entrevista del
diagnóstico de un infarto en la cara anteroseptal, líneas 1-2]
16La variación aquí toma el mismo sentido que en la irregularidad RR de la fibrilación auricular, en
sentido de la distancia entre elementos del electrocardiograma.
77
3.2.4 Análisis de los casos
78
consecutivos) con un crecimiento cada vez
menor. El cardiólogo utiliza el segundo orden de
variación: primer orden para identificar el
crecimiento en la duración del intervalo PR y
segundo orden para identificar que ese
crecimiento es cada vez menor.
Caso 2. Fibrilación La seriación de los valores de la distancia RR en
auricular latidos consecutivos permite al cardiólogo
reconocer la irregularidad, es decir, la duración
del intervalo RR no es constante latido a latido y
tampoco tiene un comportamiento creciente o
decreciente. Por tanto, el cardiólogo utiliza
primer orden de variación.
Caso 3. Infarto La equidistancia en el intervalo PP es resultado
del uso del primer orden de variación
(argumento similar al utilizado en el caso
anterior con el intervalo RR).
El estudio del cambio en la magnitud del voltaje
de la onda R requiere del segundo orden de
variación. El cardiólogo diagnostica una
necrosis en la cara septal debido a la ausencia de
la onda R, sin embargo, amplía la zona dañada a
la cara anteroseptal al tipificar como “muy poca”
la progresión que tiene la onda R en V3 y V4. El
cardiólogo no solo reconoce el crecimiento que
tiene en V3 y en V4 sino que lo tipifica y con ello,
determina el tipo de infarto.
El análisis sobre las variables tiene dos naturalezas:
A. La evolución del intervalo PR (caso de BAV), del intervalo RR (caso
de fibrilación) y del intervalo PP (caso de infarto) es analizada en latidos
consecutivos, en una misma derivación se analiza su duración.
B. La evolución de la onda R se analiza en diferentes derivaciones. La
característica de la onda es similar en toda la derivación, entonces es
como si se analizara la onda R al mismo instante de tiempo, pero en
diferentes zonas del corazón.
El uso del orden de variación no se relaciona directamente con estas
formas de analizar las variables (una o varias derivaciones), por ejemplo,
el segundo orden de variación está en el diagnóstico de BAV (una zona del
corazón) y en el diagnóstico de infartos (varias zonas del corazón).
79
Práctica predictiva: ¿por qué cambia En la articulación de las variable y sus variación se presentan los niveles
de constantificación, pues no son analizadas en todos los casos todas las
variables ni todos los órdenes de variación, sino que se usan aquellos que
describen de buena manera las anomalías en el funcionamiento del
corazón. Esta articulación permite identificar lo estable en el cambio: el
intervalo PR crece cada vez menos, la onda R crece muy poco, el intervalo
PP es equidistante y el intervalo RR es irregular. De manera que, todo
de esa manera?
Esta situación nos permite evidencia que es no es suficiente suponer que los
estudiantes al reconocer distintas formas de variación (constante, crecimiento
constante, crecimiento cada vez mayor, crecimiento cada vez menor, decrecimiento
constante, decrecimiento cada vez menor, decrecimiento cada vez mayor y sus
combinaciones), entonces serán capaces de analizar críticamente una situación
profesional, laboral o social. Como vimos en el caso del cardiólogo, a un mismo
comportamiento le corresponden casos de gravedad distinto y, su decisión la
acompaña de su conocimiento disciplinar, de su experiencia, de su entorno, etc.
80
De manera que, en la identificación de comportamientos constantes, irregulares y
crecientes mostramos el uso de la variación sucesiva en el diagnóstico de
enfermedades cardiacas a través de la interpretación del electrocardiograma. Este
análisis sobre el uso de la variación sucesiva nos permite tipificar el carácter dual de
la variación:
81
3.3 Diagnóstico médico. Emergencia de la práctica de secuenciar
82
▪ En el electrocardiograma 2 se identifican las características de un
electrocardiograma normal.
83
Tabla 3.31 Argumentos del cardiólogo 2 en la interpretación de electrocardiogramas
Electrocardiograma Características principales en la interpretación del electrocardiograma
Cardiólogo: lo que observamos primero es que hay onda P - como hay onda P es un ECG en
ritmo sinusal, o sea, tiene ritmo - hay la misma distancia a simple vista [línea 1]
Cardiólogo: no hay nada que nos llame la atención - salvo que aquí y aquí hay unas ondas T
que se negativizan [el cardiólogo se refiriere a DI y aVL]. lo normal es que las ondas T estén
positivas [línea 1]
Cardiólogo: llama la atención que DI y aVL son medidores de una cara específica del corazón -
que es la cara lateral. o sea que quiere decir que tiene sentido que el mismo problema que yo
encuentre en DI lo encuentre en aVL [línea 1]
Cardiólogo: no hay onda R en V1- no hay nada que sube. no hay onda R en V2. esto me hace
pensar que este paciente - ha tenido una necrosis de la cara septal [línea 2]
Electrocardiograma 1
Cardiólogo: vemos que la onda R aquí es muy pequeñita [el cardiólogo se refiere a V3] o sea
que - progresó muy poco - aquí, pequeñita – pequeñita – pequeñita - o sea - hay poca
progresión de la onda R [el cardiólogo compara la onda R en V3, V4, V5] [línea 2]
Cardiólogo: yo estoy por pensar que este paciente - ha sufrido un infarto - o sea - hay una
necrosis de la cara anteroseptal del corazón. anteroseptal porque de V1 hasta V4 mide la cara
anteroseptal del corazón - anterior y septum [línea 2]
Cardiólogo: este electrocardiograma [ECG 2] no tiene nada que ver con este
electrocardiograma [ECG 1]. por tanto - o no es del mismo paciente o este electrocardiograma
[ECG 2] es primero que este [ECG 1] porque en este sí se ve una onda R apropiada - una onda
R grande [ECG 2] [línea 3]
Cardiólogo: quiere decir que este es el electrocardiograma normal - este fue el primero - aquí
el electrocardiograma estaba normal - mira la onda R qué tamaño tenía. dónde empiezan haber
84
problemas? aquí - quizás este paciente tuvo un infarto a partir de este electrocardiograma
[ECG 1] [línea 3]
Cardiólogo: este electrocardiograma se parece a este electrocardiograma [ECG 1 y 3]. o sea -
pudiera ser que este sea el primero [ECG 2] - - este fuera el segundo [ECG 1] - - o sea - tenemos
aquí un electrocardiograma normal, ya un electrocardiograma patológico - - y este viene a
continuación [ECG 3] [línea 3]
Investigadora: cuáles son las características? [línea 4]
Electrocardiograma 2 Cardiólogo: mira este V1 se parece a este V1 [ECG 1 vs ECG 2] - una onda P hacia abajo [ECG 1]
- una onda P hacia abajo [ECG 2]. pero ya aquí este V2 no se parece a este V2 - fíjate que esta
onda R aquí [ECG 2] ha desaparecido - la decapitó [ECG 1] [línea 7]
Cardiólogo: y esto es un signo de necrosis [línea 7]
Cardiólogo: fíjate cómo esta onda T [ECG 1] es distinta a esta onda T [ECG 2]. aquí tiene como
un ligero supradesnivel - lo que venía por acá abajo se continúa por acá arriba [ECG 2]. mira
aquí, lo que venía por abajo se continua por ahí - o sea - hay más paridad [ECG 1] - aquí no la
hay [ECG 2]. y un supradesnivel del ST es un signo de infarto [línea 9]
Cardiólogo: fíjate aquí en V5 la R sigue siendo pequeña [ECG 1], aquí era grande - como tenía
que ser [ECG 2] y aquí pequeñita. quiere decir que también afectó V5 [línea 10]
Investigadora: y el siguiente electrocardiograma - cuál sería? [línea 13]
Cardiólogo: sería este [ECG 3]. qué seguimos viendo en electrocardiograma? bueno, seguimos
viendo que DI tiene una T negativa - aVL tiene una T negativa y V5-V6 - la T de V5 se ha
profundizado - quiere decir que la isquemia se ha incrementado [línea 14]
Cardiólogo: este fue un tejido que sufrió una gran necrosis. cómo sabemos lo de la necrosis?
porque la onda R desapareció - mira no hay onda R - no hay onda R - no hay onda R - no hay
onda R - no hay onda R [V1-V5, ECG 3] - no hay. y aquí es muy chiquitica [V6, ECG 3]. compara
con las ondas R del principio [V1-V6, ECG 2] [línea 18]
85
Electrocardiograma 3 Cardiólogo: ese QS que te enseñé aquí [V2, ECG 1] – ese QS que se ve de manifiesto aquí – aquí
- aquí [V1-V5, ECG 3] es un infarto anterior extenso [línea 18]
Cardiólogo: este electrocardiograma debe pertenecer a los primeros momentos después del
infarto [ECG 4]. o sea - aquí obviamente el paciente no está infartado [ECG 2] pero aquí sí se
infarto [ECG 1] [línea 20]
Cardiólogo: fíjate en este hay taquicardia [ECG 4]. no ves que la distancia de R a R es más
rápida? porque era en el primer momento - es el momento del golpe - todo mundo se pone
tenso y el corazón estaba muy rápido porque estaba sufriendo variaciones importantes en él
[línea 20]
Cardiólogo: ya después se calmó y después empezaron a aparecer estos cambios- que son
cambios que te hablan de necrosis [ECG 1 y 3] [línea 20]
Electrocardiograma 4 Investigadora: entonces el orden sería? este es el normal [línea 25]
Cardiólogo: este primero [ECG 2]. este es el momento crítico [ECG 4] - este fue el momento más
crítico - el paciente estaba inestable - mucha frecuencia. después se calmó - se calmó un
poquito y después ya sigue calmado - pero aparecen los efectos del golpe directo al miocardio
[ECG 1 y 3] [línea 28]
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 004, transcripción de la entrevista del diagnóstico de un infarto en la cara anteroseptal, líneas 1-28]
Otro caso similar al anterior es el diagnóstico de un paciente ingresado en terapia intensiva con infarto, para el cual las características de
infarto aparecieron horas después y presenta, primeramente, características de bloqueos auriculoventricular completo (BAV grado III)
con bloqueo de rama izquierda; ambos estados identificados electrocardiográficamente a través del uso de la variación sucesiva. El
cardiólogo plantea una explicación de la evolución de nuevo sustentada en el conocimiento de la Cardiología (Anexo A, casos clínicos,
episodio 004, entrevista sobre paciente con posible infarto, líneas 1- 6).
86
3.3.2 Elementos de la Cardiología: sustento de la secuenciación
87
red. las válvulas son flexibles – delgadas y laxas – uno conoce la estructura normal.
entonces, si tú le ves imágenes añadidas
Cardiólogo: es la duda – es una vegetación porque la vegetación es la inserción de
una infección; o sea, una vegetación que por equis motivo a esa válvula tricúspide
se le ha asentado una infección – un germen – y hace ese crecimiento. porque a
esa paciente los compañeros, los colegas que la manejaron en terapia / conocían
a la paciente porque ella había estado hacía como un mes ingresada en la sala por
un, parto complicado – porque se le subió la presión – tuvo una eclampsia. y
entonces estuvo manipulada, o sea, le cogieron vena (incomprensible) tenía
posibles fuentes sépticas y, quizá, una infección que entra por la sangre y se
asienta en una válvula - eso puede pasar. entonces la imagen parecía eso
Cardiólogo: yo estaba en contra de eso porque ella no había hecho fiebre. o sea,
para tú tener una infección lo normal es que tengas fiebre – ella tuvo que ver un
día con fiebre - pero una persona que tiene una herida - en fin. entonces yo les
decía a mis colegas que podía ser un trombo en tránsito. a veces los trombos se
deprenden del sistema venoso y cuando pasan por la válvula; como la válvula es
como un / que abre y cierra – pues a veces el trombo se queda, o sea, a veces el
trombo no es una estructura redondeada – perfecta – tiene varios grados de
deformación del trombo; y esto es lo que nos parecía
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 003, entrevista de profundización sobre casos
clínicos, línea 12]
Otro ejemplo que ilustra la explicación de los estados por los que transita el paciente
es el caso de estenosis aórtica que plantea el cardiólogo 1 en la entrevista de
evolución de las enfermedades (Anexo A, entrevistas finales, entrevista sobre
evolución de las enfermedades, línea 6). Explica cómo la aparición de nuevos
estados se relaciona con el hecho de que la sobrevida aminora.
88
▪ Caso 4. Tromboembolismo pulmonar. La paciente después de presentar
eclampsia es ingresada a cuidados intensivos por posible vegetación o
trombosis (se diagnostica trombosis).
89
tren de razonamiento va de los síntomas y signos que presenta un paciente, a los
posibles síndromes y patologías que se manifiestan a través de ellos” (Ídem, p. 144).
17Equiparada con el primer estadio de una investigación. En cuanto una hipótesis ha sido adoptada,
se debe delinear sus consecuencias experimentales necesarias y probables (deducción) y
posteriormente, se debe verificar la hipótesis a través de experimentos y comparaciones de las
predicciones deducidas de la hipótesis con los resultados reales del experimento (inducción).
(Santaella, 1998).
90
situación mayor, por lo que, secuenciar toma sentido en el razonamiento abductivo
y argumentos en la práctica de referencia.
91
Además, dada la naturaleza del escenario de investigación, emerge la práctica
de secuenciar para determinar por qué cambia de esa manera.
92
Cardiólogo: mi consulta es una consulta de cardiología general pero, después de
las 12, veo mucho operado de corazón con prótesis que tiene la peculiaridad que
tiene que tomar un medicamento que es un anticoagulante - es la warfarina [línea
2]
Cardiólogo: es un medicamento que el seguimiento es muy delicado porque - el
rango entre el no terapéutico y que te pases a niveles muy elevados - es muy
estrecho. entonces el seguimiento es muy difícil porque si te quedas corto el
paciente puede trombosarse la prótesis, si te vas de dosis puede provocar
sangramiento. por eso hay que hacer un análisis de sangre que se llama el tiempo
de protrombina que se le hace periódicamente [línea 3]
Fuente: Extracto del Anexo A [entrevistas iniciales, episodio 002, transcripción de la entrevista, línea
2-3]
Otro ejemplo del estudio de los efectos de un medicamento en la salud del paciente
lo ejemplifica con los antiarrítmicos:
93
3.4.1 La pequeña variación en el tratamiento
18International Normalized Ratio (INR) se usa para el seguimiento de pacientes bajo tratamiento
anticoagulante.
94
Observamos que para alcanzar el estado deseado se analizan las variaciones que
sufrirá el cuerpo al reaccionar al cambio en los medicamentos, esto es, los efectos
que producirán (pequeñas variaciones). Por ejemplo, para alcanzar la coagulación
de la sangre adecuada se usan doble medicación (warfarina y aspirina). Otro
ejemplo de doble protección es el tratamiento que sigue el paciente 4 (tabla 3.43),
para mantener los niveles de potasio, el paciente toma dos diuréticos (furosemida y
espironolactona). El cardiólogo menciona que, esta combinación de medicamentos
es habitual porque en conjunto realizan una dinámica compensatoria, la furosemida
elimina el potasio a través de diuresis fuerte y la espironolactona ahorra potasio;
esto es, no se permite que los niveles de potasio decaigan sin control. Entonces la
importancia del tratamiento consiste en que el paciente no se descompense y, para
ello, se va ajustando la dosis de medicamento (pequeñas variaciones), donde las
evidencias del estado deseable se obtienen a través de los niveles de frecuencia
cardiaca, INR, edemas, etc.
95
Cardiólogo: la espironolactona es muy normal. es muy habitual porque la
furosemida lo que provoca es una diuresis muy fuerte y elimina potasio. la
espironolactona provoca diuresis - de grado menor pero ahorra potasio [línea 66]
Cardiólogo: tú tienes que tratar de en un paciente que tiene una insuficiencia
mitral o que tiene insuficiencia cardiaca – buscar que el paciente esté - en
normovolemia. o sea, tiene un problema cardiaco – tú tienes que tratar que el
paciente no se descompense. tú vas ajustando la dosis y te vas guiando por la
frecuencia cardiaca – por la presión arterial – si tiene edemas en miembros
inferiores – o si tiene el hígado crecido o la yugular / [línea 66]
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 003, entrevista de profundización sobre casos
clínicos, líneas 49-66]
96
– no he logrado controlar la presión – sigue con 160 con 100. pues yo agrego otro
medicamento – agrego un bloqueador de los canales de calcio. sería nifedipina o
el amlodipino. sobre todo la nifedipina aumenta frecuencia cardiaca – es
taquicardizante – entonces se recomienda; las guías recomiendan que un paciente
de angina inestable – usted no debe iniciar nifedipina hasta tanto usted no tenga
controlado la frecuencia cardiaca con betabloqueador [línea 9]
Cardiólogo: por qué? la nifedipina al provocar hipotensión me puede provocar
reflejamente aumento de frecuencia cardiaca y me puede aumentar el consumo
(incomprensible). entonces ya lo tengo en 60 – está poco hipertenso – sigue con
dolor – le agrego bloqueadores de canales de calcio [línea 9]
Fuente: Extracto del Anexo A [entrevistas finales, episodio 005, entrevista sobre combinación de
fármacos, líneas 8-9]
97
Figura 3.34 Esquema de la variación sucesiva, el razonamiento abductivo y la
pequeña variación en la práctica médica
98
Caracterización del principio estrella
99
100
4. Abstracción del escenario de investigación a la
Matemática Educativa
101
la enseñanza y el aprendizaje de las matemáticas, desarrollamos la discusión al seno
del enfoque teórico elegido: la Socioepistemología.
102
Figura 4.12. El principio estrella en la práctica médica
▪ Variación sucesiva
𝑓 → 𝑓 ′ → 𝑓 ′′ → 𝑓 ′′′ → ⋯, o 𝑓 ′′′ → 𝑓 ′′ → 𝑓 ′ → 𝑓;
103
evidenciamos en argumentos sobre las implicaciones en la salud del paciente ante
la identificación de comportamientos normales o anormales en el funcionamiento
del corazón.
Debemos aclarar, que la expresión pequeño no alude al tamaño absoluto del cambio
sino a su tamaño relativo. En el manejo de las variaciones sucesivas 𝑦, 𝑑𝑦, 𝑑 2 𝑦, … en
términos locales 𝑑𝑦 es infinitamente grande comparado con 𝑑 2 𝑦, pero infinitamente
pequeño respecto de 𝑦. Para el caso de la medicina, esta relatividad la identificamos
en las modificaciones del tratamiento, hablamos de pequeño no porque sea lo
ínfimo, sino que es pequeño en relación a la situación.
19 Esta reflexión pudiera analizarse desde la postura sobre del uso que se toman en (Cordero y Suárez,
104
predictivas, que bajo la postura socioepistemológica está en dependencia del
escenario, del relativismo epistemológico y la racionalidad contextualizada. Para el
marco del determinismo, el estudio de x y un estado posterior 𝑥 + ℎ articuladamente
con el hecho que 𝑓(𝑥 + ℎ) ≈ 𝑓(𝑥) brinda elementos para determinar el carácter
estable del cambio y con ello la posibilidad de predecir. Por otro lado, en el marco
de los fenómenos que carecen de leyes que rigen el cambio, el estudio de los efectos
en el estado del paciente producido por los ajustes en el medicamento y en medida
que, el estado actual del paciente sea muy cercano al estado saludable se alcanza la
estabilidad del paciente y con ello estimaciones sobre su evolución.
▪ Razonamiento abductivo
Con esta forma de razonamiento se construyen puentes entre los estados, se analiza
la situación desde su evolución. Por lo que, en una situación de cambio, razonar hacia
la construcción de la hipótesis requiere la consideración de la variación (pequeña
variación y variación sucesiva). Para Cárdenas (2011), el hecho de construir
hipótesis obedece a la predisposición humana de hacer conjeturas a partir de la
observación de indicios y moviliza a los individuos a la toma de decisión; ampliando
así el conocimiento que tenía sobre determinada situación.
En conclusión, asumimos que los elementos del principio estrella no son usualmente
considerados en las clases de matemáticas. En la matemática escolar, los objetos
matemáticos son despersonalizados y descontextualizados asumiendo que el
significado de tales objetos emerge en sí mismos; esto es, la organización del
contenido matemático tiene una centración en los objetos matemáticos formales
(Cantoral, 2013). Por ejemplo, los objetos que permiten la explicación de situaciones
de cambio se organizan en el desarrollo de las nociones de función, cociente
105
incremental, límite y derivada. Como consecuencia de esta centración en los objetos
se inhibe el carácter predictivo de la noción de variación, pues es en la organización
de prácticas donde se le dota de significado.
106
sistémica de las nociones variable, variación y prácticas predictivas, cuya dinámica
se obtiene de los cuestionamientos ¿qué cambia?, ¿cómo cambia?, ¿cuánto cambia?
y, en aquellas situaciones donde emerge la explicación sobre la evolución de
comportamientos distintos, se incluye el ¿por qué cambia de esa manera?
Particularmente, en la interpretación de electrocardiogramas (en el diagnóstico y en
el seguimiento al tratamiento de enfermedades cardiacas) las prácticas que
acompañan los dos usos de la variación sucesiva, la identificación de patrones en el
funcionamiento del corazón y la regulación de los efectos provocados por los
medicamentos, se organizan de la siguiente manera:
107
comparar (elegir y relacionar las magnitudes) al nivel de acción y de igualar
(construir una unidad de medida) al nivel de actividad (Ídem, p. 269). Mientras que,
en la práctica de referencia de la Cardiología, ya se conocen las relaciones en el
funcionamiento adecuado del corazón, de modo que, ya se han construido las
unidades de medida (electrocardiograma normal) con las que se medirán otras
situaciones (electrocardiograma del paciente). Por tanto, situamos a la práctica de
medir al nivel de acción y le asociamos la identificación de qué elementos del ciclo
cardiaco cambian (ondas, segmentos, intervalos).
108
latido, posteriormente, compara esa
marca en el segundo, tercer y cuarto
latido, de donde emerge la irregularidad
en la duración del intervalo RR a lo largo
del tiempo.
Notemos que la seriación no tiene un
sentido numérico, pues para obtener la
medida real basta contar en el papel
milimétrico. Otro aspecto importante es
que hemos observado esta misma
estrategia (marcas en un papel) en la
resolución de actividades de llenado con
profesores y estudiantes de la Educación
Media Superior.
109
de secuenciar e inferir en el nivel de prácticas socialmente compartidas para
situaciones de cambio que buscan el control en la evolución de los estados.
20 “Lapráctica de inferir es una práctica predictiva que puede orientar y establecer mayores vínculos
entre el Pensamiento Estocástico y el Pensamiento y Lenguaje Variacional” (Paredes, 2018).
21El posicionamiento desde la teoría socioepistemológica relativo a la concepción de aprendizaje es
asociada a los contextos y a las prácticas de referencia. Esta noción de práctica de referencia se extrae
de investigaciones impulsadas por Rosa María Farfán (quien la introduce al campo) sobre los
procesos de matematización durante el siglo XVII (Farfán, 1997) y es analizada en el campo social
bourdieuano: la práctica de referencia está estructurada y es estructurante del quehacer matemático
(Farfán, 2012).
110
Una discusión respecto a la anidación de práctica que surge de nuestro análisis
sobre el establecimiento de prácticas predictivas en la Cardiología es acerca de
¿cómo es el tránsito de las acciones a las actividades y de ellas a las prácticas
socialmente compartidas?
Consideramos pues que el paso de las acciones a las actividades demanda que sean
puestos en juego conexiones entre lo que piensa y las estructuras culturales que le
rodean, que la reiteración intencional que conduce a la actividad hacia la práctica
socialmente compartida involucra formas de relacionar sucesos y el establecimiento
de implicaciones entre sentencias, por tanto, la determinación de las conexiones,
relaciones e implicaciones requiere de la movilización de razonamientos (figura
4.22).
111
4.3 Transversalidad del saber matemático
112
matemático referido a la variación sucesiva22 puede tratarse desde la anidación de
prácticas (figura 4.21).
113
reconocimiento de cada estado en la evolución del paciente) y, las prácticas de
secuenciar e inferir articuladoras de los comportamientos distintos de cada estado.
En síntesis, presentamos una discusión a la luz del principio estrella sobre los
constructos que en la Socioepistemología se proponen para el aprendizaje de las
matemáticas. Mostramos una anidación de prácticas sobre la variación, en sentido
de variación sucesiva o pequeña variación, que permita el uso de este conocimiento
matemático en la inducción de momentos de estabilidad y así, la transversalidad del
saber matemático. Además, reflexionamos sobre la forma en la que las prácticas de
referencia, que permiten la resignificación del conocimiento, regulan a las prácticas
y al razonamiento que las acompaña.
114
Conclusiones
115
proceso de tratamiento/diagnóstico de ciertas enfermedades descritas
previamente.
Como hemos hecho mención, el principio estrella forma parte fundamental para la
toma de decisiones de en el enfrentamiento con situaciones de cambio. Tomamos en
esta investigación, como ejemplo, situaciones donde se necesita controlar
comportamientos o estados; en ellas, la modificación intencional en las variables del
fenómeno requiere que el efecto causado se mantenga acotado entre ciertos
márgenes. Es decir, el estudio de la pequeña variación identifica en qué medida se
alcanza una variación entre las cotas sobre un comportamiento deseado (inducir
momento de estabilidad), esto bajo el uso de la variación sucesiva y el razonamiento
abductivo que permiten identificar la evolución de estados.
116
Diagnóstico del paciente
Cardiólogo: siempre la rutina del electrocardiograma.
con fibrilación auricular
el ritmo – no hay onda P – por tanto - no está en ritmo
(uso de la variación sinusal. la distancia RR como te he explicado está
sucesiva) irregularmente irregular – por tanto – tiene una
arritmia por fibrilación auricular.
117
comportamiento del fenómeno, según el orden de variación utilizado. Considerando
lo anterior, incluimos a la Cardiología en los escenarios de significación propuestos
por Cantoral (2004).
Entonces:
118
significativa de los argumentos de los cardiólogos sobre la naturaleza de
comportamientos crecientes o constantes se toma al acompañar la identificación de
tal comportamiento con su conocimiento disciplinar, su experiencia y su entorno,
pero faltaba algo.
119
Modelo socioepistemológico para el análisis de situaciones de cambio
120
▪ Explicamos de modo paralelo cómo el principio estrella está presente en
escenarios deterministas y no deterministas. Sintetizamos la articulación en
detalle de cómo el estudio de la pequeña variación en los momentos de
estabilidad, expresados en la variación sucesiva y el razonamiento abductivo;
en síntesis, esto es lo que permite la práctica médica (ver capítulo 4, sección
4.1, p. 101–105).
121
electrocardiogramas; ejemplificamos esto a través de los argumentos del cardiólogo
en el diagnóstico de BAV grado II Mobitz I:
25El Taller Desarrollo del Pensamiento Matemático. Estrategias para jóvenes de Programa Talentum
Media Superior se desarrolla en colaboración con el Centro de Investigación y Docencia Económicas
(CIDE). Colaboramos en las ediciones: Talentum-Media Superio DGETI (2016), Talentum-Mujeres DF
(2016) y Talentum-Mujeres Civitas (2018).
122
dinámica que sigue el péndulo doble, la investigación de Fallas–Soto (2017) sobre la
aparición de la pequeña variación en el estudio de la variación acotada u otras
investigaciones que se cuestionen ¿cómo aparece la pequeña variación entre los
estudiantes al atender situaciones de discontinuidad o escenarios de control?, ¿qué
tipo de razonamientos emplean?
Por último, con base en esta investigación, encontramos una manera en la que el
razonamiento abductivo, habitualmente no considerado en las clases de
matemáticas, participe en los procesos de análisis variacional donde se significa a
los objetos matemáticos formales del cambio; por ejemplo, la secuenciación de
estados requiere de la abducción, dada una lista desordenada de eventos -
electrocardiogramas en nuestro caso- puede ser reconstruida mentalmente a partir
de una articulación de la variación temporal con la espacial. Una hipótesis que
configuramos al respecto es la siguiente: las formas escolares del razonamiento
deductivo o inductivo no son suficientes para el aprendizaje, se precisa del
razonamiento abductivo aunado a la centración en las prácticas que acompañan a
los objetos para que se aprenda la matemática desde el contexto, la funcionalidad y
la transversalidad.
Consideramos que la inclusión del estudio de la pequeña variación, apoyada con el
estudio sistémico de la variación sucesiva y el razonamiento abductivo en
escenarios socioculturales, provee elementos para el rediseño del discurso
Matemático Escolar que favorezca el desarrollo del pensamiento matemático entre
los estudiantes; por tanto, tratar con situaciones que despierten su interés y les
permita poner a prueba sus razonamientos y así, llevar al ámbito escolar los
principios del pensamiento matemático.
123
124
Referencias bibliográficas
Alanís, J. (1996). La predicción: un hilo conductor para el rediseño del discurso escolar
del Cálculo. Tesis doctoral. Centro de Investigación y de Estudios Avanzados
del IPN. D. F.: México.
Blum, W. (2011) Can modelling be taught and learnt? Some answers from empirical
research. In: Kaiser G, Blum W, Borromeo Ferri R, Stillman G (eds.). Trends in
teaching and learning of mathematical modelling (pp 15–30). New York:
Springer.
125
Buendía, G. y Ordóñez, A. (2009). El comportamiento periódico en la relación de una
función y sus derivadas: significados a partir de la variación. Revista
Latinoamericana de Investigación en Matemática Educativa 12(1), 7–28.
126
Cantoral, R. (1995). Acerca de las contribuciones actuales de una didáctica de
antaño: El caso de la serie de Taylor. Mathesis 11(1), 55–101.
127
Cantoral, R. Reyes–Gasperini, D. y Montiel, G. (2014). Socioepistemología,
Matemáticas y Realidad. Revista Latinoamericana de Etnomatemática 7(3),
91–116.
Carlson, M., Jacobs, S., Coe, E., Larsen, S., y Hsu, E. (2002). Applying covariational
reasoning while modeling dynamic events: A framework and a study. Journal
for Research in Mathematics Education, 33(5), 352–378.
128
Castellano, C., Pérez, M. y Attie, F. (2004b). Electrocardiograma normal. En
Castellano, C., Pérez, M., Attie, F. (Eds). Electrocardiografía clínica (pp. 19–
34). Madrid: Elsevier.
129
Latinoamericana de Investigación en Matemática Educativa 13(4-II), 319–
333.
130
Farfán, R. (1997). Ingeniería Didáctica: Un estudio de la variación y el cambio. Ciudad
de México: Grupo Editorial Iberoamérica
131
Jara, V. (2012). Desarrollo del pensamiento y teorías cognitivas para enseñar a
pensar y producir conocimientos. Sophia, Colección de Filosofía de la
Educación 12, 53–66.
Lobelo, R., Hernández, A., González, J., y Moro, C. (2001). Bloqueo Aurículo–
Ventricular. Medicine, 8(40), 2125–2131.
López, J., Sánchez, J., Giraldo, A. y Packer, M. (2017). La relación entre el lenguaje y
el pensamiento. Revista Mexicana de Investigación en Psicología 9(2), 129–
138.
132
Mengenthaler, E. y Gril, S. (1996). Descripción de las reglas para la transcripción de
sesiones de psicoterapia. Revista Argentina de Clínica Psicológica 5, 163–176.
Nagle, C., Moore-Russo, D., Viglietti, J. y Martin, K. (2013). Calculus students and
instructors’ conceptualizations of slope: a comparison across academic
levels. International Journal of Science and Mathematics Education 11, 1–25.
133
Peña, K. y Rodríguez, J. (2003). La enfermería ante el enfoque del caos y la
complejidad. Cultura de los cuidados. Revista de enfermería y humanidades
7(14), 79–82.
Portilla, J. (2003). El problema restringido de los tres cuerpos por series de Lie.
Revista de la Academia Colombiana de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales
27(103), 165–172.
134
Rodríguez, A., Aliseda, A. y Arauz, A. (2008). Medicina y lógica: el proceso diagnóstico
en neurología. Ludus Vitalis 16(30), 135–163.
135
Vrancken, S. y Engler, A. (2014). Una Introducción a la Derivada desde la Variación
y el Cambio: resultados de una investigación con estudiantes de primer año
de la universidad. Boletim de Educação Matemática 28(48), 449–468.
136
Entrevistas iniciales
137
138
Anexo A. Episodios del estudio etnográfico
Grado I
Grado II.
Mobitz I
Grado II.
Mobitz II
Grado III
139
2. Describa, lo más claro posible, las características electrocardiográficas de
cada tipo de bloqueo auriculoventricular
Tipo de bloqueo Características electrocardiográficas
auriculoventricular
Grado I
Grado II.
Mobitz I
Grado II.
Mobitz II
Grado III
Grado I
140
Grado II.
Mobitz I
Grado II.
Mobitz II
Grado III
141
5. Describa, lo más claro posible, las características electrocardiográficas de
cada tipo de bloqueo auriculoventricular
Tipo de bloqueo Características electrocardiográficas
auriculoventricular
Grado I
Grado II.
Mobitz I
Grado II.
Mobitz II
Grado III
142
1.1.2 Producción del cardiólogo 1
𝑃𝑅 > 0.20′′
(ESTE ES MOBITZ I)
PR SE PROLONGA PROGRESIVAMENTE
HASTA QUE FALLE UNA P
Transcripción
EL INTERVALO PR ESTÁ PROLONGADO
POR ENCIMA DEL VALOR NORMAL
(𝑃𝑅 > 0.20 SEGUNDOS)
EL INTERVALO PR ESTÁ DENTRO DE
LÍNEAS NORMALES. DE PRONTO EXISTE
UNA P QUE NO CONDUCE A LOS
VENTRÍCULOS (MOBITZ II)
(MOBITZ I)
EL INTERVALO PR SE VA PROLONGANDO
EN CADA LATIDO HASTA APARECER UNA
ONDA P QUE NO CONDUCE (SE
BLOQUEA)
143
3. En la siguiente tabla explique (como si fuera a un paciente) qué sucede
fisiopatológicamente en el corazón cuando el mal funcionamiento se debe a
un bloqueo auriculoventricular.
Transcripción
LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO DESDE EL
NODO SINUSAL HASTA EL NODO AV ESTÁ
DEMORADA O ENLENTECIDA, PERO SIEMPRE
HAY CONDUCCIÓN A LOS VENTRÍCULOS
EL INTERVALO PR SE VA PROLONGANDO
PROGRESIVAMENTE EN CADA LATIDO HASTA
DEJAR DE CONDUCIR UNA ONDA P HASTA LOS
VENTRÍCULOS. EL CICLO SE REPITE. ES
BENIGNO
144
1.1.3 Transcripción de la entrevista con el cardiólogo 1
[1] 𝐶1 : creo que aquí me equivoqué (p: 25 s) no, no, aquí está bien. no me
equivoqué. [refiriéndose al bosquejo electrocardiográfico de un bloqueo
auriculoventricular]
[2] 𝐶1 : (p: 1:25) se entiende mi letra? a veces me dicen que mi letra es un poco;
[5] I: ajá
[6] 𝐶1 : te repito este es el Mobitz I. lo que pasa es que me, [el cardiólogo utiliza el
espacio del Mobitz II para representar el Mobitz I]
[8] 𝐶1 : (p: 58 s) el martes vi una paciente joven con un bloqueo de primer grado
[9] I: qué tipo de seguimiento tienen los pacientes con grado uno?
[10] 𝐶1 : bueno, es un seguimiento periódico. uno tiene que, a ver, uno tiene que
contextualizar el paciente. no es igual una persona joven que un anciano
porque el anciano puede tener expresión de una enfermedad, creo que se
llama enfermedad esclerodegenerativa del sistema de conducción, ya por el
envejecimiento de ese sistema. eso se expresa en el electrocardiograma
porque además del bloqueo aurículo ventricular puede tener un bloqueo de
rama, rama izquierda o rama derecha, eso te dice que el sistema de
conducción está más enfermo
[16] I: (p: 16 s) aún no he podido, lograr retener cuál es la mitral y la; de qué lado
está cada una, no he podido hacerlo
146
[17] 𝐶1 : hay que estudiar entonces la anatomía del corazón. yo ahora casualmente
en estos días con mi hija hicimos una revisión, como está en primer año que
son las ciencias básicas, pues de la anatomía de la válvula mitral. yo hablé con
la profesora de anatomía y con un grupo de muchachos, cuatro, sobre todo
que están trabajando conmigo ya, uno en segundo y otro en cuarto, mi hija de
primero, les propuse analizar la anatomía de la válvula mitral nada más. la
anatomista me; yo sé que eso es una cosa muy sencilla, cuando eh; yo eso lo
tengo muy organizado aquí y cuando yo les mostré lo que; se quedaron
perplejos porque fíjate que de cuatro válvulas solamente profundizamos en
una. y entonces lo que hicimos también, fuimos al laboratorio y disecamos
dos corazones para que los muchachos lo vieran en la práctica, muy
interesante para los muchachos.
[19] 𝐶1 : (p: 4:36) mira, aquí hay una descripción del bloqueo de Mobitz I. (p: 1:29)
esto lo descargué hace años
[21] 𝐶1 : la descripción?
147
[22] I: sí. (p: 22 s) esta parte, verdad?
[23] 𝐶1 : sí
[25] 𝐶1 : (p: 47 s) porque los bloqueos también pueden ser a veces complicaciones
de, esto puede ser, creo que no lo hemos hablado. esto puede obedecer a
varias causas, eh, puede ser congénito, una persona puede nacer; mira yo
tengo una, me vio hace unos días - - una paciente, una señora y la hija es
contemporánea conmigo, nos conocemos desde que éramos alumnos, ella de
enfermería y yo de medicina. la enfermera tiene un bloqueo
auriculoventricular complejo congénito; vive con frecuencia entre 30 y 40,
nunca ha querido ponerse un marcapasos. ella no ha querido ponérselo
148
esta muchacha va siempre, ella no va como paciente va como acompañante
de su mamá, pero como nos conocemos yo siempre le digo a los muchachos
que están conmigo tómale el pulso a la compañera, entonces se quedan [el
cardiólogo indica gesto de sorpresa] 30 de frecuencia cardiaca!
149
[32] 𝐶1 : Mobitz I, perdón. no, de primer grado no. disculpa, un Mobitz I. porque se
considera benigno y en eso la literatura está a favor y en contra de poner un
marcapasos
[35] 𝐶1 : (p: 1:50) de esto no tengo que decirte nada? [el cardiólogo se refiere a la
última pregunta del instrumento]
[36] I: no, solo de lo que está subrayado, bueno, del uno y del dos
[37] 𝐶1 : claro
[38] 𝐶1 : tenía por aquí un vídeo muy bueno para que veas el corazón. dónde lo
tengo? he estado trabajando en dos cosas a la vez; estas son las imágenes del
corazón que estudiamos, lo disequé yo y le tiramos fotos; son fotos de
nosotros - la válvula mitral - la válvula aórtica
[40] 𝐶1 : no, no, esto nunca lo habíamos hecho; ahora reciente me metí en eso,
como tengo a mi hija, tengo otra motivación. el vídeo está bueno va desde la
anatomía del corazón - se va transformando automáticamente a
tridimensional - se transforma a un plano tridimensional. lo tengo en una
memoria
[42] I: (p: 6 s) es que por ejemplo en este, en el dibujo [la investigadora se refiere
al extracto 1]
150
Extracto 1. Bosquejo del cardiólogo de un electrocardiograma de bloqueo
auriculoventricular grado II Mobitz I
[43] 𝐶1 : no, en el dibujo quizá no quedó exacto en cuanto a la distancia
[45] 𝐶1 : +Intervalo PR
[50] I: pero, pudiera ser el caso en el que no hay un acortamiento del PR?
[52] I: ya entiendo
[53] 𝐶1 : es que curiosamente hace tiempo que lo estudio pues ya lo tengo como un
conocimiento solidificado, pero esto que yo recuerde donde lo encontré muy
bien explicado, para mí gusto matemático, fue en un libro de medicina interna
cuando yo estudiaba, uh, recién graduado sobre los 80´s 86-87. estaba en un
libro de medicina que era muy didáctico, ahora no recuerdo el autor pero me
va a caer, era muy didáctico, de aquella época incluso tengo una libreta de
notas. tendría que buscarlo, a lo mejor tengo lo del bloqueo este pero entre
otras cosas de la medicina interna, porque en esa época yo no estaba
estudiando cardiología, estaba estudiando medicina interna pero tenía muy
151
buenos recursos para aprender de causas de coma, coma es pérdida de
conocimiento, causas de neuropatías, en fin. yo todo eso lo anoté; y el bloqueo
venía magistralmente y sencillamente explicado. pero la literatura
normalmente no se refiere a esto, pero esto tiene una explicación
matemática; exacta, esto es ciencia exacta
[55] 𝐶1 : el siguiente ya no sería 0.28 sino sería 0.26. esto es exacto, esto siempre
es exacto
[57] 𝐶1 : no, no; menor que 4, pero nunca más. pero eso tiene una explicación
matemática y de las células, desde el automatismo de la célula. pero eso no lo
explica mucha literatura
[59] I: no, no. de hecho, porque no es un examen! es esa hoja como opcional por si
no se recordaba alguna gráfica, pero usted las recordó porque las ve todos los
días [la investigadora se refiere a la quinta pregunta del instrumento]
[60] 𝐶1 : mira 220, 320, 410 [el cardiólogo señala las medidas del PR del ejemplo
dado en el instrumento]; pero fíjate aquí hay 100, o sea el incremento es 100
milisegundos. y aquí de 320 a 410 hay 120, a ver, no! hay 90
152
[62] 𝐶1 : 90, o sea es menor, aquí hubo 100 y aquí hubo 90. eso es así, siempre el
incremento es menor. aquí ya se bloqueó. aquí el ciclo se repite.
[63] 𝐶1 : aquí el intervalo PR es normal y de repente hay una P que está fallida [el
cardiólogo se refiere a otro ejemplo del instrumento]
[64] 𝐶1 : aquí en los bloqueos, bueno, uno lo que hace cuando lo enseña es marcar
cada P. cuando yo era alumno de mi papá, mi papá nos decía coge un papelito
y entonces así es, quizá en la foto no está muy exacto; medía la; buscaba dos
P; mira la otra P como cayó aquí. porque esta es la P más en el nodo sinusal
que tiene un ciclo de descarga y que normalmente no se altera. Aquí sería la
distancia que hay entre P y P; pero entonces hay una arritmia que se llama
arritmia sinusal ventriculofásica que cuando hay un QRS entre dos P aunque
esté bloqueado, la distancia es más corta; puede ser que lo tenga este
electrocardiograma, arritmia sinusal ventriculofásica. o sea, hay un bloqueo
pero la distancia entre P y P cuando hay un QRS de por medio se acorta un
poco, se llama arritmia sinusal ventriculofásica, le salió el bloqueo y otra
arritmia
[65] I: ok, aquí ya son las características de cada uno de los bloqueos, las tomé de
esta referencia. este es el libro que analicé
[66] 𝐶1 : Castellano, ok
153
1.2 Episodio 002. Entrevista de seguimiento a primeras consultas
1.2.1 Base de la entrevista
Base de la entrevista 1
1. Diagnóstico
a. ¿En qué consiste el ecocardiograma?, ¿el electrocardiograma?,
¿ecocardiograma transesofágico?
b. ¿Qué enfermedades detectan cada uno?
c. ¿Cómo es el procedimiento?
2. Medicamentos
a. ¿Cuáles son los medicamentos más usados?
b. ¿Cuál es la relación enfermedad – medicamento?
c. ¿Cuáles son las razones para modificar el medicamento?
3. Esquema de toma de datos en las consultas
a. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
b. ¿Es operado?
c. ¿Cuál es el tratamiento?
d. ¿Cuál es el contraste electrocardiográfico?
e. ¿Cuáles son los exámenes complementarios?
f. ¿Por qué se modificó el tratamiento?
Diagnóstico
¿Es operado? Sí No
¿Cuál es el tratamiento?
Próxima cita
154
1.2.2 Transcripción de la entrevista
Episodio 002. Entrevista sobre seguimiento primeras consultas
Cardiólogo 1
Duración. 34 min, 04 s
Fecha. 01/05/2017
Códigos. 𝐶1 : cardiólogo 1, I: investigadora
155
consulta de cardiología general pero, después de las 12, o sea de medio día
para atrás veo mucho operado de corazón con prótesis que tiene la
peculiaridad que tiene que tomar un medicamento que es un anticoagulante
- es la warfarina
[4] I: ese comentario, tiene que ver con la observación que le hizo en terapia
intensiva al chico, no me acuerdo como se llama - que cuando el paciente
tome esta medicina siempre tienes que revisar el QT?
[7] 𝐶1 : es un antiarrítmico - es otro fármaco. esto que estoy hablando son los
anticoagulantes. es un antiarrítmico que prolonga mucho el QT y, es el mismo,
más o menos el mismo concepto. estoy mandando medicamento para
mejorar el corazón. si me quedo corto no hago nada. pero si me paso de dosis
el efecto puede ser peor - puede provocar lo que nosotros llamamos una
proarritmia. o sea, provocar arritmias siendo antiarrítmico. el arte de la
medicina es así, o sea, modifica el tratamiento en dependencia del estado del
paciente. y si vas a hacer algún; lo tienes que enviar a un lugar - que aquí en
Camagüey no se hace - es un intervencionismo.
[8] I: es, como de cierta manera a prueba y error la cantidad de medicamento que
un paciente - debe recibir?
[9] 𝐶1 : sí. bueno, eso se estudia eh (ruido ambiental). los medicamentos tienen
cada uno (incomprensible) dosis terapéutica
156
[10] I: pero, por ejemplo, en el caso que estábamos platicando del antiarrítmico?
si se queda muy corto no sirve para nada
[13] 𝐶1 : en ese caso de la /? o del? no, porque, por los elementos clínicos tú notas
que tiene el efecto, está muy; a ver por ejemplo - la warfarina - los
anticoagulantes; te repito su efecto terapéutico es muy lábil a múltiples
interacciones - interacciones con otros medicamentos e interacciones con los
alimentos y enfermedades del paciente - o no solo enfermedades - la
predisposición genética del paciente. hay pacientes que son genéticamente
resistentes a ese medicamento y entonces tú le das altas dosis de fármaco -
157
de warfarina y no logras el efecto anticoagulante. hay otros pacientes - sobre
todo los ancianos – que son más lábiles. yo tengo un paciente, no sé si fue en
esos días? yo tengo un anciano que vive por aquí por el centro del pueblo que
ahora cumple 80 años - y lleva como 6 o 7 años de operado - que toma media
de warfarina. por qué? porque ese ya es un anciano ya frágil - mujeres que
tenga insuficiencia renal. todas esas cosas las tiene que tener en la cabeza y
jugar con todas esas cosas. estudiar es todo eso - y saber que ese anciano
frágil con una dosis mínima de anticoagulante puede pasarte de dosis y
provocar desangramiento. mi papa decía que la dosis de muchos
medicamentos es empírica y personal. hacer un poco empírica pero más que
nada personal - porque tú tienes que saber, las interacciones
[14] I: bueno, este: - - - si pudiera hacer una breve descripción de las diferencias
tanto diagnósticas como procedimentales de la ecocardiografía - la
ecocardiografía transesofágica y el electrocardiograma. por ejemplo qué tipo
de enfermedades diagnostica a cada uno esas
158
cuanto la conducta. o es con elevación del segmento ST o sin elevación del
segmento ST - y el tratamiento es totalmente opuesto. si es con elevación del
segmento ST - aquí, tratar de abrir; se sabe que una arteria coronaria que está
obstruida – por tanto, hay que tratar de abrir esa arteria - con un
medicamento que disuelva el trombo que la provocó o mecánicamente en un
cateterismo de urgencia - si es sin elevación del segmento ST se sabe que; lo
habitual es que no hay una obstrucción de: un 100% pero que hay una placa
/ que está inestable que hay que evitar que vaya al 100% - y se trata de
estabilizar. aunque todas las guías recomiendan que en 48 o 72 horas se
puede hacer un cateterismo cardiaco; como dicen todos los caminos
conducen al mismo lugar. ese es el electrocardiograma. el
electrocardiograma te repito - sobre todo, en las arritmias y la inferencia de
otras enfermedades que provocan aumento del voltaje o trastorno del
segmento ST que suba o que baje. e incluso los electrolitos, los electrolitos en
sangre - por ejemplo - el potasio es vital para la vida. si está muy bajo provoca
arritmia, si está muy alto provoca trastorno en la conducción y otras
alteraciones en el electrocardiograma que son típicas
[16] I: y otra es, las razones por las cuales se modifica [refiriéndose a las
modificaciones del tratamiento como un dato del paciente a considerar]. si es
que se modifica el;
[18] I: y si no se modifica – pues por qué no. por ejemplo en el caso de / ella ha
presentado una evolución positiva y entonces ya no - no necesita
159
cambiar de estilo de vida - bajar de peso - hacer ejercicio - comer más sano y
si con eso no se logra tiene que iniciar medicamento y el tratamiento es de
por vida
[21] 𝐶1 : el que tiene una enfermedad valvular. si tiene una enfermedad valvular
igual tienes que gradarlo - su estatus funcional – su grado de capacidad ante
la vida (incomprensible). y lo cuantifican en cuanto a severidad ligera,
moderada o severa. si es una enfermedad ligera tú le das un seguimiento cada
6 meses o 1 vez al año, pero – tú sabe que esa enfermedad debe ir
progresando. todo esto está estudiado - nosotros le llamamos - la historia
natural de la enfermedad
160
A2. Casos clínicos
[El cardiólogo toma los datos personales de su paciente 00:00 – 00:27 audio 4]
[1] 𝐶1 : ella tiene una fibrilación auricular. es lo que yo te explicaba en la casa ayer.
tiene una fibrilación auricular permanente! – hipertensa. entonces en un
momento de su evolución yo decidí no indicar - - anticoagulante porque
bueno, nunca había hecho un evento isquémico. (p: 05 s) lo que yo tengo para
abreviar el; (p: 05 s) tengo la aplicación esta calculated risk score [el
cardiólogo se refiere a una aplicación en el celular que le permite calcular el
riesgo]. ella no tenía insuficiencia cardiaca - qué edad tienes?
[2] 𝑃3 : 75
161
lleva un tiempo en eso - sin grandes problemas. pero es muy engorroso para
el paciente porque tiene que hacerse análisis por lo menos cada tres meses
[6] 𝑃3 : 2
[9] 𝐶1 : está perfecto. aquí el INR debe ser entre 2.5 y 3.5 pero yo con 2 me
conformo y no soy tan estricto - porque el laboratorio nuestro es muy / y
puede haber fluctuaciones. ella tiene una fibrilación auricular permanente -
no tiene onda P - la distancia de RR es irregular. perfecto [el cardiólogo la
examina con el estetoscopio]. (p: 05 s). a ver? [el cardiólogo toma la presión].
bueno, lo mantenemos todo igual
162
2.1.2 Transcripción de la consulta del paciente 4
Episodio 003. Consulta clínica del paciente 4 en el Hospital Universitario “Manuel
Ascunce Domenech”
Cardiólogo 1
Duración. 04 min, 08 s
Fecha. 02/05/2017
Códigos. 𝐶1 : cardiólogo 1, 𝑃4 : paciente 4, I: investigadora
[El cardiólogo toma los datos personales de su paciente 00:00 – 00:37 audio 5]
[1] 𝐶1 : igual, otra fibrilación auricular permanente pero que él tiene de base una
insuficiencia mitral. o sea, la causa es un problema de válvula - una válvula
del corazón que está insuficiente y que se llama insuficiencia mitral. eso
provoca una dilatación de la aurícula izquierda y entonces crece - crece tanto
- que después fibrila. tiene una arritmia completa por fibrilación auricular -
la distancia de RR es irregularmente irregular - no hay onda P y está
controlada alrededor de 85. porque no es tener una fibrilación auricular o la
tienes; la controlas indulgentemente alrededor de 110 o estrictamente
alrededor de 80 - está escrito
[5] 𝑃4 : ya se desinflamaron
163
[6] 𝐶1 : qué bueno! qué bueno!
[7] 𝑃4 : lo que sí - el dolor de los pies, pero bueno eso es otra cosa. pero el dolor
de los pies cuando está en alto, cuando está;
[8] 𝐶1 : ajá
[10] 𝐶1 : perfecto - muy bien eh! [el cardiólogo se refiere a la presión]. entonces
estamos con el isosorbide
[11] 𝑃4 : Isosorbide 1 y 1
[13] 𝑃4 : sí
[15] 𝑃4 : sí
[16] 𝐶1 : y la warfarina?
164
2.1.3Base de la entrevista de profundización de las consultas
Electrocardiograma paciente 1
• Paciente 2. Infarto y asmático (No se analiza ECG)
165
- En el electro había signos de crecimiento de cavidad por el asma. Se sugiere
tomar atorvastatina ¿para qué sirve?
• Paciente 3. Fibrilación auricular (No se analiza ECG). Uso de Warfarina
- ¿Qué atiende el INR?, ¿qué es?
- Su valor debe estar entre 2.5 y 3.5 ¿por qué usted dice que está bien 2?,
- ¿Qué tan flexible se puede ser con los parámetros en la medicina?, ¿qué tanto
margen se tiene?
- Su ECG no tiene onda P y distancia RR irregular ¿hay variaciones en RR que se
pueden despreciar?
- ¿Qué enfermedades presentan variabilidad en el RR?, ¿cómo diferenciarlas?
• Paciente 4. Fibrilación auricular debido a una insuficiencia mitral (provoca
crecimiento auricular izquierdo y por eso fibrila)
- Qué dice el ECG
- A qué se refiere que al tener fibrilación auricular se debe controlar
indulgentemente en 110 o estrictamente en 80
- Tratamiento, para qué sirve cada uno
Electrocardiograma paciente 4
• Paciente 5. Marcapasos
- Ver ECG
- Tratamiento. Se sube a medio Atenolol ¿qué se espera para la próxima cita?
- En qué situaciones se implanta marcapasos y qué tipos hay
- Cuál es la revisión que se debe hacer en un marcapasos y por qué (produce
frecuencia alta)
166
Electrocardiograma paciente 5
• Paciente 6. Operada, reemplazo de válvula aórtica
- Ver ECG
- Tratamiento. Dosis mínima de warfarina. Hay un caso de Atenolol, si toma un
cuarto se enlentece la frecuencia, pero sin él está rápido (le produce extrasístole
en ECG). Se recomienda sedante ¿cuánto es lo mínimo de warfarina o atenolol?,
¿cómo saber cuánto es el medicamento para cada paciente?, ¿la modificación es
en general pequeña?
Electrocardiograma paciente 6
• Paciente 7. Bloqueo de rama
- Ver ECG
- Cuál es el tratamiento para el BR
- Un comentario: atendiendo el corazón la presión se puede modificar el tamaño
del corazón (HV)
167
Electrocardiograma paciente 7
B. Interpretación ECG de manera aislada (6 ECG y 1 contraste)
168
2.1.4 Transcripción de la entrevista de profundización de las consultas
Episodio 3. Entrevista de profundización sobre casos de las consutas
Cardiólogo 1
Duración. 144 min, 50 s
Fecha. 20/05/2017
Códigos. 𝐶1 : cardiólogo 1, I: investigadora
[1] I: entonces - el trabajo que he preparado para hoy está dividido en tres partes.
es de lo que he observado en las consultas o en las charlas que hemos tenido
fuera de las consultas también. y la primera parte son dudas muy concretas
de la; cómo le llamé? – del actuar clínico – cuando alguien está en consulta. y
las otras dos partes tienen que ver con la interpretación de
electrocardiogramas – entonces en las consultas tomaba fotografía al
electrocardiograma – entonces ahorita es dar un mayor detalle de la
interpretación – qué es lo que hay y por qué se hacen o no se hacen ciertas
cosas
[3] 𝐶1 : trombolíticos
[5] 𝐶1 : mecanismos+
169
una; de muchos eventos cardiacos es el paro cardiaco. entonces – se dice que
no hay criterios; no hay enfermedad, o sea, no se ingresan en terapia por
diagnóstico - sino por estatus, o sea, por estado – un infarto cardiaco ingresa
en terapia porque tiene mucha posibilidad de hacer una parada cardiaca;
entonces la vigilancia intensiva - el monitoreo electrocardiográfico es
importante. eso también ha ido cambiando con el tiempo y con las novedades
del tratamiento – porque en los lugares del mundo en que a los infartos
cardiacos lo primero que se les hace es una angioplastia primaria, o sea, un
cateterismo de urgencia pues en realidad el que está tratando el infarto ya no
es el médico de terapia sino el médico de hemodinamia porque sabemos que
el infarto la causa principal es la trombosis coronaria (incomprensible) usted
abre el vaso de manera física y lo / visualmente pues el paciente sale ya de
terapia, de hemodinamia, con el vaso abierto con un flujo normal y lo que
queda es recuperar al paciente – sabiendo! que los criterios de tiempo para
llevarlo a urgencia son 90 minutos desde que comenzó con el dolor – hora y
media nomas es que hay para eso. entonces tiene que estar muy bien
organizado el sistema de salud para que eso funcione – el paciente darse
cuenta que está infartado – activar el sistema de urgencia (incomprensible)
o ir a urgencia lo más rápido posible – que en urgencia se diagnostique
rápidamente y que hemodinamia esté lista para la llegada del paciente, o sea,
es una carrera contra el tiempo. mientras que hay otras enfermedades – por
ejemplo – la angina inestable – en las terapias de nosotros donde los que
ingresamos son básicamente pacientes con infarto cardiaco y angina
inestable. porque muchas veces la angina inestable es el anticipo de un
infarto – entonces – enseñamos y nos enseñaron a nosotros que la mejor
forma de tratar un infarto es evitarlo - cuál es la mejor forma de evitarlo? –
muchas veces las personas que sufren un infarto han tenido dolor en el pecho
días antes – a veces no se dan cuenta de eso no le dan importancia – a veces
sí – entonces cuando el paciente empieza con dolores frecuentes – problemas
de esfuerzo – dolores más intensos o más prolongados – es momento ideal
para que el paciente ingrese y evitar el infarto. entonces por eso, en nuestra
sala ingresamos mucho paciente con angina. son los diagnósticos que es
fundamental que ingresen en terapia intensiva (incomprensible)
170
[7] I: y - - el, por ejemplo – en el caso en el que el médico no se sienta, bueno, no
tenga certeza del diagnóstico – que puedo mencionar dos casos – que fue por
ejemplo el de una mujer en cuidados intensivos que no se sabía si era una
tromboembolia pulmonar o – mencionaron vegetación – no sé qué es
vegetación. primero qué es y cómo tratar a esa paciente. y el segundo caso es
el de; ese sí es paciente suyo - el: que es hipotenso – el viejito que llega en silla
de ruedas – qué en realidad decían que era estenosis - pero en realidad no es
[8] 𝐶1 : esos dos casos son muy diferentes - -. no te hablé de Karla – preguntaste
ahorita y no. Karla es un caso muy raro. había quedado del anterior
[9] I: sí
[11] 𝐶1 : o sea, en el caso de Karla tiene cosas - que no es lo habitual como su edad
– joven aparentemente sana – y parece que el factor que le provocó fue tomar
tabletas anticonceptivas - que se conoce puede provocar eso. entonces, ella
llegó en muy grave estado – por qué? parece que hizo un trombo / de mucha
cuantía porque las presiones dentro de los pulmones subieron mucho. yo se
lo pude cuantificar por ecocardiograma y – en la clasificación clínica yo lo
estimé como un (incomprensible). entonces, yo opté por hacer la trombólisis.
además, eso está en la literatura desde hace muchos años – casualmente yo
revisé las cosas que tengo guardadas – hay unas guías europeas del 2008 que
hablan de la trombólisis. el libro de texto básico de nosotros para enseñar
171
Cardiología de un autor americano (incomprensible) lo dice – pero siempre
hay miedo – el médico tiene miedo de emplear ese medicamento que puede
provocar hemorragias – y en medicina una de las cosas que más aterra al
médico y las personas es el paciente desangrándose. y la hemorragia más
peligrosa de este tipo de medicamentos es que sangre en el cerebro porque
eso puede ser casi siempre fatal – pero esto esta, todo esto está bien validado,
o sea, no es un invento mío y gracias a Dios salió muy bien.
[12] 𝐶1 : entonces, el caso de terapia es un caso raro – porque es una señora que
llevaba 30 días en el puerperio - había parido hacía 30 días; que es un factor
de riesgo para hacer trombosis profunda - y había tenido cierto dolor en las
piernas. pero cuando le hacemos el ecocardiograma – la imagen que tenía la
válvula - - - la válvula que se veía enferma era la válvula tricúspide – y se veía
llena de una red. las válvulas son flexibles – delgadas y laxas – uno conoce la
estructura normal. entonces, si tú le ves imágenes añadidas que parecen
como - vegetaciones le llamamos nosotros – de múltiples formas; a ver,
parecía filamentosa, gruesa, en fin. bueno, entonces, es la duda – es una
vegetación porque la vegetación es la inserción de una infección; o sea, una
vegetación que por equis motivo a esa válvula tricúspide se le ha asentado
una infección – un germen – y hace ese crecimiento. porque a esa paciente los
compañeros, los colegas que la manejaron en terapia / conocían a la paciente
porque ella había estado hacía como un mes ingresada en la sala por un, parto
complicado – porque se le subió la presión – tuvo una eclampsia. y entonces
estuvo manipulada, o sea, le cogieron vena (incomprensible) tenía posibles
fuentes sépticas y, quizá, una infección que entra por la sangre y se asienta en
una válvula - eso puede pasar. entonces la imagen parecía eso. pero yo estaba
en contra de eso porque ella no había hecho fiebre. o sea, para tú tener una
infección lo normal es que tengas fiebre – ella tuvo que ver un día con fiebre
- pero una persona que tiene una herida -en fin. entonces yo les decía a mis
colegas que podía ser un trombo en tránsito. a veces los trombos se
deprenden del sistema venoso y cuando pasan por la válvula; como la válvula
es como un / que abre y cierra – pues a veces el trombo se queda, o sea, a
veces el trombo no es una estructura redondeada – perfecta – tiene varios
grados de deformación del trombo; y esto es lo que nos parecía. En esa
172
paciente – yo no la seguí evolucionando – mi colega dice que le hizo un
ecocardiograma a los tres días y la válvula estaba normal – por tanto – eso
habla a favor que era un trombo en tránsito que se fue disolviendo y
lanzando, caminando hacia el / y porque creo que después la señora
evolucionó muy bien. ella también se concluyó con un tromboembolismo
pulmonar (incomprensible)
173
se estaba tratando por insuficiencia cardiaca en realidad lo que tiene es un
tumor mediastino – tiene un linfoma o un tumor de la tiroides porque en la
tomografía se aprecia que el tumor nace del tiroides. pero es un caso igual
muy raro
[14] 𝐶1 : son casos que me caen a mí. como el paciente que estuvo en la cama 4 que
se fue para la Habana – no sé si tú te acuerdas?
[15] I: sí
174
[18] 𝐶1 : satisfecha?+
[19] I: cómo?
[20] 𝐶1 : satisfecha?
[21] I: sí
[22] 𝐶1 : esas son las preguntas que tenía sobre, que habían quedado en las
consultas – bueno las dudas que había quedado en las consultas. y ahora lo
que pensé para empezar a ver cosas de interpretación de
electrocardiogramas es ver gráficos y; pero todos los tomé de sus pacientes -
- ya sea del cardiocentro – en la consulta de electrocardiograma o en el
policlínico. entonces, tengo dudas igual pero van a ser sobre los gráficos. La
+ idea es;
[28] 𝐶1 : ah! bien! como tú quizá te has dado cuenta sigo muchos; en mi consulta te
repito no es por enorgullecerme pero es lo que he hecho – es una consulta de
cardiología bastante anormal en el sentido del volumen de pacientes que yo
miro. por la mañana veo los pacientes que habitualmente sigo en consulta y
por la tarde a partir de las 12 del día veo paciente que toman warfarina. la
175
warfarina es un anticoagulante que actúa a través de los factores de
coagulación dependientes de la vitamina K. entonces para controlar - para
saber – para acercarse – si el paciente está anticoagulado hay que hacer un
análisis de sangre que se llama el tiempo de protrombina. entonces el tiempo
de protrombina es agregando un reactivo a la sangre del paciente – ese
reactivo tiene un valor control de laboratorio – 14 segundos por ejemplo.
entonces el paciente va a ese, la tromboplastina – va a tener un tiempo para
coagular en el paciente. entonces la relación entre el control y el paciente –
hay una relación aritmética que se hace por cálculos matemáticos – que es el
INR – international normalized ratio. uno trata que el INR – esa relación
normalizada internacional para, decir que el paciente está en rango
terapéutico debe estar 2 veces el control; debe estar entre 2 y 2.5 o entre 2 y
3 – entre dos y tres para ser exactos. ese INR – el valor que calcula el
laboratorio debe estar entre dos y tres. si está por debajo de dos el paciente
no está anticoagulado, o sea, el medicamento no está provocando lo que yo
quiero. si está por encima de tres – si está en cinco o en diez – el paciente está
muy anticoagulado y puede complicarse con sangramiento. entonces yo debo
tratar de tener a mi paciente entre 2.5 y 3.5 o entre 2 y 3. es lo que yo siempre
le digo a los pacientes hay que buscar tres cosas importantes – el paciente
educado – el laboratorio confiable – y el médico que sepa de lo que está
dando. pero yo me guio mucho por los hematomas del paciente – me pasa
mucho. después de las doce de la tarde yo veo como 10 o 15 pacientes sobre
todo los martes que son operados del corazón – que toman warfarina de por
vida porque tienen una prótesis cardiaca - - entonces esos pacientes –
algunos llevan 30 años tomando ese medicamento – tienen que hacer ese
control periódico – que yo se lo hago cada dos o tres meses - - - sin grandes
dificultades
[29] I: por ejemplo – hay pacientes que no están dentro del rango – pero el valor
que tiene de INR es aceptable – cómo manejar esa diferencia? – qué lo hace
flexible? + y qué tan flexible puede ser?
176
– yo parto de esa base. por qué? porque es un laboratorio agobiado
(incompresible) porque el método es, muy primario. el método que nosotros
hacemos en el hospital es echarse el reactivo, y el técnico; hasta que aparezca
un algo en un tubo de ensayo y con un cronómetro. eso en el mundo moderno
ya no se hace así – se hace por métodos más computalizados
[31] 𝐶1 : entonces, cuándo yo puedo fluctuar? bueno eso, por eso yo tengo de los
pacientes la historia clínica o el carnet; anoto todo sus INR. si yo veo que ese
paciente está tomado – por ejemplo – 6 miligramos de warfarina y los últimos
tiempos de protrombina están bien y el paciente es sincero conmigo – me
dice que no ha suspendido el medicamento – que no ha hecho ninguna
variación importante de la dieta – que no ha tomado medicamento eh, que
pueda variar esto pues yo no; pues me quedo escéptico con el laboratorio y
se lo repito todavía más cercana – se lo repito a la semana o a los quince días.
hay entre estos pacientes que toman warfarina – que tienen prótesis cardiaca
– hay subtipo de pacientes que son de mucho riesgo - - entonces por ejemplo;
que yo los tengo ahí; por ejemplo si un paciente ha hecho una trombosis; yo
tengo en mi consulta varios pacientes que han hecho trombosis, o sea, que en
algún momento de su vida la prótesis se les trombozó y hubo que
trombolizarlo – una complicación gravísima – porque el trombo ese en los
pulmones – como Karla. cuando el medicamento destruye el trombo – el
trombo empieza a alisarse y el micro-trombo va para los pulmones – para
otras venitas más / pero ya eso – puede ser que haya un infarto pulmonar
pero no es tan grave como en el corazón izquierdo – una válvula trombozada
– si ese trombo se fragmenta y va para el cerebro provoca un infarto cerebral.
o sea, que la trombosis de la prótesis de corazón izquierdo es una
complicación gravísima. entonces yo tengo en mi consulta como 5 o 6
pacientes que han hecho trombosis de prótesis - porque fueron
indisciplinados y porque dejaron de controlarse o porque tienen problemas
genéticos. yo a esos pacientes los protejo también con una aspirina, o sea con
antiagregante. hago una doble protección – con anticoagulante y
177
antiagregante plaquetario. pero sabiendo que es mayor el riesgo de
complicaciones de desangramiento.
178
[35] I: es del cardiocentro
[36] 𝐶1 : sí?
[37] I: es de cardiocentro
[42] 𝐶1 : eso es porque; volvemos a lo mismo – ciencia basada en evidencia eh, ---
la literatura norteamericana; se han hecho estudios de miles de pacientes –
que se ha visto lo mismo. si tú tienes un paciente de fibrilación auricular no
sabes si es la causa o la consecuencia - como el huevo y la gallina. y entonces,
pero a veces tú puedes tener un paciente que comenzó en fibrilación
auricular por equis causa - y eso va dilatando el corazón - el ventrículo
izquierdo - entonces provoca insuficiencia mitral y provoca más dilatación de
ventrículo izquierdo. como un mecanismo de retroalimentación /. entonces
tú tienes que romper eso - - y tienes que primero controlar. primero controlar
porque si el corazón se mantiene de manera perpetua acelerado pues se
deteriora más. entonces los estudios estos que te explico – si mal no recuerdo
179
hay un estudio que es (incomprensible); que yo lo estudié hace unos años –
que se estudiaban pacientes con fibrilación auricular. y entonces, - los
estudios se diseñan, no? los que van a hacer el estudio – muchas veces de
intervención – y dicen vamos a darle tal medicamento – a este no le vamos a
dar y vamos a ver que pasa. entonces, qué demostró ese estudio? que la
evolución depende no tanto del control que ellos en ese estudio descubrieron
que debiera ser estricto alrededor de 80, pero lo importante – la evolución a
mediano plazo no tanto depende del control de la frecuencia sino de la
consecuencia de la fibrilación auricular que es la cardioembolia - esos son
coágulos en el corazón que vayan a, al cerebro por eso a esos paciente le dan
warfarina. hay una indicación inequívoca - de warfarina – de anticoagulación
– que es la fibrilación auricular
[43] 𝐶1 : otro estudio que mostró que no hay que ser tan estrictos – que, si la
frecuencia estaba alrededor de 100 pues igual: se resolvía el problema. por
eso están esas dos variantes
[49] I: siguiendo con la fibrilación auricular es: al menos este paciente – lo que
toma son esos cuatro medicamentos. hablamos de la warfarina que era el -
anticoagulante. pero el dinitrato de isosorbide lo mencionó por acá atrás
180
[52] 𝐶1 : pero, a lo mejor lo usaba, pero no es el; - - en ese paciente que está ahí es
este? este es - el mitral [el cardiólogo se refiere al diagnóstico del paciente]
[53] I: sí
[55] I: vasodilatador?
[60] 𝐶1 : pero ese paciente no recuerdo. a lo mejor tiene de base una cardiopatía
isquémica. o sea, que sea un anginoso – porque la indicación principal del
dinitrato de isosorbide es la cardiopatía isquémica – la angina
[61] I: la furosemida?
[63] I: la espironolactona?
181
angiotensina - aldosterona - - que son hormonas. y entonces la
espironolactona actúa inhibiendo la aldosterona y entonces; - - es el
mecanismo del riñón; eso hay que revisarlo quizá en un libro más
profundamente para explicarte. pero son; claro tú tienes que tratar de en un
paciente que tiene una insuficiencia mitral o que tiene insuficiencia cardiaca
– buscar que el paciente esté - en normovolemia. o sea, tiene un problema
cardiaco – tú tienes que tratar que el paciente no se descompense. tú vas
ajustando la dosis y te vas guiando por la frecuencia cardiaca – por la presión
arterial – si tiene edemas en miembros inferiores – o si tiene el hígado crecido
o la yugular /.
[67] I: una pregunta - que tal vez debió ser la primera es – cómo interpretar un
electrocardiograma? en qué fijarse? (p: 06 s) porque ahorita hablábamos de
ritmo – de frecuencia – y de: complejos
[68] 𝐶1 : esos son cosas básicas. tienes que; hay cosas que los equipos; creo que te
lo dije cuando empezamos – la primera vez que tú estuviste aquí en mi casa.
La mayoría de los equipos de electrocardio- que hacen electrocardiogramas
en el mundo tiene ya un software incluido que: te mide la frecuencia cardiaca
(p: 10 s). el equipo te mide la frecuencia cardiaca – el equipo te mide el
intervalo PR – el QRS – te mide QT - - - te hace la medición de la R en V5 y V6
– la S en V1 y V2 para ya / a posible hipertrofia. y los equipos cubanos parece
182
que se los cortan - te dan al final diagnóstico - - - pero siempre te pone abajo
revisado por. uno tiene que ir organizando; por eso te digo cuando uno
empieza en esto es ritmo – frecuencia – eje eléctrico. porque fíjate; e
intervalos. acostumbrarse a ver; esto también se lo digo a los muchachos. si
el QRS está estrecho uno tiene que habituar al ojo a ver eso. parece una
tontería pero yo frecuentemente tengo pacientes con: arritmias con QRS
ancho – es una arritmia maligna – los médicos no ven el QRS ancho. porque
bueno, dicen que tú ves con lo que sabes - - si no sabes no ves. por eso tú
tienes que entrenar tu pensamiento desde pequeño. ritmo – frecuencia – eje
eléctrico – PR – QRS. entonces fíjate; y voltajes – voltajes del complejo – y
variación del segmento ST. Por ahí tú vas haciendo los diagnósticos. por
ejemplo - tiene un ritmo sinusal – frecuencia entre 60 y 100 es normal – un
PR normal – ya descartas que tenga un bloqueo de primer grado. la relación
PR-QRS es uno a uno – no tiene ni de primero – ni de segundo – ni de tercero.
si el PR está corto tiene una preexcitación ventricular. si PR está largo tiene
un bloqueo de primer grado. si tiene un PR que va variando tiene uno de
segundo grado. si es una disyunción es completo. tiene ya una gran gama de
ejemplos. si tiene un QRS ancho tiene un trastorno de conducción
intraventricular - qué posibilidades hay? que tenga un bloqueo de rama
derecha – un bloqueo de rama izquierda – o una estimulación de marcapasos
que sea incapaz de ver. entonces por los ejes eléctricos sacas los bloqueos
fasciculares
183
2.2 Episodio 004. Seguimiento a pacientes en terapia intensiva
2.2.1 Transcripción de la entrevista del diagnóstico de un infarto en la cara
anteroseptal
Episodio 004. Entrevista sobre paciente con infarto, tratado en terapia intensiva
del servicio de cardiología en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce
Domenech”
Cardiólogo 2
Duración. 13 min, 03 s
Fecha. 22/05/2017
Códigos. 𝐶2 : cardiólogo 2, I: investigadora
184
cardiólogo se refiere a aVL en el extracto 1]. aquí en aVR como puedes ver
está negativa [el cardiólogo se refiere a aVR en el extracto 1] pero hay algo
que yo sé y que quizá tú no sepas y te lo voy a enseñar - que en aVR las T
siempre son negativas - o sea que - esto no es un problema. sin embargo - esta
en aVL y esta en DI sí es un problema - - estás sí son problemas y como son
problemas - llama la atención que DI y aVL son medidores de una cara
específica del corazón - que es la cara lateral. o sea que quiere decir que tiene
sentido que el mismo problema que yo encuentre en DI lo encuentre en aVL
- porque ellas dos hacen pareja a la hora de medir una cara. bien, hasta ahí
eso es lo que hemos encontrado – seguimos; ya las cosas más importantes las
estamos viendo aquí.
[6] I: sí
[7] 𝐶2 : ok, comparémoslo. comparémoslo con este [extracto 1 con extracto 2].
mira este V1 se parece a este V1 - una onda P hacia abajo [V1 en el extracto
1] - una onda P hacia abajo [V1, extracto 2]. pero ya aquí este V2 no se parece
a este V2 - fíjate que esta onda R aquí [V2 en extracto 2] ha desaparecido - la
decapitó [V2 en el extracto 1]. entonces - lo que ves es una excavación aquí
[V2 en el extracto 1] que aquí no la hay - sino que; esto que estás viendo aquí
es una onda S - aquí una onda Q pequeñita casi no se ve [V2 en el extracto 2].
pero aquí – qué tenemos? una onda QS - se han fusionado la Q con la S siendo
186
una onda QS - haciendo desaparecer la R [V2 en el extracto 1]. y esto es un
signo de necrosis
[9] 𝐶2 : lo mismo pasa aquí- ves? fíjate cómo esta onda T [V3 en el extracto 1] es
distinta a esta onda T [V3 en el extracto 2]. aquí tiene como un ligero
supradesnivel - lo que venía por acá abajo se continúa por acá arriba [V3 en
el extracto 2]. mira aquí, lo que venía por abajo se continua por ahí - o sea -
hay más paridad [V3 en el extracto 1] - aquí no la hay [V3 en el extracto 2]. y
un supradesnivel del ST es un signo de infarto - de infarto que está ocurriendo
en ese momento. Pudiera ser que el infarto haya pasado y deje ese patrón -
es muy malo porque quiere decir que dejó un daño muy grande
[10] 𝐶2 : pero vamos a ver los otros. mira por ejemplo ve; este no. vamos a seguir
en este [extracto 1]. fíjate aquí en V5 la R sigue siendo pequeña [V5 en el
extracto 1], aquí era grande - como tenía que ser [V5, extracto 2] y aquí
pequeñita. quiere decir que también afectó V5. y esta onda T que en un
momento fue positiva [V5 en el extracto 2] aquí es negativa [V5 en el extracto
1]. la ves?
[11] I: ajá
187
Extracto 3. Electrocardiograma de paciente con necrosis anteroseptal
[14] 𝐶2 : sería este [el cardiólogo se refiere al extracto 3]. qué seguimos viendo en
electrocardiograma? bueno, seguimos viendo que DI tiene una T negativa -
aVL tiene una T negativa y V5-V6 - la T de V5 se ha profundizado - quiere
decir que la isquemia se ha incrementado
188
ese QS que se ve de manifiesto aquí – aquí - aquí [V1-V5 en el extracto 3] es
un infarto anterior extenso. los doctores que pasaron visita hoy; yo lo dejaría
como un infarto anterior extenso. vamos a ver qué pensaron los doctores - -
“conclusiones - necrosis anterior extensa con posible aneurisma ventricular
o discinesia severa de la pared ventricular” [el cardiólogo lee el diagnóstico
en el expediente]. eso te lo voy a explicar - pero obviamente una necrosis
anterior extensa - o sea - está en concordancia con lo que yo pienso
[19] 𝐶2 : ahora, por qué digo que se ha puesto muy mala la cosa? porque el
supradesnivel - o sea - lo que venía por aquí se ha quedado por acá arriba [el
cardiólogo marca el supradesnivel en V3 y V4 en el extracto 3] - eso se llama
supradesnivel. hay un desnivel y esto es un supra no es un infra - porque lo
que venía por aquí en vez de seguir por aquí - mira dónde se ha montado y
cuando eso se observa es posible que una de las paredes del corazón tenga
un aneurisma. te han explicado lo que es un aneurisma?
189
aparecer estos cambios- que son cambios que te hablan de necrosis [el
cardiólogo se refiere a los extractos 1 y 3]
[26] 𝐶2 : en mi opinión es así [el cardiólogo se refiere al acomodo que hizo de los
electrocardiogramas]
[28] 𝐶2 : No! este primero [extracto 2]. este es el momento crítico [extracto 4] - este
fue el momento más crítico - el paciente estaba inestable - mucha frecuencia.
después se calmó - se calmó un poquito y después ya sigue calmado - pero
aparecen los efectos del golpe directo al miocardio [extracto 1 y 3]. sería así
190
2.2.2 Transcripción de la entrevista del diagnóstico de un posible infarto
Episodio 004. Entrevista sobre paciente con posible infarto, tratado en terapia
intensiva del servicio de cardiología con posible infarto en el Hospital Universitario
“Manuel Ascunce Domenech”
Cardiólogo 3
Duración. 3 min, 17 s
Fecha. 26/05/2017
[el cardiólogo presenta el caso clínico de un paciente de terapia intensiva con posible
infarto]
[1] 𝐶3 : te comentaba que esta es una paciente de 54 años de edad que viene al
servicio de urgencia por una pérdida súbita de la conciencia. cuando hay una
pérdida súbita de la conciencia se indica un electrocardiograma y en el
electrocardiograma se encuentra un bloqueo auriculoventricular de grado
avanzado con un bloqueo de rama izquierda. si lo veo solamente como una
mujer de 54 años con un bloqueo de rama izquierda y un bloqueo
auriculoventricular avanzado lo primero que me tengo que preguntar es por
qué hace un bloqueo auriculoventricular?
191
[3] 𝐶3 : el bloqueo de rama izquierda por el supradesnivel del ST de V1 a V4 - que
es concordante con la deflexión principal del complejo QRS - es decir - el
complejo QRS es negativo y el ST positivo en V1-V4 - un QRS ensanchado y
un eje eléctrico desviado a la izquierda - eso me dan los criterios de bloqueo
en rama izquierda. y el bloqueo auriculoventricular de grado avanzado -
donde veo ondas P que no conducen en un electrocardiograma con una
frecuencia ventricular diferente a la frecuencia auricular [el cardiólogo
observa estas características en el electrocardiograma del extracto 1]
193
A3. Entrevistas finales
[4] 𝐶1 : esa evolución natural (p: 05 s). las enfermedades son potencialmente
mortales - porque - - por ejemplo, problemas de válvula (p: 08 s). la historia
natural de tal enfermedad
194
frecuente – por suerte (p: 7 s). esa es la historia natural. bueno, la estenosis
aórtica tiene múltiples causas – pero te repito – después que se diagnostica
una estenosis aórtica - que puede ser ligera – moderada – o severa; por los
hallazgos clínicos y por los complementarios. ese paciente puede tener un
largo periodo que puede estar asintomático - - pero se sabe que cuando
comienza con estos síntomas clásicos – pues - - su sobrevida se acorta y
entonces – tú tienes que romper esa, evolución fatal de 5-3 y 2 años. yo me lo
sé de memoria porque; cuando estudié hice un recurso nemotécnico – ASI
532 [el cardiólogo se refiere a angina, síncope e insuficiencia] y entonces la
insuficiencia aórtica es AI 52 – porque la insuficiencia aórtica severa no hace
síncopes sino lo que hace es angina. todas tienen; todas las enfermedades
más o menos tienen; se conocen - - que tienen una historia natural y entonces
– el objetivo de nosotros (p: 20 s). no es de las enfermedades que yo, haya
estudiado o que conozca – pero bueno, la hipertensión arterial puede ser un
signo o una enfermedad (p: 20 s)
[8] 𝐶1 : perdón?
[10] 𝐶1 : de hipertensión? +
195
circuito de izquierda a derecha a nivel ventricular. entonces su historia
natural depende del tamaño del defecto – los hay grandes – medianos – y
pequeños
[14] I: cómo es reactiva? (p: 7 s). hiperflujo asumo que es un flujo mayor al;
[15] 𝐶1 : yo siempre digo a los muchachos – hay varios tipos de corazón. el corazón
de una placa – que es más o menos así - el corazón en medio pecho [el
cardiólogo se refiere al esquema del corazón en el extracto 2]
196
[17] I: ese recuerdo que lo hizo – el esquema
[18] 𝐶1 : entonces, ese es muy importante para entender la fisiología cardiaca (p:
29 s). el hígado – las piernas – y la circulación viene venosa a la aurícula
derecha – de la aurícula derecha pasa al ventrículo derecho – por arteria
pulmonar va a pulmones a oxigenarse - - - se pasa el oxígeno al / - después
viene por la vena pulmonar ya oxigenada – pasa a la aurícula izquierda - a
través de la válvula mitral al ventrículo izquierdo – y a la aorta – y así. para
entender la insuficiencia cardiaca y los problemas hay que saber que el
pulmón queda entre dos corazones
197
[20] 𝐶1 : fíjate que aquí están los pulmones y aquí está el cuerpo humano. todo el
cuerpo demandando sangre oxigenada aquí y llevando sangre a oxigenar a
los pulmones. entonces si se establece algo que provoque un corto circuito. o
sea – hay un hueco entre el ventrículo izquierdo y el ventrículo derecho.
entonces se establece un corto circuito anómalo entre ventrículo izquierdo y
ventrículo derecho que da un hiperflujo - al flujo normal se le suma un flujo
anómalo que aumenta el flujo hacia los pulmones – regresa mayor flujo a la
aurícula izquierda y regresa mayor flujo al ventrículo izquierdo [el cardiólogo
explica el ciclo interno representado en el extracto 4]. eso en cada latido
aumenta. Entonces, eso de inicio da un hiperflujo hiperdinámico por aumento
del volumen hacia los pulmones. pero ese hiperflujo hacia los pulmones va;
la arteria pulmonar es / que tienen una capa muscular y entonces eso va a
provocar aumento de la presión y – eso va a provocar que ese músculo se
vaya engrosando – se vaya hipertrofiando - y eso va a provocar una
reactividad en la vasculatura pulmonar. que de inicio es hiperdinámica y
reversible – pero al final esa vasculatura se va contrayendo – contrayendo -
y se hace reactiva - - y se hace inoperable. entonces un paciente con una
comunicación interventricular grande – en la niñez puede debutar con
insuficiencia cardiaca; tú sabes que de insuficiencia cardiaca puede
evolucionar a hipertensión pulmonar – que primero es hiperdinámica y
después reactiva
198
ventrículo derecho. esto hay que conocerlo porque a veces el crecimiento del
ventrículo derecho puede provocar que se hipertrofie mucho y provoque lo
que se llama / que provoca una estenosis pulmonar infundibular – raro - pero
puede pasar
[22] 𝐶1 : eso es cuando son grandes - ahora para los pequeños [el cardiólogo se
refiere a cuando es pequeña la comunicación interventricular]. dan soplos
grandes - pero no tienen mayor importancia. es un huequito pequeñito que
se localizan – clásicamente son subaórticos; en el ecocardiograma que yo
hago habitualmente – cuando comienzo a estudiar a mi paciente - que es el
arco paraesternal – esta es la aorta – la mitral. normalmente está aquí [el
cardiólogo se refiere al extracto 5 y ahí ubica la comunicación
interventricular]. ese pequeño es subaórtico perimembranoso. sopla mucho
pero no pasa nada – porque es un huequito mínimo que da mucha
turbulencia. como es pequeñito no provoca hiperflujo – pero ese paciente;
entonces ese paciente puede vivir toda su vida – larga vida – puede vivir toda
su vida sin problema alguno. siempre tiene el riesgo de hacer una
endocarditis. algunos se cierran – el cierre es espontáneo – porque el músculo
va creciendo y a veces por el ventrículo derecho una válvula se posa ahí y lo
cierra – puede cerrar.
199
3.1.2 Transcripción de la entrevista sobre la combinación de fármacos en el
tratamiento de enfermedades cardiacas
Episodio 005. Entrevista sobre combinación de fármacos en el tratamiento de
enfermedades cardiacas
Cardiólogo 1
Duración. 12 min, 00 s
Fecha. 24/05/2017
Códigos. 𝐶1 : cardiólogo 1, I: investigadora
[1] I: ayer hice una lista de los medicamentos que escuchaba en la consulta
pensando en esta pregunta de cómo - -proteger - las variaciones que hace
sobre el sistema este medicamento. recordemos el ejemplo del: eliminador
de potasio que se da; que se administra junto con un - - ahorrador de potasio.
o sea – no dejas libre que el sistema se deshaga + de potasio con el que cuenta
[5] I: en el examen?
[6] 𝐶1 : en el examen
[8] 𝐶1 : por ejemplo – o sea (p: 7 s). combinación de fármacos – por ejemplo – en
la angina inestable. la angina inestable es la previa que puede llevar al un
paciente a un infarto. el objetivo del tratamiento es estabilizarlo – llevarlo a
angina estable. se sabe que el término angina estable - lo que está inestable;
se dice que en una angina de pecho inestable lo que esta inestable es una
placa de ateroma. la placa de ateroma es un depósito de grasa en una arteria
que va obstruyendo la luz arterial. y entonces eso va progresando con el
transcurso de los años. primero fue una placa de grasa – después se va
complicando – y a veces – en una cubierta que es el endotelio del capilar - -
pues, a veces por algún factor se rompe (incomprensible) y entonces se
liberan sustancias trombogénicas que pueden provocar que se adhieran las
200
plaquetas - - provoca una trombosis – sustancias que provocan
vasoconstricción porque las arterias no son tubos rígidos – son tubos
musculares y eso ayuda a que la luz se cierre más - - y eso puede además –
curiosamente puede cuando se inestabiliza una placa puede progresar
rápidamente. se deposita; entre que se deposita en las plaquetas – bueno
pues puede progresar. entonces – cuando uno está tratando un paciente con
angina inestable tiene que ir encaminado a que esa adhesividad plaquetaria
no ocurra – que el trombo no progrese - porque se sabe que en estos
pacientes normalmente el trombo no es de; la obstrucción no es de 100%
sino que es disminución de luz progresiva. entonces tiene que usar
antiagregantes plaquetarios que es la aspirina y el clopidogrel.
modernamente se hace doble antiagregación plaquetaria (p: 28 s). pero eso
a nivel de la placa. eso se puede acompañar de hipertensión arterial y de
aumento de la frecuencia cardiaca. que el corazón en este caso tiene un
desbalance entre oferta;
201
recomiendan que un paciente de angina inestable – usted no debe iniciar
nifedipina hasta tanto usted no tenga controlado la frecuencia cardiaca con
betabloqueador. por qué? la nifedipina al provocar hipotensión me puede
provocar reflejamente aumento de frecuencia cardiaca y me puede aumentar
el consumo (incomprensible). entonces ya lo tengo en 60 – está poco
hipertenso – sigue con dolor – le agrego bloqueadores de canales de calcio
[11] 𝐶1 : en este caso no es; en este caso es – esto es sinergia. + o sea - de efectos
[14] I: porque estaba pensando y lo separé en: cuando proteges - que no haya ni
disminución excesiva ni aumento excesivo de cierta sustancia – cuando
hablábamos del potasio. o cuando en realidad estás usando un complemento
– un medicamento adicional para proteger el órgano – hablábamos de uno
que era dañino al hígado? muy fuerte – entonces tenía que estar revisando
constantemente. la warfarina por ejemplo
[15] 𝐶1 :la warfarina: la integración de la warfarina es; (p: 32 s). de vez en cuando
yo les imprimo esto – recomendaciones para pacientes bajo tratamiento con
anticoagulantes – cosas que debe; precauciones (incomprensible). y entonces
aquí medicamentos que prolongan; se potencian el efecto anticoagulante de
la warfarina. una larga lista que no me lo sé de memoria. enfermedades
también - otros estados que la disminuyen - y algunos que no se conocen. yo
lo adapté a mi realidad
202
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