ANEXO 1.

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN CULTURA CONVOCA 2019

1. IDENTIFICACIÓN DEL PROPONENTE

NOMBRE DEL PROPONENTE: Nombre de la persona natural, del grupo constituido, de la alcaldía
municipal, de la entidad privada sin ánimo de lucro o de la organización étnica que presenta el
proyecto:
TRIÁNGULO ROSA CLUB

TIPO DE PROPONENTE: Seleccione con una equis (X) una de las opciones.

Persona natural. ( ) Grupo constituido. (X )

Alcaldía municipal. ( ) Entidad privada sin ánimo de lucro. ( )

Organización étnica. ( )
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Para las personas naturales, la cédula de ciudadanía. Para
grupos constituidos, la cédula de ciudadanía del representante del grupo. Para alcaldías
municipales, entidades privadas sin ánimo de lucro y organizaciones étnicas, el NIT de la entidad
u organización tal como que aparece en el RUT. Registre en el cuadro correspondiente:
CÉDULA DE CIUDADANÍA: 1 128 435 372

NIT:
1
NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL: Para las personas naturales, el nombre de la
misma. Para grupos constituidos, el nombre del representante del grupo. Para alcaldías
municipales, el nombre del alcalde del municipio. Para entidades privadas sin ánimo de lucro y
organizaciones étnicas, el nombre del representante legal.
DAVID ESTEBAN HERNÁNDEZ GRANDA

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL: Aplica para alcaldías

municipales, entidades privadas sin ánimo de lucro y organizaciones étnicas

1 128 435 372

DIRECCIÓN DE LA PERSONA NATURAL, REPRESENTANTE DE GRUPO CONSTITUIDO, ALCALDÍA,

ENTIDAD U ORGANIZACIÓN PROPONENTE.
DIRECCIÓN/BARRIO Ó CORREGIMIENTO:
CALLE 22 BIS No. 26-170 CENTRO
MUNICIPIO: TELEFONO DE CONTACTO:
PASTO 7207906
CORREO ELECTRÓNICO DE NOTIFICACIÓN:
GRANDA.DAVID@HOTMAIL.COM
PERSONA ENCARGADA DEL PROYECTO: Esta persona es quien estará al frente de la ejecución,
seguimiento y comunicaciones del proyecto.

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 NOMBRE: TELÉFONO DE
DAVID FERNANDO HURTADO CÁRDENAS CONTACTO:3005718195
CORREO ELECTRÓNICO DE NOTIFICACIÓN:
davidfehurtadoc@gmail.com
2. IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO
NOMBRE DEL PROYECTO: Nombre del proyecto / Se sugiere que sea una frase que no supere un
renglón.
PRIMERA ANTOLOGÍA DE CUENTOS Y RELATOS LGBTI – CIUDAD DE PASTO

LÍNEA A LA QUE SE INSCRIBRE: Escriba el número y nombre de la línea en la cual inscribe su

proyecto tal y como aparece en el documento de la convocatoria – Numeral 5. Líneas y
Componentes – Páginas 12, 13. Solo puede elegir una línea de participación. El registro de más de
una línea o una que no sea parte de los términos de esta convocatoria, es causal de rechazo de la
propuesta.

Línea 1. POBLACIONES
COMPONENTE AL QUE SE INSCRIBE: Escriba el número y nombre del componente en el cual
inscribe su proyecto, tal y como aparece en el documento de la convocatoria – Numeral 5. Líneas
y Componentes – Páginas 12, 13. Solo puede elegir un componente de participación. El registro de
más de un componente o uno que no sea parte de los términos de esta convocatoria, será causal
de rechaza de la propuesta.
2
Componente 4. Perspectiva de Género

ÁREA CULTURAL / ARTÍSTICA: Seleccione con una equis (X) la principal área en la cual se
desarrollará su proyecto, solo una opción.
Artes plásticas y visuales
Música
Danza
Teatro
Títeres
Artes escénicas Circo
Clown
Narración Oral
Ilusionismo
Literatura x
Cinematografía

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 Ciudadana
Comunicación Comunitaria
Indígena
Oralidad
Memoria cultural
Cocina tradicional
Patrimonio cultural Músicas, cantos y danzas tradicionales
inmaterial Medicina tradicional
Prácticas espirituales y religiosas
Conocimiento propio
Lenguas nativas
GRUPO POBLACIONAL: Seleccione con una equis (X) el principal grupo poblacional al cual va
dirigido el proyecto, solo una opción. (Si aplica)
Afrodescendientes
Indígenas
Rrom
Campesinos
LGBTI x
3 Mujeres
Población en situación de discapacidad
GRUPO ETARIO: Seleccione con una equis (X) el principal grupo poblacional al cual va dirigido el
proyecto, solo una opción.
Primera infancia (0 a 5 años)
Infancia (6 a 13 años)
Adolescencia y juventud (14 a 28 años) x
Adultos (29 a 60 años)
Adulto mayor (después de 60 años)
ZONA: Seleccione con una equis (X) la zona principal donde se ejecuta el proyecto, solo una
opción.
Zona Urbana: x
Zona Rural:

3. TÉRMINOS Y CONDICIONES
Declaro que no me encuentro incurso en ninguna causal de inhabilidad, incompatibilidad o
prohibición para participar en la presente convocatoria y ser beneficiario de la misma, he leído
los requisitos generales y específicos de participación. Autorizo a la Dirección Administrativa de

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 Cultura de Nariño para que las copias del proyecto postulado que no sean reclamadas durante el
mes siguiente a la publicación de los ganadores, sean destruidas. Con la presentación del
proyecto a la convocatoria manifiesto que conozco y acepto todos los requerimientos que se
derivan en caso de ser seleccionado, incluidas las obligaciones que me correspondan.

Igualmente autorizo a la Dirección Administrativa de Cultura de Nariño para que pueda realizar
las verificaciones que considere necesarias con las entidades competentes respecto de los
documentos aportados.
4. AUTORIZACIÓN DE USO
Autorizo a la Dirección Administrativa de Cultura de Nariño para que en caso de resultar ganador
el proyecto postulado, utilice los productos del proyecto, piezas entregables, contenidos creados,
documentos y/o fragmentos de estos, con fines únicamente culturales y pedagógicos. En virtud
de lo anterior, se entiende que la Dirección Administrativa de Cultura de Nariño adquiere el
derecho de reproducción en todas sus modalidades, inclusive para uso audiovisual, de
comunicación y distribución pública, única y exclusivamente para los fines antes descritos. La
presente autorización no implica transferencia de los derechos de autor y la Dirección
Administrativa de Cultura de Nariño garantizará el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 11
de la Decisión Andina 351 de 1993, y artículo 30 de la Ley 23 de 1982, en cuanto a la mención del
nombre del autor.

La presente autorización se entiende concedida a título gratuito y podrá ser utilizada a nivel
nacional e internacional, por tres (3) años prorrogables, previo acuerdo con el autor. Por virtud
de este documento el autor garantiza que es propietario integral de los derechos de explotación
de la(s) obra(s) y, en consecuencia, puede autorizar su utilización, por no tener ningún tipo de
4 gravamen, limitación o disposición. En todo caso, responderá por cualquier reclamo que en
materia de derecho de autor se pueda presentar, exonerando de cualquier responsabilidad al
Dirección Administrativa de Cultura de Nariño.

Con mi firma acepto plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participo.

5. NOTIFICACIÓN
Los proponentes con la firma del presente formulario de inscripción, aceptan que se realicen las
notificaciones de todas las actuaciones del proceso mediante el correo electrónico suministrado
para tal fin. De lo contrario deberán solicitar de manera expresa, una alternativa para
notificarles en caso que no tengan la posibilidad de acceder a un correo electrónico.

6. FIRMA DEL PROPONENTE

Nombre de la persona natural,
representante de grupo constituido o
representante legal:
C.C. o Nit:
Número celular:
Correo electrónico de notificación:
DAVID ESTEBAN HERNÁNDEZ GRANDA
1128435372
315 502 72 53 – 300 758 93 82 – 3005718195 -
3135495776
granda.david@hotmail.com

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 Dirección de correspondencia: Calle 22 Bis No. 26-170
Municipio de residencia: Pasto

___________________________
Firma del proponente
C.C. 1.128.435.372

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