area ere Preererere aC Bereeee eer ite Historia clinica n Diagnéstico neuropsicolégico 4... Diagnéstice neuropsicolégico 2 Nimero de exploractén .. Fecha... : Apelidos Estado cll (1 Sate; 2 Casto: 3 = Dring = Vd) Domiciio Nombre Poblacion cp. Lugar de nacimiento Procesencia Examinador Motive de consulta Edad cos Sexo (= Mate:2=Fom) .-.. ++ Nivel escolar (ee ect 1 = Had? = Ste ery ei 3 = Eas pa 4 = Baler onal 8; 5 = Main 6 = Spas ‘Afios de escolaridad -- Profesién (ee pole: = Ana de at? = Ob = Enea = Comat: 5 = Prin bert = Ov (pec) Lengua matera (L4) coo Segunda lengua (12) Otras longuas (ea ngue: 1 = Cane; 2» Catalin: 3 = Fras = Vso: 5 = Gales: 6 gis T= Oe: 9 = No conta ‘Dominancia manual (vetted sur) (son dees 10 toms) oe Puc: = Dancta muy pats? = Ouch pres 3 = Mano ite = lero; 5 = ues my reer 4. Escaibie : aia, 2 4s 6. Tjeras D8 3) 498 2. Dibujar 22345 7. Cuch: age es 3. Lanzar un objeto. aa 3 cae 8. Escoba (mano més.aita) ........ 2 2 3 4 5 4. Copillarse los diontes a 23.4 \8 9. Encender una ceria a aya aes 5. Cuchillo (sin tenedor) 2092 3 4 5 10-Abriruna caja Dd 8 4 Antecedentes personales de zurdera (0 = to; 1 Plc 2 = Cmts 9 = No cnt) Fecha de Inicio (meso) Diagnéstico médico y neurolégico Evoluctén en meses TORMSPECT (ras . ee eee UV Vato e1 0) |SSEMIOLOGIA NEUROLOGICA Cie 0 = ae: = Regt? =n = Meh 4 = an 9 = No nt Detectos motores derechos Detects senstios derechos Dotectos campinétricas derechos efectos motores iequlordos Delectorsonstivos nuiondos 2 2 2 2 2 Defectos campimeticos tqulerdos 2 3 3 3 2 3 ANTECEDENTES Families Personalos Patoligicas bistoRIA cuINICA CONDICIONES DE EXPLORAGION Clove 1 = Names, 2 =e Especiicar ‘96DIG0s QUE ACOMPARAN A LOS SUBTEST A, = Varablos det port do afasas Puntuacion erect = Variables dl port abreviado. = Puntuacln con tiempo.SUBTESTTEM ‘L. LENGUAJE ESPONTANEO CONVERSACIONNARRACION (08) 1 igame su sombre 2 Donde viv usted? {04s 6 5 poesia? Jobme eat mada sufi? 2C6n0 se encsonea ated ahora? a estado usted anes en ext cote? Expliqutme qué le ha pasado... 9u0 pcb etn hacho? cco (pr 8 Lang isc (au pants) 1 Lengua ete, 9 atc ero pore. 2am, NARRACION TEMATICA (05) A 4 Lage com dole, stents 3 8 Animals (pes) Vogotacén (too) Tose de bosque dad (Indust, comer, ee.) DESCRIPCION (LAmiNA) (06) 4 La alta coge un tro ‘3.1 pad (home, cer mia por la ventana La ia ext sida en un tabarote 4 La mate (ufo, sors) lo re gate poste un atén 6.1 gato tal impora cal ean (ara tbe y ein ea Oe Nn crmoniac, Roti ee oa mss. 1 =H he Plbsad 2 Na fem. Agana Ne ees ano, =F aise copa toa. a 5 Pen side. Aeon dco. 5 Noma Ag et orto 2. FLUENCIA Y CONTENIDO INFORMATIVO FLUENCIA Y GRAMATICA (010) CONTENIDO INFORMATIVO (0-10) A 3, PROSODIA iro (03) A oa2a meLopia (03) AV...... 0 2 2 3 PUNTUACION OBSERVACIONES