15-003-A-10

Lésions traumatiques des nerfs

périphériques (plexus brachial exclu)
G. Wavreille, A. Clairemidi, A. Sauvage, A. Arnaout, C. Brulard, A. Lasnier, C. Fontaine

Les lésions des nerfs périphériques sont fréquentes : près de 3 % de prévalence. Leur pronostic a été
transformé par les progrès de la microchirurgie. Toutefois, il faut reconnaître la difficulté de la prise
en charge secondaire et les séquelles fonctionnelles possibles. La macro- et la micro-anatomie du nerf
périphérique sont des éléments indispensables à prendre en compte dans la compréhension de ces lésions.
La dégénérescence wallérienne connue depuis plus d’un demi-siècle voit ses phénomènes biologiques
encore source de discussions. Les atteintes des nerfs périphériques sont classées selon Sunderland en
cinq degrés auxquels MacKinnon ajoute un sixième degré qui est une association de lésions différentes.
Une lésion aiguë voit dans l’exploration chirurgicale en urgence et la réparation microchirurgicale un
traitement optimal. Une lésion vue secondairement oblige à une prise en charge plus complexe, quatre
syndromes sont alors à distinguer : le syndrome d’interruption complète, le syndrome d’interruption
partielle, le syndrome de régénération, le syndrome d’irritation. Les examens paracliniques principaux
sont l’examen électrophysiologique (électromyogramme [EMG]) et l’imagerie par résonance magnétique
(IRM), chacun apportant des données complémentaires à l’examen clinique qui est à privilégier. La
réparation chirurgicale doit être effectuée pendant les trois premiers mois. La technique de suture employée
est très généralement la suture directe épipérineurale ou fasciculaire par l’intermédiaire d’une greffe
intercalée. Les neurotubes pourraient constituer un progrès notable, ils faciliteraient la repousse nerveuse
et éviteraient les séquelles au site donneur de greffon nerveux. Aucune étude n’est, pour le moment,
parvenue à conclure à la supériorité de ces chambres de régénération nerveuse par rapport aux greffons
nerveux autologues. Les lésions nerveuses fréquemment rencontrées sont décrites et la stratégie à mettre
en place pour chacune d’elle, citée. L’évaluation des réparations nerveuses reste un sujet polémique, il
apparaît plus pertinent d’utiliser une série de scores afin d’explorer au mieux toutes les facettes d’une
lésion nerveuse.
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Mots-clés : Nerf périphérique ; Suture nerveuse ; Greffe nerveuse ; EMG ; Anatomie ; Physiologie

Plan ■ Réparation nerveuse 6

Indications 6
■ Introduction 1 Non-indications relatives 7
Principes de réparation 7
■ Anatomie chirurgicale du nerf périphérique 2 Techniques de suture 7
Fibre nerveuse 2 Autres techniques 7
Fascicule 2 Avancées techniques et technologiques 8
Topographie intraneurale 2
■ Lésions des nerfs périphériques 8
Vascularisation des nerfs 3
Lésions des nerfs du membre inférieur 9
■ Physiologie et lésions anatomopathologiques 3 Lésions des nerfs du membre supérieur 10
Biomécanique des nerfs 3 Suites postchirurgicales 11
Substances neurotrophiques 3 Évaluation après réparation nerveuse 11
Dégénérescence nerveuse 3
Régénération nerveuse 4
Classification des lésions traumatiques des nerfs périphériques 4
■ Bilan clinique et paraclinique 5
Traumatisme aigu, prise en charge initiale 5  Introduction
Traumatisme ancien ou négligé 5
Régénération nerveuse 5 Les mécanismes de lésion des nerfs périphériques aux membres
Paraclinique 6 supérieurs ou inférieurs sont multiples. Ils peuvent comporter
une part variable de compression, de contusion, de traction,

EMC - Appareil locomoteur 1

Volume 8 > n◦ 2 > avril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(13)58987-X
15-003-A-10  Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)
d’avulsion, et de section partielle ou totale, de brûlure ther-
mique ou chimique. Ces lésions nerveuses traumatiques ont une
prévalence de l’ordre de 2,8 %, avec une prédominance mascu-
line [1] . Les progrès de la microchirurgie ont marqué une étape
importante dans la réparation des lésions des nerfs périphériques
grâce aux sutures primitives et aux greffes nerveuses. Mais les
lésions nerveuses périphériques restent grevées d’un pronostic
fonctionnel relativement médiocre, avec des séquelles neuropa-
thiques et fonctionnelles majeures, tant au membre supérieur
qu’au membre inférieur, causes d’invalidités et d’indemnisations
importantes. À ce stade, l’ultime recours est représenté par les
traitements palliatifs. Devant les phénomènes d’épuisement de
la repousse nerveuse, les erreurs de correspondance des fascicules
et la dégénérescence des effecteurs, les améliorations attendues
ne peuvent venir que d’une meilleure maîtrise des paramètres
biologiques intervenant dans la réparation des lésions nerveuses
périphériques, ou d’une amélioration de la qualité de la coapta-
tion des fibres nerveuses. La réparation des nerfs périphériques
est néanmoins efficace et constitue un progrès incontestable des
40 dernières années.
 Anatomie chirurgicale du nerf
périphérique
Fibre nerveuse
Le neurone constitue l’unité fonctionnelle de base du réseau
et de l’architecture du système nerveux. Il se compose de trois
parties : les dendrites qui reçoivent les stimuli, le corps cellulaire
renfermant un noyau, et un axone qui transporte et transmet les
informations reçues jusqu’à l’arborisation terminale sous forme
d’impulsions [2] . Les neurones sont spécialisés ; ils peuvent être
moteurs, sensitifs ou végétatifs. Un neurone moteur ou végétatif
a son corps cellulaire situé dans la corne antérieure de la moelle
épinière alors qu’un neurone sensitif a son corps cellulaire situé
dans le ganglion spinal. Les neurones moteurs propagent l’influx
jusqu’à la jonction neuromusculaire et commandent l’effecteur.
Les neurones sensitifs ramènent les informations depuis les
récepteurs périphériques cutanés, articulaires ou musculaires. Les
neurones végétatifs en relation avec la chaîne sympathique laté-
rovertébrale contrôlent la vasomotricité, la pilomotricité et les
sécrétions sudorales.
Les axones sont entourés par l’axolemme, fine membrane inter-
venant dans la propagation de l’impulsion électrique, et par des
cellules satellites de soutien appelées « cellules de Schwann »,
d’origine ectodermique. Leur rôle principal est la nutrition de
l’axone. On appelle « fibre nerveuse » l’ensemble constitué par
l’axone, l’axolemme et les cellules de Schwann. Si plusieurs axones
de faible diamètre (inférieur à 1 ␮m) sont entourés par une seule
cellule de Schwann, il s’agit d’une fibre dite amyélinique ou non
myélinisante (système nerveux autonome et fibres de la douleur).
Les axones des fibres nerveuses de gros diamètre (2 à 8 ␮m) sont
entourés d’un nombre variable (30 à 50) de couches spiralées
provenant d’une même cellule de Schwann formant la gaine de
myéline, l’ensemble étant appelé « fibre nerveuse myélinisée » [3] .
La vitesse de conduction de la fibre nerveuse est proportionnelle
au calibre de l’axone. Entre deux cellules de Schwann se trouve
un rétrécissement appelé « nœud de Ranvier ». Les cellules de
Schwann semblent jouer un rôle prépondérant et central dans
le processus de réparation des lésions nerveuses car elles synthé-
tisent des protéines de soutien et libèrent de nombreux facteurs de
croissance, créant un microenvironnement biologique nécessaire
à la repousse axonale.
Fascicule
Le fascicule est constitué par un groupe de fibres ner-
veuses entouré par une gaine conjonctive résistante dénommée
« périnèvre », véritable barrière de diffusion. La coupe transversale
d’un fascicule montre un ensemble de fibres nerveuses myélini-
sées (2 à 20 ␮m, 6000 à 8000/mm2 ) et non myélinisées (inférieures
à 1 ␮m, 25 000 à 50 000/mm2 ) au sein d’un tissu conjonctif
2 EMC - Appareil locomoteur
endofasciculaire appelé « endonèvre ». Il existe une pression endo-
fasciculaire telle qu’à la coupe le tissu nerveux fait hernie au
niveau de la tranche de section.
Le périnèvre a un rôle mécanique de protection et sépare
le milieu endoneural, en connexion avec les espaces sous-
arachnoïdiens, du tissu conjonctif périphérique que l’on appelle
« épinèvre », qui entoure les fascicules et s’insinue entre eux. La
portion d’épinèvre qui entoure les fascicules peut être qualifiée
d’épinèvre externe et la portion s’infiltrant entre eux, d’épinèvre
interne ou interfasciculaire. L’épinèvre interfasciculaire est relati-
vement lâche et contient de nombreuses ramifications vasculaires.
L’épinèvre externe est une structure résistante et ancre solide-
ment les fils de suture. La reconstitution de son étanchéité
et de celle du périnèvre protègent la plaie d’une colonisation
fibroblastique extrinsèque. Le nombre de fascicules varie considé-
rablement en fonction du nerf et du siège considérés. On parle de
nerfs monofasciculaires, oligofasciculaires (deux à dix fascicules)
et polyfasciculaires (supérieur à dix fascicules), ou si on utilise la
terminologie latine, de nerfs uni-, pauci- ou multifasciculaires [4] .
Ce fascicule est l’entité chirurgicale du nerf, bien visible sous
microscope. Des groupes fasciculaires sont déterminés lorsque
plusieurs fascicules cheminent accolés les uns aux autres sur
une certaine distance. La notion de fascicule chirurgical est alors
remise en question, car le chirurgien n’observe la tranche de
section nerveuse qu’à un faible grossissement. À plus fort gros-
sissement, on s’aperçoit que le terme de « suture fasciculaire » doit
être remplacé par celui de « suture par groupes fasciculaires ».
Topographie intraneurale
L’intrication des fibres motrices, sensitives et végétatives est
complexe. Les nerfs à destinée musculaire reçoivent non seule-
ment des fibres motrices, mais aussi des fibres sensitives qui
renseignent le cortex sur l’état de tension des fibres musculaires et
des tendons. On ne peut stricto sensu individualiser de véritables
nerfs moteurs par opposition aux nerfs sensitifs.
Le pourcentage de tissu conjonctif dans les nerfs varie de 10 à
80 %, étant le plus souvent compris entre 50 et 70 % [2] : 63 % par
exemple pour le nerf médian au poignet, ou 71 % pour un gref-
fon de nerf sural. La proportion de tissu conjonctif est d’autant
plus grande que le nerf véhicule des fascicules de petit calibre. Il
convient donc de réséquer l’épinèvre des extrémités des torons
nerveux avant suture pour que la tranche comporte le moins pos-
sible de tissu conjonctif, dont l’hypertrophie peut être à l’origine
d’une cicatrice fibreuse préjudiciable pour le résultat [5] .
La topographie fasciculaire est extrêmement variable d’un sujet
à l’autre, mais également entre les côtés droit et gauche chez un
même individu. Sunderland a montré la disposition plexiforme
des fascicules ou groupes fasciculaires avec une modification de la
répartition axonale entre eux et de la position des fascicules d’un
niveau à l’autre du nerf [6] . La cartographie d’une tranche de sec-
tion nerveuse peut donc être considérée comme différente tous les
10 mm. En présence d’une grande perte de substance, les sections
nerveuses ne sont pas identiques. En réalité, cette disposition se
retrouve à la partie proximale des membres, alors qu’à la partie dis-
tale ou à proximité des divisions nerveuses les fascicules sont plus
individualisés en éléments moteurs ou sensitifs [7] . Le nerf radial,
par exemple, ne s’individualise en fascicules moteurs et sensitifs
que sur 6 cm au-dessus de sa bifurcation en branches profonde et
superficielle. À l’inverse, le tronc du nerf ischiatique est constitué
sur pratiquement toute sa longueur par deux contingents tibial et
fibulaire bien individualisés.
L’implication de cette disposition fasciculaire est importante
à connaître lors du traitement des plaies nerveuses. Une plaie
partielle proximale intéressant seulement une petite portion de
fibres destinées à de nombreux territoires n’aura parfois aucune
conséquence clinique. À l’inverse une plaie partielle distale inté-
ressant des contingents à destinées spécifiques aura parfois des
conséquences très sélectives sur un territoire limité, comme par
exemple l’atteinte élective du rameau thénarien du nerf médian
au poignet. Il est donc nécessaire d’obtenir une bonne concor-
dance fasciculaire pour espérer une récupération de qualité après
suture distale.
 Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)  15-003-A-10
“ Point important
La topographie fasciculaire, tout au moins la disposition
en contingents sensitif et moteur, est plus constante à
l’extrémité distale des nerfs périphériques.
Vascularisation des nerfs
La vascularisation macroscopique est constituée d’arcades vas-
culaires juxtaneurales donnant des branches terminales qui
cheminent à la surface de l’épinèvre, avec une grande variabi-
lité de distribution. Elles constituent des repères chirurgicaux
d’alignement lors de la suture des plaies nerveuses. Des
branches plongent directement à l’intérieur du nerf, réalisant
là encore des réseaux anastomotiques intraneuraux. D’autres
branches peuvent traverser complètement de part en part un
nerf sans lui donner de branches, réalisant des aspects en
boutonnière.
La vascularisation microscopique est constituée d’un réseau
extrinsèque épineural, péri- et interfasciculaire à disposition
plexulaire, et d’un système intrinsèque endoneural intrafas-
ciculaire également largement anastomosé. Ce système est
particulièrement vulnérable à l’étirement [8] . L’ensemble de ces
réseaux anastomotiques extraneuraux et intraneuraux sont à la
base des techniques de greffes nerveuses vascularisées pédiculées,
et permettent la libération d’un tronc nerveux sur une quin-
zaine de centimètres sans dévascularisation du segment libéré.
À l’inverse, les tentatives d’intraneurodissection sont domma-
geables à la vascularisation du nerf et engendrent un désordre
fasciculaire qui peut être délétère à la bonne confrontation d’une
suture nerveuse.
La disposition veineuse est parallèle à la disposition arté-
rielle. Les vaisseaux lymphatiques ne seraient retrouvés que dans
l’épinèvre.
“ Point important
La vascularisation nerveuse est organisée en deux
réseaux — extrinsèque et intrinsèque — largement anasto-
mosés. Les vaisseaux épineuraux permettent l’orientation
des extrémités nerveuses lors de la suture. La neurolyse
d’un tronc nerveux sur une distance de moins de 12 à
15 cm n’entraîne pas de dévascularisation.
 Physiologie et lésions
anatomopathologiques
Les axones des nerfs des membres peuvent mesurer plus de un
mètre de long pour un diamètre de 6 ␮m environ. Dans ces condi-
tions, le volume de l’axone est considérablement plus important
que celui du corps cellulaire. Ce dernier réalise la synthèse de
produits nécessaires au métabolisme de la fibre nerveuse, trans-
portés ensuite par le flux axonal. Le transport axonal centrifuge
ou antérograde se fait à des vitesses différentes, de 1 à 4 mm par
jour pour les protéines de structure (neurotubules et neurofila-
ments), à 20 à 40 cm par jour pour les vésicules synaptiques. Le
transport centripète ou rétrograde des métabolites de la conduc-
tion nerveuse se fait à raison de 15 à 20 cm par jour. Il est
susceptible de véhiculer des substances pathogènes notamment
infectieuses.
EMC - Appareil locomoteur
Biomécanique des nerfs
Les nerfs présentent une résistance importante à la traction, de
l’ordre de 9 à 25 kg pour le nerf ulnaire par exemple. À la rupture,
l’allongement élastique puis plastique du nerf n’aura été que de
8 à 20 % de sa longueur initiale. Mais l’analyse histologique de
nerfs soumis à une traction lente et constante montre qu’un nerf
extérieurement sain peut présenter une rupture de plusieurs fas-
cicules avec des lésions de degrés différents au sein d’un même
nerf [2] . Cet aspect est tout à fait classique après rupture du nerf
fibulaire commun dans les entorses graves du genou. Les proprié-
tés viscoélastiques du nerf sont responsables de sa rétraction de
plusieurs millimètres lorsqu’il est sectionné. Cette élasticité lui
permet de s’adapter à la course articulaire, notamment grâce à
un contingent épineural plus important en regard des principales
articulations des membres. Lors d’une réparation nerveuse, il est
primordial de préserver un environnement tissulaire de qualité,
autorisant l’excursion normale du nerf, et limitant les phéno-
mènes d’ischémie par étirement. Jusqu’à un allongement de 5 %,
la vascularisation des nerfs est inchangée. Au-delà de 10 %, la
diminution du flux sanguin entraîne des lésions irréversibles [8] .
Les nerfs sont par ailleurs résistant à la compression grâce
au tissu conjonctif qui les entoure et remplit les espaces inter-
fasciculaires. Les fibres myélinisées seraient plus exposées aux
traumatismes que les fibres amyéliniques.
“ Point important
Un nerf est particulièrement résistant à la rupture phy-
sique par étirement, toutefois dès 10 % d’allongement
des lésions irréversibles notamment des fibres myélinisées
apparaissent.
Substances neurotrophiques
L’expérimentation a montré que les deux extrémités d’un
nerf sectionné produisaient un certain nombre de substances,
notamment des facteurs de croissance (nerve growth factor [NGF],
insulin-like growth factor [IGF-1]). Certaines produites par le moi-
gnon proximal favorisent la régénération, tandis que le moignon
distal sécrète des substances trophiques orientant la direction de la
régénération, s’adressant au cytosquelette axonal ou au bourgeon
axonal de régénération. La régénération des nerfs périphériques
est un processus biologique complexe qui comprend non seule-
ment le nerf, mais aussi les autres cellules (cellules de Schwann,
fibroblastes, cellules endothéliales et macrophages) [7] .
Dégénérescence nerveuse
C’est Waller, en 1950, qui observa les dégradations du segment
distal du nerf chez la grenouille, d’où le nom de dégénérescence
wallérienne. Dans les heures qui suivent l’interruption anato-
mique d’un axone, le fragment distal séparé du corps cellulaire
se fragmente par action enzymatique. La dégénérescence wal-
lérienne du bout distal s’accompagne d’une dégradation de la
membrane myélinique : les cellules de Schwann se fragmentent
par action macrophagique. La dégénérescence aboutit à la dis-
parition totale de l’axone dans le fragment distal tandis que les
membranes basales se plissent en raison de la disparition du
contenu. Dans les jours qui suivent, les cellules de Schwann pro-
lifèrent et leur membrane basale forme des tubes endoneuraux
qui rétrécissent progressivement en diamètre. Cela limite la réin-
nervation du segment distal lorsque celle-ci est tardive. Après
dénervation, les fibres musculaires s’atrophient en une semaine,
avec une fibrose interstitielle qui s’aggrave avec le temps durant
la première année. Mais jusqu’à une date que l’on ne peut fixer
exactement, variable d’un sujet à l’autre, les canaux originels des
3
15-003-A-10  Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)

fibres nerveuses sont capables de se reperméabiliser et d’attirer des

fibres en voie de régénération à partir du fragment proximal.
Degré 1
Régénération nerveuse
La rupture des axones s’accompagne d’un changement de la
structure du corps cellulaire qui se prépare au remplacement
Degré 2
de la perte axoplasmique. Après une période de latence de
quelques heures, le corps cellulaire neuronal se met à produire
les substances qui vont favoriser la repousse du fragment axonal
proximal. À partir d’un nœud de Ranvier situé en amont de la
lésion anatomique se développent des filopodes axonaux appelés Degré 3
« faisceaux de régénération ». Chacune des fibres nerveuses en pro-
duisant, le nombre des extrémités nerveuses en voie de repousse
est beaucoup plus grand que le nombre de fibres ayant subi une
lésion. Le bourgeon axonal est initialement dépourvu de gaine
myélinique et progresse vers le moignon distal par neurotropisme.
Degré 4
Les cellules de Schwann et les fibroblastes épineuraux prolifèrent.
Le bourgeon axonal qui pénètre le tissu épineural peut être empri-
sonné dans la cicatrice qui forme le névrome. Si la membrane
basale des cellules de Schwann est restée intacte, les bourgeons de
régénération vont adhérer à l’intérieur du tube qui sert de guide
à la repousse axonale. Degré 5
Lorsque la connexion distale est rétablie avec l’organe péri-
phérique, il semble qu’un signal soit adressé au corps cellulaire,
aboutissant à la dégénérescence des bourgeons du faisceau de
régénération qui n’ont pas encore atteint l’effecteur ou le récep- Figure 1. Classification des lésions nerveuses périphériques selon
teur. Au final, il ne reste qu’un axone régénéré mais plus fin que Sunderland.
l’axone original, même après remyélinisation. Il semble qu’un cer-
tain tropisme sensitif–sensitif et moteur–moteur existe dans les
nerfs mixtes. Un contact inapproprié provoque la disparition de
l’axone intéressé. La plaque motrice du muscle reste intacte, pen-
Degré 2
dant six mois à un an. La récupération fonctionnelle du muscle La continuité axonale est interrompue au site lésionnel (par
est fonction de la durée de la dénervation. Les récepteurs sensitifs étirement ou compression). La dégénérescence wallérienne du
survivent mieux à une longue période de dénervation et il est pos- segment distal est complète mais les tubes endoneuraux restent
sible de récupérer une sensibilité de protection plusieurs années intacts. La récupération est spontanée, son délai correspond au
après une lésion nerveuse. Mais la sensibilité a plus de chance temps mis par la régénération axonale pour atteindre les cibles
d’être discriminative si la réparation nerveuse est effectuée dans distales. Le signe de Tinel progresse à la vitesse de 1 mm par jour.
les trois mois qui suivent la lésion. La récupération est en général complète, sans erreur d’aiguillage,
mais une lésion très proximale peut être suivie d’une dénervation
prolongée des organes terminaux cibles, entraînant une limitation
Classification des lésions traumatiques de la récupération fonctionnelle.
des nerfs périphériques
La connaissance des facteurs influençant la régénération ner-
veuse est essentielle à l’évaluation et à la prise en charge Degré 3
d’un patient présentant une lésion nerveuse, car il y a des Outre la discontinuité des axones, les tubes endoneuraux sont
différences notables de capacité de régénération selon le type ana- détruits. Le périnèvre et une certaine disposition fasciculaire sont
tomopathologique des lésions [9] . Seddon, en 1943, a introduit préservés. La récupération spontanée est donc variable et peu
une classification fonctionnelle décrivant trois types de lésions prédictible. La récupération est toujours partielle car un certain
nerveuses : la neurapraxie, l’axonotmésis et le neurotmésis. Sun- nombre de fibres sont englobées et perdues dans la cicatrice
derland développe la classification de Seddon en incluant le fibreuse endoneurale. La membrane basale originelle des cellules
premier degré lésionnel (neurapraxie), le second degré (axonotmé- de Schwann étant lésée, une mauvaise orientation des fibres vers
sis) et le neurotmésis comme cinquième degré (Fig. 1). Le troisième les récepteurs sensitifs ou moteurs est possible.
degré correspond alors à une atteinte de l’endonèvre et le qua-
trième degré, à une atteinte interfasciculaire sévère du nerf où
aucune régénération n’est possible [6] . MacKinnon [10] a décrit un
sixième degré observé dans les lésions nerveuses en continuité. Degré 4
Il correspond à une mosaïque des différents types de lésions de
Sunderland dans différents fascicules et à des sièges variables sur Seul l’épinèvre est intact. Les autres structures, endonèvre et
le nerf [9] . périnèvre, sont détruites, et avec elles la disposition fasciculaire.
Après la dégénérescence wallérienne du bout distal, la régéné-
ration des fibres nerveuses se trouve bloquée par la cicatrice
Degré 1
lésionnelle, entraînant la formation d’un névrome intranerveux
La lésion de degré 1 de Sunderland est un bloc de conduc- en continuité. La percussion du site lésionnel donne des pares-
tion local. La continuité des axones est préservée ainsi que thésies dans le territoire sous-jacent, mais il n’y a pas progression
l’excitabilité des structures nerveuses en aval de la lésion. La levée vers la partie distale. Il n’y a pas de récupération spontanée dans
de la compression entraîne une récupération qui se fait dans ce cas. Ces lésions doivent être reconnues lors de l’exploration
des délais variables, de quasi-immédiate à jusqu’à 12 semaines. chirurgicale, réséquées et greffées malgré la persistance appa-
À titre d’exemple, l’ischémie liée au garrot provoque un bloc de rente d’une continuité anatomique. Vues secondairement, elles se
conduction. Après une pression exercée à 200 mmHg pendant manifestent par un épaississement net et un durcissement du nerf
deux heures, les transports axonaux ne reviennent à la normale à la palpation. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut
qu’au bout de trois jours. Un bloc de conduction prolongé peut être utile au diagnostic de ces lésions pour décider d’une recoupe
relever de la neurolyse chirurgicale. nerveuse [11] .

4 EMC - Appareil locomoteur

 Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)  15-003-A-10
Degré 5
La perte de continuité nerveuse est totale. La rupture de la struc-
ture interne nécessite une réparation nerveuse par suture ou greffe
pour obtenir une récupération fonctionnelle.
 Bilan clinique et paraclinique
L’objectif initial est de ne pas méconnaître une lésion nerveuse
périphérique. L’examen est d’autant plus difficile compte tenu de
la plaie, fracture ou contusion sous-jacente.
Traumatisme aigu, prise en charge initiale
Le bilan moteur et sensitif sous-jacent en urgence est obligatoire
pour tout traumatisme des membres (intérêt médicolégal, à consi-
gner dans le dossier médical). Le bilan peut être méconnu ou placé
au second plan dans certaines circonstances : patient inconscient,
polytraumatisé, plaies délabrantes avec atteinte de gros vaisseaux.
Un examen global et plus général est également indispensable à
la recherche d’autres lésions associées et notamment ostéoarticu-
laires ou musculotendineuses.
Sur le plan moteur, chaque fonction sous-jacente à la lésion est
testée et relevée : absente ou présente.
L’examen sensitif doit être plus fin et attentif surtout si des
lésions ostéoarticulaires sont associées, limitant l’examen moteur.
Une recherche de la sensibilité discriminative sur les extrémi-
tés digitales est effectuée, cette dernière est explorée par le test
de Weber [11] , précis et fiable, qui teste à l’aide d’un instrument
à deux branches appuyé sur la peau d’une hémipulpe digitale,
permettant au patient, les yeux fermés, de distinguer les deux
points de contact (écart normal < 5 mm). En cas d’atteinte sévère
de la sensibilité, la sensibilité de protection, au tact est évaluée au
« pique-touche ».
En cas de plaie et surtout si elle siège sur un trajet nerveux,
seule l’exploration chirurgicale permet de préciser la nature de la
lésion. En revanche, en cas de traumatisme fermé, l’exploration
est rarement indiquée en urgence.
Il n’y a pas de place pour un bilan électromyographique à la
phase initiale.
Traumatisme ancien ou négligé
L’examen clinique doit être méthodique et soigneux pour être
en mesure de dire le nombre de territoires nerveux atteints. Ce
bilan doit également être notifié dans le dossier médical avant
toute prise en charge chirurgicale.
La recherche d’un déficit moteur fait appel à la classification du
British Research Medical Council (BRMC) :
• M0 pas de contraction ;
• M1 contraction perceptible sans mouvement vrai ;
• M2 ébauche de mouvement ou mouvement incomplet ;
• M3 mouvement complet contre pesanteur ;
• M4 mouvement complet avec force anormale ;
• M5 mouvement complet avec force normale.
Certaines causes d’erreurs sont possibles car il y a des variations
anatomiques éventuelles, notamment pour les nerfs médian et
ulnaire. Il peut exister des suppléances par les muscles voisins ou
inversement des lésions traumatiques musculotendineuses asso-
ciées simulant une atteinte nerveuse.
L’examen sensitif recherche des zones d’anesthésie dans les
territoires des nerfs possiblement lésés. Comme décrit précédem-
ment, la discrimination est étudiée selon le test de Weber. De
nombreux autres tests ont été décrits [12] et permettent égale-
ment l’évaluation de cette sensibilité, test de Dellon (identique
au test de Weber mais de façon dynamique), sensibilité vibra-
toire (très précise mais de réalisation difficile) ainsi que des tests
de reconnaissance d’objets de Möberg. Selon Alnot et al. [13] , la
classification ci-dessous peut être utilisée :
• S0 aucune sensibilité ;
• S1 récupération de la sensibilité cutanée douloureuse profonde ;
• S1 + récupération de la sensibilité cutanée superficielle ;
EMC - Appareil locomoteur
• S2 récupération de la sensibilité cutanée superficielle et d’une
certaine sensibilité au toucher (différenciation pique-touche,
pas de discrimination des deux points). Possible hyperesthésie ;
• S3 récupération de la sensibilité douloureuse et tactile,
disparition de l’hyperesthésie, début de la discrimination
(Weber > 15 mm) ;
• S3 + retour d’une discrimination utile (Weber de 6 à 15 mm) ;
• S4 sensibilité normale.
Des phénomènes douloureux, sensations d’engourdissements
peuvent être présents et chiffrés selon l’échelle visuelle analogique
(EVA). Ces lésions peuvent être de type « névromateuse » (douleur
exquise très localisée à la palpation et percussion), d’hyperesthésie
ou de sensation de membre fantôme après amputation.
Il faut enfin rechercher des troubles vasomoteurs et trophiques
(peau sèche, squameuse voire des ulcérations trophiques) quasi
constants mais survenant à distance du traumatisme.
Chammas et al. [14] décrivent quatre grands syndromes :
• syndrome d’interruption complète : il existe une anesthésie
complète à tous les modes, une paralysie complète du territoire
concerné avec amyotrophie, hypotonie et abolition des réflexes
ostéotendineux ;
• syndrome d’interruption partielle : toutes les associations peuvent
se voir selon le déficit partiel sensitif et moteur ;
• syndrome de régénération (1 mm/j) : un signe de Tinel évolutif
de distal en proximal au niveau du trajet du nerf. Réappari-
tion de la sensibilité dans la zone autonome. Réapparition de
contractions volontaires ;
• syndrome d’irritation : phénomène douloureux après un trauma-
tisme nerveux.
Régénération nerveuse
Outre le bilan électrophysiologique plus ou moins répété que
nous détaillons plus loin, la régénération nerveuse doit faire
l’objet d’un suivi régulier par le signe de Tinel [15] et l’évaluation de
la récupération sensitive et motrice en aval de la lésion nerveuse
(de proximal en distal). Cette évaluation régulière et attentive
permet d’établir le pronostic d’une lésion prise en charge ou non.
Le signe de Tinel consiste à réaliser une percussion sur le tra-
jet du nerf qui produit un fourmillement progressant en aval.
Cette descente du point d’excitabilité traduit une régénération
nerveuse. En revanche, lorsque la symptomatologie reste loca-
lisée sur la zone de la lésion ou la suture, celle-ci traduit la
formation d’un névrome et donc un obstacle à la régénéra-
tion. La progression du niveau du Tinel est relevée et mesurée.
Plus l’intensité du Tinel migre en distal au plus le pronostic
est bon. Au contraire, un Tinel dont l’intensité est plus forte
sur le site lésionnel traduit une régénération axonale plus faible
quantitativement.
La récupération sensitive doit être appréciée par le test de
Weber. La sensibilité profonde réapparaît le plus fréquemment
en premier puis viennent les sensibilités tactiles et doulou-
reuses. La zone périphérique déficitaire ne doit pas être prise
en compte car elle témoigne d’une suppléance par les nerfs
voisins.
Sur le plan moteur, l’étude doit également se faire de proxi-
mal à distal. En premier lieu, on observe une récupération
du tonus et de la sensibilité musculaire puis des contractions
volontaires.
“ Point important
En cas de lésion aiguë, l’examen clinique doit permettre
d’orienter la prise en charge vers l’exploration chirurgicale.
En cas de lésion ancienne, l’examen clinique doit per-
mettre de différencier le syndrome d’interruption totale
ou d’interruption partielle, le syndrome de régénération,
le syndrome d’irritation.
5
15-003-A-10  Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)
Paraclinique
Imagerie
Les radiographies standard sont toujours indispensables pour
éliminer toutes lésions ostéoarticulaires associées et rechercher
d’éventuels corps étrangers.
L’échographie peut permettre, selon le siège, d’analyser l’aspect
d’un nerf traumatisé, ou encore de rechercher un phénomène
compressif comme une collection ou un hématome après trau-
matisme musculaire pouvant expliquer le déficit observé.
Le scanner est intéressant pour les lésions du bassin et du sacrum
car il précise les rapports des éléments osseux.
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRMN) est, à
l’heure actuelle, le meilleur examen d’imagerie pour l’exploration
des lésions nerveuses. Son intérêt réside essentiellement dans les
traumatismes fermés avec suspicion de rupture de la gaine (conti-
nuité ou non des groupes fasciculaires intraneuraux, volume
du nerf en faveur ou non de l’apparition d’un névrome) ou
en cas de doute sur la qualité de la prise en charge initiale
(qualité d’affrontement des extrémités des groupes fasciculaires,
fuite en dehors de la zone de suture, matériel de suture
employé). L’IRMN apporte également d’autres informations
complémentaires pouvant être utiles pour la prise en charge : le
degré d’atrophie des différents muscles ou les lésions tendineuses
associées.
Électrophysiologie
L’étude électrophysiologique des nerfs et des muscles est un
élément utile et indispensable de l’exploration de la patholo-
gie neuromusculaire. En revanche, il ne doit absolument pas
se substituer au bilan clinique mais apporter au chirurgien des
informations complémentaires dans le diagnostic, le choix des
indications opératoires, le pronostic et la surveillance des atteintes
nerveuses périphériques traumatiques des membres [16] . L’examen
électrique habituel comporte l’étude des conductions nerveuses
motrice et sensitive des nerfs (examen de stimulodétection)
et l’électromyographie de détection en utilisant une aiguille-
électrode insérée dans le muscle [17] .
Cet examen est indiqué initialement en cas de paralysie dans
le territoire d’un nerf ne cédant pas au traitement des lésions
associées. Il n’y a aucune indication avant la troisième semaine
postopératoire ou post-traumatique. En effet, la dégénérescence
wallérienne apparaît secondairement entre la deuxième et la qua-
trième semaine post-traumatique.
Bilan électromyographique initial
Il faut distinguer deux types d’atteintes : les myélinopa-
thies (neurapraxie) dont la récupération se fait spontané-
ment sans séquelles et les axonopathies aiguës (axonotmé-
sis, neurotmésis) qui sont le siège d’une dégénérescence
wallérienne.
• L’altération de la cellule de Schwann entraîne une démyé-
linisation segmentaire plus ou moins étendue responsable
d’un ralentissement ou bloc de conduction plus ou moins
complet [17] . Elle se traduit par des potentiels moteurs de mor-
phologie et d’amplitude conservées, l’absence d’activité de
repos, un allongement des temps de latence distale, et une
réduction de la vitesse de conduction voire un bloc complet.
Le ralentissement de la conduction nerveuse n’est pas corrélé
au degré du déficit, mais c’est l’intensité du déficit qui est direc-
tement proportionnelle à l’intensité du bloc de conduction ou
de la régénérescence axonale associée.
• En cas d’atteinte axonale, on observe des potentiels moteurs de
morphologie anormale. Des signes de dénervation active (acti-
vité spontanée de fibrillation électrique) apparaissent au-delà
du quinzième jour. La conduction nerveuse distale peut être
conservée pendant cinq jours suivant la lésion puis les vitesses
décroissent progressivement jusqu’à cesser vers le deuxième
mois.
Surveillance électromyographique
La repousse axonale comme vu précédemment est de l’ordre
de 1 mm par jour. Dans les blocs de conduction, l’examen élec-
trique est donc inutile. Les potentiels de réinnervation (potentiels
6 EMC - Appareil locomoteur
d’unité motrice polyphasique de faible amplitude) observés
en détection n’apparaissent qu’une fois que le muscle cible
commence à être réinvesti par la repousse nerveuse.
Dans les atteintes axonales, la surveillance prend tout son sens,
elle recherche une régénération et permet d’établir un pronos-
tic de récupération. Cette récupération progressive se traduit par
l’apparition de potentiels d’unité motrice initialement polypha-
siques et de faible amplitude, ainsi qu’une diminution de l’activité
de fibrillation. L’enrichissement progressif du tracé de détection
est de bon pronostic. À l’inverse si le nombre d’unités motrices
stagne lors des différents examens, cela prédit une faible récupé-
ration.
L’examen peut être répété tous les deux à trois mois en fonction
de l’évolution et du tableau clinique.
L’électromyogramme (EMG) peut également être utile à dis-
tance du traumatisme lors du traitement palliatif des lésions
nerveuses par transfert musculotendineux. Même si l’examen
clinique prime, le tracé d’un muscle pauvre peut faire contre-
indiquer son transfert.
“ Point important
L’examen électrophysiologique (EMG) n’a aucune indi-
cation avant la troisième semaine post-traumatique ou
postchirurgicale, l’examen clinique reste le meilleur exa-
men.
L’EMG permet de séparer la neurapraxie des autres lésions
(axonotmésis et neurotmésis) dont la gravité est variable.
Cet examen ne permet pas de distinguer l’axonotmésis
(lésion favorable) et le neurotmésis (lésion défavorable).
Cette distinction ne peut se faire qu’après un temps
d’évolution ou par l’exploration chirurgicale.
 Réparation nerveuse [18]
Devant une lésion nerveuse isolée, sa réparation anatomique
est logique. Lorsque celle-ci est associée à d’autres lésions
(osseuses, articulaires, vasculaires), la prise en charge chirurgicale
est nettement plus complexe. L’intervention doit comprendre :
l’exploration du tronc nerveux afin d’établir le diagnostic, la res-
tauration de la continuité nerveuse par suture directe ou greffe
intercalaire, le levée d’une compression éventuelle.
Indications
Elles sont nombreuses :
• paralysie motrice ou atteinte sensitive après plaie en regard du
trajet d’un nerf : recherche d’une plaie partielle ou totale du
tronc nerveux ;
• paralysie motrice ou atteinte sensitive après traumatisme fermé
sévère, souvent associée à des lésions osseuses ou des parties
molles ; dans ce cas, le plus souvent, il s’agit d’une élongation
ou d’une contusion sur laquelle une neurolyse est le seul geste
possible ;
• lésion nerveuse associée à une fracture qui nécessite une
contention interne ou à une lésion artérielle ;
• absence de récupération après traumatisme fermé, au-delà de
trois mois ;
• douleurs persistantes évoquant une névrite.
L’exploration chirurgicale lorsqu’elle est secondaire à une lésion
traumatique peut mettre en évidence un névrome ; dans ce
cas, le traitement chirurgical est spécifique mais il n’entre pas
dans le cadre de cet article. Lorsque la lésion neurologique
n’est pas réparable (suture directe ou greffe), des gestes palliatifs
peuvent être réalisés tels des transferts tendineux et/ou des gestes
articulaires.
 Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)  15-003-A-10

Le délai de réparation par un chirurgien spécialisé maîtrisant la Techniques de suture

technique de suture microchirurgicale est de l’ordre de 24 heures,
au-delà la suture nerveuse est réalisée dans des conditions moins
favorables ce qui va péjorer le résultat. Évidemment, les lésions
associées doivent être prises en charge dans un délai adapté à leur
gravité.
Non-indications relatives
• La suture nerveuse n’est pas une urgence vitale, elle doit
donc être effectuée après les autres mesures thérapeutiques qui
peuvent alors retarder la réparation nerveuse.
• En l’absence d’équipe chirurgicale spécialisée.
• Lorsque la vitalité des portions nerveuses est douteuse (plaie
par arme à feu).
• Lorsque le risque de sepsis local ou régional est important (dans
ce cas, il est préférable de réaliser une suture dans un milieu
« stabilisé »).
• Lorsque la lésion nerveuse peut être compensée de façon sûre et
fiable par un transfert musculotendineux plus vite qu’après une
suture nerveuse (dans ce dernier cas, et lorsque le nerf est mixte,
une suture peut être réalisée afin de permettre une repousse des
fibres sensitives).
“ Point important
Les indications de réparations nerveuses sont larges, les
non-indications sont relatives et discutables.
Le délai et les conditions de réparations sont primordiaux.
Beaucoup d’encre a coulé au sujet des techniques de suture. Il
apparaissait logique que les sutures les plus précises fasciculaires,
soient les plus efficaces. En réalité, il n’existe pas de diffé-
rence entre les sutures fasciculaires et les sutures épipérineurales
(Fig. 3), c’est-à-dire une suture qui permet d’orienter les groupes
de fascicules. Sauf exceptions — nerf oligofasciculaire, greffe inter-
calée, neurotisation —, c’est la suture épipérineurale qui est
utilisée.
La première chirurgie de suture nerveuse doit être la meilleure
possible car le résultat est largement dépendant de la qualité du
geste.
Les sutures secondaires doivent être réalisées après résection
du névrome en continuité (névrome proximal et gliome distal)
(Fig. 4). Cette résection permet de mettre en évidence une archi-
tecture fasciculaire des deux extrémités. Si la perte de substance est
trop importante, un greffon intercalaire polyfasciculaire est alors
nécessaire (Fig. 5 à 7).
Autres techniques
Le collage grâce à des colles biologiques, à base de fibrine
humaine et de thrombine bovine, permet de limiter le trau-
matisme des extrémités nerveuses par l’aiguille de suture.
Cette technique est généralement utilisée en complément d’une
suture conventionnelle plus lâche. Il faut cependant savoir
que ces colles sont résorbables au sein d’un phénomène
inflammatoire parfois pourvoyeur de fibrose ou d’adhérences
importantes. Il faut éviter leur utilisation proche de sutures
tendineuses.

Principes de réparation
L’exposition doit permettre un accès large et facile au tronc ner-
veux lésé, les lésions associées doivent être prises en charge, si
possible, dans le même temps opératoire.
L’extrémité distale est stimulable électriquement pendant
72 heures environ après section.
La neurolyse externe correspond à une libération du tronc ner- Figure 3. Suture directe épipérineurale d’un nerf digital palmaire radial
veux d’un phénomène constrictif local, l’épinèvre reste intact. de l’index droit.
C’est le geste qui est réalisé lors d’une lésion nerveuse sans section
anatomique (neurapraxie). Une neurolyse interne ou interfasci-
culaire nécessite une ouverture de l’épinèvre et une manipulation
prudente des fascicules. Cette procédure permet de séparer les fas-
cicules atteints des fascicules sains (section partielle, névrome en
continuité), de prélever un fascicule moteur dans le cadre d’une
neurotisation (techniques d’Oberlin et/ou d’Oberlin II), de séparer
le tissu sain d’une tumeur intranerveuse.
Les extrémités doivent être recoupées a minima (instruments
de V. Meyer) : de 1 mm (en cas de section nette) (Fig. 2) à 1 cm
(en cas d’étirement), la recoupe est plus facile lorsque les extrémi-
tés nerveuses sont réfrigérées ou congelées brièvement. La suture
directe doit toujours être privilégiée quitte à mettre le membre
en flexion temporairement (deux à trois semaines puis mise en
extension progressive) pour permettre la suture.

Figure 4. Neurolyse et ténolyse d’une hémisection antérieure du poi-

gnet gauche. Les éléments tractés par des lacs en tissu sont de haut en bas :
l’artère radiale, le nerf médian présentant, malgré une suture, un névrome
en continuité, le nerf ulnaire présentant la même lésion. L’intervention a
consisté en une résection–greffe partielle du nerf médian et totale du nerf
Figure 2. Section du nerf digital palmaire radial de l’annulaire gauche. ulnaire.

EMC - Appareil locomoteur 7

15-003-A-10  Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)

Figure 5. Névrome en continuité du nerf médian droit (plaie partielle

non suturée en urgence).
Figure 7. Suture de la greffe intercalaire (même patient que sur les
Figures 5 et 6).

Figure 8. Suture d’un nerf digital palmaire radial de l’annulaire droit

avec manchon veineux.

Avancées techniques et technologiques

Afin de protéger les sutures, d’améliorer les conditions locales
voire de stimuler la repousse nerveuse (par diffusion et concen-
tration de facteurs neurotropiques et neurotrophiques), de ponter
des pertes de substance, des tubes ont été imaginés et conçus. En
cas de perte de substance, éviter la greffe nerveuse intercalaire fait
Figure 6. Résection du névrome (même patient que sur la Figure 5) et oublier les séquelles d’un prélèvement d’un nerf périphérique.
mise en place d’une greffe polyfasciculaire (torons du nerf sural). Ces neurotubes ou chambres de régénération nerveuse doivent
être souples, maintenir leur forme durant la repousse nerveuse
et résister au collapsus. Enfin ils doivent être biodégradables et
économiques.
La suture au laser peut également être utilisée mais son intérêt,
Les premiers tubes utilisés étaient des veines autologues
contrairement à la suture vasculaire, n’est pas clairement démon-
(Fig. 8), parfois remplies de fibres musculaires afin d’éviter le
tré.
collapsus [22–25] . Au-delà de 3 cm, ces greffons veineux semblent
La greffe intercalaire n’est nécessaire qu’en cas de perte de
inefficaces.
substance empêchant la suture directe. Le greffon est au mieux
L’acide polyglycolique (polyglycolic acid [PGA]) est le premier
un nerf sensitif dont le territoire est peu fonctionnel : nerf
matériau dégradable utilisé, il semble efficace pour ponter les
sural, nerf cutané latéral de l’avant-bras ; certains auteurs uti-
petites pertes de substance (3 cm) [26, 27] . Toutefois, le coût de cette
lisent : le nerf cutané médial de l’avant-bras, le nerf cutané dorsal
substance et le risque d’expulsion l’ont fait abandonner.
du nerf ulnaire, mais le déficit postopératoire ou l’apparition
Le collagène est depuis quelques années le matériau principal
d’un névrome post-prélèvement sont parfois très préjudiciables.
(Fig. 9, 10), il est parfaitement toléré, facilite la néoangiogenèse
D’autres greffons peuvent être utilisés : nerf interosseux antérieur
par son caractère poreux et est biorésorbable [28–30] . L’origine du
(en sacrifiant l’innervation du muscle carré pronateur), nerf inter-
collagène est actuellement bovine ou porcine.
osseux postérieur (au-delà du muscle extenseur de l’index). Dans
Les preuves cliniques manquent encore pour prouver la supério-
certains cas un tronc nerveux vascularisé peut servir à combler
rité de ces tubes par rapport aux techniques conventionnelles [31] .
une perte de substance étendue.
Le transfert nerveux (neurotisation) peut également être utilisé,
ce geste permet de détourner un fascicule ou un nerf moteur (nerf
neurotiseur) vers un nerf non fonctionnel (nerf neurotisé). Cette
technique largement utilisée dans les lésions du plexus brachial  Lésions des nerfs périphériques
peut cependant être d’une aide précieuse dans certaines lésions
périphériques [19–21] . Elles sont plus fréquentes au membre supérieur.

8 EMC - Appareil locomoteur

 Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)  15-003-A-10
Figure 9. Névrome après section négligée du rameau antérieur de la
branche superficielle du nerf radial.
Figure 10. Résection du névrome et suture avec neurotube en colla-
gène de type Revolner® .
Lésions des nerfs du membre inférieur
Lésions du nerf ischiatique
L’atteinte peut siéger à la fesse, à la cuisse ou au genou. Dans
ce dernier cas, les nerfs fibulaire commun et tibial peuvent être
touchés.
Le mécanisme est la plaie par arme blanche ou par traumatisme
balistique (créant ainsi une lésion par section, étirement par le
blast du projectile), rarement après fracture du bassin, du fémur,
la luxation du genou (dans ce cas, le nerf fibulaire commun est
généralement le seul atteint).
EMC - Appareil locomoteur
Dans le petit bassin
Après fracture du sacrum, les lésions sont rares (< 1 %) et souvent
partielles. L’attitude thérapeutique n’est pas univoque : traitement
conservateur ou exploration chirurgicale.
C’est une atteinte totale associée à des fragments osseux poten-
tiellement compressifs vus à la tomodensitométrie qui oriente vers
un traitement chirurgical.
Lors d’une fracture–luxation coxofémorale
Les lésions du nerf ischiatique sont peu fréquentes : 10 à
15 %. Il peut s’agir d’une compression directe (généralement
par un fragment osseux) ou d’un étirement, l’atteinte neuro-
logique touche principalement le contingent du nerf fibulaire
commun.
Le traitement est l’exploration chirurgicale. La neurolyse per-
met une récupération dans plus de deux cas sur trois.
Après chirurgie prothétique de la hanche
L’incidence est inférieure à 1 %, toutefois elle augmente lors
d’une chirurgie de reprise (5 %) ou d’une mise en place de prothèse
sur luxation congénitale (5 %).
La lésion est due à une traction (notamment lors
de l’allongement du membre), une compression (écar-
teurs), d’un traumatisme direct chirurgical (chirurgie de
reprise).
La très grande majorité des paralysies récupère (près de 80 %),
mais des douleurs neuropathiques peuvent persister.
En cas de paralysie totale, l’exploration chirurgicale est la règle
avant trois mois en cas de non-récupération ; en cas de paralysie
partielle, une simple surveillance est de mise.
À la cuisse
C’est l’exploration et la suture directe en urgence qui donnent
les meilleurs résultats fonctionnels.
Les lésions balistiques sont plus rares, les séries cliniques sont
courtes mais il semble qu’une lésion de plus de 4 cm au-delà
de trois mois d’évolution soit de très mauvais pronostic. La
décision chirurgicale face à ces lésions souvent partielles reste
difficile.
La suture secondaire avec utilisation d’une greffe intercalaire
pose des problèmes techniques car le capital de greffons dispo-
nibles est vite dépassé. En cas de large perte de substance, seul le
contingent tibial est greffé grâce au nerf fibulaire commun pédi-
culé [32] . Ces greffes donnent des résultats moins bons que la suture
directe mais la sensibilité de protection récupérée évite alors les
troubles trophiques plantaires.
Au genou
Seul le nerf fibulaire commun est généralement lésé.
Les plaies nerveuses suturées en urgence donnent de bons résul-
tats, si une greffe est nécessaire le résultat est logiquement moins
bon.
Lors des luxations de genou, la rupture nerveuse est géné-
ralement plus proximale, étagée et étendue, les résultats sont
médiocres. Au-delà de trois mois, l’exploration chirurgicale est
la règle si aucune récupération n’est observée. La longueur de
la greffe nécessaire est parfois trop importante pour espérer
une repousse nerveuse de qualité. Si la greffe fait moins de
6 cm, seul un quart des patients a une récupération chiffrée
à 75 % ; si celle-ci fait plus de 6 cm, la récupération chute à
38 % puis à 16 % pour des greffes supérieures à 12 cm [33] . Une
chirurgie palliative de transfert tendineux est donc d’emblée
indiquée.
Lésions du nerf fémoral
Les lésions du nerf fémoral sont rares, elles peuvent être asso-
ciées à une atteinte des adducteurs de la cuisse ou du psoas iliaque
dans le cadre d’une atteinte plexique.
Les causes sont :
• une compression par un hématome sous le fascia iliaca dans un
contexte de trouble de l’hémostase (traitement ou hémophilie) ;
• une plaie de la région souvent associée à des complications
vasculaires ;
9
15-003-A-10  Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)
• un traumatisme peropératoire : par les écarteurs ou la position
de l’opéré (chirurgie du petit bassin et du rachis lom-
baire), lors de la cure chirurgicale d’une hernie (fixation du
nerf sur le tendon conjoint), lors d’une cystopexie (blessure
du nerf lors de la fixation sur le fascia du psoas), après
mise en place d’une prothèse totale de hanche (atteinte de
la colonne antérieure acétabulaire, allongement excessif du
membre).
Le drainage d’un hématome est aisé mais la suture des multiples
troncs nerveux à la cuisse est aléatoire.
Lésions des nerfs du membre supérieur
Atteintes des nerfs de l’épaule : nerf accessoire,
nerf axillaire, suprascapulaire, musculocutané
Nerf accessoire
Onzième paire des nerfs crâniens, sa branche externe prend en
charge l’innervation motrice des muscles trapèze et sterno-cleïdo-
mastoïdien.
Sa lésion est presque toujours iatrogène après biopsie lympha-
tique dans la région supraclaviculaire postérieure, en effet cette
chaîne lymphatique accessoire suit le trajet de ce tronc nerveux.
La réparation nerveuse donne généralement un bon résultat, si
elle est pratiquée avant trois mois.
Après luxation d’épaule
Les lésions nerveuses sont fréquentes (un cas sur deux) après
luxation d’épaule, dans près de 40 % pour le nerf axillaire, 30 %
pour le nerf suprascapulaire, 20 % pour le nerf musculocutané [34] .
La symptomatologie neurologique est souvent masquée par la
pathologie orthopédique. La récupération est heureusement la
règle sauf après traumatisme violent ou atteinte des racines
C5-C6.
Après le troisième mois, la décision d’une exploration chirurgi-
cale doit être prise si la récupération est absente après traumatisme
violent.
Nerf axillaire
Historiquement, cette lésion était rarement prise en charge chi-
rurgicalement.
Le lieu de l’étirement est l’espace axillaire latéral (trou carré de
Velpeau). La récupération spontanée est la règle (75 %), toutefois
la prise en charge d’une telle atteinte n’est pas exceptionnelle.
Toute paralysie du deltoïde après traumatisme de l’épaule doit
conduire à un EMG au-delà de trois semaines d’évolution. Une
imagerie (arthroscanner ou IRM) permet d’apprécier les lésions
de la coiffe des rotateurs.
Le diagnostic est retardé par le suivi des lésions orthopé-
diques associées. Les différentes séries insistent sur une réparation
précoce : avant trois mois [35] . En cas de striction, le geste chi-
rurgical peut comprendre une résection-suture, si la perte de
substance est trop importante une greffe doit être réalisée.
Certains auteurs proposent un transfert nerveux, dont les résul-
tats semblent meilleurs qu’une greffe intercalaire : le nerf de la
longue portion du triceps brachial sur la portion motrice du nerf
axillaire [19] .
Nerf suprascapulaire
La lésion de ce tronc nerveux est très généralement associée à
une lésion du nerf axillaire. Sa prise en charge est ainsi simultanée.
Nerf musculocutané
La lésion se situe au sein du coracobrachial. En cas de rupture,
la greffe est toujours nécessaire car les extrémités nerveuses sont
trop éloignées.
Les atteintes iatrogènes se voient après chirurgie de l’instabilité
de l’épaule.
L’exploration chirurgicale doit être réalisée avant trois mois, les
résultats fonctionnels sont moins bons en raison de la néces-
sité d’une greffe. Les techniques de neurotisation [20] (techniques
d’Oberlin I : transfert d’un fascicule moteur à destinée des extrin-
sèques du nerf ulnaire sur le nerf du biceps brachial et techniques
10
d’Oberlin II : transfert d’un fascicule moteur à destinée des extrin-
sèques du nerf médian sur le nerf du brachial) sont parfois
nécessaires.
Atteintes des nerfs du bras : nerfs médian, ulnaire
et radial
Leur réparation directe en urgence est le traitement de choix.
Nerfs médian et ulnaire
Le contexte traumatologique de ces lésions est lourd, la suture
nerveuse directe doit être privilégiée mais n’est pas toujours pos-
sible ; en cas de perte de substance, les extrémités nerveuses
doivent être repérées et fixées pour permettre la greffe secondaire.
Lors des traumatismes complexes du membre, c’est la suture du
nerf médian qui doit être privilégiée car celle-ci permet une récu-
pération sensitive et motrice meilleure et plus étendue, le déficit
moteur du nerf ulnaire est compensé par des transferts tendineux.
On pourra alors, dans certains cas, utiliser le nerf ulnaire comme
greffon vascularisé pour reconstruire le nerf médian.
Chez l’enfant, les fractures de l’extrémité distale de l’humérus
peuvent se compliquer d’une paralysie partielle du nerf médian :
du contingent du nerf interosseux antérieur. Les jeunes patients
ne peuvent alors réaliser un rond parfait entre le pouce et l’index,
utilisant alors le long fléchisseur du pouce et le fléchisseur profond
de l’index. La surveillance de cette lésion aboutit généralement à
une récupération spontanée en quelques semaines. Les incarcéra-
tions du nerf médian au sein du foyer de fracture ou de l’interligne
articulaire sont exceptionnelles. Le nerf ulnaire peut également
suivre une fracture–avulsion de l’épicondyle médial.
Nerf radial
Les atteintes du nerf radial sont fréquentes ; après fracture,
l’atteinte est observée dans 15 % des cas et la récupération spon-
tanée apparaît dans 70 % des cas. Ces chiffres ne doivent pas faire
oublier les principes de base et empêcher une réparation éven-
tuelle avant trois mois.
En effet, si un geste chirurgical est décidé pour fixer la fracture,
une exploration du nerf doit être réalisée dans le même temps
opératoire.
La greffe nerveuse n’est effectuée qu’à six ou huit semaines après
le traumatisme.
En cas de paralysie radiale après intervention chirurgicale, si le
nerf n’a pas été repéré ou neurolysé, une exploration secondaire
est indispensable.
Il faut savoir qu’en cas de paralysie isolée du nerf radial, des
transferts palliatifs donnent un résultat fonctionnel correct, ces
transferts peuvent être réalisés d’emblée chez le patient âgé ou en
cas de perte de substance nerveuse étendue nécessitant une greffe
de plus de six ou 12 cm.
Des transferts nerveux sont également envisageables même si
leur utilisation est très majoritairement réservée aux lésions du
plexus brachial [21] .
Au coude, le nerf interosseux postérieur, une des deux
branches terminales du nerf radial, peut être lésé dans les
fractures–luxations huméroradiales.
Atteintes des nerfs au poignet (Fig. 4)
Ces lésions sont toujours associées à des plaies tendineuses et
vasculaires. Tous les éléments doivent être réparés en un temps.
Les suites postopératoires sont marquées par une immobi-
lisation du poignet pendant 15 jours, temps de cicatrisation
épineurale. La récupération sensitive des trois premiers doigts est
indispensable pour espérer un résultat fonctionnel correct. La
récupération motrice des muscles intrinsèques de la main notam-
ment les muscles interosseux est souvent moyenne.
Il faut savoir que la vitesse de conduction mesurée à l’EMG ne
préjuge pas de la qualité de la récupération ni du degré de repousse
nerveuse.
Atteintes nerveuses à la main
Ce sont des lésions très fréquentes, elles sont considérées
comme des lésions graves car elles peuvent entraîner des douleurs
névromateuses, des anesthésies ou hypoesthésies pulpaires.
EMC - Appareil locomoteur
 Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)  15-003-A-10
Les lésions des nerfs digitaux palmaires (Fig. 2, 3) doivent être
réparées en urgence par des opérateurs entraînés pour éviter en
premier lieu l’apparition d’un névrome.
L’analyse clinique d’une plaie en regard d’un nerf digital
palmaire ne retrouve aucun signe spécifique, l’hémi-anesthésie
pulpaire est rarement retrouvée dans ce contexte algique
aigu.
Il est classique d’affirmer la nécessité de réaliser dans le
même temps opératoire la réparation de l’artère digitale pal-
maire satellite du nerf sectionné pour des raisons de trophicité
locale.
Les résultats sont bons, 60 % des blessés retrouvent une sensi-
bilité au moins discriminative utile. La récupération ad integrum
n’est décrite que chez l’enfant.
Suites postchirurgicales
De nombreux facteurs semblent responsables de la qualité de la
repousse nerveuse et donc du résultat fonctionnel [36] .
Les plus classiques sont :
• l’âge du blessé : avant l’âge de 10 ans la récupération est souvent
excellente (au-delà de 90 %), entre 20 et 50 ans elle est évaluée
à 60 %, elle chute après 50 ans ;
• le mécanisme lésionnel a une importance majeure : les contu-
sions ou traumatismes directs sont de meilleur pronostic qu’une
lésion étagée ou un étirement ;
• le caractère distal de la lésion : les lésions distales ont un
meilleur pronostic ;
• les meilleurs résultats sont obtenus après suture directe contrai-
rement à la greffe intercalaire ;
• la récupération est meilleure pour les nerfs sensitifs ;
• le délai avant chirurgie est également un facteur majeur, il
semble que le délai maximal pour obtenir un résultat conve-
nable soit trois mois. Au-delà de un an, seule une sensibilité de
protection peut être récupérée, les muscles dénervés ne seront
pas neurotisables, seuls des transferts tendineux ou des lam-
beaux musculaires libres neurotisés pourraient reproduire une
fonction perdue ;
• la qualité de la suture, c’est-à-dire la compétence de l’équipe
chirurgicale reste un facteur non négligeable.
Évaluation après réparation nerveuse
Il est très difficile de comparer les résultats des séries cliniques
car les critères d’évaluation sont différents. L’évaluation doit
comprendre des items moteurs, sensitifs, douloureux, trophiques.
Une étude récente [37] a conclu à l’utilisation de plusieurs items
des scores subjectifs, objectifs concernant la récupération sensi-
tive et motrice. Les aspects fonctionnels sont appréciés par des
scores plus généraux dont le plus connu est le score de disa-
bilities of the arm, shoulder and hand (DASH) pour le membre
supérieur.
 Références
[1] Noble J, Munro CA, Prasad VS, Midha R. Analysis of upper
and lower extremity peripheral nerve injuries in a popula-
tion of patients with multiple injuries. J Trauma 1998;45:
116–22.
[2] Bonnel F. Nerfs périphériques. Anatomie et pathologie chirurgicale.
Paris: Masson; 1989.
[3] Wavreille G, Baroncini M, Fontaine C. Anatomie, histologie et phy-
siologie du nerf périphérique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Appareil locomoteur, 14-005-A-10, 2010.
[4] Millesi H, Terzis JK. Problems of terminology in peripheral nerve sur-
gery: committee report of the International Society of Reconstructive
Microsurgery. Microsurgery 1983;4:51–6.
[5] Narakas A. Neurotization or nerve transfer for brachial plexus lesions.
Ann Chir Main 1982;1:101–18.
[6] Sunderland S. Nerves and nerves injuries. New York: Churchill Living-
stone; 1978.
EMC - Appareil locomoteur
[7] Gelberman RH. Operative nerve repair and reconstruction. Philadel-
phia: JB Lippincott; 1991.
[8] Lundborg G. Nerve injury and repair. Edinburgh: Churchill Living-
stone; 1988.
[9] Young PK, MacKinnon SE. Les lésions traumatiques des nerfs péri-
phériques. Paris: Expansion Scientifique Française; 1997.
[10] MacKinnon SE, Dellon AL. Surgery of the peripheral nerve. New
York: Thieme; 1988.
[11] Oberlin C. Chirurgie du membre supérieur. Paris: Elsevier; 2000.
[12] Novak CB, MacKinnon SE, Kelly L. Correlation of two-point discri-
mination and hand fonction following median nerve injury. Ann Plast
Surg 1993;31:495–8.
[13] Alnot JY, Chammas M. Lésions traumatiques des nerfs périphériques.
Paris: Elsevier Masson SAS; 2007.
[14] Chammas M, Lacombe F, Coulet B. Traumatisme des nerfs
périphériques. http://www.med.univmontp1.fr/Enseignement/cycle
2/MID/Ressources locales/Neuro/item 192-301 Traumatismes
des nerfs.pdf.
[15] Tinel J. Le signe du fourmillement dans les lésions des nerfs périphé-
riques. Presse Med 1915;47:388–9.
[16] Tubiana T. Traité de chirurgie de la main. Paris: Masson; 1991.
[17] Bouche P. Électromyographie clinique. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Neurologie, 17-030-A-10, 2008.
[18] Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green’s
Operative Hand Surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;
2009.
[19] Leechavengvongs S, Witoonchart K, Uerpairojkit C, Thuvasethakul P.
Nerve transer to deltoid muscle using the nerve of the long head of
the triceps, part II: a report of 17 cases. J Hand Surg [Am] 2003;28:
633–8.
[20] Goubier JN, Teboul F. Technique of the double nerve transfer to recover
elbow flexion in C5. C6 or C5 to C7 brachial plexus palsy. Tech Hand
Up Extrem Surg 2007;11:15–7.
[21] Goubier JN, Teboul F, Khalifa H. Reanimation of elbow extension with
intercostal nerves transfers in total brachial plexus palsies. Microsur-
gery 2011;31:7–11.
[22] Chiu DT, Strauch B. A prospective clinical evaluation of auto-
genous vein grafts used as à nerve conduit for distal sensory
nerve defects of 3 cm or less. Plast Reconstr Surg 1990;86:
928–34.
[23] Tang JB. Vein conduits with interposition of nerve tissue for peripheral
nerve defects. J Reconstr Microsurg 1995;11:21–6.
[24] Brunelli GA, Battiston B, Vigosio A, Brunelli G, Marocolo D. Brid-
ging nerve defect with combined skeletal muscle and vein conduits.
Microsurgery 1993;14:247–51.
[25] Calteux N, Bins Ely J, Schoofs M, Cowinck A. Utilisation d’un segment
veineux périphérique dans la réparation des nerfs périphériques. Ann
Chir Main 1984;3:149–55.
[26] MacKinnon SE, Dellon AL. Clinical nerve reconstruction with a
bioabsorbable polyglycolic acid tube. Plast Reconstr Surg 1990;85:
419–24.
[27] Weber RA, Breindenbach WC, et al. A randomized pros-
pective study of polyglycolic acid conduits for digital nerve
reconstruction in humans. Plast Reconstr Surg 2000;106:
1036–45.
[28] Bushnell BD, McWilliams AD, Whitener GB, Messer TM. Early expe-
rience with collagen nerve tubes in digital nerve repair. J Hand Surg
[Am] 2008;33:1081–7.
[29] Lohmeyer J, Zimmermann S, Sommer B, Machens
HG, Lange T, Mailänder P. Bridging peripheral nerve
defects by means of nerve conduits. Chirurg 2007;78:
142–7.
[30] Thomsen L, Bellemère P, Loubersac T. Treatment by collagen
conduit of painful post-traumatic neuromas of the sensitive digi-
tal nerves: a retrospective study of ten cases. Chir Main 2010;29:
255–62.
[31] Cheng CJ. Synthetic nerve conduits for peripheral nerve reconstruc-
tion. J Hand Surg [Am] 2009;34:1718–21.
[32] Oberlin C, Alnot JY. Utilisation du nerf sciatique poplité externe
commun comme greffe vascularisée. Rev Chir Orthop 1985;71(Suppl.
2):93–6.
[33] Kim DH, Line DG. Management and results of peroneal nerve lesions.
Neurosurgery 1996;39:319–29.
[34] Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. The incidence of nerve injury
in anterior dislocation of the shoulder and its influence on functional
recovery. A prospective clinical and EMG study. J Bone Joint Surg
[Br] 1999;84:679–85.
11
15-003-A-10  Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)

[35] Narakas AO. Lésions du nerf axillaire et lésions associées
du nerf supra-scapulaire. Rev Med Suisse Romande 1989;109:
545–56.
[36] Campbell WW. Evaluation and management of peripheral nerve injury.
Clin Neurophysiol 2008;119:1951–65.
[37] Aberg M, Ljungberg C, Edin E, Jenmalm P, Millqvist H, Nordh E,
et al. Considerations in evaluating new treatment alternatives following
peripheral nerve injuries: a prospective clinical study of methods used
to investigate sensory, motor and functional recovery. J Plast Reconstr
Aesthet Surg 2007;60:103–13.

G. Wavreille, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier (guillaume.wavreille@chru-lille.fr).

Service d’orthopédie B, Unité de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, 59037 Lille cedex, France.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de médecine Henri Warembourg, Université de Lille b, Université Nord-de-France, 59045 Lille cedex, France.
A. Clairemidi, Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux.
Service d’orthopédie B, Unité de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, 59037 Lille cedex, France.
A. Sauvage, Assistant hospitalo-universitaire.
Service d’orthopédie B, Unité de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, 59037 Lille cedex, France.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de médecine Henri Warembourg, Université de Lille b, Université Nord-de-France, 59045 Lille cedex, France.
A. Arnaout, Assistante hospitalière.
C. Brulard, Chef de clinique des universités, assistante des Hôpitaux.
A. Lasnier, Interne des Hôpitaux.
Service d’orthopédie B, Unité de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, 59037 Lille cedex, France.
C. Fontaine, Professeur des universités, praticien hospitalier.
Service d’orthopédie B, Unité de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, 59037 Lille cedex, France.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de médecine Henri Warembourg, Université de Lille b, Université Nord-de-France, 59045 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Wavreille G, Clairemidi A, Sauvage A, Arnaout A, Brulard C, Lasnier A, et al. Lésions traumatiques des
nerfs périphériques (plexus brachial exclu). EMC - Appareil locomoteur 2013;8(2):1-12 [Article 15-003-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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