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PROCESOS GENERALES
Sueroterapia 10
Reservorio Venoso Subcutáneo 14
Catéter Central de Implantación Periferica PIC 19
Traqueostomia 26
Prevención Ulceras por Presión 31
Enfermo Diabético 37
Transfusión de Sangre y Hemoderivados 45
Hipertensión Arterial 61
Paciente con Patologías Respiratorias 64
AREA QUIRURGICA
Paciente Quirúrgico 113
Cataratas 117
Desprendimiento de Retina 119
Prótesis de Cadera 123
Hernias inguinales y crurales 126
Gastrostomia Endoscopica Percutanea (P:E:G) 128
Hiperplasia Prostatica Benigna 132
Protocolo de Dieta Quirúrgica 134
Postoperatorios más frecuentes
En el mes de Abril del año 2000 y dentro del seguimiento del Proyecto
Hospital 2000, y como elemento integrado del futuro Plan de Calidad, la
Dirección de Enfermería constituyó por primera vez en el O.A.L Hospital
Provincial de Castellón la Comisión de Cuidados de Enfermería. Para ello se
reunió un equipo de profesionales de enfermería (A.T.S/D.U.E. y Auxiliares de
Enfermería) de los diferentes servicios más representativos de nuestro hospital y
se les planteó los siguientes objetivos:
Quiero felicitar y agradecer a todos los profesionales que han trabajado con
ilusión y esfuerzo para conseguir este primer objetivo de la Comisión y
animarles a seguir en la línea iniciada que traerá como consecuencia una mejora
de la asistencia a nuestros pacientes.
Vocales:
Mª Carmen Saura Allepuz Adjunta Enfermería Area Oncológica.
Soporte Operativo:
Esther Abad Orts Responsable de la Unidad de Sistemas y
Procedimientos Administrativos.
Colaboradores:
Adela Ferrando Anton ATS/DUE Unidad de Trastornos de la
Alimentación
- Definición
- Objetivos
- Complicaciones
- Definición
- Objetivos
- Cuidados de Enfermería
- Complicaciones
- Cuidados al Alta
- Definición
- Indicaciones
- Ventajas
- Implantación
- Cuidados post – implantación
- Curas y mantenimiento
- Heparinización
- Complicaciones
- Precauciones, contraindicaciones y advertencias
- Información y cuidados al alta
TRAQUEOSTOMIA
- Definición
- Objetivos
- Cuidados de enfermería
- Prevención de complicaciones
- Definición
- Criterios de prevención.
- Cuidados de enfermería
- Evaluación
- Registro
ENFERMO DIABETICO
- Definición
- Objetivos
- Tipos
- Manifestaciones Clínicas
- Plan de Cuidados
- Complicaciones
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- Definición
- Valores Normales
- Causas – Factores de Riesgo
- Objetivos de los cuidados de enfermería
- Plan de Cuidados
- Complicaciones. Crisis Hipertensiva
- Patologías Respiratorias
- Complicaciones
- Actuación de Enfermería
- Estudios para diagnóstico
- Oxigenoterapia
- Aerosolterapia
- Aspiración de secreciones
2.- OBJETIVOS:
3.- COMPLICACIONES:
3.1.- Extravasación
Definición: Consiste en la perdida del liquido sobre los tejidos circundantes, como
consecuencia de la salida de la cánula. Los efectos son : Inflamación, Frialdad de la piel,
Molestias y Dolor.
Cuidados De Enfermería:
Medidas De Prevención.
Cuidados De Enfermería:
Observar si existe inflamación, calor y rubor en la zona de punción, que puede aparecer
endurecida como un cordón y caliente al tacto.
Suspender la medicación de inmediato y extraer la aguja o catéter.
Aplicar compresas húmedas calientes, para estimular la circulación y la absorción.
Aplicar pomada antiinflamatoria.
Anotar el tratamiento seguido, en la Hoja de Incidencias de Enfermería así como las
valoraciones posteriores.
Reiniciar si es necesario el tratamiento intravenoso en extremidad diferente a ser posible,
o al menos en una vena distinta.
Medidas De Prevención
Definición: Son Infecciones que llegan a desarrollarse sin que existan problemas
observables en la zona de punción. Los efectos son: Aumento súbito de la temperatura,
escalofríos y temblores y alteraciones en la tensión arterial.
Cuidados De Enfermería
Medidas De Prevención
2.- OBJETIVOS:
Indicado en enfermos con procesos hematologicos, oncológicos crónicos o pacientes
de paliativos, con difícil acceso venoso periférico, que precisan reperidas y continuadas
4.- COMPLICACIONES
4.1.- Complicaciones precoces
4.2.- Complicaciones tardías
4.3.- Obstrucción del Cateter. Técnica de Desobstrucción.
4.- COMPLICACIONES
4.1.- PRECOCES
4.2.- TARDIAS
Cuando se obstruye una vía central, por un coagulo de fibrina, que se ha formado a la
luz del catéter no debemos utilizar nunca heparina, ya que esta puede movilizar el coagulo,
produciendo un tromboembolismo. Utilizaremos siempre un fibrinolitico como la Uroquinasa.
Las concentraciones pueden ser:
Técnica de desobstrucción.
5.1.- AUTOCUIDADOS
por medio de punción venosa periférica, preferentemente por vena basílica, cefalica, hasta
2.-INDICACIONES
• Acceso venoso repetido
• Infusiones de sustancias agresivas para las venas
• Nutriciones parenterales
• Tomas de PVC
• Evitar punciones seriadas
• Extracciones de sangre
• Todas las demás indicaciones de una vía central.
3.-VENTAJAS
• Duración de la vía en el tiempo
4.- IMPLANTACION
6.-CURAS Y MANTENIMIENTO
7.-HEPARINIZACION
8.-COMPLICACIONES
PRE – IMPLANTACION
EJECUCION
6.-CURAS Y MANTENIMIENTO
7.-HEPARINIZACION
Hay autores que dicen que se puede heparinizar cada 21 días, pero con unas
concentraciones más altas.
Cargamos 0,5 cc de heparina (20 U/ml), mas la cantidad necesaria según el tamaño del
catéter, conectamos la jeringa al catéter, inyectamos y sin dejar de hacer presión en el embolo
clampamos el catéter. Se adiestra al paciente, para que lo realice en su domicilio.
SANGRADO: Es frecuente que cese a las 24 horas. No suele ser habitual, pero puede
producirse en ocasiones como en, implantaciones traumáticas, coagulaopatias, ejercicio
excesivo del miembro.
FLEBITIS MECANICA: Reacción de la capa intima de un vaso ante un cuerpo extraño.
CELULITIS: Infección localizada en el punto de inserción, produce dolor y tumefacción.
Se trata con antibióticos. No hace falta retirar el catéter
INFECCION DEL CATETER: Paciente séptico, hemocultivo positivo del catéter en dos
ocasiones. El cuadro séptico cede una vez retirado el catéter.
MIGRACION DEL CATETER: Cuando migra hacia fuera se aprecia en las curas. Puede
migrar también hacia los vasos de la cabeza sobre todo en pacientes con vómitos. Se confirma
con Rx.
CATETER PEGADO: Cuando se va a retirar, esta pegado, aplicaremos compresas
calientes. Se tranquilizara al paciente, con medicación si es necesario.
ROTURA DEL CATETER: Es fácil de solucionar si disponemos de un Kit de reparación,
necesitamos pinzas, gasas, tijeras estériles, actuaremos de la forma siguiente:
Pinzamos el catéter por encima de la zona de rotura, poniendo entre la pinza y el catéter una
gasa pequeña, para evitar que se pique con los dientes de la pinza.
Cortamos con la tijera u hoja del bisturí en ángulo de 90º. Procederemos a la inserción de la
pieza de reparación, pondremos el manguito en el catéter, y a continuación introduciremos la
pieza metálica dentro del catéter, subimos el manguito, de forma que una las dos piezas. Si es
necesario se puede fijas con hilo de sutura.
OBSTRUCCION DEL CATETER: Cuando se obstruye una vía central, por un coagulo
de fibrina, que se ha formado a la luz del catéter no debemos utilizar nunca heparina, ya que
esta puede movilizar el coagulo, produciendo un tromboembolismo. Utilizaremos siempre un
fibrinolitico como la Uroquinasa.
Las concentraciones pueden ser:
• Uroquinasa 100.000 U diluidas en 10 cc de SF a su vez, cada cc se diluye en 10cc de SF.
Su estabilidad en nevera 48 h, en congelador 4 meses.
• Uroquinasa 100.000U diluidas en 20 cc de SF. Se toman 3cc para cada administración. La
conservación igual que la anterior.
• Uroquinasa 100.000 u diluidas en 250 cc de SF, se distribuyen en jeringas de 3cc que se
congelan.
No reinserte nunca la aguja dentro del catéter, peligro de rotura, produciendo una
trombosis.
Esta contraindicado utilizar catéter de 2.0 fr para extracciones o transfusiones de sangre
por su pequeño calibre.
No aplicar excesiva presión al irrigar el catéter
En catéteres de 2.0 fr se utilizaran jeringas de 3 o 5 cc, en calibres más grandes, jeringas
de 5 y 10 cc.
No utilizar ningún tipo de pinzas que puedan dañar el catéter.
Cuando tengamos que cortar la punta del catéter lo realizaremos en ángulo de 45º.
No cortar nunca el alambre guía
La manipulación del catéter se realizara con guantes que no tengan talco
La visualización del catéter se realiza mediante RX, se puede realizar con la guía puesta.
Para que su visualización sea mas clara el catéter es radiopaco.
2.- OBJETIVOS: Permitir una vía de entrada aérea transitoria o definitiva a través
de la traquea.
ESTADIOS
Grado I: Eritema que no palidece en piel intacta
Grado II: Erosión superficial limitada a la epidermis o dermis superficial, o una flictema.
Grado III: Afectación de la totalidad de la dermis y del tejido celular subcutáneo.
Grado IV: La lesión se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras adyacentes
(tendones).
4.- EVALUACION
5.- REGISTRO
1.- CRITERIOS
- Sin un registro regular y objetivo de las evaluaciones de las heridas la evaluación clínica
del proceso es difícil y los datos para tomar decisiones eficaces son limitados.
- Todos estos datos se archivan en una carpeta individual en la que consta los datos del
paciente y su número de historia.
2.- OBJETIVOS: Mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de los limites
normales ( 110 mgr/dl ).
3.- TIPOS:
- Diabetes Tipo I : Aparece principalmente en niños y jóvenes, debido a la no producción
de insulina por el páncreas por lo que es necesario administrarla siempre.
- Diabetes Tipo II : El páncreas produce insulina de forma insuficiente, su
tratamiento consiste en una dieta apropiada y antidiabeticos orales, aunque en ocasiones es
necesario pasar a la administración de insulina, por fracaso de la medicación oral.
6.- COMPLICACIONES
5.2.- AUTOCUIDADOS
1.- Ejercicio físico. El ejercicio físico, leve o moderado, es junto con el régimen, la
medicación y la educación diabetologica uno de los pilares sobre los que se sustenta, aunque
con algunas matizaciones, el tratamiento
En general:
- Mejora el control glucemico ya que provoca un descenso de la glucosa en sangre.
- Favorece la perdida de peso.
- Disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
- Tiene efectos psicológicos positivos y aumenta la autoestima.
Esta contraindicado el ejercicio fuerte, violento o prolongado (produce hipoglucemias),
así como: En el caso de personas con la diabetes descompensada ( más de 300 mg/dl y/o
de presencia de acetona en la orina)
6.1.- AGUDAS
1.-Coma diabético o cetoacidosis.
2.-Coma hipoglucemico
3.-Coma hiperosmolar.
6.2.- CRONICAS
COMPLICACIONES CRONICAS
MICROVASCULARES MACROVASCULARES
CARACTERIZADO POR:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Canalización de vía para reposición de líquidos y electrolitos. Vía intravenosa con suero
fisiológico.
Monitorización de constantes.
Control de glicemia y cetonuria cada media hora, ajustando dosis de insulina Actrapid
según pauta móvil ( la dosis prescrita se administrará la mitad por vía intravenosa y la mitad
por vía intramuscular).
Seguir con controles de glicemia cada dos horas.
Sondaje vesical.
Control de diéresis.
Control riguroso de constantes vitales y estado de consciencia.
Balance hídrico.
Tramitación urgente de analítica ( Sodio, Potasio, Cloro y Urea)
Cuidados generales del coma.
CARACTERIZADO POR:
MANIFESTACIONES CLINICAS:
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Realización de glicemia urgente y dependiendo del resultado, pueden ser leves o graves.
1.- Leves no hay perdida de consciencia:
Administración oral de alimentos ricos en hidratos de carbono, de absorción rápida
por ejemplo zumos azucarados, agua con azúcar etc.
2.- Graves con perdida de conciencia:
Administración de una ampolla de Glucagon intramuscular.
Canalizar vía con suero glucosado al 5% y administrar 2 ampollas de Glucosmon
intravenoso.
Seguir pautas de goteros según prescripción facultativa. Se debe mantener la vía
parenteral cuando la etiología se corresponda con la administración de antidiabeticos
orales.
A los 10 minutos repetir glicemia.
3.- Tratamiento posterior a la crisis:
Ajustar la dieta
Ajustar el tratamiento con insulina o antidiabeticos orales.
CARACTERIZADO POR
- El enfermo presenta una gran hiperglicemia sin cetosis. Se suele producir en personas de
edad avanzada con antecedentes de infarto ACV, quemaduras, drogas etc y produce una
gran afectación del nivel de consciencia.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Canalizar vía con suero salino hipotonico lento (50% fisiológico, 50% agua destilada
estéril)
Control de glicemia cada media hora. Ajustando la administración de insulina según
pauta móvil.
Monitorización de constantes y presión venosa central.
Control de diuresis y sonda vesical.
Tramitación de analítica urgente (Sodio, Potasio, Cloro y Urea)
4.- DIETA
4.- DIETA
COMPLICACIONES:
Las reacciones más graves suelen aparecer a los 10 minutos de haber comenzado la
transfusión pudiendo bastar 20 ml. de sangre incompatible para producir síntomas graves,
pero hay casos en que los síntomas aparecen después de haber transfundido la totalidad de la
sangre.
• Inquietud y disnea
• Sensación de opresión retroesternal
• Dolor punzante en región lumbar
• Escalofríos
• Taquicardias
• Hipertensión
• Nauseas, sudoración, rubor facial, sensación de dolor en el punto de infusión y fiebre alta,
si la causa fuera la infusión de sangre contaminada.
• En los pacientes bajo anestesia los signos son casi exclusivamente taquicardia,
hipotensión y diátesis hemorrágica.
3.- Prevención
2.-Cuidados de Enfermería.
3.- Prevención
• Dado el grado de malestar que causan al enfermo, tiene gran importancia evitarlas. En los
casos que haya dado más de una reacción de éste tipo es recomendable la utilización de
filtros separadores de leucocitos y la administración de premedicación prescrita por la
Hematóloga o médico responsable del paciente.
• Utilizar sistemas de administración de un solo uso.
• Antes de la transfusión inspeccionar si la sangre presenta burbujas de gas o cambio de
color.
3.- Prevención
Muy poco frecuentes pero muy graves. Suele aparecer en enfermos con deficiencia
congénita de IgA. Aparece a los pocos minutos de iniciar la transfusión.
3.- Prevención
• Rechazar los sujetos alérgicos como donantes.
• Administrar premedicación profiláctica prescrita por el médico responsable o hematólogo.
• Administrar productos desprovistos de IgA (hematies lavados)
Interrumpir la transfusión.
Mantener la vía con suero fisiológico muy lento.
Avisar al médico responsable del paciente.
Colocar al paciente en posición sentada (con los pies colgantes e incluso aplicando
torniquete en las extremidades).
Preparar todo lo necesario para establecer oxigenoterapia.
Administrar el tratamiento prescrito (diuréticos, morfina, digital).
Avisar al Servicio de Hematología.
3.- Prevención
1.- Efectos
• Hipotermia
• Hiperpotasemia
• Complicaciones pulmonares
• Coagulapatías
• Hemosiderosis.
2.- Hipotermia
Prevención
Todos los componentes sanguíneos pasan por un control analítico minucioso. Aunque
la incidencia de estas enfermedades es baja, no se pueden prevenir al 100% por el conocido
“periodo ventana”.
1.-Prevención
5.2.- AUTOCUIDADOS.
Si tiene exceso de peso reduzca el consumo de dulces y grasas, consuma abundantes
frutas, verduras y ensaladas.
Tome una dieta rica en potasio, ya que favorece la excreción urinaria del sodio. Tome un
plátano al día.
Disminuya o suprima el consumo de alcohol.
Disminuya la bebidas estimulantes como el café, té y colas.
Deje de fumar.
Practique ejercicio de forma continua y moderada.
Relájese y combata el estrés. Conduzca con calma, duerma bien y realice ejercicios de
relajación.
Evite el colesterol y los ácidos grasos saturados y cámbielos por los grasos
poliinsaturados, que aparecen en los aceites vegetales como los de oliva.
CUIDADOS DE ENFERMERIA.
Control de tensión arterial
Canalizar vía intravenosa con suero levulosado al 5% nunca con suero fisiológico. Seguir
el esquema pautado según prescripción facultativa.
Administración de medicamentos.
- Si el paciente esta consciente, administrar un comprimido de Capoten o Adalat SL
(También se puede administrar por vía oral).
- Si el paciente esta inconsciente o no remite la crisis con el tratamiento SL,
administrar nitroglicerina intravenosa siempre bajo prescripción facultativa.
Monitorización de constantes (TA, FC, ECG).
Control de diuresis (Si el paciente está inconsciente, se procederá al sondaje vesical)
Balance de Líquidos.
COMPLICACIONES:
• ACV
• Insuficiencia Cardiaca
• Infarto de Miocardio
• Aneurisma.
3.-ACTUACION DE ENFERMERIA
3.1.- Valoración al Ingreso
3.2.- Evaluación Continua
5.- OXIGENOTERAPIA
6.-AEROSOLTERAPIA
7.-ASPIRACION DE SECRECIONES
Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 64
1.- PATOLOGIAS RESPIRATORIAS
1.1.-EPOC
Término que describe las afecciones caracterizadas por obstrucción crónica al flujo de aire
espiratorio (OCFA)
Incluye:
Enfisema: Agrandamiento de los espacios aéreos dístales a los bronquiolos terminales y se
asocia con destrucción de la pared alveolar y de las unidades de intercambio gaseoso.
Bronquitis: Afección clínica caracterizada por excesiva producción de moco. Se asocia con
agrandamiento de las glándulas mucosas bronquiales.
Manifestaciones clínicas
- Tos productiva y cierta disnea con la actividad física. Gradualmente se hace tan intensa
que obliga a reducir la actividad ( limita la capacidad para caminar, realizar actividades
domésticas..)
- Insuficiencia respiratoria, lo que obliga a una respiración con movimientos superficiales
rápidos y reclutamiento de músculos accesorios (pueden presentar tórax hiperinsuflado)
- La auscultación revela disminución de los sonidos respiratorios y tonos cardiacos
apagados.
- Conforme progresa la enfermedad aumenta la hipoxemia y puede aparecer hipercapnia.
Tratamiento:
Va dirigido al alivio de los síntomas y aumento de la capacidad funcional.
Broncodilatadores: Estos fármacos reducen la obstrucción del flujo aéreo, facilitando la
exhalación.
- Anticolinérgicos
- Agonistas betaadrenérgicos
- Metilxantinas
Oxigenoterapia para PO2 arterial en reposo menor a 55-60 mm. Hg
Aparece a partir de una trombosis de vena profunda en la pelvis y piernas, y ocurre cuando el
trombo se desprende pudiendo llegar al corazón derecho y entrar en el pulmón a través de la
arteria pulmonar. El flujo sanguíneo disminuye si la arteria está parcial o totalmente ocluida.
Una vez desarrollada la embolia, las plaquetas, hematíes y leucocitos liberan sustancias
vasoactivas que provocan constricción de los bronquios.
Manifestaciones clínicas:
- Tos, disnea, PaO2 bajo, PaCO2 bajo, hemoptisis, crepitantes, taquipnea, taquicardia,
hipotensión..
Inflamación de las vías respiratorias bajas que afecta al parénquima pulmonar, incluyendo
alvéolos y estructura de soporte. Agentes etiológicos: bacterias, virus, hongos y micobacteria.
La alteración de las defensas respiratorias aumenta el riesgo de neumonía. Las personas
mayores muestran mayor riesgo, lo que se atribuye al deterioro del sistema inmunitario,
déficit nutricional y frecuencia de enfermedades subyacentes ( insuficiencia cardíaca
congestiva, cardiopatía valvular, DM )
Manifestaciones clínicas:
- Fiebre, escalofríos, tos, expectoración purulenta, dolor torácico. En ancianos se caracteriza
por anorexia, debilidad, letargia, confusión y aumento de la frecuencia resp.
- La gasometria arterial refleja hipoxemia y la cifra de leucocitos suele estar elevada.
1.5.-TUBERCULOSIS
Manifestaciones clínicas:
- Tos al principio no productiva, pero si la enfermedad progresa puede convertirse en
mucopurulenta
- Hemoptisis
- Dolor torácico_ cuando se afecta tejido pulmonar próximo a la pleura.
- Síntomas sistémicos: fiebre, sudoración, disminución de peso, fatiga
2.1.- ATELECTASIA
Cualquier mecanismo que provoca una inmovilidad o una inhibición de la respiración normal,
predispone al paciente a una atelectasia. Los alvéolos se colapsan, la perfusión sigue normal y
el cociente ventilación/perfusión se altera. Entra sangre no oxigenada en el sistema arterial
causando hipoxemia.
Signos y síntomas: crepitantes, fiebre, secreciones aumentadas, disminución de los ruidos
respiratorios, tos, dolor torácico.
2.2.-DERRAME PLEURAL
Acumulo anómalo de líquido en el espacio pleural consecuencia de cambios en la presión
hidrostática y coloide-osmótica.
Ocasiona dolor cuando las superficies pleurales inflamadas rozan unas con otras.
2.3.-NEUMOTÓRAX
El sellado entre las pleuras parietal y visceral mantiene el espacio pleural libre de líquido.
La entrada de aire, sangre o líquido dentro del espacio pleural altera esta conformación y con
ello la presión negativa que mantiene juntas las pleuras. Así se altera el hinchado de los
pulmones y puede colapsar parcial o totalmente el pulmón.
Se manifiesta como dificultad respiratoria agudo
2.4.-HEMOTÓRAX
Acumulo de sangre en espacio pleural procedente de los capilares pulmonares del pulmón, de
los espacios intercostales o del corazón y grandes vasos del tórax.
Causas de hemotórax: infarto pulmonar, aneurisma disecante torácico, enfermedad
neoplásica..
La sangre comprime el tejido pulmonar, reduce la ventilación y perfusión y da lugar a
hipoxemia.
Cursa con clínica de hipoxemia y shock, con respiración rápida y superficial, elevación de la
FC:, disminución de la TA., disnea y dolor torácico.
Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 68
3.- CUIDADOS DE ENFERMERIA
3.1.-VALORACIÓN AL INGRESO:
3.2.-EVALUACIÓN CONTÍNUA:
Estos enfermos suelen retener CO2, por lo que su centro respiratorio se rige por niveles
elevados de CO2 y el enfermo depende de la hipoxia como estímulo para respirar ( por esta
razón no debe administrarse O2 indiscriminadamente)
4.7.-TAC TORÁCICO
Objetivos:
- Proporcionar una imagen tridimensional del pulmón en forma de cortes transversales.
- Distinguir lesiones calcificadas de tumores y detectar nódulos periféricos y derrames.
También permite visualizar lesiones del hilio y mediastino.
Técnica:
- Se realiza con o sin contraste radiopaco.
- El paciente deberá estar en ayunas mínimo 4 horas antes y durante la prueba
permanecer muy quieto. Se retirarán objetos metálicos del campo de radiación.
4.8.-BRONCOSCOPIA
Objetivos:
- Visualización directa de laringe, tráquea y bronquios mediante el empleo de un
broncoscopio de fibra óptica.
- Se lleva a cabo con fines diagnósticos, para valorar cambios recoger muestras.
Técnica:
- El broncoscopio se introduce por la boca tras anestesiar nasofaringe y orofaringe,
mientras el paciente permanece en decúbito supino. Además se administra medicación
previa a la intervención para inhibir la estimulación vagal y suprimir el reflejo de la
tos.
- El enfermo permanecerá en ayunas y se retirarán prótesis dentarias, gafas o lentillas.
- Una vez finalizada la prueba, no administrar líquidos vía oral hasta que recupere el
reflejo de deglución.
4.9.-TORACOCENTESIS
Objetivos: Obtención líquido pleural para su análisis o inyección de medicación.
Técnica:
- Consiste en la introducción de una aguja a través de la pared torácica hasta alcanzar la
cavidad pleural.
- Posición: sentado apoyando los codos sobre una mesa o recostado sobre el lado no
afecto.
- Técnica estéril que requiere colaboración del paciente.
4.10.-GAMMAGRAFÍA PULMONAR
Objetivos: Diagnóstico de enfermedad tromboembólica y enfermedades obstructivas
pulmonares. Corre a cargo del servicio de Medicina Nuclear.
Técnica
- Se hace una lectura de la radioactividad después de que el paciente reciba por vía
intravenosa una sustancia de contraste.
- Antes y después se realiza una Rx tórax para comparar resultados.
Objetivo:
- Aumentar la capacidad respiratoria
- Prevención de lesiones por hipoxia
- Administración del O2 que precise el paciente
Sistemas de administración:
El flujo de O2 a un paciente se controla con un medidor de flujo o caudalímetro conectado
mediante toma a la pared. Consiste en un tubo transparente con marcas que indica los
incrementos de litros por minuto.
• Aparatos de flujo bajo: sólo proporcionan una parte de la demanda de aire del paciente
que respira el aire ambiental alrededor del dispositivo, de forma que la concentración
inspiratoria de O2 varía entre 21 y 100%
- Gafas nasales se coloca a un flujo de 2 litros/min. y se hace pasar el O2 a través de un
depósito con agua, con lo que se consigue un cierto grado de humidificación. Resulta
fácilmente tolerado y permite libertad de movimientos
• Aparatos de alto flujo:
- Mascarilla venturi: proporciona una concentración exacta de O2, independientemente
del patrón respiratorio del paciente.
Cuidados de enfermería
Llenar el deposito humidificador CON AGUA ESTÉRIL hasta el nivel marcado.
Comprobar que el oxigeno fluye correctamente antes de ajustar el dispositivo.
Ajustar la concentración de oxigeno prescrita.
Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 75
Colocar las gafas o mascarilla en la nuca o alrededor de la cabeza
Comprobar que no se realizan desconexiones en el circuito.
Movilizar los puntos de apoyo para evitar ulceras por presión
Humedecer la boca del enfermo durante la administración de oxigeno.
Vigilar signos de aparición de hipercapnia: sudoracion, excitación, somnolencia,
hipotension, confusión, coloración de labios y uñas.
Registro en hojas de enfermería de comienzo y cese de la administración, dispositivo
utilizado, concentraciones, incidencias.
6.- AEROSOLTERAPIA
7.-ASPIRACION DE SECRECIONES
Está indicada cuando el paciente es incapaz de limpiar las secreciones con la tos y permite
asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Se requiere colaboración por parte del enfermo y colocarlo en posición semifowler.
Valorados los signos y síntomas que indican la presencia de secreciones, se explica al
paciente la técnica y se realiza una oxigenación previa.
Una vez comprobado el correcto funcionamiento del sistema y ajustado el regulador a una
presión de 80-120 mm Hg, se conecta la sonda y mediante técnica estéril se introduce por la
boca o nariz previamente lubricada. En el movimiento de inspiración se introduce la sonda
aplicando una aspiración intermitente sin superar 15 segundos y se retira con movimientos
rotatorios.
Es recomendable:
Tomar alimentos ricos en proteínas (huevos, leche, queso, frutos secos..)
Eliminar los alimentos salados, para evitar la retención de líquidos.
Si tiene nauseas, no comer los alimentos preferidos, pues puede llegar a aborrecerlos.
3.5.-BOCA SECA
Es debido a la disminución de la producción de saliva. Es recomendable:
Tomar alimentos en forma de guisos, con salsas ligeras, en forma de purés.
Si la boca no esta inflamada, puede probar a masticar chicle, chupar caramelos o polos, ya
que con esto se estimula la saliva.
Enjuagues con agua tibia antes de comer.
3.6.-BOCA Y GARGANTA INFLAMADAS. MUCOSITIS.
Se toleran bien los purés, alimentos para bebés. Si se toman con pajita y se envían
directamente hacia la garganta, se evitara el contacto con las partes sensibles de la boca.
Se debe mantener la boca siempre limpia. Los labios hidratados con cacao o vaselina.
Enjuagues con solución de agua y bicarbonato, o bien otras prescritas por el medico, para
limpiar y neutralizar la acidez.
Evitar alimentos calientes, picantes y bebidas ácidas.
En caso de una infección micotica, aplicar la solución recetada por el medico en forma de
enjuagues, o diluirla y congelarla en forma de cubitos . Después se deja deshacer en la boca,
esto le proporcionara frescor y alivio.
3.7.- DIARREA
Mantener una buena ingestión de líquidos para sustituir los minerales, sobre todo el sodio
y el potasio.
Controlar las posibles perdidas de peso.
Tomar zumos, sopas y bebidas isotónicas. Mejor tomarlas tibias que frías, ya que frías
pueden irritar el intestino y aumentar las diarreas.
No tomar bebidas con gas
No tomar alimentos con aporte de fibra.
Evitar la cafeína ( café, té, chocolate) y alimentos grasos y fritos.
Son aconsejables las compotas de frutas cocidas, puré de zanahorias, zumos de
melocotón, etc. Son alimentos astringentes y con alto contenido en potasio.
4.- REGISTRO
3.-CONTRAINDICACIONES
• El paciente no sobrevivía el tiempo necesario para obtener respuesta terapéutica de la
medicación.
• Paciente con tumor avanzado de baja respuesta a la quimioterapia, excepto cuando
requiera tratamiento paliativo.
• Elevada sensibilidad a la toxicidad del tratamiento.
• En pacientes debilitados, iniciar la QT con dosis reducidas, a no ser que se trate de
neoplasias que respondan muy bien al tratamiento.
• Elevada sensibilidad a los efectos secundarios.
• Embarazo.
4.-VIAS DE ADMINISTRACION
5.-PRECAUCIONES
7.-PREPARACION Y MANIPULACION
Zona
Personal
Técnica
8.-TRATAMIENTO DE RESIDUOS
5.- PRECAUCIONES
- Naturaleza del agente neoplasico: Algunas sustancias se alteran con mas facilidad que
otras, por si mismas.
- Diluyente: Si los diluyentes no son los especialmente recomendados, pueden producirse
alteraciones en su estabilidad química.
- Concentración de la solución: Una concentración inadecuada puede producir
precipitaciones en la solución.
7.- PREPARACION
3.-ADMINISTRACION DE QT.
3.1.- Cuidados Iniciales
3.2.- Cuidados Durante la Administración
4.-REGISTROS
3.1.-CUIDADOS INICIALES
Acomodar al paciente
Informarle
Canalizar la vía adecuada, (se recomienda el siguiente orden de prefenrencia: antebrazo,
dorso de las manos, muñecas, fosa antecubital); reservorio, PICC... ( En mujeres
mastectomizadas, es conveniente canalizar la vía en el brazo contrario a la intervención)
Fijar la vía y comprobar su permeabilidad
Comprobar la coincidencia entre la identidad del paciente y el preparado prescrito.
Conocer el preparado, sus características, profilaxis de toxicidad, cuidado de la vía
Realizar hidratación previa según prescripción
Preparar el esquema terapéutico, colocarlo en el orden correspondiente junto al sillón del
paciente.
Utilizar una infusión corta cuando se administre una inyección IV directa. Hacerlo
lentamente en la inserción de Y del sistema.
5.- ANTIDOTOS
7.-REGISTRO
4.1.-CUIDADOS GENERALES
Detener la administración del fármaco
Dejar colocada la aguja o catéter de infusión
Aspirar, si es posible el fármaco y sangre residuales del tubo aguja y catéter y del punto de
sospecha de la infiltración, aproximadamente a 5 ml.
Diluir el fármaco dentro del área infiltrada administrando de 5 a 10 ml. De suero
fisiológico al 0,9% a través de la vía de infusión
Informar al médico y marcar la zona.
Retirar la aguja o catéter.
Colocar la extremidad elevada para minimizar el edema
Anotar todas las incidencias en la hoja de enfermería.
5.- ANTIDOTOS
• Mecloretamina.
- Tiosulfato sódico al 10%, 4ml por vía IV. Dilación de 1,6 ml con 8,4 de agua estéril para
inyección.
- Aplicar compresas frías.
• Mytomicin C
- Tiosulfato sódico al 10% 4 ml por vía IV o bien,
- Clorhidrato de Piridoxina 50mg/ml, 1 ml por vía IV
• Doxorrubicina
- Hidrocortisona 100mg/ml, 0,5 ml en el tubo y 0,5 ml por vía subcutánea en el punto
- Aplicar compresas frías
• Daunomicina
- Dexametasona 4 mg/ml 0,5 ml en el tubo y 0,5 ml subcutánea en el punto
- Aplicar compresas frías
- Bicarbonato Sódico 1M, 5 ml y Dexametasona 4mg/ml, 1 ml por vía IV
• Vinblastina, Vincristina,Teniposido y Etoposido
- Hialuronidasa 150 u/ml, 1 ml junto con 1 ml de suero fisiológico al 0,9%
- Inyectar de 1 a 6 ml por vía SC en el punto con inyección múltiple
- Aplicar compresas calientes
3.-MANIFESTACIONES CLINICAS
• Lesión cutánea
• Dolor
• Exudado
• Hemorragia
• Mal olor
5.- MATERIALES
6.- PROCEDIMIENTO
5.- MATERIALES
- Guantes estériles
- Campos estériles
- Gasas estériles
- Bateas
- Suero fisiológico
- Povidona Yodada
- Lidocaina al 2%
- Apósitos oclusivos estériles
- Jeringas de distinta capacidad. 2, 5, 10, 20 ml.
- Instrumental de curas (tijeras, pinzas de Pean, Kocher, mosquitas con y sin dientes etc.)
- Antibiótico tópico con poder germicida para microorganismos anaerobios, si fuera
necesario.
El AGUA OXIGENADA nunca se utilizara si existen en la herida microorganismos
anaerobios, ya que su acción es muy breve y además inactiva a otros antisépticos como el
yodo.
6.- PROCEDIMIENTO
• Descubrir el tumor.
Al despegar los apósitos adheridos al mismo se deben empapar en suero salino, con el fin de
evitar el sangrado.
Si el tumor estuviera cerca de un traqueostoma, utilizar una jeringa para irrigarlo, para
controlar mas la zona y evitar que entre suero en el traqueostoma.
• Limpieza de la herida:
Las maniobras se realizaran siempre de dentro hacia fuera, cambiando de gasa en cada
maniobra. Se realizara con solución de suero salino y povidona yodada.( 5 cc de povidona
yodada en 500 de sf).
• Secado:
Secar la piel circundante perfectamente con pequeños toques , nunca frotando.
Cubrir esta piel circundante con gasas, para evitar la maceración por los exudados.
Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 98
Si el exudado fuera abundante, cubrir con pomada de zinc y almidón.
• Cubrir:
Es importante cuidar los aspectos psicosociales del enfermo; cubriendo el tumor con un
vendaje oclusivo no aparatoso, sobre todo si afecta una zona visible ( cara, cuello ), o bien son
desfigurantes
• Frecuencia:
Cada 12 o 24 horas, pero siempre dependiendo de los exudados, olor o sangrado.
• Dolor.
Se pueden colocar apósitos de gasas impregnadas en lidocaina o apósitos de tul parafinado
con lidocaina al 2%, cubriéndolo posteriormente con gasas secas.
• Riesgo de sangrado:
La limpieza se realizara evitando fricciones y frotes. Se colocara un tul de vaselina cubriendo
toda la superficie , antes de cubrirlo.
Si el tumor sangra durante la cura:
- Colocar apósitos hemostáticos (spongostan o alginato), que facilitan la coagulación y que
al ser reabsorbibles no precisan retirarse en curas posteriores.
- Presionar el punto sangrante si se localiza, fuera accesible y no comprometiese puntos
importantes, con gasas empapadas en adrenalina 1/1000, o bien agua oxigenada de 10
volúmenes al 3%
• Mal olor:
Generalmente es debido a la presencia de microorganismos anaerobios:
- Se aconseja limpiar con metronidazol de 0,5 (prescripción facultativa)
Aplicación de carbón activado, en tumores de olor intenso. El carbón activado neutraliza los
ácidos volátiles producidos por microorganismos anaerobios
1.1.-OBJETIVOS:
2.1.-OBJETIVOS:
- Minimizar y/o resolver los problemas y/o efectos secundarios que se detectaron en la
primera entrevista en la consulta de enfermería.
- Prever, detectar precozmente, registrar, minimizar y/o resolver los problemas y/o efectos
secundarios que aparezcan durante la fase del tratamiento
- Proporcionar mayor calidad de cuidados de enfermería a los pacientes.
2.2.-ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Administrar el tratamiento de radioterapia al paciente según las órdenes e indicaciones de
la hoja de tratamiento individualizada del paciente debidamente cumplimentada por el médico
y radiofísico.
Informar al médico de cualquier incidencia, observación o efectos secundarios que se
detecten durante le tratamiento.
Realizar las acciones de enfermería protocolizadas para prever, minimizar y/o resolver los
efectos secundarios del tratamiento.
Conformación de campos: fabricación de protecciones con plomo según las indicaciones
del médico y el radiofísico para proteger zonas que no se deben irradiar.
Realizar cobaltografías para validar las protecciones.
2.3.-EVALUACION
3.1.- OBJETIVOS.
- El paciente/familia referirá que se han minimizado o resuelto los signos y síntomas de los
efectos secundarios /o problemas tras finalizar el tratamiento.
- El paciente/familia nos relatará que ha comprendido las instrucciones e información que
ele hemos dado para su autocuidado en su domicilio, así como su dieta, y que seguirá
correctamente la pauta médica.
Educación Sanitaria:
• Entregar protocolo informativo del alta.
• Instrucciones sobre tratamientos y actividades que debe realizar.
• Informar sobre signos y síntomas que pueden aparecer y que el paciente debe estar
alerta y acciones a seguir.
Retroalimentación(comprensión y respuesta del paciente/familia):
• Nos aseguraremos que el paciente ha comprendido toda la información dada.
• Le pediremos que nos describa sencillamente las complicaciones y acciones a seguir
en caso de aparición.
Le haremos entrega de los teléfonos y servicios de los que puede disponer el paciente en
caso de que necesite realizar consulta médica, de enfermería o de cualquier otro servicio
sanitario.
Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 103
4.- EFECTOS SECUNDARIOS – COMPLICACIONES
4.1.- RADIODERMITIS
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 Eritema: enrojecimiento, 2 Descamación seca:
vesículas, prurito, 3 Descamación húmeda: ulceración, 4 Descamación exfoliativa: necrosis de
tejidos.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Recordar al paciente sobre el cuidado de la zona de la piel afectada por el tratamiento y/o
entregándole el protocolo informativo.
- Evitar: El exceso de sol y de frío, uso excesivo de jabón, desodorante, colonias y
lociones con alcohol, frotar la zona irritada y evite ropa apretada.
- Una buena hidratación.
Explicar al paciente que en la limpieza de la zona afecta, indicar al paciente que tenga
cuidado de no eliminara las marcas que se usan para guiar al D.U.E. en el centrage que use
solamente agua tibia y jabón suave: simplemente deje que el agua caiga sobre el área tratada.
No frote el área de tratamiento.
Prevenir la Infección y limitar la pérdida de humedad, aconsejando al paciente que
extreme la limpieza de la zona, para eliminar los restos de los productos de aplicaciones
anteriores.
Por orden médica si precisa administrar fórmula o pomada cicatrizante.
Aconsejar al paciente que siga correctamente la pauta médica.
4.2.-NAUSEA – VOMITOS
VALORACIÓN: 0 Ausencia o remisión, 1 Capaz de una ingesta razonable (con náuseas) 1
episodio en 24 horas (con vómitos), 2 Ingesta bastante reducida, pero posible (con náuseas) 2-
5 episodios en 24 horas (con vómitos), 3 Sin ingesta significativa (con náuseas) 6-10
episodios en 24 horas., 4 Más de 10 episodios en 24 horas, o necesidad de apoyo parenteral.
ACCIONES DE ENFERMERIA
ACCIONES DE ENFERMERIA
4.4.- ESTREÑIMIENTO
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 Presencia de heces duras. Excesivo esfuerzo para
defecar. Dolor al defecar, 2 No realiza deposiciones en un periodo de 24 horas, 3 No realiza
deposiciones durante 2 o más días. Requiere intervención médica, 4 Presencia de fecalomas,
requiere extracción manual. Fiebre. Requiere intervención médica y hospitalaria.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Aconsejar aumentar la ingesta de líquidos de 2 a 3 litros diarios, entre agua, zumos, caldos
etc.. y alimentación rica en residuos y fibra: fruta fresca, zumo de ciruela, espárragos,
verduras, etc.. Que tome también alimentación integral como galletas o panes integrales.
Aconsejar aumentar la actividad del paciente, con paseos, ejercicios abdominales, etc…
Por orden médica si precisa Laxantes. aconsejar al paciente que siga correctamente la
pauta médica.
Sólo si las otras acciones son ineficaces recomendar que vaya el paciente a su médico de
cabecera para que se les administre un enema o extracción manual de fecaloma.
4.5.- MUCOSITIS
VALORACIÓN: 0 Ausencia o remisión, 1 Eritema. Puede haber dolor leve. No requiere
analgésicos, 2 Mucositis parcheada. Puede haber dolor. Requiere analgésicos., 3 Mucositis
fibrinosa y confluente. Dolor severo. Requiere Narcóticos, 4 Ulceración. Hemorragia o
Necrosis.
Educación Sanitaria:
- Seguir recomendaciones para asegurar un buen estado nutricional.
- Evitar hábitos tóxico: tabaco y alcohol y evitar también alimentos y líquidos muy fríos
o calientes.
- Exodoncia de las piezas dentarías en mal estado.
- Asegurar higiene oral escrupulosa y tratar precozmente la candidiasis.
Aconsejar al paciente que practique enjuagues con soluciones anestésicas de lidocaína.
Explicar al paciente que evite los alimentos bastos y muy condimentados y que evite los
traumatismos: utilizar cepillos de dientes con cerdas suaves.
Si precisa por Orden Médica administrar analgésicos – antiinflamatorios por vía oral o
parental. Aconsejar al paciente que siga correctamente la pauta médica.
4.6.- DISFAGIA
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 Disfagia leve, 2 Disfagaia moderada. Requiere
analgésicos, 3 Solo toleran líquidos. Requieren narcóticos, 4 Alfagía. Requieren alimentación
enteral o parental.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Educación Sanitaria.
- Aconsejar el reposo antes y después de las comidas para controlar las náuseas y
vómitos.
- Sugerir varias comidas pequeñas a lo largo del día: desayuno, almuerzo, comida,
merienda y cena.
- No comer alimentos irritantes.
- No beber alcohol, no fumar.
Aconsejar una ingesta adecuada de líquidos de 2 a 3 litros diarios para una buena
hidratación. Recomendar que cada vaso de bebida se enriquezca con leche en polvo, miel o
suplementos alimentarios.
Explicar al paciente que no debe ingerir alimentos calientes o fríos y que estos alimentos
deben estar tibios en su ingesta.
Administrar medicación por Orden Médica si precisa. Aconsejar al paciente que siga
correctamente la pauta médica.
4.7.- MALNUTRICION
VALORACION:
0 Ausencia o remisión de la malnutrición. Menos del 5% de pérdida de peso. Indice de
hipersensibilidad retardada.
1 leve pérdida de peso: 5-9,9%,
2 Moderadamente malnutrido. Pérdida moderada de peso: 10-19,9%,
ACCIONES DE ENFERMERIA
Educación Sanitaria
- Aconsejar el reposo antes y después de las comidas.
- Sugerir varias comidas pequeñas a lo largo del día: desayuno, almuerzo, comida,
merienda y cena.
- Pedir al paciente que identifique los alimentos mejor tolerados para confeccionar su
dieta.
- No beber alcohol, no fumar.
- No comer alimentos irritantes.
Aconsejar una ingesta de líquidos de 2 a 3 litros diarios para una buena hidratación.
Recomendar que en cada vaso de bebida sea enriquecido con leche en polvo, miel o
suplementos alimenticios.
Recomendar suplementos alimentarios de proteínas e hidratos de carbono en la dieta.
Administrar si precisa medicación por Orden Médica y pruebas analíticas. Aconsejar al
paciente que siga correctamente la pauta médica.
4.8.- DESORIENTACION
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 Lentitud en las respuestas a las preguntas.
Dificultad para concentrarse. 2 Incapacidad de seguir directrices/ instrucciones simples.
Requiere un entorno protector. Pérdida de memoria. 3 Incapacidad para razonar. riesgo o
posibilidad de accidente o pérdida. 4 Constante desorientación en entornos conocidos y
desconocidos.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Actuar sin prisas. Demostrar calma. Proporcionar una atmósfera de aceptación de la
persona pero no del comportamiento. Proporcionar silencio. Disponer un medio ambiente
ordenado y una rutina diaria estructurada, iluminar la sala de tratamiento adecuadamente de
forma que la persona pueda ver donde está.
Usar el nombre de la persona con frecuencia, para que sepa quién es. Informar de la hora,
el día, el lugar y los acontecimientos que están ocurriendo.
Comunicar noticias recientes no amenazantes a la persona desorientada para que se sienta
en contacto con el mundo exterior. tocar a la persona para llamar su atención antes de intentar
la comunicación. Estimular a la persona para que escuche con atención, pedir a la persona que
mire mientras se le hable. Hacer preguntas simples y directas, hablando con lentitud de forma
clara. Dar tiempo para la comprensión del pensamiento, después de comunicarse con el
paciente, ya que las personas desorientadas necesitan tiempo para comprender. Corregir
inmediatamente los mensajes mal interpretados.
Explicar a los familiares y hacerlos participes de la forma de actuación con el paciente
anteriormente relatadas.
4.10.- DEPRESION
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 El paciente verbaliza falta de apetito, insomnio o hipersomnio,
fatiga. Actividad lenta en el habla y los movimientos, 2 Sentimientos de inutilidad, culpabilidad, fracaso,
autoacusación, desesperanza. Quejas de mala concentración, pensamiento lento, vacío emocional, imposibilidad
de encontrar placer en las cosas. Expresión facial triste. 3 Incapaz de mantener actividades rutinarias. Llanto.
Contacto ocular escaso o nulo. Postura rígida. 4 Autonegligencia. Considera el suicidio.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Mantener una actitud positiva y de comprensión, no de crítica ante la situación del
paciente ya que favorece las acciones de enfermería en el tratamiento.
Actuar sin prisas. Tranquilizar verbalmente. Demostrar calma. Proporcionar una
atmósfera de aceptación.
Animarle a expresar sus sentimientos, en caso de manifestar deseos de hablar.
Fomentar la aceptación de las limitaciones propias.
Evitar reaccionar de forma impulsiva ante las ocasionales exigencias o malos modos del
paciente o ante conductas infantiles. Reorientarlos hacia comportamientos adaptativos.
Provocar conversaciones descriptivas haciendo al paciente preguntas abiertas del tipo
“como era”, “que hizo” .
Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 108
Aconsejarle actividades que sean de su interés, durante todo el día, y distracciones activas,
todo lo cual distrae la atención de la depresión y la centra en el medio externo. Hablarle de
personas que hayan pasado con éxito por la misma experiencia.
No intentar animar al paciente deprimido (la incapacidad por parte del paciente de
responder a esos ánimos aumenta la depresión).
Por Orden Médica si precisa administrar medicación antidepresiva. Aconsejar al paciente
que siga correctamente la pauta médica.
4.11.- ANOREXIA
VALORACION: 0 Ausencia o remisión de la anorexia. Recuperación del equilibrio
orgánico: hidratación adecuada, restauración el peso, 1 Leve pérdida de peso. El paciente
refiere que no tiene apetito, que como poco o con desgana. 2 Pérdida moderada de peso.
Palidez en la piel. El paciente refiere decaimiento, astenia, mareos. 3 Pérdida considerable de
peso. Requiere hospitalización y administración parenteral de alimentación 4 Caquexia.
Riesgo inminente de muerte.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Educación Sanitaria:
- Aconsejar el reposo antes y después de las comidas.
- Sugerir varias comidas pequeñas a lo largo del día: desayuno, almuerzo, comida,
merienda y cena.
- Pedir al paciente que identifique los alimentos mejor tolerados para confeccionar su
dieta.
- No beber alcohol, no fumar. No comer alimentos irritantes.
Aconsejar una ingesta de líquidos de 2 a 3 litros diarios para una buena hidratación.
Recomendar que en cada vaso de bebida sea enriquecida con leche en polvo, miel o
suplementos alimenticios. Recomendar suplementos alimentarios de proteínas e hidratos de
carbono en la dieta.
Control y registro semanal del peso.
Administrar si precisa medicación por Orden Médica. Aconsejar al paciente que siga
correctamente la pauta médica.
4.12.- DOLOR
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 Dolor leve o débil: analgésicos menores
asociados o no coadyuvantes. 2 Dolor moderado: requiere opiáceo débil o intermedio
asociado o no a analgésicos menores y/o coadyuvantes. 3 Dolor intenso: requiere opiáceos
potentes asociados o no a analgésicos menores y/o coadyuvantes. 4 Dolor insoportable o
severo: valoración por anestesista para aplicación de técnicas analgésicas especializadas:
bloqueos anestésicos, cordotomía percutánea, opioides espinales.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Recomendar métodos para olvidarse del dolor como ver la televisión, escuchar música,
charlar, aquello que mantenga la distracción del paciente.
Por Orden Médica si precisa medicamento para reducir o eliminar el dolor. Aconsejar al
paciente que siga correctamente la pauta médica.
4.13.- ASTENIA
VALORACION. 0 Ausencia o remisión, 1 El paciente verbaliza que disminuye en su
rendimiento diario. Informes verbales de fatigas o debilidad. Apatia. 2 Aumento de las quejas
físicas. El paciente habla de la necesidad de tomar vitaminas. Irritabilidad o labilidad
emocional. 3 Verbalización de una falta de insoportable de energía que no desaparece.
Deterioro de la capacidad para concentrarse. Incapacidad para mantener las rutinas habituales.
4 Frecuencia cardiaca o presión arterial anormales en respuesta a la actividad. Disnea de
esfuerzo.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Explicar de forma clara y sencilla que la astenia es consecuencia de los efectos adversos
secundarios al tratamiento de la radioterapia y que desaparecen al cabo de unos días de
finalizar el tratamiento.
Aconsejar al paciente que descanse un mínimo de 8 horas al día. Aconsejar al paciente
que mantenga un ambiente tranquilo y adecuado durante todo el tiempo del tratamiento de la
radioterapia.
Fomentar el ejercicio moderado en el paciente. Educación Sanitaria fomentando una
alimentación rica en proteínas e hidratos de carbono.
Si precisa por Orden Médica administración de vitaminas.
- Ingreso.
- Preparación Preoperatoria.
- Cuidados Postoperatorios.
- Complicaciones.
- Cuidados al Alta.
PROTOCOLO DIETA QUIRURGICA
Valoración
• Sistema cardiovascular.
• Aparato respiratorio.
• Sistema renal.
• Sistema nervioso.
• Sistema musculoesquelético.
• Estado nutricional.
• Valoración psicosocial: miedo, ansiedad: dar información y ofrecer apoyo.
Pruebas Preoperatorias:
• Análisis de orina.
• Hemograma completa. Grupo RH. VSG
• Estudio de coagulación.
• Bioquímica preoperatoria general.
• Rx Tórax.
• ECG
2.- PREOPERATORIO
Normas Generales.
Preoperatorio Inmediato
• Preparación de la piel: limpieza y desinfección de la zona y colocación de paño
estéril.
• Toma de constantes y otros (glucemia, etc).
• Administración de medicación prescrita.
• Administración de enemas prescritos por el facultativo.
• Sondaje vesical si lo requiere el tipo de intervención quirúrgica.
• Indicarle que orine antes de entrar a quirófano.
• Registro del preoperatorio en la hoja de enfermería.
• Atención a la familia del paciente.
Normas Específicas
• Las específicas para cada tipo de intervención.
Apósito
• Simple
• De herida con Drenaje.
• Choque.
• Hemorragia.
• Flebitis o trombosis femoral.
• Embolia pulmonar.
• Complicaciones respiratorias.
• Problemas urinarios.
• Complicaciones gastrointestinales.
• Complicaciones de la herida.
• Psicosis postoperatoria.
3.- POSTOPERATORIO
4.- PREOPERATORIO
Normas Generales
Normas Específicas:
- Día anterior a la Intervención
• Cortar pestañas del ojo que se interviene.
• Dieta preopetatoria blanda de protección gástrica (BPG).
• Administración de medicación preoperatoria pautada por el servicio de Anestesia:
Protector gástrico, Ansiolítico.
5.- POSTOPERATORIO.
Paciente que sale de quirófano ya en su cama.
Acomodación del paciente en la habitación.
Valoración general del paciente según protocolo general de la Unidad de Hospitalización.
Colocación del paciente en la posición adecuada prescrita por el facultativo según
procedimiento quirúrgico. Esta puede ser:
• Decúbito supino.
• Cama en posición de 45º con la cabeza ladeada.
• Sentado apoyando la frente sobre una almohada.
Tener en cuenta a la hora de realizar la higiene del paciente el realizarla con movimientos
suaves y siempre teniendo en cuenta la posición pautada por el facultativo.
Vigilar fluidoterapia y retirarla cuando precise.
Valoración local del ojo, vendaje binocular. Verificar que el apósito esté bien colocado y
que no existe hemorragia.
Dieta (iniciar tolerancia a las 6 h. de haber salido de quirófano). Iniciará dieta SMB
(semiblanda) en la cena y progresará a dieta BPG y finalmente una dieta rica en residuos.
Administración de medicamentos según pautas prescritas por el facultativo, tanto
generales como locales.
Realizar las curas: Administrar los colirios prescritos y en los horarios establecidos que se
iniciarán al día siguiente de la intervención.
Se iniciará pauta de dilatación diaria en ambos ojos con los colirios midriáticos (de 9h. a
11h).
La oclusión binocular debe ser aplicada de tal modo que proteja, caliente y mantenga en
reposo el ojo enfermo, es decir, que impida también el movimiento de los párpados, dado que
los ojos se mueven simultáneamente, solo es posible el reposo absoluto y total de un ojo si se
han tapado ambos por separado con el vendaje correspondiente, si bien sabemos que son
inevitables los movimientos rápidos oculares durante el sueño.
Es importante tener en cuenta el código de colores de la medicación local oftálmica:
Proporcionar al paciente y sus familiares información verbal y escrita sobre los siguientes
aspectos:
• La medicación, incluyendo vía de administración, dosis, pauta y efectos secundarios
potenciales.
• Higiene palpebral.
• Evitar tocar, frotar o apretar el ojo.
• Consultar con el médico respecto a las limitaciones de las siguientes actividades:
- Levantar objetos pesados.
- Actividades agotadoras.
- Relaciones sexuales.
- Deporte
• Indicarle los signos de infección: secreción purulenta, dolor, edema, fiebre.
• Próximo control: fecha y hora de la siguiente cita médica.
• Tramitación de documentos administrativos.
4.- COMPLICACIONES
• Enfermedad Tromboembólica.
• Infección.
• Luxación de la cadera.
• Aflojamiento de la prótesis.
• Osoficación Heterotróquea (formación de hueso en el espacio periprotésico)
• Necrosis avascular
• Uso de dispositivos de ayuda: calzadores de mango largo, asiento elevado para el inodoro.
• Deambulación: muletas, ayuda de bastón, marcha normal.
• Medicación: nombre, dosificación, pauta, precauciones y efectos secundarios.
• Indicaciones de aflojamiento del implante: dolor acentuado en cadera, nalgas o muslo o
cojera prolongada.
• No dormir sobe el lado operado hasta que no lo indique el médico.
• Elevar la extremidad enferma cuando esté sentado.
• No debe cruzar las piernas.
• Se recomienda evitar cargas pesadas, flexiones o torsiones.
Valoración general del enfermo a la salida de quirófano con el fin de alcanzar los
objetivos de la asistencia de enfermería ya comentados en los cuidados postoperatorios
generales del paciente quirúrgico:
• Función respiratoria óptima.
• Estado cardiovascular.
• Seguridad y comodidad del paciente.
• Cicatrización de la herida.
• Actividad física
Evitar toser a quienes se hizo una herniorrafia (suturar el defecto de la fascia complicación
de malla).
Ejercicios respiratorios para favorecer la expansión pulmonar.
Si fue hernia inguinal indirecta, elevar el escroto mediante suspensorio y bolsas de hielo
para bajar la inflamación.
Reposo en cama si tumefacción.
Se recomienda deambulación temprana por prescripción facultativa.
Control de diuresis si tuviera dificultad de la micción.
Ingesta de líquidos según el médico.
4.- COMPLICACIONES
1.- DEFINICIONES
• GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA: Es la introducción de una sonda
flexible en el interior del estómago por el esófago a través del endoscopio para
posteriormente extraerla por la pared abdominal mediante una incisión puntiforme.
• GASTROSTOMIA: Operación quirúrgica en la que se introduce una sonda de
alimentación en el estómago practicando una abertura directamente sobre la pared de este
órgano. La sonda es normalmente tipo Foley.
• YEYUNOSTOMIA: Intervención quirúrgica en la que se introduce una sonda de
alimentación en el yeyuno practicando una abertura en este órgano. La sonda es
normalmente tipo Foley o Nélaton. Este tipo de intervención requiere Nutrición Enteral
(NE) continua por lo que no es conveniente para los cuidados domiciliarios.
Estas intervenciones se realizan a pacientes con tumores de ORL y esófago que por su
patología tienen dificultad para la deglución, bien durante el tratamiento oncológico
(terapéutico) o por su patología en sí realizándose de forma definitiva (paliativo).
4.- POSTOPERATORIO
El paciente ya sale de quirófano en su cama.
Instalar al paciente en su habitación.
Aplicar cuidados postoperatorios generales de paciente quirúrgico.
Vigilar fluidoterapia que no será retirada hasta que el paciente no empiece a tolerar NE a
través de la sonda (paliativos) o se compruebe el correcto funcionamiento de ésta (no
paliativos).
Cuando se haya comprobado el correcto funcionamiento de la sonda (no paliativos) se
iniciará la tolerancia a dieta según protocolo (líquida – SMB – BPG – Normal).
Vigilar apósito y comprobar que no existe hemorragia.
Administrar medicación pautada i.v.: analgésicos, protector gástrico.
Dieta absoluta (paliativos)
La sonda se deja en declive durante por lo menos 24 horas.
Si el débito de la sonda es inferior a 500 ml y se restablece el tránsito intestinal, se tapará
la sonda y se iniciará la administración de bolos de suero glucosado 5%. Se administrarán 120
ml durante 30 minutos cada 4 horas.
Cuando el paciente haya tolerado el taponamiento y la administración de suero glucosado,
se tramitará interconsulta a la Unidad de Dietética para iniciar NE. Esto suele ocurrir por lo
habitual el 2º día postoperatorio.
El volumen de NE progresará según indicaciones de la Unidad de Dietética.
Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 129
Si se le ha practicado una yeyunostomía, iniciará NE continúa mediante bomba de
infusión NE.
Por lo general el paciente volverá al Servicio de Oncología por lo que se tramitará el alta
en el Servicio de Cirugía y el ingreso en el Servicio de Oncología.
Si el paciente al alta se va a su domicilio, se enseñara a los familiares el manejo de la
sonda para la NE (paliativos) o su limpieza (no paliativos).
Enseñar cuidados e higiene del estoma.
Informar al paciente y familiares que ante cualquier duda o signo de complicación se
pongan en contacto con el Servicio de Cirugía.
Citar en Consultas Externa para control.
Devolución de historia clínica al Servicio de Archivos.
4.- COMPLICACIONES
• Enfermedad Tromboembólica.
• Hemorragia.
• Dolor.
• Fiebre.
• Secreción purulenta o urinaria.
PREOPERATORIO POSTOPERATORIO
ANESTESIA GRAL Blanda P. Gástrica
A. EPIDURAL (BPG) Semiblanda
(SMB)
Normal
(N)
Normal
(N)
Blanda P. Gástrica
ANESTESIA LOCAL Blanda P. Gástrica (BPG)
(BPG)
Normal
(N)
1.- SHOCK
3.- TOMBOFLEBITIS
4.-EMBOLIA PULMONAR
Factores Predisponentes
Hipovolémico: traumatismo quirúrgico, hemorragia, perdida hidroelectrolítica, crisis
suprarrenal.
1..- PATOLOGIAS
OLIGOFRENIAS
- Definición
- Principales diagnósticos de enfermería y actuaciones
ESQUIZOFRENIA
- Definición
- Principales diagnósticos de enfermería y actuaciones
PACIENTE PARANOIDE
- Definición
- Conductas y Problemas
- Objetivos y Cuidados de Enfermería
TRANSTORNOS DE LA ALIMENTACION
- Definición
- Criterios de Diagnóstico
Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 137
OLIGOFRENIAS
- Cuidados de Enfermería en Hospital de Día e Trastornos de la Conducta Alimentaria
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
PACIENTE CON RIESGOS SUICIDAS
PACIENTE AGRESIVOS O AGITADOS
PACIENTE MANIPULADOR
Alteración Sensoperceptivas
• Mantener una estructura del entorno estable, sin que se produzcan excesivos
cambios.
• Disminuir los estímulos del entorno que aumentan su ansiedad.
• Fomentar la expresión de la ansiedad debido a sus alteraciones perceptivas.
EMOCION
CONDUCTA COGNICION
1.- Hiperactividad 4.- Ideas grandeza
2.- Logorrea, verborrea 5.- Fuga de ideas
3.- Insomnio 6.- Distraibilidad
• Actuar con calma, hablar con sinceridad manteniendo una actuación terapéutica.
• Corregir o prevenir la ansiedad.
• Proporcionar puntos de referencia claros, concisos y reales; ayudar a identificar la
realidad del entorno, proporcionar seguridad.
Aislamiento social
• Preguntar por relaciones anteriores y personas significativas.
• Registrar temas de su interés para evitar la soledad y el aislamiento.
5.- INTOXICACION
LEVE: Temblor
Alto riesgo de lesión en relación con la falta de conciencia de los riesgos ambientales
y falta de orientación.
• No dejar a su alcance objetos peligrosos
• Orientarle sobre las instalaciones y valorar su capacidad para utilizarlas.
• Procurarle una iluminación adecuada (incluso nocturna)
• Usar barandillas o sillones al lado de la cama para evitar caídas.
• Calzado adecuado con suela antideslizante y que ajuste bien.
• Valorar los efectos secundarios de la medicación (sedación ) que pueden
provocarle vértigos, mareos, etc.
Deterioro de la movilidad física (progresiva) en relación con la inestabilidad de la
marcha.
• Fomentar ejercicios de movilización activa o pasiva, masaje circulatorio, ejercicio
libres, en cama y tratamiento postural (cambios posturales ) procurando
comodidad.
• Promover la deambulación, con o sin ayuda si el paciente está inestable, intentando
aumentar la longitud de los paseos diarios.
Ansiedad
• Valorar e informar al paciente de su nivel de ansiedad.
• Fomentarle a que exprese pensamientos/sentimientos de ansiedad y a que
identifique situaciones que aumentan la ansiedad y las que existe perdida de
control.
• Sugerirle y enseñarle métodos alternativos para reducir la ansiedad.
Patrón respiratorio ineficaz
• Valorar e informarse de su patrón respiratorio (tiempo, ritmo)
• Enseñarle a respirar lenta y profundamente, y hacerlo con él para que aprenda la
forma adecuada.
• Demostrarle que la hiperventilación reproduce los síntomas.
• Informarle sobre lo que ocurre para que lo comprenda y aumente el control de la
situación.
Afrontamiento individual ineficaz.
• Desarrollar la confianza y ayudarle a valorar la objetividad y realidad de los
miedos.
• No discutir sobre la absurdidad de su comportamiento.
• Explorar para que le sirve la conducta de comprobación o el comportamiento
ritual.
• Desarrollar planes para evaluar nuevas posibilidades e iniciar el proceso de
modificación de su conducta, sin que signifique una tensión sobreañadida.
TRASTORNO TRASTORNO
T. INESTABILIDAD
TRASTORNO TRASTORNO
EMOCIONAL
1.-DEFINICION: Las ideas delirantes son creencias falsas y fijas que no tienen
ninguna base en la realidad. Los pacientes pueden tener distintas formas de ideas delirantes.
El paciente trata de llenar alguna necesidad a través de estas ideas.
Se han identificado tres fases en el proceso del pensamiento delirante:
1.- El paciente está totalmente entregado a su ideación delirante.
2.- Con las ideas delirantes coexiste prueba de realidad y confianza con los demás.
3.- El paciente ya no experimenta ideas delirantes.
Las ideas delirantes son una protección para el paciente y podrán ser abandonadas únicamente
cuando él se sienta autosuficiente y seguro. Las ideas delirantes no se encuentran bajo el
control consciente del paciente.
2.-CONDUCTAS O PROBLEMAS:
1.- DEFINICIÓN: Los Trastornos Alimentarios (TA) son aquellos síndromes en los
que existe una alteración grave de la conducta alimentaria, fundamentalmente como
consecuencia de los dramáticos intentos que las pacientes hacen por controlar su peso y su
cuerpo. Clásicamente, los TA se han reducido a dos diagnósticos principales: Anorexia
Nerviosa y Bulimia Nerviosa.
En DSM-IV (APA, 1994) se recogen dos entidades diagnósticas principales que son la
Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN). Estas entidades, a su vez, presentan dos
subtipos cada una. La AN puede ser de tipo restrictivo o de tipo purgativo/compulsivo en
función de la presencia o no de los atracones y purgas. Por su parte la BN presenta los
subtipos purgativo y no purgativo, en función de la utilización del vómito y los laxantes como
método de compensar los atracones.
Las formas de TA que no cumplen los criterios para estos dos diagnósticos reciben el
diagnóstico de Trastorno de la Conducta Alimentaria no Especificado, dentro de esta última
se incluiría al Trastorno por Atracón.
Los primero que llama la atención en estas pacientes es la fuerza con que se niegan a
mantener su peso en el intervalo normal para su edad y altura, y el gran deseo por mantenerse
en un peso muy bajo, sin importarles las consecuencias fisiológicas y psicológicas que
conlleve (Criterio A del DSM-IV y CIE-10, ambas cuantificando la bajada de peso hasta
llegar al 85% del peso esperable para su edad y altura). Generalmente, la pérdida de peso se
consigue mediante una disminución de la ingesta total. Empiezan por excluir de su dieta todos
los alimentos con alto contenido calórico y, poco a poco, la mayoría de ellas acaban con una
dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos. Además, utilizan otras “estrategias”
para perder peso como son las purgas después de las comidas (vómitos, laxantes o diuréticos)
o el ejercicio físico excesivo.
Además temen que si ahora no se encuentran a gusto con su cuerpo, esta insatisfacción
se incrementará cuando aumenten de peso. “Casualmente” estas partes coinciden con aquellas
con las que están más insatisfechas que suelen ser muslos, caderas, cintura y estómago.
A. Episodios frecuentes de hiperfagia (al menos dos veces a la semana durante un periodo de
tres meses) en los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos en periodos
cortos de tiempo.
B. Preocupación persistente por la comida junto a un deseo intenso o un sentimiento de
compulsión al comer.
C. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o
más de los síntomas siguientes:
• Vómito autoprovocado
• Abuso de laxantes.
• Periodos de ayuno
• Consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos diuréticos.
Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, este puede abandonar su tratamiento
con insulina.
D. Autopercepción de estar demasiado obeso junto a ideas intrusivas de miedo a la obesidad (a
menudo conduciendo a un déficit de peso)
VALORACIÓN
• Edad y etapas de desarrollo.
• Descripción por la persona de su estado emocional.
• Expectativas de evolución.
• Interpretación de la situación ó de los signos y síntomas presentes.
• Estrategias habituales de afrontamiento.
• Actitud frente a los propios loros, tolerancia a la crítica, aceptación de la frustración.
• Sentimientos de inseguridad personal.
• Control de impulsos.
• Implicaciones sociales de la situación.
• Sistema de soporte
• Sentimientos de la persona hacia el tratamiento.
• Sentimientos de la persona hacia el equipo de salud que le atiende.
• Nivel de comprensión de los objetivos del tratamiento y de las consecuencias de no
seguirlo.
Preguntar las razones del rechazo al tratamiento, explicar que se trata de una enfermedad,
que tiene estas características y que requiere tratamiento.
Informar detalladamente de los peligros asociados a su conducta alimentaria.
Ayudar a reconocer la relación entre sus hábitos alimentarios y las complicaciones físicas
y psicológicas.
Evitar que la discusión se convierta en algo personal y no mostrarse enfadado en ningún
caso.
Analizar junto ala persona las consecuencias que la negación o la minimización de los
síntomas tiene para su salud.
Aplicar el programa terapéutico del centro.
Explicar de manera racional la necesidad humana de alimentarse para poder vivir.
Movilizar las características personales de tenacidad y constancia para modificar la
conducta alimentaria y mantener el aumento ponderal.
No ceder a los intentos de manipulación ó engaños sobre la alimentación.
Controlar durante su estancia en el centro de las ingestas reales.
Pesar. Esta actividad tiene importancia especialmente en las conductas restrictivas al ser el
peso un parámetro objetivo. Para su correcta medida seguimos una pauta concreta: utilizamos
siempre la misma balanza, a la misma hora y en estado post-miccional; en ropa interior y
controlando objetos que puedan pasar. Evitamos comentarios sobre le peso en ese momento.
Reducir la actividad constante y evitar que se realicen esfuerzos o ejercicios físicos, tanto
diurnos como nocturnos, o permanecer en tensión muscular.
Modificar la atención de acuerdo con la conducta alimentaria, reforzar positivamente los
logros y aplicar refuerzos negativos si se niegan a comer.
En este patrón se revisan los factores que intervienen en la ingesta de alimentos y los
procesos metabólicos encargados de su transformación en nutrientes. Los diagnósticos de
enfermería más comunes en este patrón son:
1.1.2.1 Alteración de la Nutrición por Exceso: relacionado con las ingestas incontroladas.
1.1.2.2 Alteración de la Nutrición por Defecto: relacionado con el rechazo de la
alimentación.
1.2.1.1 Riesgo de Infección: debido a la desnutrición
1.2.2.2 Hipotermia: relacionado con la desnutrición
1.6.2.1.1 Alteración de la Mucosa Oral: relacionado con los vómitos.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
Mantener una hidratación adecuada.
Explicar el concepto de “ patrón normal de eliminación intestinal”
Identificar y desmitificar las ideas erróneas sobre la función intestinal.
Explicar las acciones y los efectos secundarios de los diuréticos y laxantes.
Explicar la función del agua en el interior del organismo, así como su relación con el peso.
6.2.1. Alteración del Patrón Sueño: relacionado con conductas voluntarias para aumentar el
gasto calórico y/o ansiedad.
VALORACION
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Ayudar a reconocer la relación existente entre la fatiga y la mala nutrición
Disminuir en lo posible el consumo de energía, intercalando a lo largo del día periodos de
descanso.
Educar en principios de la mecánica corporal y en técnicas de ahorro de energía.
VALORACIÓN
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Favorecer la expresión de sentimientos.
Usar la duda razonable como medida terapéutica.
Pedir clarificación y validación del significado de lo que verbalice la paciente.
Ayudarle a normalizar su relación con los alimentos mediante técnicas de afrontamiento.
Clarificar las percepciones o expectativas erróneas sobre la comida, en cuanto a la
cantidad y el aporte calórico de los alimentos.
Revisar los pensamientos polarizados.
Identificar las situaciones o personas que proporcionan sentimientos negativos que
favorecen el desencadenamiento el ciclo ingesta – purga y la perdida de control.
Comprometer a la familia en los refuerzos para que la paciente se sienta apoyada
emocionalmente.
Fomentar la participación en relaciones sociales.
Confirmar las percepciones realice sobre su propio cuerpo a la vez que criticar con
objetividad autopercepciones erróneas, así como desplazar pensamientos o imágenes irreales.
Resaltar todos los aspectos favorables de sus características personales.
Disminuir el nivel de exigencias familiares y propias.
3.1.1 Deterioro de la Interacción Social: relacionado con la falta de interés por las
relaciones sociales y el trastorno del autoconcepto.
3.2.2 Alteración de los Procesos Familiares: relacionado con el cambio en el estado de
salud de un miembro de la familia.
VALORACION
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
3.2.1.2.1 Disfunción Sexual: relacionado con desinterés por las relaciones sexuales y por los
cambios fisiológicos de su enfermedad.
VALORACION
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Revisar conjuntamente los cambios producidos en la paciente, tanto en su mente como en
su cuerpo y como pueden haber afectado estos a su actividad sexual.
Corregir los conceptos erróneos que pueda tener la persona o la pareja y aclarar mitos y
tabúes que rodean la sexualidad.
Fomentar que la pareja hable libremente sobre sus sentimientos, temores o expectativas.
A menos que lo haga la persona, no abordar el tema hasta haber establecido una relación
de confianza.
VALORACION
• Respuesta física, emocional, intelectual, espiritual y social frente a la ansiedad, así como
el temor.
• Grado de interferencia de estas respuestas en la vida cotidiana.
• Uso de quejas somáticas para afrontar la ansiedad y el temor.
• Expresiones de temor y sentimientos de pánico con identificación clara de la causa.
• Conductas de evitación y/o huida.
• Pensamientos de suicidio o muerte.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Mantener la alimentación correcta.
Controlar restricciones y atracones
Proporcionar refuerzos y prestar o retirar la atención en función de las manifestaciones
que presente, evitando expresamente la manipulación.
Entrenar habilidades de afrontamiento.
Practicar técnicas de relajación.
Corregir los estímulos ambientales, aumentándolos o reduciéndolos de acuerdo con las
manifestaciones presentes.
Durante la comida mantener un medio ambiente distendido y agradable.
Favorecer la verbalización del temor, ya que conocerlo es la condición necesaria para
comenzar a resolverlo, entendiendo que en sí mismo no es algo negativo.
Informar sobre la realidad con objetividad. Desde el inicio del tratamiento la paciente
debe conocer las condiciones terapéuticas y, aunque siempre le parecen excesivas, no
conviene entrar en discusiones profundas ya que los temores irán disminuyendo en la medida
de su recuperación.
Tratar de corregir las percepciones o expectativas erróneas, ya que son frecuentes las
opiniones de que “queremos cebarlas”, “me estáis poniendo como una foca”…
Informar sobre la enfermedad y tratar de desplazar el temor al aumento de peso hacia las
consecuencias de la desnutrición.
Hablar atentamente con la persona sobre sus ideas de muerte.
Ayudar a identificar las situaciones o acontecimientos que desencadenan los sentimientos
de muerte.
Explicar cuantas aclaraciones requiera sobre el plan terapéutico.
CODIGO ROJO
CODIGO AZUL
CODIGO VERDE